Fiche d'inscription au sein du Centre Socio-sportif de Proximité (C.S.P) Moulay El Hassan sis à Kénitra

1. ROYAUME DU MAROC
Centre socio-sportif de proximité
Prince Moulay El Hassan -Kenitra-
FICHE D’INSCRIPTION
N° d’adhésion:……………………..
NOM :…………………………….……………….. PRENOM :…………………………..….………
Date de naissance : …./…./……..
Téléphone :………………………………….….. Email :……………………………………………
Adresse :……………………………………………………………………………………………………..……..
CERTIFICAT MEDICAL
Je soussigné……………………………………………………………………………………………………….
certifie que l’état de santé de…………………………………………………………………………….
Ne présente pas de contre indication a la pratique de toute activité sportive.
Fait à : ………………………………………… date :…………………………………..
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e)…………………………..…………autorise mon fils, ma fille :…………………............
à bénéficier des activités et les services fournis au sein du centre.
Je consens à ce qu’il (qu’elle) relève de l’autorité des encadreurs diplômés, chargés de faire
respecter la discipline nécessaire au bon fonctionnement des séances d’encadrement et
d’animation.
KENITRA, le………………………….
Signature du représentant légal
Pièces complémentaires :
- 02 photos d’identité.
- 01 acte de naissance.
- 01 photocopie CIN du tuteur.