Observation film lacrymal - Marina Barthe FIACLE - COC 2019

Quels sont les outils et
techniques d’observation
pour observer le
ﬁlm de larmes en pratique ?
Marina Barthe M.Sc, FIACLE
C.O.C 2019 – 20 Janvier 2019

L’IACLE, c’est quoi ?
L’ Association Internationale des Educateurs en Lentilles de contact
(IACLE) est l’institution incontournable de l’enseignement
de lentilles de contact à travers le monde,
fournissant guides et ressources aux éducateurs.
COC 2019 – Marina Barthe FIACLE

Notre mission
L’IACLE a pour mission d’élever le niveau d’enseignement
en lentilles de contact, et promouvoir la bonne conduite en
lentilles de contact à travers le monde.
Plus d’informations, ou devenir membre sur : www.iacle.org

•  Rappels théoriques
•  Film de larmes
•  Histoire de cas et questionnaire
•  Quantité et stabilité du film de larmes
•  Clignement et indice OPI
•  Analyse de la surface oculaire
•  Atelier pratique
•  Lampe à fente
•  Instrument Polaris
•  MGE Tearscience
•  TOPCON CA 800, et Me-Check
Observation du ﬁlm de larmes

ê Sommaire

Observation du ﬁlm de larmes (FDL)

ê Introduction
Influence sur le succès de port en lentilles de contact
Si inconfort Réduction du temps de port ou abandon
La surface oculaire est-elle appropriée pour porter une lentille de contact ?
Evaluation clinique du FDL & de son intégrité avant de débuter un essai
Management clinique si nécessaire


ê Rappels sur le ﬁlm de larmes
Fine couche lipidique
0,05 à 0,1μm
Epaisse couche muco-aqueuse
2 à 5,5μm
Turn over de 16% par minute de la couche aqueuse
Source : TFOS DEWS II – Tear Film Report, 2017 - Source Photo : www.systane.com


ê Inconfort en lentilles de contact
Source : Craig et al. The TFOS International Workshop on Contact Lens Discomfort: Report of the Contact Lens Interactions With the Tear
Film Subcommittee, 2013
Amincissement du FDL
pré-lentille vs FDL
normal
Lentille de contact compartimentation du FDL
•  FDL Pré-lentille
•  FDL Post-lentille
Déstabilisation plus rapide
Sécheresse et symptômes d’inconfort

Techniques habituelle Techniques supplémentaires
Histoire de cas et évaluation des symptômes Historique médical général
•  Antécédents oculaires
•  Identification des facteurs de risques de maladie de l’œil sec
•  Evaluation des symptômes par questionnaire
Questionnaires sur les symptômes validés scientifiquement :
•  CLDEQ-8 (associé porte de LC)
•  OSDI, SPEED (maladies de l’œil sec)
Evaluation générale du segment antérieur •  Biomicroscopie du segment antérieur : évaluation de la rougeur
bulbaire, paupières, qualité du film de larmes, plis conjonctivaux
Osmolarité du film de larmes
Evaluation de la hauteur lacrymale non-invasive •  Hauteur du film lacrymal au biomicroscope, ou photographie oculaire Hauteur du film lacrymal avec OCT
Evaluation de la stabilité lacrymale et couche
lipidique non-invasive
•  Non-invasive tear break-up time (NIBUT), évaluation de la qualité
lipidique en utilisant une réflexion spéculaire & échelle de graduation
•  Interférométrie (ex:. Tearscope, Polaris, EASYTEARview+, Oculus Keratograph 5M,
Kowa DR-1)
•  Epaisseur de couche lipidique (ex. LipiView II)
Intégrité conjonctivale •  Impression cytologique (ex : densité des cellules gobelet)
•  Microscopie confocal in vivo
Stabilité lacrymale invasive •  TBUT avec Fluo (NaFl)
Staining surface oculaire •  Staining cornéens et conjonctivaux, à la fluorescéine et/ou Vert de
lissamine
•  Utilisation d’échelles de graduation pour évaluer la sévérité des staining (ex : BHVI,
Efron, Oxford, Van Biisterveld)
Quantité lacrymale invasive •  Test de Schirmer (I, II)
•  Phenol red thread test

Evaluation du clignement

• Fréquence et amplitude du clignement (observation du clinicien)
• Indice de protection oculaire (OPI)
• Evaluation de la présence d’autres anomalies palpébrale (ex :
lagophtalmies, anomalies de position)
•  Test par transillumination de Korb-Blackie pour la lagophtalmie
•  Fréquence et amplitude de clignement (mesure quantitative instrumental, ex.
LipiView II, CA 800)

Evaluation des paupières

•  Meiboscopie (Observation clinique du clinicien, EASYTEARview+)
•  Eversion de la paupière
•  Evaluation de la granulosité de la conjonctive tarsal
•  Evaluation de dégré de Lid Wiper Epitheliopathy
•  Evaluation de la position de la ligne de Marx
•  Expression des glandes lacrymales par compression (manuelle)
•  Meibographie – imagée par photographie (ex. Oculus Keratograph 5M, CA 800,
Me-Check)
•  ‘Meibomian Gland Evaluator’ pour une expression standardisée des glandes de
meibomius
Techniques d’observation

ê Techniques existantes
Source : Tear film evaluation and management in soft contact lens wear : a systematic approach. Downie & Craig, 2017

Histoire de cas & symptômes

ê Rappels
Exploration +++ du patient symptomatique
•  Yeux qui brulent, grattent, sensation de corps étranger..
•  Fréquence et sévérité peut être mesurée par des
questionnaires standardisés
Recherche de facteurs d’inconfort en lentilles de contact
•  Âge – Femme – faible intégrité lacrymale – allergie saisonnière – médication
systémique
•  Cigarette : facteur de risque d’instabilité lacrymale - dommages surface oculaire
Questionnaire OSDI
(Traduit par AFELC)
Questionnaire DEQ 5
(Traduit par AFELC)
Questionnaire CLDEQ 8
(Traduit par AFELC)


ê Questionnaire : OSDI ©
Tout le temps La plupart du temps La moitié du temps Quelques fois Jamais
4pts 3pts 2pts 1pt 0pt
Barème
Score OSDI = Nombre de points (D) x 25 / nombre de questions répondues (E)
Score total
D =
Nombre de questions répondues
E =
ODSI =
Analyse


ê Questionnaire : DEQ-5
Analyse
Score > 6 : Indique un œil sec
Score > 12 : Recherche du diagnostic de
Gougerot Sjögren


ê Questionnaire : CLDEQ-8
Analyse Score bas : confort en lentilles de contact
Score élevé : inconfort en lentilles de contact (score max : 37)

Utilité du questionnaire en comparaison :
•  Avec le temps (suivi à 6mois, 12 mois ou +)
•  Changement de produit et/ou de lentilles, pour juger une
amélioration véritable
Confort Score moyen
Moyen 17,4 ±8,7
Bon 13,7 ±6,4
Très bon 9,1 ±4,7
Excellent 6,4 ±3,7
Changement de score Score moyen
Dégradation du confort +8,5 ±5,8
Confort identique -2,3 ±5
Amélioration du confort -16,1 ±10
Source : Contact Lens Dry Eye Questionnaire ans opinion of contact lens performance. Chalmers et al. 2012

•  Méniscométrie
•  Lampe à fente
- Contient 75 à 90% du volume total des larmes

Quantité lacrymale

ê Technique non invasive
•  Normal : 0,2 à 0,3mm
•  Anormal < 0,18mm
Photo : Marina Barthe
Photo : IACLE

Stabilité lacrymale

ê Evaluation de la couche lipidique
•  De 50 à 100nm d’épaisseur - Meibum : cholesterol ester ++
Rôle : retarder l’évaporation de la couche aqueuse
Analyse par visualisation d’un pattern interférentiel, break-up time
non invasif & invasif, indiquant la stabilité des larmes sur la surface
oculaire
•  86% des yeux secs sont dus à une cause évaporative
•  Une stabilité lacrymale est associée à un confort en lentilles de
contact, donc son évaluation est importante

Apparence Photo Schéma Description Epaisseur estimée

Grise foncée ++ & marbrée
Forme à maillage ouvert (juste
après clignement)

Grade Tearscope 0

~ 10 à 20nm

Gris clair avec lignes /vagues
grises foncées très
rapproché : assez compact
Forme à maillage fermé

Grade Tearscope 1

~ 20 à 40nm

Vagues grises claires arrondies
Forme à vagues

Grade Tearscope 2

~ 40 à 80nm

Apparence grisâtre uniforme,
voire avec légères couleur
Forme amorphe

Grade Tearscope 3

~ 80-90nm

Franges jaunes, marrons,
bleues, sur fond gris clair
Couleur d’interférence

Grad eTearscope 4

~ 90 à 180nm

Franges colorées variables
avec des paquets
Globuleux

Grade Tearscope 5

~> 200nm
Epaisseur
lipidique ++
Epaisseur
lipidique - -
Patron
interférentiel
180nm
140nm
90nm
Source : Adapté de l’échelle
Tearscope de Guillon & Guillon


ê Utilisation du Polaris
Ex : Instrument Polaris

Juger de l’ampleur
de la rupture
lacrymale :
1 endroit ?
Un peu partout ?
Pietro Marina Barthe

ê NIBUT au Polaris
•  < 10s : FLD instable
Montre évaporation +++


ê Rappels
Fréquence : 10 à 15x par minute
(1x toutes les 4 à 5s)
Le clignement diminue à la
lecture, et devant l’ordinateur
Source : Argiles M, Cardona G, Perez-Cabre E, Rodriguez M. Blink rate and incomplete blinks in six different controlled hard-copy and
electronic reading conditions. Invest Ophthalmol Vis Sci 2015; 56: 6679–6685.
Analyse en Histoire de cas, LAF,
automatisé par instrumentation
Amélioration par « Blink Training »

•  Ocular Protection Index
•  Ratio BUT (s) / Intervalle de clignement
•  > 1 : surface oculaire adéquate
•  < 1 associé à de la sécheresse oculaire

ê Score OPI
Photo : TOPCON CA 800

Evaluation du segment antérieur

ê Rougeur oculaire
Lampe à fente pour examiner la surface oculaire. Associer nos évaluations avec
une échelle de graduation (Nathan Efron, BHVI, Jenvis)
Rougeur oculaire
•  Signe non spécifique, mais indique une condition anormale de la surface
oculaire.


ê Observation des paupières
Paupière supérieure à éverser
•  Papilles ?
•  Porteur lentille vs
•  Allergie
Recherche d’anomalie palpébrale, conjonctivale, cornéenne avant
installation colorant
•  Pinguecula / Ptérygion
•  LIPCOF
•  KPS, Erosions épithéliales sont des indicateurs de barrière épithéliale compromise
•  Télangiectasies, concrétions calciques, kératinisation du bord libre


Photo : Downie & Craig, 2017

Meibomian Gland Evaluator de Tearscience
•  Pression exercée : 1 = léger, 2 = modéré, 3 = forte
•  Qualité du Meibum : 0 = clair, 1 = opaque, 2 =
granulaire, 3 = « pate de dentifrice »

ê Expression des glandes de Meibomius
Les lipides extraits d’un dysfonctionnement des glandes de Meibomius tendent
à se déposer de manière irrégulière sur la surface des lentilles de contact
Photo : Tearscience
Photo : Therapearl


ê Observation de la conjonctive
Description Grade
Pas de pli conjonctival 0
1 pli permanent et bien visible 1
2 plis parallèles (normallement <0.2mm) 2
+ de 2 plis parallèles (normallement >0.2mm) 3
Echelle de Graduation - LIPCOF (Pult et al., 2008)
Source : Pult H et al., 2008. Clinical tests for successful contact lens wear: relationship and predictive potential. Optom Vis Sci. 85: 924 – 929.

Ex : TOPCON CA 800
Ex : TOPCON Me-check

ê Meibographie
Etude des glandes de Meibomius perdues
•  Relation avec l’épaisseur de la couche lipidique et la stabilité lacrymale (NIBUT)
Photo : TOPCON
Photo : TOPCON


ê Meibographie
Source : Pult H, Riede-Pult BH, Nichols JJ. Relation between upper and lower lids’ meibomian gland morphology, tear film, and dry eye. Optom Vis Sci 2012; 89: E310–315.

Stabilité lacyrmale

ê TBUT (avec fluo)
Instillation d’un petit volume de fluoréscéine + filtre bleu cobalt + Wratten 12
Selon Lemp (1973) & Abelson (2002)
•  > 10s : normal
•  5 à 9s : borderline
•  <5s anormal
Source : Lemp MA, Hamill JR. Factors affecting tear film breakup in normal eyes. Arch Ophthalmol 1973;89:103–105.


ê Ligne de Marx & Lid Wiper Epitheliopathy
Ligne de Marx : région de cellule à la jonction muco-cutanée de la paupière
•  S’assurer de sa position uniforme

88% des patients symptômatiques ont une LWE

ê Lid Wiper Epitheliopathy
Lid Wiper : zone sensible de la surface
oculaire, riche en cellules gobelets. Une
épithéliopathie de cette zone apparaît chez
les gens ayant une sécheresse oculaire.
Source : Korb D, Herman J, Blackie C, Scaffidi R, Greiner J, Exford J,
et al. Prevalence of lid wiper epitheliopathy in subjects with dry eye
signs and symptoms. Cornea 2010;29:377–383.
Photo : Contact Lens Spectrum


ê Lid Wiper Epitheliopathy
Echelle de graduation LWE
Description Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3
Longueur horizontale du staining <2mm 2-4mm 5-9mm >9mm
Hauteur moyenne du staining <25% 25-50% 50-75% >75%
Le grade final LWE est la moyenne des 2 caractéristiques
Source : Korb D, Herman J, Blackie C, Scaffidi R, Greiner J, Exford J, et al. Prevalence of lid wiper epitheliopathy in subjects with dry eye
signs and symptoms. Cornea 2010;29:377–383.

Observation du ﬁlm de larmes

ê Place à la pratique !!!!
Lampe à fente
Un grand merci à Fax International pour le prêt du Polaris,
et à TOPCON pour le prêt du CA 800 & Me-Check et leur démonstration
•  Méniscométrie
•  Analyse couche lipidique avec le
Polaris (Fax International)
•  NIBUT avec Polaris
•  Expression glandes de Meibomius
•  Fluo
•  BUT
•  LWE
•  & autres si vous voulez !!!
Instruments TOPCON
•  Topographe CA 800
•  NIBUT
•  Clignement
•  Indice OPI
•  Meibographie

•  Me-Check
•  Meibographie
•  OSDI

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