2. 592
INFECTIONS CHEZ LE DIABÉTIQUE • 1
infections sur terrain particulier
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI DES ANTIBIOTIQUES
CHEZ LE PATIENT DIABÉTIQUE
Eviter les traitements «minute», par exemple dans
l’infectionurinaireetpréférerlestraitementsclassiques
àpoursuivre8à10jours.
• Toujours penser que la fonction rénale du
diabétique peut être altérée du fait du diabète, d’autant
plus que le diabète est ancien, ou que le patient est âgé, ou
qu’iladesfacteursderisquepoursonrein(HTA,antécédents
d’infections urinaires, médicaments néphro-toxiques...).
• En tenir compte dans le choix des molécules antibiotiques,
des doses administrées et des durées de traitement.
• Surveiller de près la fonction rénale si l’antibiothérapie
prescrite n’est pas anodine pour le rein.
• Ne pas hésiter à mettre sous insuline un patient diabétique
jusqu’alors sous hypoglycémiants oraux, surtout si le
diabéte se déséquilibre à l’occasion de l’infection.
3. 61
1à2sem.
2
INFECTIONS CHEZ LE DIABÉTIQUE • 2 (selon recommandations de la SPILF Septembre 2006)
infections sur terrain particulier
SYNDROMES
OU
SITUATIONS
PRINCIPAUX
GERMES
CIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIE
DE 1e INTENTION
Spécialités
Infectiond’uneplaie
superficielleetrécente
(1mois)
600mgx3/j
1g x 3/j
Pristinamycine PO 1g x 3/j
SAMS
S.pyogenes
ClindamycinePO
ou
amox-acclavPO
600mg x 3/j
1g x 3/j
SAMR
ClindamycinePO
ou
PristinamycinePO
4g x 3/j
2à4sem.
Sepsissévère
Chocseptique
SAMS
S.pyogenes, BGN,
anaérobies
Pipéracilline-
tazobactam IV
+ AG
1g x 3/j
1g x 1/j
1g(dosede
charge)puis
30mg/kg/j
24mg/kg/j
puis12mg/kg/j
Imipénème IV ou
Ertapénème IV
+
Linézolide IV, PO
+ AG
1g x 3/j
1g x 1/j
600mg x 2/jSAMR, BGN,
anaérobies
Enl’absenced’ostéite
Teicoplanine IV, IM, SC
Linézolide PO
24mg/kg/j
puis12mg/kg/j
600mgx2/j
2à4sem.
Dermohypodermite
extensive
SAMS,
S.pyogenes
SAMR
Cloxacilline IV ±
aminoglycosides(AG)
VancomycineIV
100-150mg/kg/j
30 mg/kg/j
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités PosologiePosologie
Linézolide PO 600mg x 2/j
1g x 3/j
2à4sem.
Lésionprofondeet/ou
chroniqueavecousans
sepsis
SAMS,
S.pyogenes
BGN,
anaérobies
Amox-ac clav IV puis
PO ± AG
30 mg/kg/jSi SAMR Vancomycine IV
Amox-ac clav IV puis
PO ± AG
1g x 3/j
Ticar-ac clav IV
+ AG
5gx3/j
Imipénème IV ou
Ertapénème IV
+
[Vancomycine IV
ou
Teicoplanine IV]
+ AG
Teicoplanine IV, IM, SC
Linézolide PO
24mg/kg/j
puis12mg/kg/j
600mgx2/j
4. 2 infections sur terrain particulier
SYNDROMES
OU
SITUATIONS
PRINCIPAUX
GERMES
CIBLES
ANTIBIOTHERAPIE
DE1èreINTENTION
Spécialités Posologie
*documentationbactériologiquenécessaire
**uniquementsisensibleàl’érythromycine
SAMS
CloxacillineIV
±
RifampicineIV,PO
±
Gentamicine IV
SAMR
Entérobactéries
CéfotaximeIVou
CeftriaxoneIV,IM
±(OfloxacineIV,PO
OuCiprofloxacine)
Ostéiteassociée*
Streptococcusspp
Amoxicilline IV
+
Rifampicine IV, PO
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités Posologie
100-150mg/kg/j
20à30mg/kg/j
OfloxacineIV,PO
+
[RifampicineIV,PO
ouAcfusidiqueIV,PO]
600mg/j
20à30mg/kg/j
500mgx3/j
Résectiondetout
l’osinfectémais
persistancede
l’infectiondes
partiesmolles:
2à4sem
4 mg/kg/j
Rifampicine
+[AcidefusidiqueIV,PO
ou Clindamycine**IV,PO
ou
Triméthoprime
Sulfaméthoxazole IV, PO]
20à30mg/kg/j
500mgx3/j
600mgx3/j
640/3200mg/j
Résectionpar-
tiellede
l’osinfecté:
4à6sem
VancomycineIV
±
GentamicineIV
ou
+RifampicineIV,PO
1g(dosedecharge)
Puis30mg/kg/j
4mg/kg/j
20à30mg/kg/j
[AcidefusidiqueIV,PO
ou
Triméthoprime-
SulfaméthoxazoleIV,PO
ou
TeicoplanineIV,IM,SC]
+
RifampicineIV,PO
500mgx3/j
640/3200mg/j
24mg/kg/jpuis
12mg/kg/j
20à30mg/kg/j
Absence de
chirurgie
d’exérèse :
au moins 6 sem
200mg/kg/j
2g/j
600mg/j
IV800 à1200mg/j
PO750x2mg/j
ClindamycineIV,PO
ou
VancomycineIV
ouTeicoplanineIV
IM,SC
+
RifampicineIV,PO
1800mg/j
1g(dosedecharge)puis
30mg/kg/j
24mg/kg/j
puis12mg/kg/j
20à30mg/kg/j
Siexcisioncomplète
del’osinfectéetpas
d’atteintedestissus
mousenvironnants:
48h-72h
150-200mg/kg/j
20à30mg/kg/j
INFECTIONS CHEZ LE DIABÉTIQUE • 3 (selon recommandations de la SPILF Septembre 2006)
63
5. Piper. +Tazobac.
ou Céfépime
+
Ciprofloxacine IV
ou
PO
4 g x 3/j
2 g x 2/j
400 mg x 2/j
500 mg x 2/j
Jusqu’à sortie
d’aplasie.
Au minimum
7 jours après
apyrexie
2
INFECTIONS CHEZ LE NEUTROPÉNIQUE
infections sur terrain particulier
SYNDROMES
OU
SITUATIONS
PRINCIPAUX
GERMES
CIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIE
DE 1e INTENTION
Spécialités
FIÈVRE+
NEUTROPÉNIE
(PN500/mm3)
Les plus redoutés
Pyocyanique, Klebsiella,
E.coli
Les plus fréquents
S. coag-, Streptocoques
Ceftazidime
+
Amikacine
1-2 g x 3/j IV
15 mg/kg/j IV
•Risqueinfectieuxmajeursineutropéniesévère(PN100)
et/ouprolongée10j
•Antibiothérapieempiriqueurgentechezleneutropénique,
àdébuteravantlesrésultatsbactériologiques
•Nécessitéd’unisolementprotecteuretlavagedesmains++
•Choixdesantibiotiques.Tenircompte:
-d’unpointd’appelclinique(foyercutané,pulmonaire,diarrhée,...)
-destraitementsassociésnotammentàtoxicitérénale:
ciclosporine,amphotéricineB,cisplatine
-utilisationd’unglycopeptided’embléesipointd’appelsuggérant
uncoccusàgram+(infectionducathéter,pneumopathie,...)
•Sifièvrepersistanteaprès48h,nondocumentée:
+glycopeptidesijusquelàpasdeglycopeptide,puisdiscuter:
1:adjonctiond'untraitementantifongique empiriqueIV:AmphotéricineBou
Caspofungine
2:relaisCeftazidimeouPipéracilline-tazobactamparImipénème
3:facteurdecroissancehématopoïétiqueG-CSF
•Encasdeneutropéniedecourtedurée,inférieureà8jours,l'associationIVdeCeftriaxone
1g/jouCéfotaxime1-2gX3/j+-----+-CiprofloxacinePO500mgx2/jpeutêtreutilisée,
ouencore,en
l'absencedesignesdegravité,l'associationAmoxicilline-Acide
clavulanique1gx3/j+Ciprofloxacine500mgx2/jentraitementoral.
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
COMMENTAIRES
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités PosologiePosologie
65
6. Bétalactamines
Pénicilline..............................................................................+.............................................................................................+.....................................................................................+
Acide clavulanique.............................................................+.............................................................................................+.....................................................................................+
Céphalosporines..................................................................+.............................................................................................+.....................................................................................+
Aztréonam.............................................................................+.............................................................................................+.....................................................................................+
Imipénème............................................................................+.............................................................................................+.....................................................................................+
Doripénème...........................................................................?.............................................................................................?......................................................................................?
Ertapénème...........................................................................?.............................................................................................?......................................................................................?
Aminosides*......................................................................................................+.......................................................................................................................+..........................................................................................+
Macrolidesetapparentés
Macrolides vrais..................................................................+.............................................................................................+.....................................................................................+
Synergistines........................................................................+.............................................................................................+.....................................................................................+
Pristinamycine.....................................................................+.............................................................................................+.....................................................................................+
Clindamycine........................................................................+.............................................................................................+.....................................................................................+
Kétolide..................................................................................0.............................................................................................0.....................................................................................0
Tétracyclines.....................................................................................................+........................................................................................................................0..........................................................................................0
Quinolones...............................................................................0 sauf Norfloxacine et Enoxacine......................................................0 sauf Norfloxacine et Enoxacine....................................0 sauf Norfloxacine et Enoxacine
Sulfamides
Sulfadiazine...............................................................................+.......................................................................................................................+..........................................................................................+
Cotrimoxazole............................................................................0........................................................................................................................+..........................................................................................+
Phénicolés 0.......................................................................................0....................................................................................0
Glycopeptides.............................................................................................+.............................................................................................+.....................................................................................+
Linézolide 0................................................................................................0.............................................................................................0
Nitrofurane.......................................................................................+............................................................................................+.....................................................................................+
672
ANTIBIOTIQUES AU COURS DE LA GROSSESSE
infections sur terrain particulier
ANTIBIOTIQUES (DCI) ANTIBIOTIQUES
1er trimestre 2ème trimestre 3ème trimestre
UTILISABLES AU COURS DU :
+:antibiotiquesautorisés
0:antibiotiquesinterdits
?:effetsinconnus,àutiliseravecprudence
*siinfectionmaternellesévère.Bilanauditifchezlenouveau-né
13. 81
ALLERGIESEVERE ALLERGIEBENIGNE
Réaction précoce survenant moins
d'une heure après la prise ou signes
de gravité :
malaise, hypotension, signes digestifs
à type de diarrhée, vomissements,
érythème diffus, prurit, urticaire, angio-
œdème, bronchospasme, trouble du
rythme cardiaque ou antécédent de
tests cutanés positifs.
Réaction tardive sans
signes de gravité
• Contre-indication des pénicillines
et des céphalosporines
• Avis en allergologie
• Possibilité de prescrire
une céphalosporine
• Avis en allergologie avec
réalisation de tests cutanés ;
si tests cutanés négatifs :
possibilité de
prescrire une pénicilline
ultérieurement.
ALLERGIE A LA PENICILLINE
ET AUX CEPHALOSPORINES
ALLERGIE A LA PENICILLINE
2
DOSAGES DES ANTIBIOTIQUES
infections sur terrain particulier
DCI DOSAGE (mg/l)
valléepic
Vancomycine
40-50
enperfusiontoutesles
8hfaireleprélèvement
1/4haprèsledébutdela
perfusion.
Enperfusioncontinue,
faireleprélèvementà
n’importequelmoment
unefoisl’étatd’équilibre
atteint(48haprèsle
débutdelaperfusion)
20 à 30**
Téicoplanine
IdemVanco ?
Voire plus ?
20 à 30 en HPLC**
30 à 40 en FPIA**
Gentamycine 30 - 40 *
Nétilmicine
Tobramycine
30 - 40 *
30 - 40 *
0,5 **
0,5 **
0,5 **
AMINOSIDES***
Amikacine 60 - 80 * 2,5 **
*prélèvement30mnaprèsuneperfusionde30mn:ledosagedupicestconseilléaprèslapremière
injectioncheztouslespatientssévères
**prélèvementjusteavantledébutd’uneperfusion:dosagedelavalléeuniquementsiladuréedu
traitementestsupérieureà5jours(1erdosage48haprèsledébutdutraitementpuisx2x/semaine)
***MiseaupointAFSSAPSmars2011
