Ce document traite des infections antibiotiques chez des patients particuliers, notamment les diabétiques et les neutropéniques, en précisant les précautions à prendre lors de leur traitement. Il met en avant les recommandations sur les choix d'antibiotiques, les posologies adaptées et les besoins de surveillance de la fonction rénale. Des tableaux détaillés offrent des indications sur les traitements de première intention selon les syndromes et les germes cibles.

1. 2 ANTIBIOGUIDE
Infections
sur terrain
particulier
Infectionschezlediabétique...................................................p59
Infectionschezleneurotropénique.........................................p65
Antibiotiquesaucoursdelagrossesse...................................p67
Posologieparvoiegénéralechezl’adulte
avecinsuffisancerénalesévère ..............................................p71
Dosagedesantibiotiques........................................................p80
Allergieàlapénicillineetauxbéta-lactamines...............................p81
22

2. 592
INFECTIONS CHEZ LE DIABÉTIQUE • 1
infections sur terrain particulier
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI DES ANTIBIOTIQUES
CHEZ LE PATIENT DIABÉTIQUE
Eviter les traitements «minute», par exemple dans
l’infectionurinaireetpréférerlestraitementsclassiques
àpoursuivre8à10jours.
• Toujours penser que la fonction rénale du
diabétique peut être altérée du fait du diabète, d’autant
plus que le diabète est ancien, ou que le patient est âgé, ou
qu’iladesfacteursderisquepoursonrein(HTA,antécédents
d’infections urinaires, médicaments néphro-toxiques...).
• En tenir compte dans le choix des molécules antibiotiques,
des doses administrées et des durées de traitement.
• Surveiller de près la fonction rénale si l’antibiothérapie
prescrite n’est pas anodine pour le rein.
• Ne pas hésiter à mettre sous insuline un patient diabétique
jusqu’alors sous hypoglycémiants oraux, surtout si le
diabéte se déséquilibre à l’occasion de l’infection.

3. 61
1à2sem.
2
INFECTIONS CHEZ LE DIABÉTIQUE • 2 (selon recommandations de la SPILF Septembre 2006)
infections sur terrain particulier
SYNDROMES
OU
SITUATIONS
PRINCIPAUX
GERMES
CIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIE
DE 1e INTENTION
Spécialités
Infectiond’uneplaie
superficielleetrécente
(1mois)
600mgx3/j
1g x 3/j
Pristinamycine PO 1g x 3/j
SAMS
S.pyogenes
ClindamycinePO
ou
amox-acclavPO
600mg x 3/j
1g x 3/j
SAMR
ClindamycinePO
ou
PristinamycinePO
4g x 3/j
2à4sem.
Sepsissévère
Chocseptique
SAMS
S.pyogenes, BGN,
anaérobies
Pipéracilline-
tazobactam IV
+ AG
1g x 3/j
1g x 1/j
1g(dosede
charge)puis
30mg/kg/j
24mg/kg/j
puis12mg/kg/j
Imipénème IV ou
Ertapénème IV
+
Linézolide IV, PO
+ AG
1g x 3/j
1g x 1/j
600mg x 2/jSAMR, BGN,
anaérobies
Enl’absenced’ostéite
Teicoplanine IV, IM, SC
Linézolide PO
24mg/kg/j
puis12mg/kg/j
600mgx2/j
2à4sem.
Dermohypodermite
extensive
SAMS,
S.pyogenes
SAMR
Cloxacilline IV ±
aminoglycosides(AG)
VancomycineIV
100-150mg/kg/j
30 mg/kg/j
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités PosologiePosologie
Linézolide PO 600mg x 2/j
1g x 3/j
2à4sem.
Lésionprofondeet/ou
chroniqueavecousans
sepsis
SAMS,
S.pyogenes
BGN,
anaérobies
Amox-ac clav IV puis
PO ± AG
30 mg/kg/jSi SAMR Vancomycine IV
Amox-ac clav IV puis
PO ± AG
1g x 3/j
Ticar-ac clav IV
+ AG
5gx3/j
Imipénème IV ou
Ertapénème IV
+
[Vancomycine IV
ou
Teicoplanine IV]
+ AG
Teicoplanine IV, IM, SC
Linézolide PO
24mg/kg/j
puis12mg/kg/j
600mgx2/j

4. 2 infections sur terrain particulier
SYNDROMES
OU
SITUATIONS
PRINCIPAUX
GERMES
CIBLES
ANTIBIOTHERAPIE
DE1èreINTENTION
Spécialités Posologie
*documentationbactériologiquenécessaire
**uniquementsisensibleàl’érythromycine
SAMS
CloxacillineIV
±
RifampicineIV,PO
±
Gentamicine IV
SAMR
Entérobactéries
CéfotaximeIVou
CeftriaxoneIV,IM
±(OfloxacineIV,PO
OuCiprofloxacine)
Ostéiteassociée*
Streptococcusspp
Amoxicilline IV
+
Rifampicine IV, PO
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités Posologie
100-150mg/kg/j
20à30mg/kg/j
OfloxacineIV,PO
+
[RifampicineIV,PO
ouAcfusidiqueIV,PO]
600mg/j
20à30mg/kg/j
500mgx3/j
Résectiondetout
l’osinfectémais
persistancede
l’infectiondes
partiesmolles:
2à4sem
4 mg/kg/j
Rifampicine
+[AcidefusidiqueIV,PO
ou Clindamycine**IV,PO
ou
Triméthoprime
Sulfaméthoxazole IV, PO]
20à30mg/kg/j
500mgx3/j
600mgx3/j
640/3200mg/j
Résectionpar-
tiellede
l’osinfecté:
4à6sem
VancomycineIV
±
GentamicineIV
ou
+RifampicineIV,PO
1g(dosedecharge)
Puis30mg/kg/j
4mg/kg/j
20à30mg/kg/j
[AcidefusidiqueIV,PO
ou
Triméthoprime-
SulfaméthoxazoleIV,PO
ou
TeicoplanineIV,IM,SC]
+
RifampicineIV,PO
500mgx3/j
640/3200mg/j
24mg/kg/jpuis
12mg/kg/j
20à30mg/kg/j
Absence de
chirurgie
d’exérèse :
au moins 6 sem
200mg/kg/j
2g/j
600mg/j
IV800 à1200mg/j
PO750x2mg/j
ClindamycineIV,PO
ou
VancomycineIV
ouTeicoplanineIV
IM,SC
+
RifampicineIV,PO
1800mg/j
1g(dosedecharge)puis
30mg/kg/j
24mg/kg/j
puis12mg/kg/j
20à30mg/kg/j
Siexcisioncomplète
del’osinfectéetpas
d’atteintedestissus
mousenvironnants:
48h-72h
150-200mg/kg/j
20à30mg/kg/j
INFECTIONS CHEZ LE DIABÉTIQUE • 3 (selon recommandations de la SPILF Septembre 2006)
63

5. Piper. +Tazobac.
ou Céfépime
+
Ciprofloxacine IV
ou
PO
4 g x 3/j
2 g x 2/j
400 mg x 2/j
500 mg x 2/j
Jusqu’à sortie
d’aplasie.
Au minimum
7 jours après
apyrexie
2
INFECTIONS CHEZ LE NEUTROPÉNIQUE
infections sur terrain particulier
SYNDROMES
OU
SITUATIONS
PRINCIPAUX
GERMES
CIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIE
DE 1e INTENTION
Spécialités
FIÈVRE+
NEUTROPÉNIE
(PN500/mm3)
Les plus redoutés
Pyocyanique, Klebsiella,
E.coli
Les plus fréquents
S. coag-, Streptocoques
Ceftazidime
+
Amikacine
1-2 g x 3/j IV
15 mg/kg/j IV
•Risqueinfectieuxmajeursineutropéniesévère(PN100)
et/ouprolongée10j
•Antibiothérapieempiriqueurgentechezleneutropénique,
àdébuteravantlesrésultatsbactériologiques
•Nécessitéd’unisolementprotecteuretlavagedesmains++
•Choixdesantibiotiques.Tenircompte:
-d’unpointd’appelclinique(foyercutané,pulmonaire,diarrhée,...)
-destraitementsassociésnotammentàtoxicitérénale:
ciclosporine,amphotéricineB,cisplatine
-utilisationd’unglycopeptided’embléesipointd’appelsuggérant
uncoccusàgram+(infectionducathéter,pneumopathie,...)
•Sifièvrepersistanteaprès48h,nondocumentée:
+glycopeptidesijusquelàpasdeglycopeptide,puisdiscuter:
1:adjonctiond'untraitementantifongique empiriqueIV:AmphotéricineBou
Caspofungine
2:relaisCeftazidimeouPipéracilline-tazobactamparImipénème
3:facteurdecroissancehématopoïétiqueG-CSF
•Encasdeneutropéniedecourtedurée,inférieureà8jours,l'associationIVdeCeftriaxone
1g/jouCéfotaxime1-2gX3/j+-----+-CiprofloxacinePO500mgx2/jpeutêtreutilisée,
ouencore,en
l'absencedesignesdegravité,l'associationAmoxicilline-Acide
clavulanique1gx3/j+Ciprofloxacine500mgx2/jentraitementoral.
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
COMMENTAIRES
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités PosologiePosologie
65

6. Bétalactamines
Pénicilline..............................................................................+.............................................................................................+.....................................................................................+
Acide clavulanique.............................................................+.............................................................................................+.....................................................................................+
Céphalosporines..................................................................+.............................................................................................+.....................................................................................+
Aztréonam.............................................................................+.............................................................................................+.....................................................................................+
Imipénème............................................................................+.............................................................................................+.....................................................................................+
Doripénème...........................................................................?.............................................................................................?......................................................................................?
Ertapénème...........................................................................?.............................................................................................?......................................................................................?
Aminosides*......................................................................................................+.......................................................................................................................+..........................................................................................+
Macrolidesetapparentés
Macrolides vrais..................................................................+.............................................................................................+.....................................................................................+
Synergistines........................................................................+.............................................................................................+.....................................................................................+
Pristinamycine.....................................................................+.............................................................................................+.....................................................................................+
Clindamycine........................................................................+.............................................................................................+.....................................................................................+
Kétolide..................................................................................0.............................................................................................0.....................................................................................0
Tétracyclines.....................................................................................................+........................................................................................................................0..........................................................................................0
Quinolones...............................................................................0 sauf Norfloxacine et Enoxacine......................................................0 sauf Norfloxacine et Enoxacine....................................0 sauf Norfloxacine et Enoxacine
Sulfamides
Sulfadiazine...............................................................................+.......................................................................................................................+..........................................................................................+
Cotrimoxazole............................................................................0........................................................................................................................+..........................................................................................+
Phénicolés 0.......................................................................................0....................................................................................0
Glycopeptides.............................................................................................+.............................................................................................+.....................................................................................+
Linézolide 0................................................................................................0.............................................................................................0
Nitrofurane.......................................................................................+............................................................................................+.....................................................................................+
672
ANTIBIOTIQUES AU COURS DE LA GROSSESSE
infections sur terrain particulier
ANTIBIOTIQUES (DCI) ANTIBIOTIQUES
1er trimestre 2ème trimestre 3ème trimestre
UTILISABLES AU COURS DU :
+:antibiotiquesautorisés
0:antibiotiquesinterdits
?:effetsinconnus,àutiliseravecprudence
*siinfectionmaternellesévère.Bilanauditifchezlenouveau-né

7. Polypeptides...........................................................................................+........................................................................................+................................................................................+
Antituberculeux
Isoniazide**..............................................................................+........................................................................................+................................................................................+
Ethambutol................................................................................+........................................................................................ +................................................................................+
Pyrazinamide............................................................................+........................................................................................+................................................................................+
Rifampicine...............................................................................+........................................................................................+................................................................................?*
Rifabutine ..............................................................................................+........................................................................................+................................................................................+
Métronidazole.........................................................................................+........................................................................................+................................................................................+
Ornidazole ..............................................................................................0........................................................................................+................................................................................+
Fosfomycine............................................................................................+........................................................................................+................................................................................+
Fosfomicinetrométamol......................................................+........................................................................................+................................................................................+
AcideFusidique......................................................................................+........................................................................................+................................................................................+
692
ANTIBIOTIQUES AU COURS DE LA GROSSESSE
infections sur terrain particulier
ANTIBIOTIQUES (DCI) ANTIBIOTIQUES
1er trimestre 2ème trimestre 3ème trimestre
UTILISABLES AU COURS DU :
+:antibiotiquesautorisés
0:antibiotiquesinterdits
?:effetsinconnus,àutiliseravecprudence
*Siutilisationaucoursdel’accouchement,ajouterdelavitamineK
**SupplémentationenvitamineB6toutaulongdelagrossessenécessaire

8. 2
POSOLOGIEPARVOIEGÉNÉRALECHEZL’ADULTE
infections sur terrain particulier
ANTIBIOTIQUES
(DCI)
PénicillineG 1MUI/4-8h 1MUI/6-12h 1MUI/8-24h 1MUI/8-24h
PénicillineV Dosehabituelle Dosehabituelle Nondisponible Nondisponible(ND)
Amoxicilline Dosehabituelle
1/2dosehabituelle
(1à6g/24h)$ 1/4dose(500mgà3g/24h)$ 1/4dose(500mgà3g/24h)$
Amoxicilline/
Clavulanate
Dosehabituelle
1/2dosehabituelle
(1à6g/24h)$ 1/4dose(500mgà3g/24h)$ 1/4dose(500mgà3g/24h)$
Cloxacilline Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle
Oxacilline Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle
Piperacilline/
Tazobactam
Dosehabituelle 4g/8h 4g/12h 3g/12h
Ticarcilline Dosehabituelle
5g/12h
ou2,5g/6h
2g/24hou1g/12h 2g/24hou1g/12h
Ticarcilline/
Clavulanate
3g/8h 3g/12h 3g/24h 1,5g/12h
Céfépime
1/2dose(1-2g/24h,sauf
neutropéniefébrile:
1g/8h)
1/4dose(0,5-1g/24h,
saufneutropénie
1g/12h
250-500mg/24h,
saufneutropénie:500mg/24h
1-2g/48h
saufneutropénie1g/24h
Céfixime Dosehabituelle
200mgà400mg
toutesles24h
200mg/24h 200mgtoutesles24h
Céfotaxime
2/3dose
(2à8g/24h)
1/2dose
(750mg/12hà2g/8h)
1/4dose
(750mg/12hà3g/8h)
1/3dose
(1g/24hà2g/12h)
Céfotiam Dosehabituelle
1/2dose
(200-400mg/24h)
200à400mg
aprèschaqueséancededialyse
ND
Céfuroxime Dosehabituelle
1/2dose
(250mg-1g/24h)$
1/4-1/2dose
(250mg-1g/24h$
1/4-1/2dose
(250mg-1g/24h)$
Cefpirome 1à2gdosedecharge
puis500mgà1g/12h
1à2gdosedecharge
puis500mgà1g/12h
1gdosedecharge
puis500mgà1g/24h
1gdosedecharge
puis500mgà1g/24h
71
AVECINSUFFISANCERÉNALE
60-30 30-15 15 et hémodialyse** Dialyse péritonéale continue ambulatoire
Clairance de la créatinine (ml/min)*
140-âge(années)xpoids(kg)
créatininémie(µmol/l)x0,814
Clcr=
Pourunecréatininémieexpriméeenµmol/l*:
*FormuledeCockcroft:
*Chezlafemmelavaleurobtenueestmultipliéepar0,85
Pourunecréatininémieexpriméeenmg/l*:
ilexisteuneautreformuledonnéeparlaplupart
des laboratoiresdevilleet hospitlaliers:MDRD
140-âge(années)xpoids(kg)
créatininémie(mg/l)x7,2
Clcr=
$selonindicationetvoied'administration
**comptetenudesonélimination,leporduitdoitêtreadministré
aprèslaséancelesjoursd'hémodialyse

9. 2
POSOLOGIEPARVOIEGÉNÉRALECHEZL’ADULTE
infections sur terrain particulier
ANTIBIOTIQUES
(DCI)
73
AVECINSUFFISANCERÉNALE(suite)
60-30 30-15 15 et hémodialyse** Dialysepéritonéalecontinueambulatoire
Clairance de la créatinine (ml/min)*
Cefpodoxime Dosehabituelle
1/2dose
(100-200mg/24h)
1/2dose
(100-200mg/24h)
1/2dose
Ceftazidime
1à3g/24h-Dosedecharge
de2gsiinfectiongrave
1g/24h
1-2gaprès
chaqueséancededialyse
1-2g/48h
Ceftriaxone Dosehabituelle Dosehabituelle 1à2gaprèschaquedialyse 250à500mg/24h
Aztreonam
500mg/8-12h
ou1g/16-24h
330mg/8-12h
ou1g/24-36h
250mg/8-12hou1gaprèsdialyse 250mg/8-12hou1g/48h
Imipénem/
Cilastatine
250-500mg/6-8h 250-500mg/8-12h 250-500mg/12h 250-500mg/12hou1g/24h
Ertapénem Dosehabituelle ND ND ND
Erythromycine Dosehabituelle Dosehabituelle
PO:500-750mg/8-12h
IV:1g/8-24h
PO:500-750mg/8-12h
IV:1g/8-24h
Azithromycine Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle
Clarithromycine Dosehabituelle 1/2dose 1/2dose ND
Josamycine Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle ND
Roxithromycine Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle
Spiramycine Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle ND
Télithromycine Dosehabituelle 1/2dose 1/2dose ND
Clindamycine Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle
Pristinamycine Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle
Quinupristine+
Dalfopristine
Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle
Linézolide Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle
140-âge(années)xpoids(kg)
créatininémie(µmol/l)x0,814
Clcr=
Pourunecréatininémieexpriméeenµmol/l*:
*FormuledeCockcroft:
*Chezlafemmelavaleurobtenueestmultipliéepar0,85
Pourunecréatininémieexpriméeenmg/l*:
ilexisteuneautreformuledonnéeparlaplupart
des laboratoiresdevilleet hospitlaliers:MDRD
140-âge(années)xpoids(kg)
créatininémie(mg/l)x7,2
Clcr=
$selonindicationetvoied'administration
**comptetenudesonélimination,leporduitdoitêtreadministré
aprèslaséancelesjoursd'hémodialyse

10. 2
POSOLOGIEPARVOIEGÉNÉRALECHEZL’ADULTE
infections sur terrain particulier
ANTIBIOTIQUES
(DCI)
75
AVECINSUFFISANCERÉNALE(suite)
60-30 30-15 15 et hémodialyse** Dialysepéritonéalecontinueambulatoire
Clairance de la créatinine (ml/min)*
Tobramycine
1,5-2mg/kg,puisajuster
enfonctiondestauxsériques
1,5-2mg/kg,puisajusteren
fonctiondestauxsériques
1,5-2mg/kg,puisajuster
enfonctiondestauxsériques
11,5-2mg/kg,puisajuster
enfonctiondestauxsériques
Amikacine
5-7,5mg/kginitiale,
puisajusterenfonction
destauxsériques
5-7,5mg/kginitiale,
puisajusterenfonction
destauxsériques
5-7,5mg/kginitiale,puisajuster
enfonctiondestauxsériques
5-7,5mg/kginitiale,puisajuster
enfonctiondestauxsériques
Gentamicine
1,5-2mg/kg,
puisajusterenfonction
destauxsériques
1,5-2mg/kg,puisajuster
enfonctiondestauxsériques
1,5-2mg/kg,puisajuster
enfonctiondestauxsériques
1,5-2mg/kg,puisajuster
enfonctiondestauxsériques
Netilmicine
1,5-2mg/kg,puisajuster
enfonctiondestauxsériques
1,5-2mg/kg,puisajuster
enfonctiondestauxsériques
1,5-2mg/kg,puisajuster
enfonctiondestauxsériques
1,5-2mg/kg,puisajuster
enfonctiondestauxsériques
Colistine
30000U/kg
en1-2x/24h
15000UI/kg
en1-2x/24h
1MUI/2-3jours
(aprèschaquedialyse)
1MUI/48-72h
Ciprofloxacine Dosehabituelle
PO:250-750mg/24h
IV:200-400mg/24h
PO:250-750mg/24h
IV:200-400mg/24hv
PO:250-750mg/24h
IV:200-400mg/24h
Lévofloxacine 250mg/12-24h 125-250mg/12-24h 125mg/12-24h 125mg/24hou250mg/48h
Moxifloxacine Dosehabituelle Dosehabituelle ND ND
Norfloxacine Dosehabituelle Dosehabituelle ND ND
Ofloxacine Dosehabituelle
PO:200-400mg/24h
IV:200mg/24h
PO:200-400mg/24-48h
IV:200mg/48h
PO:200-400mg/24-48h
IV:200mg/48h
Péfloxacine Dosehabituelle 400mg/24h 400mg/24h 400mg/24h
Cotrimoxazole Dosehabituelle 1/2dose(800/160mg/24h) 1/4dose(400/800mgaprèsHD) ND
Sulfadiazine 500mg/4-6h 500mg/4-6h 500mg/4-6h 500mg/4-6h
Doxycycline Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle
Minocycline Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle
Tigécycline Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle
140-âge(années)xpoids(kg)
créatininémie(µmol/l)x0,814
Clcr=
Pourunecréatininémieexpriméeenµmol/l*:
*FormuledeCockcroft:
*Chezlafemmelavaleurobtenueestmultipliéepar0,85
Pourunecréatininémieexpriméeenmg/l*:
ilexisteuneautreformuledonnéeparlaplupart
des laboratoiresdevilleet hospitlaliers:MDRD
140-âge(années)xpoids(kg)
créatininémie(mg/l)x7,2
Clcr=
$selonindicationetvoied'administration
**comptetenudesonélimination,leporduitdoitêtreadministré
aprèslaséancelesjoursd'hémodialyse

11. 2
POSOLOGIEPARVOIEGÉNÉRALECHEZL’ADULTE
infections sur terrain particulier
ANTIBIOTIQUES
(DCI)
77
AVECINSUFFISANCERÉNALE(suite)
60-30 30-15 15 et hémodialyse** Dialysepéritonéalecontinueambulatoire
Clairance de la créatinine (ml/min)*
Rifampicine Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle
Rifabutine 1/2dose 1/2dose 1/2dose ND
Ethambutol***
10mg/kg/24h
ou20mg/kg/36h
10mg/kg/24h
ou20mg/kg/36h
Jourssansdialyse:5mg/kg
Joursdedialyse:7,5mg/kg
ou20mg/Kg/48h
20mg/KG/48h
Isoniazide Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle
Pyrazinamide Dosehabituelle/48h Dosehabituelle/48h Dosehabituelle/48h Dosehabituelle/48h
Métronidazole Dosehabituelle Dosehabituelle 1/2dose 1/2dose
Ornidazole Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle
Tinidazole Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle
Acidefusidique Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle
Fosfomycine 4g/12-24h 4g/36-48h 2gaprèschaqueséancededialyse 2g/48h
Vancomycine
1gdoseinitialepuis
0,5-1g/24hen
fonctiondestaux
résiduels
1gdoseinitiale
puis0,5-1g/24h
enfonctiondestaux
résiduels
1gdoseinitiale
puis0,5-1g/24h
enfonctiondestauxrésiduels
1gdoseinitiale
puis0,5-1g/24h
enfonctiondestauxrésiduels
Téicoplanine
6mg/kg/12hJ1-J3
puis6mg/kg/48h
6mg/kg/12hJ1-J3
puis6mg/kg/72h
6mg/kg/12hJ1-J3
puis6mg/kg/72h
6mg/kg/12hJ1-J3
puis6mg/kg/72h
AmphotéricineB Aéviter Aéviter 0,5-1mg/kg/j Aéviter
AmphotéricineB
liposomale
Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle
Caspofungine Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle
Fluconazole 1/2dose 1/2dose Dosehabituelleaprèschaqueséanced'HD 1/4Dosehabituelle/24h
140-âge(années)xpoids(kg)
créatininémie(µmol/l)x0,814
Clcr=
Pourunecréatininémieexpriméeenµmol/l*:
*FormuledeCockcroft:
*Chezlafemmelavaleurobtenueestmultipliéepar0,85
Pourunecréatininémieexpriméeenmg/l*:
ilexisteuneautreformuledonnéeparlaplupart
des laboratoiresdevilleet hospitlaliers:MDRD
140-âge(années)xpoids(kg)
créatininémie(mg/l)x7,2
Clcr=
$selonindicationetvoied'administration
**comptetenudesonélimination,leporduitdoitêtreadministréaprèslaséancelesjours
d'hémodialyse
***déconseilléchezl'insuffisantrénal:nécessitédesurveillerleseffetssecondairesophtalmologiques
etlestauxsériques
Aajusterselonsituationclinique etassociationmédicamenteuse

12. 2
POSOLOGIEPARVOIEGÉNÉRALECHEZL’ADULTE
infections sur terrain particulier
ANTIBIOTIQUES
(DCI)
79
AVECINSUFFISANCERÉNALE(fin)
60-30 30-15 15 et hémodialyse** Dialysepéritonéalecontinueambulatoire
Clairance de la créatinine (ml/min)*
Flucytosine
Clcr40:25-50mg/kg/6h
20Clcr40:25-50mg/kg/12h
Clcr20:25-50mg/kg/24h
25mg/kgx3/semaine
25mg/kgpuisdosageà12h
avantderenouvelerladose
Itraconazole Dosehabituelle
CIenIV;
dosehabituellePO
CIenIV;dosehabituellePO CIenIV;dosehabituellePO
Kétoconazole Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle
Posaconazole Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle ND
Terbinafine 1/2dose 1/2dose ND ND
Voriconazole
PréférerlaformePO
(dosehabituelle)
PréférerlaformePO
(dosehabituelle)
PréférerlaformePO
(dosehabituelle)
Dosehabituelle
Atovaquone ND ND ND ND
Pentamidine
IV:30à50%deladose
habituelle
IV:30à50%deladose
habituelle
IV:30à50%deladosehabituelle IV:30à50%deladosehabituelle
Pyriméthamine Dosehabituelle ND ND ND
Sulfadoxine/
Pyrimethamine
Dosehabituelle ND ND ND
Quinine
IV:30à50%deladose
habituelle
IV:30à50%deladose
habituelle
IV:30à50%deladosehabituelle IV:30à50%deladosehabituelle
Chloroquine 1/2dose(50mg/24h) 1/4dose(25mg/24h) 1/8dose(12,5mg/24h) 1/8dose(12,5mg/24h)
Proguanil 1/2dose 50mg/48h 50mg/semaine 50mg/semaine
Proguanil+
Atovaquone
1cp/24h Aéviter Aéviter Aéviter
Mefloquine Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle
140-âge(années)xpoids(kg)
créatininémie(µmol/l)x0,814
Clcr=
Pourunecréatininémieexpriméeenµmol/l*:
*FormuledeCockcroft:
*Chezlafemmelavaleurobtenueestmultipliéepar0,85
Pourunecréatininémieexpriméeenmg/l*:
ilexisteuneautreformuledonnéeparlaplupart
des laboratoiresdevilleet hospitlaliers:MDRD
140-âge(années)xpoids(kg)
créatininémie(mg/l)x7,2
Clcr=
$selonindicationetvoied'administration
**comptetenudesonélimination,leporduitdoitêtreadministré
aprèslaséancelesjoursd'hémodialyse

13. 81
ALLERGIESEVERE ALLERGIEBENIGNE
Réaction précoce survenant moins
d'une heure après la prise ou signes
de gravité :
malaise, hypotension, signes digestifs
à type de diarrhée, vomissements,
érythème diffus, prurit, urticaire, angio-
œdème, bronchospasme, trouble du
rythme cardiaque ou antécédent de
tests cutanés positifs.
Réaction tardive sans
signes de gravité
• Contre-indication des pénicillines
et des céphalosporines
• Avis en allergologie
• Possibilité de prescrire
une céphalosporine
• Avis en allergologie avec
réalisation de tests cutanés ;
si tests cutanés négatifs :
possibilité de
prescrire une pénicilline
ultérieurement.
ALLERGIE A LA PENICILLINE
ET AUX CEPHALOSPORINES
ALLERGIE A LA PENICILLINE
2
DOSAGES DES ANTIBIOTIQUES
infections sur terrain particulier
DCI DOSAGE (mg/l)
valléepic
Vancomycine
40-50
enperfusiontoutesles
8hfaireleprélèvement
1/4haprèsledébutdela
perfusion.
Enperfusioncontinue,
faireleprélèvementà
n’importequelmoment
unefoisl’étatd’équilibre
atteint(48haprèsle
débutdelaperfusion)
20 à 30**
Téicoplanine
IdemVanco ?
Voire plus ?
20 à 30 en HPLC**
30 à 40 en FPIA**
Gentamycine 30 - 40 *
Nétilmicine
Tobramycine
30 - 40 *
30 - 40 *
0,5 **
0,5 **
0,5 **
AMINOSIDES***
Amikacine 60 - 80 * 2,5 **
*prélèvement30mnaprèsuneperfusionde30mn:ledosagedupicestconseilléaprèslapremière
injectioncheztouslespatientssévères
**prélèvementjusteavantledébutd’uneperfusion:dosagedelavalléeuniquementsiladuréedu
traitementestsupérieureà5jours(1erdosage48haprèsledébutdutraitementpuisx2x/semaine)
***MiseaupointAFSSAPSmars2011