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- 1. DYSFONCTIONNEMENT DES GLANDES DE MEIBOMIUS Dr Mickael Sellam EPU 21 Janvier 2016 Avec le soutien des laboratoires
- 2. DÉFINITION DGM • Dysfonctionnement des Glandes de Meibomius – Anomalie diffuse et chronique – Des glandes de Meibomius – Caractérisée par • Obstruction des canaux excréteurs glandes meibomiennes et/ou • Modifications qualitatives, quantitatives des secrétions glandulaires – Conséquence : • Altérations Film lacrymal et Symptômes d’irritation oculaire • Inflammation clinique et Maladie de surface oculaire • MGD workshop Knop et al. IOVS 2011;52:1938–78.
- 3. EPIDÉMIOLOGIE DGM • En Europe, 30% à 40% des consultations d’ophtalmologie = sécheresse oculaire • Paradoxe : symptômes sous estimés ou mal traités ! diminution de la qualité de vie • DGM : 1ère cause de sécheresse oculaire évaporative
- 4. Par déficience aqueuse UNIQUEMENT 14,5 % Par évaporation UNIQUEMENT 49,7 % Par déficience aqueuse et par évaporation 35,8 % Dans une étude menée en 2012 par Lemp et coll., 85,5 % des patients évalués souffraient de sécheresse oculaire par évaporation EPIDÉMIOLOGIE
- 5. RAPPELS ANATOMIQUES – GLANDES DE MEIBOMIUS Knop et al. IOVS 2011;52:1938–78.
- 6. RAPPELS ANATOMIQUES – GLANDES DE MEIBOMIUS Knop et al. IOVS 2011;52:1938–78.
- 7. ROLE MEIBUM • Seule source de lipides lacrymaux • Prévention évaporation larmes ++ • Favorise étalement des larmes (facteur essentiel stabilité lacrymale) • Lisse la SO et améliore la qualité réfractive • Prévention contamination du FL par sébum et sueur • Lubrifier interface œil/paupières
- 8. PHYSIOPATHOLOGIE • Régulation sécrétion meibomienne complexe – Hormonale (androgènes) – Nerveuse – Vasculaire • DGM augmentent avec – Age – Ménopause ou toute diminution des androgènes – Rosacée, dermite séborrhéique, le psoriasis – Toute inflammation BL , conjonctivale chronique – Flore bactérienne locale – Rétinoïdes – Dysfonctionnements congénitaux
- 9. PHYSIOPATHOLOGIE DGM Multifactorielle et complexe : • Clignements incomplets (écrans omniprésents dès le plus jeune âge, lentilles, air conditionné…) – Rôle de pompe du m.orbiculaire dans l’expression des glandes : stagnation du meibum modifications chimiques hyperviscosité des sécrétions bouchon de kératine atrophie progressive de la glande
- 10. Kératinisation + Atrophie + Dilatation Obstruction Sécrétion normale Evolution des glandes de meibomius au cours DGM
- 11. SIGNES CLINIQUES • « j’ai les yeux fatigués! » augmentation de la fréquence de clignement pour compenser BUT court : fatigue du m.orbiculaire • « ça pique ! ça brûle !» saponification du meibum par les lipases sécrétées par les Staphylococci du bord palpébral (ne pas utiliser de shampooing bébé pour les blépharites !!)
- 12. SIGNES CLINIQUES • Sensation de corps étranger (lubrification surface oculaire) • Fluctuations visuelles (cf aberrométrie) • Peu de symptômes ressentis ≠ absence de sécheresse oculaire : une hypoesthésie cornéenne (sécheresse évoluée) peut être présente au moment du diagnostic !!
- 13. CLINIQUE - SIGNES Rosacée Examen du visage Dermite séborrhéique
- 14. CLINIQUE - SIGNES Bouchons orifice meibomien Bouchons
- 15. CLINIQUE - SIGNES Dilatation des méats meibomiens Dilatation méats
- 16. CLINIQUE – EXAMEN MEIBUM Meibopression Pression sur les glandes de meibomius Cinétique sortie du meibum Couleur du meibum Viscosité du meibum Meibopression
- 17. CLINIQUE - SIGNES Aspect meibum Meibum « Anormal » Si pas de meibum atrophie meibomienne? Meibum « Normal »
- 18. CLINIQUE - SIGNES Aspect mousseux larmes Irritation locale Recherche meiborrhée
- 19. CLINIQUE - SIGNES Blépharite postérieure
- 20. CLINIQUE - SIGNES Blépharite antérieure
- 21. CLINIQUE - SIGNES Inflammation oculaire Atteinte surface oculaire Sclérite Infiltrats catarrhaux Néovascularisation cornéenne Phlyctènes
- 22. …Imagerie récente, venant compléter l’examen clinique Dr Mickaël Sellam - Rueil Malmaison CLINIQUE - SIGNES Test de Schirmer Break Up Time
- 23. Dr Mickaël Sellam - Rueil Malmaison EXAMENS PARACLINIQUES – EXAMEN FILM LACRYMAL • Vidéokératoscopie : enregistrement de la projection de mires de Placido sur la cornée bonne évaluation de la qualité du film lacrymal • Interférométrie : Lipiview II (Tearsciences) • Osmolarité des larmes : TearLab
- 24. Dr Mickaël Sellam - Rueil Malmaison EXAMENS PARACLINIQUES – EXAMEN FILM LACRYMAL • Aberrométrie (couplée à la topographie cornéene) : appréciation du retentissement sur la qualité de vision des aberrations optiques induites par le film lacrymal. Image Dr A Denoyer HD Analyzer (Visiometrics) OSI (ocular scattering index) Augmentation des aberrations avec le temps, entre 2 clignements
- 26. INTERROGATOIRE – QUESTIONNAIRE SPEED
- 27. INTERROGATOIRE – QUESTIONNAIRE OSDI
- 28. LIPIVIEW II ANALYSE FONCTIONNELLE ET STRUCTURELLE • Interférométrie du film lacrymal • Précautions : – Pas de collyre 4h ni de gel 12h avant l’examen – Pas de lentilles de contact 12h avant – Pas de maquillage le jour de l’examen – Ne pas se frotter les yeux avant l’examen – Pas de piscine les 24h avant l’examen
- 29. Dr Mickaël Sellam - Rueil Malmaison ANALYSE FONCTIONNELLE Epaisseur de la couche lipidique : normale >100nm
- 30. Dr Mickaël Sellam - Rueil Malmaison ANALYSE FONCTIONNELLE • Analyse vidéo du clignement palpébral
- 31. Dr Mickaël Sellam - Rueil Malmaison ANALYSE FONCTIONNELLE • Expression diagnostique Méthode standardisée d’évaluation Pression constante appliquée au bord palpébral inférieur (0.8g – 1.2 g/mm²) Mesure de la fonctionnalité des glandes Application du MGE pendant 10 à 15 secondes
- 34. Dr Mickaël Sellam - Rueil Malmaison ANALYSE STRUCTURELLE Meibographie : image obtenue par transillumination infrarouge
- 35. Dr Mickaël Sellam - Rueil Malmaison ANALYSE STRUTURELLE Bouchons lipidiques Diminution du nombre de glandes visibles
- 36. Meibographie infra-rouge par transillumination : Exemple de grade 0 à gauche et grade 3 à droite
- 37. 1 2 3 Analyse structure/fonction dans le glaucome
- 38. Analyse structure/fonction dans la DGM
- 39. DIAGNOSTIC DE LA DYSFONCTION DES GLANDES DE MEIBOMIUS (DGM) Interrogatoire • Score SPEED (Standard Evaluation of Eye Dryness) 6 • Traitements, histoire de la maladie, OSDI, activité professionnelle Analyse de fonction • Épaisseur de la couche lipidique < 60-90nm • Étude vidéo des clignements > 30% clignements incomplets Analyse de structure • Meibographie infrarouge (directe et/ou transillumination) • Évaluation des glandes de Meibomius (Korb MGE) < 6
- 41. 1. TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX • Hygiène palpébrale (Blepharite) • Collyres mouillants • Antibiotiques en cas de rosacée associée (efficacité des cures répétées d’azithromycine, minocycline per os) • Anti inflammatoires locaux si atteinte sévère
- 42. 2.TRAITEMENT LIPIFLOW Pulsations thermiques: • Chauffage paupière interne • Massage paupière externe Température: 42,5°C Temps: 12minutes
- 43. OPTIMISATION REHABILITATION Chirurgie Segment Antérieur E.g. Refractive, Cataracte etc. Maladie Segment Antérieur E.g. Glaucome, keratoconus etc. Bien-être Segment Antérieur E.g. contact lenses etc. Consultation dédiée Sécheresse Oculaire MÉTHODES: 2 OPTIONS LES 2 INCLUS DANS LE BILAN
- 44. MODÈLE DE PRISE EN CHARGE 57 Détartrage annuel + Hygiène bucco-dentaire quotidienne DGM Détartrage annuel (12 à 24mois) + Hygiène palpébrale régulière
- 45. 3. RÉÉDUCATION DU CLIGNEMENT • Rééduquer le clignement ! • 5 cycles à répéter 10 fois par jour : – Avant et après chaque toilette matin et soir – Avant et après chaque repas – Avant chaque patient…
- 46. CONCLUSION • Toujours rechercher un DGM devant symptômes non spécifiques de sécheresse oculaire • Diagnostic pas toujours aisé : apport des nouvelles technologies • DGM maladie chronique : traiter la cause le plus tôt possible !
Notes de l'éditeur
- On parle de DGM lorsque la fontion meibomienne est perturbee Soit deficit delivrance meibum au niveau SO qui pe liee soit a une diminution de la quantite de secretion a son hyperviscosite ou encore à une obstruction des gl meibomiennes
- OBJECTIF : Dans un contexte clinique, évaluer chez une cohorte de patients souffrant de sécheresse oculaire, la répartition des patients dont le trouble découle d'une déficience aqueuse ou de l'évaporation. MÉTHODES : Des tests de Schirmer et une évaluation de la gravité du dysfonctionnement des glandes de Meibomius (DGM) (échelle Foulks-Bron) ont été utilisés pour évaluer les deux yeux de 299 sujets normaux souffrant de sécheresse oculaire (218 femmes et 81 hommes) dans 10 sites de l'Union européenne et des États-Unis. Après l'évaluation des deux yeux, les patients pour lesquels une valeur <7 mm au test de Schirmer et une évaluation ≤5 selon l'échelle Foulks-Bron ont été obtenues ont été classifiés dans la catégorie des patients souffrant de sécheresse oculaire par déficience aqueuse uniquement. Les patients pour lesquels une valeur ≥7 mm au test de Schirmer et une évaluation >5 selon l'échelle Foulks-Bron ont été classifiés dans la catégorie des patients souffrant de sécheresse oculaire par évaporation uniquement. Les sujets qui affichaient une valeur <7 (faible) au test de Schirmer et une évaluation >5 selon l'échelle Foulks-Bron ont été classifiés dans la catégorie de troubles mixtes. RÉSULTATS : Parmi les 224 sujets classifiés à l'aide d'une échelle objective et composée de la gravité de la sécheresse oculaire, 159 sujets ont été classifiés en trois 3 catégories : DGM uniquement (79), sécheresse oculaire par déficience aqueuse uniquement (23 seulement) et DGM et déficience aqueuse (57). Au total, 86 % de ces patients souffrant de sécheresse oculaire montraient des signes de DGM. Les 65 patients restants montraient des signes de sécheresse oculaire par d'autres signes cliniques, sans manifester de signes de DGM ou de sécheresse oculaire par déficience aqueuse, possiblement à cause de la variabilité inhérente à ces signes. CONCLUSIONS : La proportion de sujets montant des signes de sécheresse oculaire par évaporation due à un DGM l'emporte largement sur celle des sujets souffrant uniquement de sécheresse oculaire par déficience aqueuse au sein d'une cohorte de patients en clinique.
- Gl de meibomius glandes sebacees non associees a un follicule pileux Orientee au niveau tarsal Les glandes de Meibomius sont des glandes sébacées palpébrales intratarsales de grande taille. Elles synthétisent et sécrètent en permanence des lipides et des protéines, qui sont excrétés sur les bords libres des paupières supérieures et inférieures, juste en avant de la jonction cutanéomuqueuse. En s’étalant sur le film lacrymal, les lipides meibomiens améliorent sa stabilité et ralentissent son évaporation. A la différence des autres glandes sébacées, les glandes de Meibomius ne sont associées à aucun follicule pileux. La paupière supérieure contient un plus grand nombre de glandes de Meibomius que la paupière inférieure ; elles sont également plus volumineuses. Cependant, la contribution fonctionnelle apportée au film lacrymal par les glandes des paupières supérieure et inférieure reste à déterminer, tout comme l’origine des cellules souches meibomiennes. gl meibomius enchassess dans le tarse et qui s’abouchent au niv BL a la jontion mucocutanee
- Chaque glande meibomienne est composée d’un grand nombre d’acini sécréteurs contenant des meibocytes, de canaux excréteurs latéraux, d’un canal excréteur central et d’un canal excréteur terminal qui s’ouvre sur le bord libre palpébral. Les glandes de Meibomius sont richement innervées ; leur fonctionnement est régulé par des androgènes, oestrogènes, progestatifs, l’acide rétinoïque, des facteurs de croissance et peut-être par des neurotransmetteurs. Elles produisent des lipides polaires et apolaires par des mécanismes complexes et incomplètement appréhendés. Ces lipides sont excrétés dans les canaux glandulaires (mode de sécrétion holocrine) et la libération du meibum, sur le bord libre palpébral, s’effectue par contraction musculaire lors du clignement.
- Message clé : La surface oculaire se compose de la cornée, la conjonctive et des glandes de Meibomius ; tous ces éléments contribuent ainsi à un film lacrymal sain. Le film lacrymal est à présent reconnu en tant que structure bicouche : couches lipidiques muqueuses/aqueuses. De plus, les cellules caliciformes contribuent à la formation de mucus principalement présent dissous dans l’eau via les glycoprotéines sécrétrices. La couche de mucus couvrant les cellules épithéliales est formée par le glycocalyx créé par les glycoprotéines transmembranaires et majoritairement produites par les cellules épithéliales.
- La couche lipidique du film lacrymal recouvre la couche aqueuse. Synthétisée par les glandes de meibomius palpébrales, sa structure est très particulière, car elle doit être régulière et pouvoir « adhérer » à la couche aqueuse sous-jacente. Elle est composée d’une couche profonde et d’une couche superficielle. La couche profonde est une couche très fine réalisant l’interface entre la couche aqueuse et la couche lipidique superficielle. Elle est composée de 1 à 3 épaisseurs de lipides (avant tout des phospholipides, sphingomyéline et cérébrosides) dont la partie polaire est en contact avec la couche aqueuse et la partie non polaire avec la couche lipidique superficielle. La couche superficielle est une épaisse couche de lipides non polaires (esters de cholestérol et de cires). Meibum normal aspect et consistance huille cire et sterols esterifies Ct aussi TG PL Ano composition meibomienne dans DGM
- Meibum pdt par gl meibomius enchassess dans le tarse
- Message clé : De nombreux contrôles importants peuvent être effectués avant d’allumer la lampe à fente Image de domaine public http://www.wpclipart.com Température de fusion augmente de 32° à 35° Viscosité accrue et stagnation Obstruction des glandes de meibomius Instabilite lacrymale secondaire à une diminution tx lipides polaires Les AG libres er peroxydes AG en quantite trop importante facteur irritant et toxique pour epithelium glandes meibomiennes et SO /people/bodypart/eye/eyes_2/womans_eye.png.html
- Message clé : Les quatre mécanismes clés de la sécheresse oculaire sont l’instabilité du film lacrymal, l’hyperosmolarité lacrymale, l’apoptose et l’inflammation Les quatres domaines cibles contribuant à la pathophysiologie de la sécheresse oculaire sont l’instabilité du film lacrymal, l’hyperosmolarité lacrymale, l’apoptose et l’inflammation. Ces mécanismes centraux sont principalement dirigés par l’hyperosmolarité lacrymale et l’instabilité du film lacrymal. Il est possible d’accéder au cercle vicieux de la sécheresse oculaire à partir de n’importe quelle étape et de remplir le cercle plusieurs fois. LPS, lipopolysaccharide ; DGM, déficit de la glande de Meibomius ; MMP, métalloprotéinase matricielle Modifications cercle *base des paupières Conjonctivite virale Variations lipidiques Variation de la flore
- L’obstruction des canaux glandulaires terminaux, par un meibum épaissi et opaque contenant du matériel cellulaire kératinisé, constitue l’étiologie première du dysfonctionnement des glandes de Meibomius. Cette obstruction est elle-même due à une hyperkératinisation de l’épithélium canalaire et à une augmentation de la viscosité du meibum (Figure 2). Ce processus obstructif est influencé par des facteurs endogènes, tels que l’âge, le sexe ou les troubles hormonaux, comme par des facteurs exogènes, tels que les médicaments topiques. L’obstruction peut entraîner une dilatation kystique intraglandulaire, une atrophie des meibocytes, une disparition des glandes et une hyposécrétion, effets non caractérisés par un processus inflammatoire cellulaire. Le DGM aboutit, ainsi, à une réduction de la quantité de meibum disponible au niveau des bords libres palpébraux et du film lacrymal, avec pour corollaires potentiels : accroissement de l’évaporation, hyperosmolarité et instabilité du film lacrymal, prolifération bactérienne au niveau des bords libres palpébraux, syndrome sec oculaire par évaporation et atteinte inflammatoire de la surface oculaire.
- La classification des dysfonctionnements meibomiens a été récemment revisitée dans le cadre d’un travail de consensus international, le MGD Workshop3 ( Schéma 1). On distingue ainsi les MGD avec hypoproduction (les plus fréquents) des formes hyperproductives que l’on retrouve parfois dans la rosacée ou la dermite séborrhéique Les formes hypoproductives sont également subdivisées en formes simples et cicatricielles. Les formes simples sont liées à une hyperviscosité du meibum qui stagne dans les glandes de meibomius, le plus souvent dans le cadre d’une rosacée ou d’une dermite séborrhéique, ou également d’une allergie. La ménopause est aussi un facteur de MGD avec hyposécrétion, la production de meibum étant sous la dépendance de la testostérone. Les formes cicatricielles correspondent à une fibrose périglandulaire qui accentue l’hyposécrétion. Elles sont liées aux conjonctivites fibrosantes comme les syndromes de Lyell et Stevens-Johnson, les pemphigoïdes des muqueuses, mais également la rosacée et l’atopie pour lesquelles la fibrose conjonctivale est classique.
- Risque de dégradation symptomatique au début du traitement (lipiflow) chez les patients qui présentaient une hypoesthésie cornéenne
- Risque de dégradation symptomatique au début du traitement (lipiflow) chez les patients qui présentaient une hypoesthésie cornéenne
- Message clé : De nombreux contrôles importants peuvent être effectués avant d’allumer la lampe à fente Image de domaine public http://www.wpclipart.com/people/bodypart/eye/eyes_2/womans_eye.png.html Si pas de clignement anomalie SO Pas de vidange secretions meibomiennes Obstruction meats meibomiens par keratine
- Message clé : Certains examens nécessitent l’usage de la lampe à fente (ou sont largement plus simples à effectuer) Image de domaine public http://www.wpclipart.com/people/bodypart/eye/eyes_2/womans_eye.png.html
- Aberrometrie couplée à topo permet de distinguer aberrometrie du film lacrymal + face ant cornée du reste = face post cornée + cristallin + rétine
- Aberrometrie couplée à topo permet de distinguer aberrometrie du film lacrymal + face ant cornée du reste = face post cornée + cristallin + rétine
- Message clé : Les quatre mécanismes clés de la sécheresse oculaire sont l’instabilité du film lacrymal, l’hyperosmolarité lacrymale, l’apoptose et l’inflammation Les quatres domaines cibles contribuant à la pathophysiologie de la sécheresse oculaire sont l’instabilité du film lacrymal, l’hyperosmolarité lacrymale, l’apoptose et l’inflammation. Ces mécanismes centraux sont principalement dirigés par l’hyperosmolarité lacrymale et l’instabilité du film lacrymal. Il est possible d’accéder au cercle vicieux de la sécheresse oculaire à partir de n’importe quelle étape et de remplir le cercle plusieurs fois. LPS, lipopolysaccharide ; DGM, déficit de la glande de Meibomius ; MMP, métalloprotéinase matricielle Modifications cercle *base des paupières Conjonctivite virale Variations lipidiques Variation de la flore
- Message clé : Les quatre mécanismes clés de la sécheresse oculaire sont l’instabilité du film lacrymal, l’hyperosmolarité lacrymale, l’apoptose et l’inflammation Les quatres domaines cibles contribuant à la pathophysiologie de la sécheresse oculaire sont l’instabilité du film lacrymal, l’hyperosmolarité lacrymale, l’apoptose et l’inflammation. Ces mécanismes centraux sont principalement dirigés par l’hyperosmolarité lacrymale et l’instabilité du film lacrymal. Il est possible d’accéder au cercle vicieux de la sécheresse oculaire à partir de n’importe quelle étape et de remplir le cercle plusieurs fois. LPS, lipopolysaccharide ; DGM, déficit de la glande de Meibomius ; MMP, métalloprotéinase matricielle Modifications cercle *base des paupières Conjonctivite virale Variations lipidiques Variation de la flore
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