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Table des matièresIntroduction                                                         2I.     Rappels de santé publique e...
Oto-Rhino-Laryngologie Tropicale   Exercice En Afrique Sub-Saharienne                                    1
Introduction           2
Les maladies infectieuses tropicales appartiennent à une spécialité médicale connue etreconnue en France. Alors que l’oto-...
complémentaires à leur spécialité pour leur exercice en France ou en zone sub-saharienne,mais aussi pour les médecins ORL ...
I.   Rappels de santé publique en Afrique sub-saharienne                                         Données globales         ...
Données globales               6
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Cas spécifique de l’oto-rhino-laryngologie                                        10
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Pathologie laryngée             Cancer du larynxPathologie laryngée infectieuse                             18
II.1. Pathologie laryngée.   Les cancers ORL et cervico-faciaux en Afrique sub-saharienne sont dominés par lescancers des ...
Clinique        L’histoire de la maladie et la symptomatologie fonctionnelle attirent d’embléel’attention sur l’origine la...
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Pathologie pharyngéeCancer de l’hypopharynx et de l’oropharynx                 Tumeurs du rhinopharynx            Patholog...
II.2. Pathologie pharyngée.        Cancer de l’hypopharynx et de l’oropharynx.        Le cancer de l’hypopharynx est l’un ...
Figure 6: adénopathie métastatique dun carcinome épidermoïde de lhypopharynx        Pour ce qui est de la thérapeutique, l...
n’avaient aucun facteur de risque alcoolo-tabagique dont 80% pour la localisationamygdalienne. Le diagnostic différentiel ...
Du point de vue étiologique, de nombreux auteurs retrouvent pour les cancers de typeUNCT une sérologie Epstein-Barr Virus ...
Pathologie pharyngée infectieuse               Cette pathologie sera traitée uniquement ici dans le contexte du diagnostic...
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Conduite à tenir devant une adénopathie prévalente                                                34
II.3. Conduite à tenir devant une adénopathieprévalente.        Dans le contexte particulier de l’Afrique sub-saharienne, ...
pleurésie 80,81 . Cependant elle représente la première localisation ganglionnaire extra-hilaire80,82 . Ces rares études a...
Le diagnostic positif reste bactériologique et/ou histologique mais n’est pas toujoursréalisé. Il est effectué chez 50% de...
l’aiguille fine négative ou douteuse, échec du traitement médical, évolution sous traitementbien conduit et présence de re...
Deux étiologies sont principalement responsables d’adénopathies cervicales chez lepatient atteint par le VIH : la tubercul...
III. Pathologie auriculaire                                          Surdité                          Vertiges & acouphène...
Surdité     41
III.1. Surdité    Plus de 120 millions de personnes dans le monde présentent des troubles de l’auditionselon l’OMS. Cinqua...
Surdités profondes et sévères : les surdités neurosensorielles post-méningitiques        De nombreuses études africaines c...
Figure 14: ceinture méningitique de lAfrique     Dans cette région, peu d’enfants sont vaccinés contre les méningocoques A...
Figure 15: labyrinthite ossifiante bilatérale post-méningitique                                               à pneumocoqu...
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  1. 1. Université de la Méditerranée Faculté de Médecine de Marseille Ali ABBAS Interne des hôpitauxOTO-RHINO-LARYNGOLOGIE TROPICALE EXERCICE EN AFRIQUE SUB-SAHARIENNE THÈSE POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN MÉDECINE D.E.S. D’OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE Marseille 2005
  2. 2. UNIVERSITE DE LA MEDITERRANEE FACULTE DE MEDECINE DE MARSEILLE OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE TROPICALE Exercice En Afrique Sub-Saharienne THESE Présentée et publiquement soutenue devant La Faculté de Médecine de Marseille Le jeudi 6 octobre 2005 Par Ali Abbas Né le 2 septembre 1977 à Kut (Irak) Interne des hôpitaux Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine D.E.S. d’Oto-Rhino-LaryngologieMembres du Jury : Monsieur le Professeur M Zanaret Président Monsieur le Professeur J Magnan Assesseur Monsieur le Professeur J Delmont Assesseur Monsieur le Professeur EM Diop Assesseur Monsieur le Docteur JL Goubert Assesseur
  3. 3. L’inégalité face à la santé est probablement la plus insupportable des injustices Organisation Mondiale de la Santé
  4. 4. Table des matièresIntroduction 2I. Rappels de santé publique en Afrique sub-saharienne1. Données globales 62. Cas spécifique de l’oto-rhino-laryngologie 103. Plateau technique et personnels de soin 134. Coopération médicale 15II. Pathologie pharyngo-laryngée1. Pathologie laryngée 182. Pathologie pharyngée 263. Conduite à tenir devant une adénopathie prévalente 34III. Otologie1. Surdité 412a. Vertiges & acouphènes 472b. Paralysies faciales périphériques 503. Otites externes 534. Otites moyennes aiguës et ses complications 565. Otites moyennes chroniques et ses complications 59IV. Pathologie naso-sinusienne et faciale1. Pathologie sinusienne bénigne 662. Pathologie granulomateuse infectieuse 693. Tumeurs malignes du massif facial 80V. ORL Pédiatrique1. Corps étrangers laryngo-trachéo-bronchiques 922. Papillomatose laryngée 963. Noma 99VI. Pathologie thyroïdienne & salivaire1. Pathologie tumorale thyroïdienne. 1082. Pathologie tumorale salivaire parotidienne & sous-mandibulaire. 112Annexes: Maladies ORL tropicales spécifiques 115Conclusion 119Index alphabétique 121
  5. 5. Oto-Rhino-Laryngologie Tropicale Exercice En Afrique Sub-Saharienne 1
  6. 6. Introduction 2
  7. 7. Les maladies infectieuses tropicales appartiennent à une spécialité médicale connue etreconnue en France. Alors que l’oto-rhino-laryngologie (ORL) tropicale est moins connue,moins publiée et peu familière à la fois des spécialistes en ORL mais également destropicalistes. L’ORL tropicale n’est pas seulement une extrapolation des maladies tropicales àla localisation ORL. Elle se caractérise également par son exercice dans des pays sous-médicalisés. Le terme sous-médicalisé englobe plusieurs caractéristiques : inorganisation dusystème de santé (absence de sécurité sociale), insuffisance de moyens humains ettechniques, ignorance et pauvreté des patients entraînant une difficulté de prise en chargeprécoce 1 . De plus, l’ORL tropicale en Afrique sub-saharienne est une spécialité médicale récentedatant de moins d’un siècle 2,3 . Avant cette période, seule existait une médecine colonialeessentiellement militaire centrée sur la lutte contre les grandes épidémies 4 .La zone étudiée de l’Afrique sub-saharienne est constituée de 25 pays. Ils font partie des paysles plus pauvres de la planète 5 . Ce travail est une étude descriptive de l’exercice de l’ORL en Afrique sub-saharienneainsi que des pathologies rencontrées dans cette partie du monde. Cet état des lieux est basésur l’expérience de l’auteur lors d’un semestre d’interne dans le service d’ORL du Pr EMDiop au CHU de Dakar 6 . Il a été étoffé par une méta-analyse d’après une revue de lalittérature africaine et internationale sur le sujet. Les critères d’inclusion des articles médicaux étaient: le sujet concernant les maladiesORL tropicales observées en Afrique sub-saharienne, et à l’étranger, ainsi que les pathologiescommunes ORL en Afrique sub-saharienne. Les sources utilisées pour la recherche bibliographique étaient l’utilisation d’une basede données bibliographique classique: MEDLINE, par l’interface PubMed sur internethttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/, le réseau internet en utilisant le portailhttp://www.google.com , et l’utilisation de revues de pathologie tropicale. L’intérêt et les raisons de ce travail reposent d’une part sur la présence de populationsmigrantes en France présentant ce type de pathologies dont le diagnostic est parfois difficile,et d’autre part sur l’accroissement des voyages à l’étranger et l’importation de maladies ORLtropicales. Enfin, il faut noter la résurgence de pathologies comme la tuberculose ou lasyphilis, notamment en raison de l’épidémie du syndrome d’immunodéficience acquise(SIDA). Notre but est d’apporter un outil pédagogique pour le médecin ORL exerçant en France etsouhaitant aller travailler dans cette région du globe sans être désorienté, avec des repèresnécessaires pour s’adapter à la situation locale. Il s’agit donc à la fois de présenter un guide pour les médecins tropicalistes,infectiologues, pédiatres ou médecins de toute autre spécialité ayant besoin d’informations1 Reynaud J. Maladies tropicales et ORL. Rev Laryngol 1978;99:103-102 Manson-Bahr P. Tropical diseases affecting the throat, nose and ear. J Laryngol Otol 1956;70:175-953 Martin JA. Disease of the ear, nose and throat in tropical Africa. A Uganda survey. J Laryngol Otol1967;81:1079-984 Murphy JP, Newark NJ. Ear, nose, and throat-head and neck surgery in a tropical region. Laryngoscope1982;92:61-45 Programme des nations unies pour le développement (PNUD) disponible sur:http://hdr.undp.org/reports/global/2004/francais/pdf/hdr04_fr_HDI.pdf6 Diop EM,Diouf R, Ndiaye IC, Tending G, Tall A, Touré S. Maladies tropicales oto-rhino-laryngologiques.Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Oto-rhino-laryngologie 20-925-A-10,2000,16 p 3
  8. 8. complémentaires à leur spécialité pour leur exercice en France ou en zone sub-saharienne,mais aussi pour les médecins ORL français recevant des patients issus de ces pays. Guide quisera rédigé sous la forme de conduite à tenir, organisé par organe et non par pathologie. Enfin c’est une démarche pour la coopération médicale en ORL: par la définition desbesoins réels pour la coopération technique et la formation médicale continue dans une régiongéographique particulière. 4
  9. 9. I. Rappels de santé publique en Afrique sub-saharienne Données globales Cas spécifique de l’oto-rhino-laryngologie Plateaux techniques & personnels de santé Coopération médicale 5
  10. 10. Données globales 6
  11. 11. I.1. Données globales La zone étudiée en Afrique sub-saharienne est constituée de 25 pays : Bénin, BurkinaFaso, Burundi, Cameroun, Cap Vert, Centrafrique, Congo Brazzaville, Républiquedémocratique du Congo (RDC) , Côte dIvoire, Gabon, Gambie, Ghana, Guinée, GuinéeBissau, Guinée Équatoriale, Libéria, Mali, Mauritanie, Niger, Nigeria, Rwanda, Sénégal,Sierra Léone, Tchad et Togo. Elle est peuplée de 362 millions d’habitants (sur un total de869 millions d’habitants que compte le continent africain). L’espérance de vie y est enmoyenne de 46,3 ans5. Les grands indicateurs de santé mettent en évidence de profonds déséquilibres enmatière de couverture médicale, daccès aux soins, entre pays riches et pays pauvres. Au seinmême de ces derniers, on constate également de grandes disparités, lAfrique subsaharienneétant la région la plus défavorisée. À titre dexemple, on peut citer les dépenses de santé parhabitant qui sélèvent à 3100 $ (11% du Produit Intérieur Brut, PIB) dans les pays riches, alorsquelles ne représentent que 81 $ pour les pays en développement (6 % du PIB). En Afrique,la situation est encore plus critique avec une moyenne de 37 $ par habitant (5,5 % du PIB). Demême, le nombre de lits dhôpitaux pour 1000 habitants est de 7,5 dans les pays occidentaux,contre 2,7 pour les pays en développement, et seulement 1,2 pour lAfrique sub-saharienne 7 .Un autre indicateur significatif est celui du nombre de médecins rapporté à la populationtotale (figure 1). Ce chiffre est de un médecin pour 500 habitants dans les pays occidentaux,contre un pour 25 000 dans les 25 pays les plus pauvres, dont la grande majorité se situent enAfrique 8 . Figure 1: démographie médicale mondiale8 Les déséquilibres dans laccès à la santé se traduisent par de grandes inégalités face àla maladie et à la mortalité. Ainsi, le taux de mortalité des enfants de moins de cinq anssélève à 84,3 pour mille dans les pays en développement et atteint 161,6 pour mille enAfrique sub-saharienne, alors quil nest que de 7,3 pour mille dans les pays riches. La7 Développement, sous-développement et tiers-monde. Dans : Gentilini M, ed. Médecine tropicale. Paris :Flammarion-Science; 1991, p.39-61.8 Rekacewicz P. La pauvreté dans le monde. Le monde diplomatique [en ligne]. Paris (France). Mai 2000.Disponible sur : http://www.monde-diplomatique.fr/imprimer/11008/6b4be7edba 7
  12. 12. morbidité, et la mortalité infantile et maternelle dans la plupart des pays du Sud sont duespour lessentiel à quelques pathologies: le paludisme, les diarrhées, les affections respiratoires,les maladies sexuellement transmissibles/sida et les maladies dermatologiques, la malnutritionde lenfant et les pathologies maternelles liées à la grossesse et à laccouchement. Troismaladies sont particulièrement préoccupantes : le paludisme (2 millions de décès par an); latuberculose (2 millions de décès par an), dont la situation est très inquiétante du fait de laconjonction sida/tuberculose et linfection à VIH/SIDA, qui atteint 39,4 millions de sujets en2005 dont plus de 25,4 millions en Afrique 9 . Le taux de mortalité infantile en 2004 était 55 % supérieur, et lespérance de viemoyenne, inférieure de 11 ans en Afrique sub-saharienne que dans le reste des pays en voie dedéveloppement (figure 2). Figure 2: Taux de mortalité infantile en 2000 (pour 1000 naissances)5 Plus de la moitié de la quarantaine de pays du monde qui connaissent la sous-alimentation est située en Afrique, et 25 des 36 pays les plus pauvres du monde (les pays lesmoins avancés, où le revenu par habitant natteint pas 500 dollars par an) appartiennent àlAfrique sub-saharienne. Plus de 10 % des enfants y décèdent avant leur premieranniversaire, une proportion qui nest atteinte nulle part ailleurs 10 . L’espérance de vie à lanaissance est de 46,1 ans en 20057. En Afrique sub-saharienne, de nombreuses pathologies sont communes à cellesrencontrées en France, mais à des stades beaucoup plus avancés. Ceci est dû à deux facteursexplicatifs, l’un économique et l’autre culturel. D’une part, la trop faible couverture sanitairedu monde rural, l’insuffisance des moyens humains et financiers, la pénurie régnant dans les9 ONUSIDA [en ligne]. Disponible sur http://whqlibdoc.who.int/unaids/2004/9291733911_chap10.pdf10 La coopération dans le secteur de la santé avec les pays en voie de développement. Rapport du Haut Conseilde la Coopération Internationale [en ligne]. Paris (France). Juin 2002, p. 6-25. Disponible sur :http://www.hcci.df.fr 8
  13. 13. formations sanitaires, facteurs rassemblés sous le vocable de sous-développement entenducomme un manque cruel de moyens et de financement, sont responsables de toutes ces mortstechniquement évitables dans d’autres contextes économiques. D’autre part, la culture localeest incriminée, en ce qui concerne des coutumes, des habitudes ou des représentations etpratiques populaires, voire l’ignorance des populations 11 , lesquelles dissuaderaient lesmalades de se rendre à temps dans les structures de santé, par un recours excessif auxtraitements dits « traditionnels » ou aux guérisseurs 12 . Quatre vingt cinq pourcent despopulations ont recours aux « tradi-praticiens » pour résoudre leur problème de santé 13 .11 Eyaane EM, Toure GB, Ngono E, Kamdem AT. La pauvreté et lignorance: les causes des consultationstardives en odonto-stomatologie au CHU de Yaoundé. Odonto-Stomatol Trop 2001;94:11-412 de Sardan JPO. Une médecine de proximité...et de qualité pour lAfrique. Le Monde diplomatique Avril 04, p.18-913 Guisse YM. L’homme dans la médecine traditionnelle africaine.La médecine traditionnelle. Contributionsdakaroises aux discussions. Séminaire au Pencum Goethe. Ed Goethe-Institut Dakar (Sénégal), 2/3 Novembre2000, p. 9-14 9
  14. 14. Cas spécifique de l’oto-rhino-laryngologie 10
  15. 15. I.2. Cas spécifique de l’oto-rhino-laryngologie. Le nombre de médecins ORL est très réduit en Afrique sub-saharienne comme entémoigne le tableau I. En effet, il y a en moyenne 1 médecin ORL pour 2,5 millionsd’habitants. Seulement 4 pays possèdent une formation universitaire de spécialité ORL. Oncomprend dès lors la carence en médecins ORL, ce qui porte préjudice à la prise en chargedes malades et concourt par-là même à la sous-médicalisation de cette région du monde. Figure 3: Les 25 pays étudiés en Afrique sub-saharienne. Limite de l’Afrique sub-saharienne (40 pays) 11
  16. 16. Tableau I. Couverture médicale ORL en Afrique sub-saharienne (Nc : Non communiqué) Pays Population 14 nombre de Nombre de Nombre Formation de médecins pour médecins ORL d’hôpitaux médecins 100 000 en totalité15 ayant un ORL15 habitants7 service d’ORL 15Bénin 7 250 033 5,7 Nc 3 OuiBurkina Faso 13 228 460 3,4 7 2 NonBurundi 7 307 025 Nc 5 3 NonCameroun 15 891 531 7,4 Nc 2 NonCap Vert 455 294 17,1 2 2 NonCentrafrique 3 683 538 3,5 1 1 NonCongo 3 150 114 25,1 2 2 NonBrazzavilleRDC 60 085 004 6,9 10 2 OuiCôte dIvoire 16 944 598 Nc 26 12 OuiGabon 1 355 246 Nc 11 5 NonGambie 1 546 848 3,5 3 2 NonGhana 20 467 747 6,2 6 3 NonGuinée 9 246 462 13 4 2 NonGuinée Bissau 1 388 363 16,6 1 1 NonGuinée 523 051 24,6 Nc Nc NonÉquatorialeLibéria 3 317 176 2,3 Nc Nc NonMali 11 956 788 4,7 5 2 NonMauritanie 2 912 584 13,8 Nc Nc NonNiger 11 360 538 3,5 2 2 NonNigeria 128 771 988 18,5 100 9 OuiRwanda 8 488 312 Nc 7 3 NonSénégal 10 580 307 7,5 20 6 OuiSierra Léone 5 883 889 Nc 3 2 NonTchad 9 538 544 3,3 3 3 NonTogo 5 681 519 7,6 7 3 NonTOTAL 361 198 054 8,8 129 70 414 Démographie en Afrique sub-saharienne [en ligne]. Disponible sur :http://www.populationdata.net/afrique.html15 OMS. Prévention de la surdité. Annuaire des spécialistes d’ORL, hôpitaux et école pour les sourds dans larégion africaine de l’OMS. Brazzavile -Bureau régional de l’Afrique, 1995 12
  17. 17. Plateaux techniques & personnels de santé 13
  18. 18. I.3. Plateau technique et personnels de soin. Les structures de soins sont classées en 3 niveaux de compétence croissante: servicede soins primaire (dispensaire), secondaire (hôpital régional) et tertiaire (universitaire ounational). Ces différentes structures subissent de nombreux dysfonctionnements,essentiellement organisationnels 16 . Les services d’ORL sont localisés dans des structurestertiaires situées principalement dans les capitales. Elles permettent de réunir un minimum duplateau technique nécessaire à la pratique médico-chirurgicale. Cependant, on notait parfois l’absence de matériel devenu indispensable dans les paysindustrialisés : nasofibroscopie, endoscopes (notamment en chirurgie endonasale), matériel defraisage, vidéo-chirurgie, laser... Le plateau technique disponible, particulièrement coûteux enORL, était souvent usagé voire obsolète avec une maintenance inexistante. Il faut dès lorss’adapter au contexte local (mastoïdectomie au marteau et au burin par exemple). La pénurie(ou péremption) de produits consommables faisait partie du tableau réaliste de ces pays sous-médicalisés. Par ailleurs, seulement 2 pays de cette partie de l’Afrique (Côte d’Ivoire et Gabon)possèdent un appareil d’imagerie par résonance magnétique (IRM) et 6 pays un centre deradiothérapie (Cameroun, Côte d’Ivoire, Gabon, Mauritanie, Nigeria et Sénégal). En ce qui concerne le personnel paramédical, celui-ci disposait en raison du manque demédecins, de fonctions plus importantes. Les infirmiers anesthésistes faisaient fonctiond’anesthésistes, et parfois les infirmiers office de médecins dans les régions reculées(structure de soins primaire). De nombreuses interventions se pratiquent alors sous anesthésielocale pure, comme l’amygdalectomie par exemple 17 .16 Balique H. Les hôpitaux publics des pays dAfrique francophone au sud du Sahara et leurs perspectives. BullSoc Pathol Exot 1999;92:323-817 Yao M, Keita B, Xu S, Fane M, Diallo S. Le blocage anesthésique cervical à lhôpital national de Kati. Apropos de 22 cas à la Bupivacaïne. Méd Afr Noire 2000; 47:301-4 14
  19. 19. Coopération médicale 15
  20. 20. I.4. Coopération médicale Différentes formes de coopération médicale coexistent par l’intermédiaire del’OMS, de relations bilatérales directes inter-Etats, -universités, -hôpitaux, organisations nongouvernementales (ONG)… En ce qui concerne l’ORL, il existe quelques formes réduites de coopération : - aide technique directe d’hôpitaux français vers les hôpitaux du Sud - formation dispensée aux médecins africains présents en France 18 - formation à un niveau supérieur par l’intermédiaire de sociétés savantes comme laSociété Française d’ORL 19 (envoi d’enseignants dans les pays du sud pour des courtesmissions de formation destinés aux médecins africains) - participation des médecins africains aux congrès médicaux français - ONG comme l’association Sentinelle 20 , spécialisée dans la chirurgie du noma. Actuellement, la coopération médicale française repose essentiellement surune aide à la formation des médecins du Sud. Elle sest attachée au soutien de lappareil localde formation, au développement de partenariats dans le domaine universitaire, et à labandonde la substitution. Mais la démarche stratégique globale na pas institué de véritable cohérenceentre les différents intervenants et les moyens dintervention engagés. Dune manière généraleet encore aujourd’hui, la formation est toujours mentionnée dans les projets daide audéveloppement, mais le plus souvent comme une composante ou une simple modalité àlintérieur dun projet plus global, et sans intégration dans une politique de développement desressources humaines 21 .18 Pichard E . Université et médecines tropicales. Bull Soc Pathol Exot 1999;92:329-3219 www.sforl.org20 Costini B, Baratti-Mayer D, Ouoba K, Bellity P. Noma et son traitement. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris),Stomatologie 22-050-T-10, 2003, 3 p21 La coopération dans le secteur de la santé avec les pays en voie de développement. Rapport du Haut Conseilde la Coopération Internationale [en ligne]. Paris (France). Juin 2002, p. 6-25. Disponible sur :http://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/BRP/024000459/0000.pdf 16
  21. 21. II. Pathologie pharyngo-laryngée Pathologie laryngée Pathologie pharyngéeConduite à tenir devant une adénopathie 17
  22. 22. Pathologie laryngée Cancer du larynxPathologie laryngée infectieuse 18
  23. 23. II.1. Pathologie laryngée. Les cancers ORL et cervico-faciaux en Afrique sub-saharienne sont dominés par lescancers des voies aéro-digestives, parmi lesquels le cancer du larynx 22, 23 ,24. Cancer du larynx Épidémiologie Sa fréquence est difficile à estimer. Les raisons de cette imprécision tiennent à la fois àla nature disparate des centres de traitement, mais surtout à l’absence des registres nationauxdu cancer régulièrement tenus et fiables. La majorité de ces cancers sont des carcinomesépidermoïdes. L’usage du tabac et de l’alcool est certes retrouvé dans près d’un à deux tiersdes cas, mais pour des raisons économiques et religieuses, l’interrogatoire ne note parfoisaucun de ces deux facteurs23, 24 , 25 , 26 . Il est à noter qu’en Afrique sub-saharienne, aucunecampagne de prévention anti-tabagique n’existe. Comme en France, le sexe masculin est leplus touché avec un sex-ratio de 10 à 11:123-27 . Cependant, le nombre de femmes atteintes parce type de cancer augmente progressivement, avec des facteurs de risque différents. AuCongo, ONDZOTTO et al 28 retrouvent, dans 2/3 des cas de cancer du larynx chez la femme,une infection à Human Papilloma Virus (HPV) associée à une mutation du gène p53. Cestravaux nécessitent bien sûr d’autres investigations. Force est donc de retenir d’autres facteursfavorisants tels que l’inhalation de poussières irritantes, un mauvais état nutritionnel, deshabitudes alimentaires locales 29 …Le jeune âge des sujets est remarquable en milieu tropical.La moyenne d’âge se situe plutôt à la cinquième décade23-26. On retrouve en raison principalement du retard de consultation, plus de tumeursévoluées classées T3-T4 selon la classification TNM. En effet l’engouement pour lapopulation à recourir au guérisseur, et en épuiser ses pouvoirs thérapeutiques avant d’aller àl’hôpital, est une raison majeure des consultations tardives des patients en milieu africain27.Ainsi selon les différentes séries africaines, près de 80 à 90% des cancers du larynx sontclassés T3-T423-30 lors du bilan initial d’extension.22 Diouf R Diallo BK, Tall A, Ndiaye IC, Kpemissi E, Dangou JM, Diop EM. Cancers du Larynx: quellestratégie thérapeutique au Sénégal. Dak Med 1999;44:215-823 Medji AL, Hounkpe YYC, Vinhnikin-Yemuessi B, Koura A, Prodjinotho FX. Les cancers ORL et cervico-faciaux au CHNU de Cotonou (Bénin). Méd Afr Noire 1989;36:153-724 Ouoba K et al. Les cancers ORL et cervico-faciaux au Burkina Faso: épidémiologie, problèmes de diagnosticet de prise en charge à propos de 217 cas. Méd Afr Noire 1997;44:452-6.25 Kpemissi E, Le Bourgeois M, Kpodzro K. Notre expérience du cancer du larynx du Togo. Rev Laryngol OtolRhinol 1999;120:19-2126 Bamba M, Kouassi B, Ette A, Haefener G, Ehouo F, Boquifo F, Adjoua P, Cacouchiar P. Contribution àlétude des cancers ORL à Abidjan: à propos de 204 cas. Rev Laryngol Otol Rhinol 1986;107:385-9927 Somefun OA, Nwawolo CC, Okeowo PA, Alabi SB, Abdul-Kareem FB, Banjo AA, Elesha SO. Prognosticfactors in the management outcome of carcinoma of the larynx. Niger Postgrad Med J 2003;10:103-628 Ondzotto G, Nkoua-Mbon JB, Fouemina T, Galiba J. Le cancer du larynx chez la femme à propos de troisobservations congolaises. Med Trop 2002;62:671-229 Diouf R, Diop EM, Ndiaye IC, Tall A, Kasse AA. Limites à lexercice de la carcinologie cervico-faciale enAfrique Noire: lexemple des cancers du larynx. Rev Laryngol Otol Rhino 1991;112:423-730 Ag Mohamed A, Keita M, TIimbo SK, Sacko HB, Konipo Togola F. Lendoscopie dans un service orl sub-saharien: cas du Mali. Notre expérience sur 10 ans, à propos de 374 cas. Méd Afr Noire 2001;48:78-81 19
  24. 24. Clinique L’histoire de la maladie et la symptomatologie fonctionnelle attirent d’embléel’attention sur l’origine laryngée des troubles. Il en est ainsi de la dysphonie, mais surtout dela dyspnée. La dyspnée constitue une circonstance de découverte presque constante. Elle estconforme à l’histoire naturelle du cancer. Elle peut être sévère au point d’indiquer unetrachéotomie. Ainsi celle-ci est pratiquée en urgence, sous anesthésie locale, dans 36 à 70%des cas selon les différentes séries25-29. L’examen clinique, centré sur la laryngoscopieindirecte, constitue une étape essentielle. Il précise les caractères d’une masse endolaryngée:aspect macroscopique, siège (si possible), taille, extension, troubles de la mobilité, existenced’une adénopathie, évaluation de l’état général, etc. Diagnostic Au Sénégal, le bilan d’extension et le bilan préopératoire étaient réduits au strictminimum : une radiographie pulmonaire et un bilan biologique minimal (NFS, TP, TCA,Groupe Rhésus). Rares sont les centres africains (secondaires et tertiaires) en 2005 disposantd’un scanner. L’endoscopie subissait d’abord des contraintes anesthésiques. Les anesthésisteshabituels étaient plutôt des auxiliaires dont la compétence était limitée par la nature de leurformation. D’autre part, les drogues (anesthésiques) faisaient défaut du fait de leur coût. Lescontraintes étaient également instrumentales: l’instrument endoscopique habituel étaitreprésenté par le laryngoscope de l’anesthésiste (MacIntosh). Enfin, l’endoscopie connaissaitdes contraintes organisationnelles. L’acte endoscopique, en effet, pour de multiples raisons,n’était pas aisé à rééditer. Pour beaucoup de patients, l’examen endoscopique était réalisé lejour même de l’intervention (laryngectomie). Par voie de conséquence, la confirmationhistologique était le plus souvent dans les suites opératoires et portait, soit sur l’examen d’unepièce de laryngectomie, soit sur le produit d’une biopsie dont la lecture eût étéparticulièrement retardée. Ainsi DIOUF et al22 ne pratiquaient pour les tumeurs laryngées que51% d’endoscopies, disposant alors d’une histologie préopératoire. Le diagnostic tardif rend effectivement la prise en charge difficile de ce type depathologie. Diagnostic différentiel(cf. infra) Traitement La trachéotomie, véritable geste salvateur dans l’urgence et l’immédiat en jugulant unedyspnée laryngée, constitue aussi un facteur de morbidité et de mortalité. Cependant dans denombreux pays sous-médicalisés, la trachéotomie en urgence (sous anesthésie locale)constitue un exploit technique du fait des conditions de travail, de la difficulté de la prise encharge précoce et de la médiocrité du plateau technique. Ainsi la moitié des trachéotomieseffectuées pour une dyspnée laryngée, adultes et enfants confondus, était pour un cancerlaryngé30, 31 , 32 . La trachéotomie était pour certains malades le seul traitement effectué. Par31 Koffi-Aka V, Kouassi A, Adjoua RP, De Meideros E, Ehouo F. Trachéotomie en urgence: expérience duservice ORL du CHU de Treichville(Abidjan). Méd Afr Noire 2004;51:301-532 Ag Mohamed A. Etude rétrospective de 62 trachéotomies pratiquées dans le service ORL de l’hôpital GabrielTouré, Bamako (Mali) de janvier 1986 à décembre 1992. Méd Afr Noire 1994;41:277-80 20
  25. 25. refus des patients du traitement chirurgical ou de la radiothérapie, 29% des patients atteints decancer du larynx au Sénégal29 et 36% au Togo25 étaient seulement trachéotomisés. La chirurgie reste le seul moyen constamment disponible pour traiter ces cancers malgréles conditions d’exercice difficile. Il s’agit alors d’une chirurgie maximaliste (laryngectomietotale associée à un évidement ganglionnaire cervical) imposée par le degré évolué de cescancers mais aussi par l’insuffisance du plateau technique: quasi absence de centres deradiothérapie ( seuls 6 centres de radiothérapie pour ces 25 pays d’Afrique sub-saharienne),carence des services d’oncologie disposant de médicaments de chimiothérapie, pénurie deslaboratoires d’anatomo-pathologie (un à deux centres par pays au maximum, un à deuxmois d’attente pour les résultats). Précisément cette pénurie d’anatomo-pathologistereprésente l’une des limites importantes à l’exercice de la carcinologie laryngée en Afriquenoire. Les résultats histologiques témoignent de cette pénurie: absence d’examenextemporané, absence de précision de l’envahissement ganglionnaire réel, le nombre deganglions envahis (N+), la rupture capsulaire (R+), l’existence d’embolie (E+), la qualité derésection tumorale29. Malgré ces obstacles, DIOUF et al22 ont pratiqué sur 116 cas de cancersdu larynx opérés, 88% de laryngectomie totale associée dans 87% des cas à un évidementganglionnaire cervical, homolatéral dans 75% des cas dont ¼ radical. La quasi absence deservice de radiothérapie pousse les opérateurs à des évidements ganglionnaires cervicaux enl’absence d’adénopathie cervicale palpable. La radio-chimiothérapie concomitante ou nonconcomitante, dans un esprit de préservation d’organe, n’est pas encore aisément disponible àl’heure actuelle 33 . De plus, la laryngectomie partielle, quoique rarement indiquée, nécessiteune surveillance au long cours. Le suivi n’en est pas toujours aisé, ayant pour conséquence untaux élevé de perdus de vu. Les patients vivent en général loin du ou des centres de traitementnationaux. Des difficultés économiques objectives limitent les possibilités de déplacementpour répondre aux rendez-vous fixés 34 . Dans ces conditions, le cancer du larynx en Afrique sub-saharienne présente un mauvaispronostic. DIOUF et al22 obtiennent une survie globale (tous stades confondus) de 30% à 5ans.33 Sekiguchi J, Collens SR. Radiological services in rural mission hospitals in Ghana. Bull World Health Organ1995;73:65-9.34 Diallo BK, Diouf R, Tall A, Ndiaye IC, Kpemissi E, Diop EM. Laryngectomies partielles au centre hospitalierde Dakar. Dak Med 2000;45:42-4 21
  26. 26. Pathologie laryngée infectieuse Elle représente le diagnostic différentiel du cancer laryngé. Elle est constituéeessentiellement de la tuberculose, de la syphilis, de la lèpre et du sclérome en zone d’endémie.Elles forment alors des peudo-tumeurs. Tuberculose laryngée La tuberculose laryngée était la pathologie laryngée la plus fréquente au début duXXème siècle. Son incidence a ensuite spectaculairement diminué grâce à la streptomycine,parallèlement à celle de la tuberculose pulmonaire à partir de la Seconde Guerre mondiale.DIOP et al 35 retrouvaient il y a 27 ans, seulement 2 formes laryngées associées à unetuberculose pulmonaire sur 54 cas de localisation ORL dont 51 cas ganglionnaires. En raisonde la pandémie du SIDA, son incidence est maintenant en constante augmentation depuis 20ans. Cette pathologie se manifeste par des signes non spécifiques, très proches de ceux ducarcinome épidermoïde laryngé. La contamination est généralement interhumaine, paraéroportage lors d’un contact avec un sujet bacillifère. L’atteinte laryngée peut être isolée ous’inscrire dans un contexte multiviscéral. Dans ce dernier cas, la dissémination s’opère parvoie lymphatique ou sanguine et peut intéresser tous les organes. Cliniquement, les signesd’appel sont variables et pour la plupart non spécifiques: dyspnée laryngée, hémoptysie, toux,otalgie, odynophagie, dysphonie (ce dernier signe étant cependant le plus fréquent). Ladysphonie est retrouvée dans 90% des cas et l’odynophagie dans 45% des cas selon une étuderécente portant sur des immigrés africains en Europe 36 . L’altération de l’état général avecasthénie, anorexie et amaigrissement, ainsi que la fièvre oscillante et les sueurs nocturnes sontinconstants. En endoscopie, l’aspect bourgeonnant est également non spécifique et ne permetgénéralement pas de différencier tuberculose et carcinome épidermoïde (figures 4 & 5).Cependant il n’y a jamais d’immobilité laryngée. YENCHA et al 37 insistent sur le diagnostichistologique difficile en cas d’hyperplasie peudo-épithéliomateuse mimant un carcinomeépidermoïde, en l’absence de granulome caséeux. Alors que dans le passé, l’aspect était celuide pseudo-tumeur bourgeonnante, saignant au contact voire d’aspect de « larynx sale »35, denombreux auteurs signalent une évolution dans ses aspects cliniques36, 38 , 39 , 40 . Les formes nonassociées à une atteinte pulmonaire semblent plus fréquentes, ainsi que les formesdisséminées en cas de co-infection par le VIH. La localisation laryngée, plus habituellementobservée dans le passé et associée à une tuberculose pulmonaire évoluée connaît égalementune évolution dans sa présentation clinique. Il ne devient pas exceptionnel d’observer desatteintes laryngées primitives dans 20 à 30% des cas de tuberculose laryngée36,40. La catégoried’âge actuelle est celle des 40-60 ans plutôt que celle des 20-40 ans auparavant. Seuls 10%35 Diop EM, Diop LS. La tuberculose dans la sphère ORL au Sénégal. Bull Soc Méd Afr noire Lgue Frse1978;23:43-936 Porras Alonso E, Martin Mateos A, Perez-Requena J, Avalos Serrano E. Tuberculose laryngée. Rev LaryngolOtol Rhinol 2002;123:47-837 Yencha MW, Linfesty R, Blackmon A. Laryngeal tuberculosis. Am J Otolaryngol 2000;21:122-638 Portier F, Cartry F, Nowak C. Tuberculose laryngée. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Oto-rhino-laryngologie 20-575-A-10, 2003, 4 p39 Kossowski M, Conessa C, Clement P, Roguet E, Verdalle P, Poncet JL. Aspects actuels de la tuberculoselaryngée. A propos de 4 cas. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 2002;119: 281-640 Kandiloros DC, Nikolopous TP, Ferekis EA. Laryngeal tuberculosis at the end of the 20th century. J LaryngolOtol 1997;111:619-21 22
  27. 27. des patients présentent des adénopathies cervicales37. KOSSOWSKI et al39 observaient plutôtun aspect de laryngite aspécifique avec un œdème diffus des muqueuses sans ulcération nipérichondrite comme auparavant.Figure 4: Endoscopie d’une tuberculose laryngée. Figure 5: Endoscopie dune tuberculoseAspect de "miliaire" laryngée laryngée.Lésions granulomateuses39 L’imagerie de référence est la tomodensitométrie cervicale avec injection de produitde contraste, non disponible aisément en Afrique sub-saharienne, laquelle montretypiquement des lésions bilatérales et diffuses sans destruction de l’architecture laryngée(respect de la loge hyo-thyro-épiglottique et de l’espace paraglottique avec absenced’infiltration), et dans certains cas une amputation du bord libre de l’épiglotte très évocatrice. Le diagnostic positif est obtenu par examen bactériologique de la biopsie laryngée :examen direct à la coloration de Ziehl-Nielsen et culture sur milieu de Löwenstein (figures 6& 7).Figure 6 : bacilles acido-alcoolo-résistants Figure 7 : culture de Mycobacterium tuberculosisen coloration de Ziehl-Nielsen en milieu de Löwenstein Elle nécessite idéalement un isolement du patient dès le diagnostic en raison de soncaractère bacillifère et jusqu’à la disparition du germe dans les crachats. Son traitement estmédical, même en cas de lésions très volumineuses, la chirurgie (trachéotomie) étant réservéeaux cas de dyspnée aiguë ou d’aggravation progressive38. Le diagnostic différentiel del’infection à Mycobacterium tuberculosis est celui des mycobactéries atypiques, assez rare. Syphilis laryngée La syphilis est une maladie infectieuse due à Treponema pallidum, sexuellementtransmissible et contagieuse. La sensibilité de la bactérie à la pénicilline explique la 23
  28. 28. diminution considérable de son incidence depuis la seconde guerre mondiale. L’arrivée dansles années 1980 du virus du VIH a entraîné une réascension du nombre de cas de syphilis. Leslocalisations laryngées de la syphilis restent exceptionnelles et très polymorphes. Ellespeuvent être retrouvées à chacun des trois stades de la maladie, mais représentent surtout undiagnostic d’élimination des laryngites granulomateuses. C’est donc un diagnosticdifférentiel de laryngite chronique résistante au traitement habituel par corticoïdes. Elle restecependant exceptionnelle même en cas de co-infection au VIH ou à d’autres maladiessexuellement transmissibles (MST) 41 . Aucune étude africaine sub-saharienne n’y faitréférence. La vigilance est cependant de rigueur en raison de l’épidémie du VIH dans cetterégion. La syphilis primaire -chancre ulcéré au niveau de l’épiglotte associé à uneadénopathie isolée sous-digastrique indolore- est rare en raison de l’inaccessibilité dularynx 42 . C’est surtout à la phase secondaire qu’elle est fréquente avec la présence desyphilides au niveau de l’épiglotte - bord libre, face laryngée et replis ary-épiglottiques - . Cessyphilides ont l’aspect de plaques érosives en coup dongle surinfectées. Parfois elles prennentl’aspect d’une hyperplasie de la muqueuse laryngée mimant un carcinome épidermoïde. Il fautsuspecter leur présence en cas de plaques similaires au niveau de la muqueuse oro-bucco-pharyngée. Elles sont associées à des adénopathies cervicales multiples indolores. La syphilistertiaire est également rare. Elle se caractérise par des lésions d’âge différents de typegommes, sorte de nodules spécifiquement localisées à l’épiglotte et aux cordes vocales. Cesnodules peuvent s’ulcérer et réaliser une périchondrite et une chondrite avec fibroseresponsable de sténose sous-glottique et d’adhérences postérieures. La paralysie laryngéereste très exceptionnelle41. Lèpre laryngée La lèpre laryngée est devenue une pathologie rare depuis la mise en place dutraitement standardisé par l’OMS. Au niveau ORL, la localisation nasale prédomine. Auniveau du larynx, la lèpre est l’apanage des formes lépromateuses, de plus en plus rare. Lesigne d’appel est la dysphonie. La lèpre débute au niveau du bord libre de l’épiglotte réalisantdes granulations inflammatoires voire des nodules appelés lépromes nodulaires de l’avantvers l’arrière avec rétractions des replis ary-épiglottiques. Elle peut parfois s’associer à unesynéchie antérieure des cordes vocales responsable de dyspnée. Les nodules peuvent infiltrerla filière sous-glottique. Le diagnostic positif est histologique. La lèpre réagit bien autraitement médicamenteux mais la plus grande vigilance est de règle notamment lors de lamise en route de ce traitement avec un risque d’œdème laryngé 43 . Il n’y a pas d’adénopathie. Sclérome laryngé Le sclérome laryngé ou laryngosclérome est une infection bactérienne granulomateusedue à une entérobactérie appelée Klebseilla rhinoscleromatis. La transmission interhumaine41 Vazel L, Potard G, Boulenger-Vazel A, Nicolas G, Fortun C, Marianowski. Syphilis laryngée. Encycl MédChir (Elsevier, Paris), Oto-rhino-laryngologie 20-646-A-10, 2003, 4 p42 McNulty JS, Fassett RL. Syphilis: an otolaryngologic perspective. Laryngoscope 1981;91:889-90543 Basset JM. Lésions du nez, du pharynx et du larynx (lèpre) in La Lèpre; Sansarriq H. Paris: UniversitésFrancocphones Ellipses; 1995. p. 129-33 24
  29. 29. est faible et s’établirait par contact direct avec les sécrétions nasales. Elle siège électivementau niveau des voies aériennes surtout nasales et évolue sous le mode chronique. Le larynxserait atteint dans environ 20 % des cas 44 . Lépiglotte peut être déviée, atrophique ou détruiteen totalité. Elle peut faire clapet et toucher la paroi postérieure du pharynx. La glotte prend unaspect ovalaire avec des tuméfactions nodulaires et à lextrême des synéchies descommissures antérieure et postérieure. Latteinte de la sous-glotte est très fréquente avec uneinfiltration concentrique diffuse sous forme de voussure recouverte de croûtes évoluantinexorablement vers la sténose et génératrice de stridor laryngé. L’atteinte trachéale estsecondaire au laryngosclérome. Ce sont les parties haute et moyenne de la trachée qui seraientpréférentiellement touchées. Linfiltration scléromateuse intéresse initialement la paroiantérieure de la trachée, puis progressivement, sorganise une sténose annulaire concentriquegénératrice de dyspnée trachéale. Il n’y a pas d’adénopathie. Le diagnostic positif repose surl’histologie et la bactériologie.44 Ennouri A, Hajri H, El Mezni F. Sclérome et rhinosclérome. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Oto-rhino-laryngologie 20-380-A-10, 1991, 10p 25
  30. 30. Pathologie pharyngéeCancer de l’hypopharynx et de l’oropharynx Tumeurs du rhinopharynx Pathologie pharyngée infectieuse 26
  31. 31. II.2. Pathologie pharyngée. Cancer de l’hypopharynx et de l’oropharynx. Le cancer de l’hypopharynx est l’un des plus redoutables cancers des voiesaérodigestives supérieures, malgré les progrès accomplis dans son approche diagnostique etthérapeutique. Les caractéristiques épidémiologiques ne sont pas les mêmes qu’en Europe 45 .NDIAYE et al 46 décrivent un profil épidémiologique doublement inversé au Sénégal. En effetla majorité des patients étaient des femmes (57,6%) et l’âge moyen est de 33 ans. Il s’agissaitde carcinome épidermoïde mais aucun facteur de risque de consommation d’alcool ou detabac n’était retrouvé dans 77% des cas. Le seul facteur de risque observé était l’anémieferriprive souvent chronique, présente dans 1/3 des cas dont 68% des femmes. Celle-ci estoccasionnée par les grossesses répétées, les parasitoses, le déséquilibre nutritionnel(alimentation à base de riz) et la consommation de thé, chélateur du fer. Une analogie est alorsfaite avec le cancer rétro-crico-aryténoïdien des séries anglaises et scandinaves45 dans le cadredu syndrome de Kelly Patterson (ou Plummer Vinson). C’est une dysphagie sidéropéniqueobservée chez la femme due à des altérations de la muqueuse oesophagienne, pharyngée etgastrique à l’origine d’une achylie gastrique 47 . Toutefois elle n’explique pas ce type de cancerchez l’homme. Le cancer étant bien sûr une pathologie d’étiologie plurifactorielle, aucuneétude africaine ou internationale à ce jour n’explique totalement le mécanismephysiopathologique, notamment les facteurs génétiques et environnementaux en Afrique sub-saharienne. Des études concernant le cancer de l’œsophage, qui dépasse le sujet de ce travail,rapportent une étiologie virale représentée par Human Papilloma Virus (HPV) et plusprécisément les sérotypes 16 & 18 48,49 . Dans le contexte africain, les cancers de l’hypopharynx sont des tumeurs évoluées enraison du retard de consultation46 - 65,2% de tumeurs classés T3/T4 selon la classificationTNM -, avec un délai moyen de consultation de 7 mois. La dysphagie y était présente dans98,5% des cas, responsable d’une altération de l’état général marquée, poussant alors lespatients à consulter, après avoir essayé les remèdes traditionnels. Le second motif deconsultation était la dyspnée. Les cancers de l’hypopharynx peuvent représenter jusqu’à 29%des indications de trachéotomies chez l’adulte dans un service d’ORL africain50 . Lesadénopathies cervicales étaient palpables dans 45,2% des cas46 (figure 8). A l’endoscopie, lesiège tumoral était localisé au sinus piriforme dans 41 % selon l’étude de NDIAYE et al46.45 Pasquesone X, Chevalier D. Epidémiologie des cancers de lhypopharynx. Les cah ORL 1995;33:199-20246 Ndiaye IC, Ndamage TD, Tall A, Diouf R, Diop EM. Profil des cancers de lhypopharynx au Sénégal. AnnOtolaryngol Chir Cervicofac 1997;114:86-947 Soumana S et al. Syndrome de Plummer Vinson à propos dun cas. Méd Afr Noire 2000;47:218-2048 Bengono G et al. Le cancer de loesophage chez la femme: une série dappel du syndrome de Plummer Vinsonà Yaoundé. Rev Afr ORL CCF 2004;2:51-449 Benamouzig R, Pigot F, Quiroga G, Validire P, Chaussade S, Catalan F, Couturier D. Human papillomavirusinfection in esophageal squamous-cell carcinoma in western countries. Int J Cancer. 1992;50:549-5250 Diop EM, Diouf R, Ndiaye IC, Ouoba K, Tending G, Diop LS. La trachéotomie dans un service dAfriquenoire: bilan de 6 ans. In: compte rendus, 84èmecongrès français dORL. Paris: Arnette;1987. p. 397-407 27
  32. 32. Figure 6: adénopathie métastatique dun carcinome épidermoïde de lhypopharynx Pour ce qui est de la thérapeutique, les problèmes encourus pour le traitement ducancer du pharynx sont les mêmes que ceux du larynx. Ainsi dans près de la moitié des cas,un traitement palliatif par trachéotomie et gastrostomie est proposé au Sénégal45. Dans cemême pays, NDIAYE et al nous rappellent les difficultés socio-économiques de leursmalades. Ces patients n’ont parfois pas d’argent pour payer les frais de la panendoscopie sousanesthésie générale ni les frais de l’examen anatomo-pathologique. Du bilan pré-opératoire àla radiothérapie en passant par une éventuelle intervention chirurgicale, les malades doiventpayer entre 150 et 200 000 FCFA (soit 250 à 300€ environ 3 à 4 mois de salaire minimummensuel), ce qui est exorbitant pour des malades d’un bas niveau socio-économique. Ainsi,même s’ils sont opérés, ils ne peuvent faire face aux frais de la radiothérapie post-opératoire.La survie est ainsi nulle à 3ans. Pour ce qui est du cancer de l’oropharynx, peu d’études y font référence. Une étude auCameroun en 1986 51 permettait de montrer que l’oropharynx représentait la localisationtumorale la plus fréquente de la sphère ORL devant la localisation nasopharyngée. Ilreprésentait 1/3 des causes de cancers de la sphère ORL, principalement le voile et l’amygdalepalatine. Au Bénin et en Côte d’Ivoire, il représentait la 3ème cause de cancer ORL, après lecancer du larynx et celui du massif facial 52,53 .L’histologie était de type carcinomeépidermoïde avec des facteurs de risque habituels (alcool & tabac). Dans le seul service ORLdu Burkina Faso, les cancers du pharynx représentaient 16,1% cancers de la sphère ORL soitla deuxième cause après les cancers du massif facial24. La localisation oropharyngée (17 casen 10 ans) y était plus fréquente que celle de l’hypopharynx (14 cas). Dans le cas spécifique de l’infection par le VIH, seule une étude française 54 a permis deretrouver une association entre le cancer de l’oropharynx et le SIDA, dont 57% des patients51 Guignard J, Bengono touré G, Fouda Onana A, Bengono Obe L, Mouden JC, Durand JP. Etude sur laprévalence des cancers du nasopharynx à Yaoundé (Cameroun). Les Cah ORL 1986;21:703-752 Medji AL, Hounkpe YYC, Vinhnikin-Yemuessi B, Koura A, Prodjinotho FX. Les cancers ORL et cervico-faciaux au CHNU de Cotonou (Bénin). Méd Afr Noire 1989;36:153-753 Bamba M, Kouassi B, Ette A, Haefener G, Ehouo F, Boquifo F, Adjoua P, Cacouchiar P. Contribution àlétude des cancers ORL à Abidjan: à propos de 204 cas. Rev Laryngol Otol Rhinol 1986;107:385-9954 Barry B, Géhanno P. Carcinomes épidermoïdes de localisation ORL au cours de linfection par le VIH. AnnOtolaryngol Chir Cervicofac 1999;116:149-53 28
  33. 33. n’avaient aucun facteur de risque alcoolo-tabagique dont 80% pour la localisationamygdalienne. Le diagnostic différentiel du cancer de l’amygdale chez le patient atteint duSIDA est le lymphome malin non hodgkinien, le sarcome de Kaposi et le syndrome delymphadénopathie persistante généralisée.Tumeurs du rhinopharynx Les tumeurs épithéliales du rhinopharynx ou cavum sont de 3 typeshistologiques selon la classification de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), laquelleest basée sur le degré de différenciation 55 : OMS type 1, carcinome épidermoïde kératinisant, tout à fait comparable à ceux retrouvés dans les autres localisations des voies aéro-digestives supérieures. Ce type histologique rend compte de la majorité de ces cancers survenant dans les régions du monde présentant une très faible incidence de la maladie. OMS type 2: carcinome épidermoïde non kératinisant. OMS de type 3: UCNT (undifferentiated carcinoma of nasopharyngeal type) qui représente la grande majorité des cas dans les zones d’endémie (région de Canton en Chine, Alaska). L’immunohistochimie est utile, lorsqu’elle est disponible, pour établir le diagnostic différentiel avec certains lymphomes et autres tumeurs rares pouvant survenir au niveau du nasopharynx. En ce qui concerne les zones de risque du carcinome nasopharyngé, l’Afrique esttouchée par 2 types de zones à risque. L’Afrique de l’Est et le Maghreb (Afrique du Nord)appartiennent aux zones à risque intermédiaire. Tandis que le reste de l’Afrique dontl’Afrique sub-saharienne appartient aux zones à risque faible. Il existe cependant desdisparités, notamment la fréquence d’UNCT selon leur localisation géographique. Ainsi lespays côtiers sont plus touchés comme le montre le tableau II: Tableau II: répartition géographique des cancers du nasopharynx Cameroun (2001) 56 Sénégal (1998) 57 Nigeria (2003) 58 Nombre de cas/ 32 cas/6 ans 42 cas/14 ans 55 cas/10 ans période d’étude Fréquence des 62% 63% 27,3% UNCT Fréquence de T3/T4 88% 81% 84% (TNM 1997) Fréquence de lésions 90% 78,1% 70,9% N+55 World Health Organisation. WHO handbook for reporting results of cancer treatment. WHO OffsetPublication. 48, Geneva, 197956 Mouelle Sone A, Essomba Biwole M, Fouda A, Ndom P. Aspects évolutifs des cancers du cavum traités àlhôpital général de Douala. Méd Afr Noire 2001,48:97-10157 Diallo BK. Etude des cancers du cavum au CHU de Dakar (1981-1996). Thèse de Médecine Dakar (Sénégal)199858 de Lilly-Tariah OB, Somefun AO. Malignant tumours of the nasopharynx at Jos university teaching Hospital,Nigeria. Niger Postgrad Med J 2003;10:99-102 29
  34. 34. Du point de vue étiologique, de nombreux auteurs retrouvent pour les cancers de typeUNCT une sérologie Epstein-Barr Virus (EBV) positive56-59 et une consommation denitosamines contenues dans les poissons séchés et fumés pouvant expliquer la fréquenceélevée en zone côtière 60 . Le nombre de cancers évolués reste une constante quelque soit lepays d’Afrique sub-saharienne. La moyenne d’âge est de 41 ans avec un second pic dans l’adolescence, et un sex-ratioentre 1,6 et 2,356-58, 61 , 62 Ce phénomène est d’autant plus aggravé que le diagnostic est difficilepuisque ce type de cancer présente une symptomatologie d’emprunt souvent trompeuse(épistaxis récidivantes, obstruction nasale, otites séro-muqueuses). Le délai moyen deconsultation au Sénégal était de 7 mois ce qui rend compte de la fréquence élevée d’extensionde la tumeur à la base du crâne dans 31% de cas atteints57. En l’absence de nasofibroscopie,l’analyse du cavum au miroir avec l’aide d’un releveur du voile reste le seul recours, parfoismalaisée. Le scanner, lorsqu’il est accessible financièrement au patient, permet d’établir lebilan d’extension (figures 9a & b). Figures 7a & b: scanner, coupes axiales : cancer du rhinopharynx avec extension nasale, ethmoïdale, orbitaire et à la fosse infratemporale Pour ce qui est du traitement par radiothérapie et chimiothérapie, la situation estsimilaire aux cancers pharyngo-laryngés. Le pronostic est très péjoratif avec 0% de survie à 3ans au Sénégal57 et au Nigeria58, et 29% à 5 ans au Cameroun56.59 Goldenberg D et al. Epstein-Barr Virus and cancers of the head and neck. Am J Otolaryngol 2001;22:197-20560 Faye G, Salgas P, Verdalle PB, Conessa C, Sossou K, Elbaum JP. Le cancer du cavum: tumeur rare en Afriquenoire. Méd Afr Noire 1988;35:816-2561 Guignard J, Bengono touré G, Fouda Onana A, Bengono Obe L, Mouden JC, Durand JP. Etude sur laprévalence des cancers du nasopharynx à Yaoundé (Cameroun). Les Cah ORL 1986;21:703-762 Nwaorgu OG, Ogunbiyi JO. Nasopharyngeal cancer at the University College Hospital Ibadan CancerRegistry: an update. West Afr J Med 2004;23:135-8 30
  35. 35. Pathologie pharyngée infectieuse Cette pathologie sera traitée uniquement ici dans le contexte du diagnosticdifférentiel du cancer du rhinopharynx, de l’oropharynx et de l’hypopharynx. Celle-ci estdominée par les pathologies associées au VIH dans les pays en zone d’endémie. Cas particulier du VIH/SIDA De nombreux aspects pathologiques de la muqueuse pharyngée sont observés lors del’infection par le VIH. Par ordre de fréquence, c’est la candidose oropharyngée accompagnéeparfois d’ulcérations, apparaissant lors de la primo-infection par le VIH. Elle est due àCandida albicans. Les auteurs africains observent chez les patients atteints par le VIH, unefréquence de candidose buccopharyngée de 57% au Mali 63 , 30,6% au Cameroun 64 et 14,6%seulement au niveau oropharyngé au Congo 65 . ONDZOTTO et al65 constate que 99,2% despatients consultant pour une pathologie ORL en association au VIH étaient déjà au stadeSIDA. L’autre aspect pharyngé est celui d’hyperplasie de la muqueuse rhinopharyngéeappartenant au syndrome de lymphadénopathie persistante généralisée. Il s’agit d’uneinfiltration lymphoïde bénigne de l’anneau de Waldeyer. Celle-ci peut prendre alors un aspectpseudo-tumoral du cavum, ce d’autant qu’elle s’accompagne d’adénopathies cervicales66 .Sans scanner le diagnostic est difficile et une biopsie est alors nécessaire pour affirmer lediagnostic bénin. Tuberculose pharyngée La tuberculose peut également atteindre la muqueuse pharyngée. Celle-ci était alorstrès fréquente au niveau du cavum à l’époque du lait non pasteurisé par contamination bovine(Mycobacterium bovis) chez les enfants ayant un reflux gastro-oesophagien. Actuellement latuberculose pharyngée semble rare. En effet le pharynx réalise un obstacle au Mycobacteriumtuberculosis par l’intermédiaire de la salive, des germes saprophytes, de la présence d’unépithélium muqueux épais et de muscles striés. Le diagnostic différentiel du carcinomeépidermoïde ne peut se faire que par examen anatomo-pathologique (présence de granulomesgigantocellulaire avec nécrose caséeuse) en l’absence d’un frottis positif (présence de BacillesAcido-Alcoolo-Résistants, BAAR). Il s’agit de plus en plus de localisation pharyngéeprimitive, sans foyer pulmonaire associé67. Cliniquement la tuberculose s’accompagne designes généraux (fièvre, altération de l’état général, sueurs nocturnes, adénopathies cervicales)mais qui sont parfois inconstants. AL-SHERHANI et al 67 ne les retrouvent que dans 2/3 descas sur une série comportant 9 cas de tuberculose pharyngée primitive (sans foyer pulmonaire63 Sacko HB, Ag Mohamed A, Maiga MY, Kalle A, Doumbia SY, Guindo A. Manifestations ORL observées aucours du Sida. A propos de 65 observations. Bull Soc Pathol Exot 1995;88:234-564 Ndjolo A, Njock R, Ngowe NM, Ebogo MMB, Toukam M, Nkoo S, Bengono G. Manifestations Oto-Rhino-Laryngologiques inaugurales de linfection à VIH/SIDA. Analyse de 76 cas observés en milieu africain. RevLaryngol Otol Rhinol 2004;125:39-4365 Ondzotto G, Ibara JR, Mowondabeka P, Galiba J. Les manifestations ORL et cervico-faciales de linfection parle VIH en zone tropicale. A propos de 253 cas congolais Bull Soc Pathol Exot 2004;97:59-6366 Dupuch K, Meyohas MC, Schmitt E,Prudhom de Saint-Maur P, Woimant H. Pathologie de la sphère ORL aucours du syndrome dimmunodéficience acquise: apport de limagerie. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Oto-rhino-laryngologie 20-956-B-10, 2000, 13 p67 Al-Sherhani AM, Al-Mazrou K. Pharyngeal Tuberculosis. Am J Otolaryngol 2001;22:236-40 31
  36. 36. associé) dont une majorité de patients atteints du SIDA. La localisation nasopharyngée était lalocalisation pharyngée la plus fréquente. Elle est souvent vue à l’occasion de la découverted’adénopathies cervicales tuberculeuses et doit donc être recherchée systématiquement 68 .SRIROMPOTONG et al 69 décrivent la localisation nasopharyngée de la tuberculose sur unesérie de 22 cas. Il s’agissait d’une masse dans 39,1% des cas (pseudo-tumeur), d’uneirrégularité de la muqueuse nasopharyngée dans 21,7% des cas et dans 30,4% des cas lecavum était d’aspect normal. Les adénopathies secondaires étaient localisées plutôt à l’étagesupérieur et moyen que postérieur. Un tiers des patients de cette série étaient atteints duSIDA. L’aspect peut être trompeur, évocateur de lésion néoplasique en l’absence d’unexamen anatomo-pathologique 70 . Après la localisation nasopharyngée, les localisations oropharyngées concernent le plussouvent la région amygdalienne, l’amygdale palatine étant simplement hypertrophiée ou lesiège d’ulcération ou de lésion exophytique évoquant au premier abord une lésion maligne68.L’atteinte amygdalienne est bilatérale dans 60% des cas, avec un aspect ulcéreux, polypoïde,et douloureux67,71 . Les signes cliniques étaient représentées par une dysphagie haute et uneodynophagie. Une altération de l’état général est possible. Les autres parois oropharyngées nesont pas exemptes de risque d’atteinte. Le diagnostic repose alors sur l’isolementbactériologique du bacille de Koch. Syphilis pharyngée La syphilis au niveau pharyngé est rare, mais constitue un diagnostic différentiel descarcinomes. C’est une maladie sexuellement transmissible dont la fréquence a augmenté enparallèle de celle du VIH. A la phase primaire, la localisation pharyngée est plus fréquentequ’au niveau laryngé en raison de son accessibilité. Le chancre amygdalien réalise une lésioninflammatoire ulcérée, et indolore paradoxalement à l’importance de l’inflammation 72 . Elles’accompagne souvent d’une déviation uvulaire ainsi que d’une déviation antérieure du pilierantérieur. Une adénopathie cervicale indolore l’accompagne. A la phase secondaire, il s’agitplutôt d’une pharyngite diffuse avec amygdalite, qui desquame en laissant place à des lésionsmaculo-papuleuses, de 5 à 10mm de diamètre, avec une ulcération centrale dont le fond estgrisâtre. Les limites de ces lésions sont nettes, érythémateuses de forme ronde ou ovalaire.Ces lésions actives fourmillent de Treponema pallidum et sont très contagieuses. Elles posentle problème de diagnostic différentiel avec un herpès, des aphtes, une stomatite ulcéreuse,voire une agranulocytose. S’y associent également des adénopathies cervicales multiplesinfra-centimétriques indolores. La phase tertiaire est retrouvée exceptionnellement au pharynxau détriment de la langue 73 . L’un des diagnostics différentiels au sein des tréponématoses estle pian. C’est la plus destructrice des tréponématoses endémiques 74 . L’agent pathogène est68 Clément P, Le Guyadec T, Zalagh M, Gauthier J, N’Zouba L, Kossowski M. Manifestations bucco-naso-sinusiennes des maladies infectieuses spécifiques. EMC (Elsevier,Paris),Oto-rhino-laryngologie,20-373-A-10,2005.69 Srirompotong S, Yimtae K, Jintakanon D. Nasopharyngeal tuberculosis: Manifestations between 1991 and2000. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;131:762-470 Percodani J, Braun F, Arrue P & al. Nasopharyngeal tuberculosis. J Laryngol Otol 1999;113:928-3171 Cinar U, Seven H, Vural C, Basak T, Alkan S, Turgut S, Tuberculosis tonsilitis. Otolaryngol Head Neck Surg2002;126:448-972 McNulty JS, Fassett RL. Syphilis: an otolaryngologic perspective. Laryngoscope 1981;91:889-90573 Kleidermacher P, Kenneth JV, Marshall S. Otolaryngologic manifestations of acquired syphilis. OrolaryngolHead Neck Surg 1998;119:399-40274 Gentilini M. Pian ou Franboesia in Médecine Tropicale. Paris: Flammarion Médecine Science;1993. p. 343-6 32
  37. 37. Treponema pertenue, et la transmission se fait par contact direct d’une lésion infectée avecune effraction cutanée ou muqueuse. Le pian sévit encore à l’état endémique en Afrique del’Ouest, précisément dans les régions humides (forêts et plaines côtières), malgré lescampagnes d’éradication fondées sur l’utilisation extensive de la péniciline-retard. Le pianévolue également en 3 périodes. Dun point de vue ORL, c’est la phase tertiaire, après desannées de latence, et au niveau du cavum qui nous intéresse. Elle s’appelle la gangosa. Elleréalise une rhinopharyngite ulcéreuse et mutilante, pouvant aboutir à la destruction totale dumassif facial. Le diagnostic est biologique (microscope à fond noir) et sérologique (communeà la syphilis). L’histologie montre un granulome aspécifique. Le traitement est celui de lasyphilis. Lèpre pharyngée Les lésions bucco-pharyngées de lèpre sont peu fréquentes même en zone d’endémie. Ils’agit dans 20 à 60% des cas de formes lépromateuses. Ces lésions sont rencontrées dans lesformes avancées et sont volontiers asymptomatiques. Ce sont les lépromes piquetés sur laparoi pharyngée postérieure qui constituent un diagnostic différentiel de néoplasie 75 . Sclérome pharyngé Les localisations nasopharyngées sont classiques, présentes dans 30% des cas desclérome68. L’extension rare à la trompe auditive par le processus granulomateux puiscicatriciel conduit à une dysperméabilité tubaire chronique avec retentissement otologique.L’atteinte de l’oropharynx (piliers amygdaliens, voile) peut conduire à une amputation de laluette et à une sténose vélaire, voire à des synéchies avec la paroi pharyngée postérieure. Lediagnostic positif est histologique et bactériologique.75 Basset JM. Lésions du nez, du pharynx et du larynx (lèpre) in La Lèpre; Sansarriq H. Paris: UniversitésFrancocphones Ellipses; 1995. p. 129-33 33
  38. 38. Conduite à tenir devant une adénopathie prévalente 34
  39. 39. II.3. Conduite à tenir devant une adénopathieprévalente. Dans le contexte particulier de l’Afrique sub-saharienne, les causes d’adénopathieprévalente sont dominées par la tuberculose ganglionnaire, et le syndrome delymphadénopathie persistante généralisée (LPG) chez le patient atteint par le VIH. Il s’agit dedéfinir une conduite à tenir devant un patient examiné à la consultation présentant uneadénopathie prévalente, c’est-à-dire avec un examen clinique ORL normal. Nous évoqueronsles fréquences de ses causes, les aspects cliniques et les moyens diagnostiques nécessaires. Tuberculose ganglionnaire cervicale L’adénopathie cervicale infectieuse à Mycobacterium tuberculosis, ou plutôt le termeconsacré d’adénite cervicale tuberculeuse, est fréquente dans les pays endémiques detuberculose. Au Cameroun en 1991, MBAKOP et al 76 étudient 333 cas en 12 ans soit 30 caspar an. Du point de vue épidémiologique, la tuberculose recule presque partout dans le mondesauf en Afrique, selon lOMS 77 (figure 10). Malgré une amélioration du taux de vaccinationpar le Bacille de Calmette et Guérin (BCG), avec un taux de 74% d’enfants d’un an vaccinésen 2005, la tuberculose continue de tuer 5 000 personnes par jour en Afrique sub-saharienne 78 . Lessentiel de cette incidence accrue est dû au VIH en Afrique. Figure 8: nombre de nouveaux cas de tuberculose en 2001 79 La présentation de l’adénite cervicale tuberculeuse primitive ou secondaire à un foyerpulmonaire ou ORL est polymorphe. En Afrique sub-saharienne, elle occupe le 3ème rangextra-pulmonaire, avec 20% d’incidence, après le mal de Pott (localisation osseuse) et la76 MBAKOP A. Tuberculose ganglionnaire au Cameroun : aspects cliniques et anatomo-pathologiques à proposde 333 cas. Médecine Tropicale 1991;51:149-15377 OMS. Rapport sur la santé 2004 [en ligne] disponible sur http://www.who.int/whr/2004/en/09_annexes_fr.pdf78 UNICEF, Rapport : La situation des enfants dans le monde en 2005. L’enfance en péril [en ligne] disponiblesur http://www.unicef.org/french/sowc05/SOWC2005_Key%20Stats_FR.pdf79 Frieden TR, Sterling TR, Munsiff SS, Watt CJ, Dye C. Tuberculosis. Lancet 2003;362:887-99 35
  40. 40. pleurésie 80,81 . Cependant elle représente la première localisation ganglionnaire extra-hilaire80,82 . Ces rares études africaines montrent qu’il s’agit plutôt d’une localisationprimitive, sans foyer pulmonaire ou ORL associé. Dans le cadre d’une adénite satellite d’unetuberculose multifocale, il faut redouter une infection à VIH sous-jacente. Elle atteint plus souvent le patient jeune entre 15 et 40 ans sans prédominancesexuelle76. Elle est rare chez l’enfant de moins de 15 ans. Les enfants présentent surtout desinfections ganglionnaires dues à des mycobactéries atypiques (Mycobacterium intracellulaireet M. scrofulaceum). Selon KINDE-GAZARD et al80, 77,27% des patients atteints avaientmoins de 40 ans. L’interrogatoire ne permet pas toujours de retrouver un contexte contagieuxdans l’entourage du malade. Cliniquement, le diagnostic est parfois aisé lorsque l’adénopathie est fistulisée.Contrairement à l’Europe, il y a moins de forme pseudo-tumorale. En raison de l’évolutionchronique souvent négligée (consultation préalable des tradi-praticiens), 18% à 27% desadénopathies étaient fistulisées avec des écrouelles ou des cicatrices rétractiles etindélébiles80,82. Sur le plan clinique, la tuberculose ganglionnaire évolue classiquement encinq phases qui sont: les phases de crudité, de péri-adénite, de ramollissement oud’abcédation, de fistulisation puis de cicatrisation. On observe dans la majorité des cas unepoly-adénopathie82 plutôt qu’une adénopathie unique. Celle-ci est bilatérale dans plus de 50%des cas82.Les territoires ganglionnaires atteints sont par ordre de fréquence décroissante:jugulo-carotidien (figure 11), sous-mandibulaire, spinal, et enfin sus-claviculaire. Lalocalisation spinale reste cependant très évocatrice d’adénite tuberculeuse secondaire à unfoyer pulmonaire primitif. Une douleur est présente dans seulement 27% des cas selonKINDE-GAZARD et al80. De même une altération de l’état général est moins fréquente en casde tuberculose ganglionnaire que dans la tuberculose pulmonaire. Figure 11: adénite tuberculeuse fistulisée jugulo-carotidienne droite80 Kinde-Gazard D, Anagonou YS, Gninafon M, Tawo L, Josse R. Les adénopathies cervicales doriginetuberculeuse: aspects épidémiologique, diagnostique et thérapeutique au centre national hospitalier depneumophtisiologie de Cotonou. Méd Afr Noire 1997;44:90-9481 Debonne JM et al.La tuberculose extra-pulmonaire de ladulte. Etude rétrospective de 238 cas à lhôpitalprincipal de Dakar. Med Trop-abstract 2004;64:25582 Diop EM, Diop LS. La tuberculose dans la sphère ORL au Sénégal. Bull Soc Méd Afr noire Lgue Frse.1978;23:43-9 36
  41. 41. Le diagnostic positif reste bactériologique et/ou histologique mais n’est pas toujoursréalisé. Il est effectué chez 50% des patients au Bénin par adénectomie, la biopsie étantcontre-indiquée à cause du risque de fistulisation secondaire80. Elle permet d’affirmer lediagnostic d’adénite tuberculeuse dans la majorité des cas. Alors que dans les pays du Nordoù la tuberculose est moins fréquente, l’examen anatomo-pathologique a surtout pour but dedifférencier une cause tumorale d’une cause infectieuse dans les formes pseudo-tumorales. Leprélèvement bactériologique à la recherche de BAAR est souvent négatif. La cytoponctionn’est pas encore disponible en pratique courante dans ces pays 83 (figure 12), de même que latomodensitométrie cervicale du fait du coût élevé à la charge du patient. L’intradermo-réaction (IDR) n’est positive que chez 22,7% des patients selon cette même étude africaine.L’un des risques en consultation est de ne plus revoir le malade après l’examen para-clinique.Un test thérapeutique par quadri-antibiothérapie est alors réalisé. La thérapeutique ne poseplus de problème depuis la mise en place du traitement standardisé par l’OMS. On regrettecependant le taux d’échec important dû essentiellement aux abandons du traitement. Celui-cis’élève jusqu’à 54,55% des patients80. L’écueil principal est l’ignorance des malades commele démontre une étude au Congo-Brazzaville 84 , malgré une prise en charge thérapeutique quipeut être gratuite selon les pays de la région. Figure 12: cytoponction à l’aiguille fine dune adénite tuberculeuse En France, il existe des différences à ces études africaines. BARRY et al 85 décriventplutôt une adénopathie secondaire à un foyer pulmonaire dans 65% des cas. Il s’agit alorsd’une réactivation d’une adénopathie infectée lors d’une primo-infection respiratoire.L’interrogatoire permet de retrouver dans 1/3 des cas des antécédents de tuberculosepulmonaire ou ganglionnaire, et 55% des patients sont vaccinés par le BCG. La tuberculoseganglionnaire du cou, est statistiquement plus fréquente chez le sujet de sexe féminincontrairement à la tuberculose pulmonaire. Elle constitue moins de 5% des causesd’adénopathie chez l’adulte. Les populations immigrantes en France sont 6 fois plus atteintes.Le territoire sous-mandibulaire est le plus fréquemment atteint en cas d’adénite tuberculeuseprimitive. La cytoponction ganglionnaire à l’aiguille fine permet d’apporter un diagnosticpositif dans 70 à 90% des cas. Chez l’adulte, la bactériologie a permis d’isolerMycobacterium tuberculosis dans 95% des cas. L’IDR est positive plus fréquemment, chez90% des patients. Les indications d’exérèse chirurgicales sont restreintes : cytoponction à83 Bem C et al. The value of wide-needle aspiration in the diagnosis of tuberculous lymphadenopathy in Africa.AIDS 1993;7:1221-584 MBoussa J, Martins H, Adicolle-Metoul JM, Loubaki F. Linfluence des facteurs socio-culturels sur lesabandons du traitement de la tuberculose pulmonaire. Méd Afr Noire 1997;46:458-6585 Barry B, Géhanno P. Tuberculose ganglionnaire. Les Cah ORL 1996;32:103-06 37
  42. 42. l’aiguille fine négative ou douteuse, échec du traitement médical, évolution sous traitementbien conduit et présence de reliquat ganglionnaire 86 . Adénopathies cervicales prévalentes chez le patient atteint du VIH Ce type de pathologie est corrélé à la prévalence du VIH selon chaque pays de l’Afriquesub-saharienne (figure 13). C’est une population jeune qui n’a pas accès facilement auxstructures sanitaires. Les pays équatoriaux et d’Afrique centrale sont plus atteints par le VIH.Le VIH de type 1 est plus fréquent dans les pays d’Afrique centrale, a contrario du type 2pour les pays d’Afrique de l’ouest. Figure 13: Pourcentage de population atteinte par le VIH en 2005 7786 Reyt E, Righini C. Adénopathies cervicales. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Oto-rhino-laryngologie 20-870-A-10, 1999, 10 p 38
  43. 43. Deux étiologies sont principalement responsables d’adénopathies cervicales chez lepatient atteint par le VIH : la tuberculose ganglionnaire et le syndrome de lymphadénopathiepersistante généralisé (LPG). Tout d’abord, la tuberculose ganglionnaire. Au Sénégal, 10% des patients qui présentaientune tuberculose pulmonaire, étaient atteints du VIH 87 . Ces patients ont un facteur de risqueégal à 500 de contracter une tuberculose. Il s’agit parfois de tuberculose plurifocale. Quatrevingt dix neuf pour cent des patients infectés par le VIH au Congo, qui ont consulté le seulservice d’ORL, étaient au stade SIDA selon la classification du Control of Diseases Center(CDC d’Atlanta, 1993) 88 . Parmi ces patients, une tuberculose ganglionnaire étaitdiagnostiquée dans 11,5% des cas. L’aspect clinique de ces adénopathies est identique à celuides patients VIH- sauf qu’il s’agit toujours d’une poly-adénopathie 89 . Le taux d’adénopathiesprimitives et de celles secondaires à un foyer pulmonaire sont identiques. La radiographie estcependant plus évocatrice en cas de tuberculose pulmonaire chez le patient VIH+. L’IDR estnégative lorsque le taux de lymphocytes CD4 est inférieur à 200/mm3. Compte tenu del’immunodépression, elle doit être considérée positive chez ces patients si l’indurationdépasse 5 mm. La durée du traitement anti-tuberculeux est identique aux patients VIH-.Cependant la tuberculose ganglionnaire chez le patient infecté par le VIH est plus mutli-résistante vis-à-vis de la polychimiothérapie anti-tuberculeuse (<10% des cas)89,90. L’autre étiologie d’adénopathie cervicale prévalente est la LPG. Il s’agit d’une infiltrationdu tissu lymphoïde par des lymphocytes CD8 apparaissant lors de la primo-infection par leVIH90. La définition de la LPG par le CDC est la présence d’adénopathies chroniques (>3mois) dans au moins 2 territoires ganglionnaires extra-inguinaux. Il s’agit d’adénopathiesinfra-centimétriques, indolores, mobiles, bilatérales et asymétriques. Elles sont situées plussouvent dans la région occipitale et spinale. Elles peuvent s’associer à une hypertrophie del’anneau de Waldeyer. Aucune biopsie n’est nécessaire 90 . Au Cameroun, NJOLO et al 91observent 7,05% de LPG chez 76 patients infectés par le VIH présentant une pathologie ORL.Ces manifestations ORL sont observées à tous les stades biologiques de linfection par leVIH/SIDA. En cas d’adénopathie unique ou multiple supérieure à 3 cm, inflammatoire ou sensible à lapalpation, une biopsie avec examen anatomo-pathologique doit être réalisée afin d’éliminerune pathologie maligne associée. Parmi les diagnostics différentiels d’adénopathie cervicales,on retient celui de lymphome malin non hodgkinien et de sarcome de Kaposi, moinsfréquents.87 Ndiaye M et al. Difficultés dans la prise en charge médico-sociale de la tuberculose à la clinique depneumologie du CHU de Fann. Dak Med 2004;49:75-988 Ondzotto G, Ibara JR, Mowondabeka P, Galiba J. Les manifestations ORL et cervico-faciales de linfection parle VIH en zone tropicale. A propos de 253 cas congolais. Bull Soc Pathol Exot 2004;97:59-6389 Singh B, Balwally AN, Har-El G, Lucente FE. Isolated cervical tuberculosis in patients with HIV infection.Otolaryngol Head Neck Surg 1998;118:766-7090 Barry B, Géhanno P, Matheron S. Manifestations ORL observées au cours de linfection par le virus delimmunudéficience humaine. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Oto-rhino-laryngologie 20-956-A-10, 199691 Ndjolo A, Njock R, Ngowe NM, Ebogo MMB, Toukam M, Nkoo S, Bengono G. Manifestations Oto-Rhino-Laryngologiques inaugurales de linfection à VIH/SIDA. Analyse de 76 cas observés en milieu africain. RevLaryngol Otol Rhinol 2004;125:39-43 39
  44. 44. III. Pathologie auriculaire Surdité Vertiges & acouphènes Paralysies faciales périphériques Otites externes Otites moyennes aiguës et leurs complicationsOtites moyennes chroniques et leurs complications 40
  45. 45. Surdité 41
  46. 46. III.1. Surdité Plus de 120 millions de personnes dans le monde présentent des troubles de l’auditionselon l’OMS. Cinquante pour cent auraient pu être prévenus si des soins primaires avaient étéprodigués, associés à des campagnes d’éducation à la santé. Il existe deux fois plus de surditédans les pays du 1/3 monde que dans les pays industrialisés. Le principal facteur de risqueretrouvé est la pauvreté 92 . En Afrique sub-saharienne, il n’existe pas de politique de dépistage néonatal de surditéni de structure de prise en charge du petit enfant sourd 93 . En 1993, à Dakar, un essai dedépistage qui avait porté sur 1048 bébés issus de naissances pathologiques avait été entreprispar oto-émissions au Babymètre 94 . Il avait permis de retrouver 0,8% de bébés suspects desurdité. Les facteurs de risques étaient identiques à ceux en Europe (ictère, anoxie, pathologiecongénitale, pathologie neurologique). Toutefois il existe des difficultés réelles non seulement dans l’explorationaudiométrique (le service d’ORL au CHU de Dakar ne possédait qu’un audiomètre tonal;absence d’impédancemétre, d’otoémission, de PEA) mais également dans la prise en chargedes patients sourds 95 . Ces difficultés se traduisent par l’absence d’audioprothésiste (etd’école de formation d’audioprothésiste) dans toute cette région étudiée 96 , l’absence destructures d’accueil pour enfants sourds (seulement 2 écoles pour tout le Sénégal avec uneliste d’attente importante). En pratique, ce chapitre a pour but de décrire les principales causes de surdité àconnaître pour le médecin ORL sur place. Mais également de démontrer que la prévention estle seul outil valable, mais surtout disponible, pour diminuer le taux de surdité dans cetterégion du monde.92 Smith AW. WHO activities for prevention of deafness and hearing impairement in children. Scan Audiol2001; supp.53:93-10093 Njock R, Ndjolo A, Fouda A, Bengono G. Quelle stratégie de lutte contre la déficience auditive de lenfant enAfrique noire. Méd Afr Noire 2001;48:34-694 Coly PI, Moreau JC, Tending G, Diouf A, Diop EM, Dadhiou F, Diop LS. Essai de dépistage de la surditéchez le nouveau-né à risque: à propos de 1048 tests. Dak Med 1993;38:133-795 Tending G, Kpemissi E, Chevalier C, Diop EM, Diop LS. Notre expérience dans léducation des enfantssourds-muets au Sénégal: lexternat médico-psycho-pédagogique intégré (EMPPI) de Dakar. Dak Med1989;34:139-4896 Njock R, Bengono G. Besoins en audioprothèse: le cas dun service ORL du Cameroun. Med Afr Noire2005;52:32-4 42
  47. 47. Surdités profondes et sévères : les surdités neurosensorielles post-méningitiques De nombreuses études africaines concernant la surdité, qu’elle soit de perception ou detransmission, décrivent la méningite comme le principal facteur de risque. A ce titre, nousutiliserons les grades de surdité définis selon la classification de l’OMS 97 . Tableau II: Classification de la perte auditive selon lOMS Niveau de surdité Perte tonale moyenne en dB* Absence de surdité ≤ 25 Surdité légère 26-40 Surdité moyenne 41-60 Surdité sévère 61-80 Surdité profonde ≥ 81 * moyenne des fréquences 500, 1000, 2000 & 4000 Hz pour la meilleure oreille. Cette classification permet également de prodiguer des recommandations pourl’appareillage en audioprothèses pour les pays du 1/3 Monde. Seront prioritaires d’abord lesenfants ayant une perte tonale moyenne de 31 à 80 dB sur les fréquence 500/1000/2000 et4000 Hz. Puis ce seront ensuite aux adultes qui ont une perte d’au moins de 41 à 80 dB pourles mêmes fréquences. Cette classification a cependant l’inconvénient d’accentuer les surditésneurosensorielles au détriment des surdités de transmission compliquant les otites d’oreillemoyenne. Actuellement, les méningites responsables de surdité de perception, réalisent un réelproblème de santé publique en Afrique. Au Ghana, SMITH et al 98 trouvaient une prévalencede 2,7/1000 de surdités profondes et sévères chez des enfants de 2-10 ans dont 31% dans lessuites d’une méningite. Les méningites bactériennes sont responsables en Afrique sub-saharienne de 10 000 nouveaux cas par an de surdités profonde inappareillable 99 . Neuf pourcent des surdités acquises de lenfant sont dues à une méningite92. Les méningocoques(Neisseria meningitidis) constituent les causes majeures de méningites aiguës (avecStreptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae). Les infections méningococciques(surtout le sérogroupe A) sont endémiques dans le monde: 500 000 cas par an selon lOMS.Par leur contagiosité élevée, elles peuvent être à lorigine dépidémies de méningites cérébro-spinales et de septicémies dans le monde entier. Les épidémies de méningocoque touchentfréquemment les populations vivant dans la « ceinture méningitique » des régions semi-désertiques de lAfrique subsaharienne (figure 14). Celle-ci va de lÉthiopie jusquau Sénégal,région délimitée par des niveaux de précipitations annuelles allant de 300 mm au nord jusquà1100 mm au sud et dans laquelle les infections surviennent pendant la saison sèche oùprédomine également le vent de sable (harmattan).97 World Health Organisation. International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Geneva.2001 [en ligne] disponible sur http://www.who.int/pbd/deafness/facts/en/index.html &http://www.who.int/pbd/deafness/hearing_impairment_grades/en/print.html98 Smith A,Hatcher J. Preventing deafness in Africas children. Afr Health 1992;15:33-599 Hodgson A, Smith T, Gagneux S, Akumah I, Adjuik M, Pluschke G, Binka F, Genton B. Survival andsequelae of meningococcal meningitis in Ghana. Int J Epidemiol 2001;30:1440-6 43
  48. 48. Figure 14: ceinture méningitique de lAfrique Dans cette région, peu d’enfants sont vaccinés contre les méningocoques A ou C.Cette méningite entraîne 50 à 90% de décès et 20% de séquelles, allant de l’hypoacousie àl’aliénation mentale profonde 100 . Les facteurs favorisants observés sont toutes les conditionssocio-économiques défavorables, l’infection à VIH, la virulence des souches, l’altération de lamuqueuse rhinopharyngée d’origine climatique (sécheresse), et l’altération du systèmeimmunitaire en particulier chez l’enfant carencé en protéines. La surdité post-méningitique est sévère ou profonde, et bilatérale. Elle est parfoisprogressive, doù la nécessité de faire un bilan auditif précoce, mais aussi à distance. Du pointde vue physiopathologique, la méningite entraîne une labyrinthite ossifiante. Linfection sepropage au labyrinthe à partir des méninges de lendocrâne en diffusant le long de laqueducde la cochlée via les espaces périlymphatiques. Du tissu de granulation envahit loreilleinterne, vite remplacé par de la fibrose. Ultérieurement apparaît un processus de métaplasieosseuse responsable des aspects tomodensitométriques: plages dossification au niveau de lacochlée et du vestibule, qui se manifestent par un effacement des structures normalementhypodenses du labyrinthe (figure 15).100 Reinert P. Méningites purulentes chez lenfant: particularités dans les pays en développement. Med Trop2003;63:481-5 44
  49. 49. Figure 15: labyrinthite ossifiante bilatérale post-méningitique à pneumocoque HODGSON et al99 observaient chez 696 patients, après 2 ans d’une épidémie deméningite à méningocoque A au Ghana, en saison sèche, en pleine zone de la ceintureméningitique, 1,6% de surdité sévère (> 70 dB). Au Sénégal, une incidence de 3% de surditésévère à profonde était retrouvée dans une étude portant sur 70 malades atteints de méningiteà méningocoque A 101 . Les 2 autres bactéries principales responsables de méningites sont le pneumocoque etl’Haemophilus influenzae type b. Elles sont moins fréquentes que le méningocoque, mais lerisque de surdité post-méningitique est plus important, notamment pour le pneumocoque. Ces2 germes peuvent être prévenus par une vaccination, inexistante en Afrique sub-saharienne.OKOME-KOUAKOU et al 102 notaient, selon une étude faite au Gabon (en dehors de laceinture méningitique) portant sur 85 cas de méningites purulentes, 65% d’infections par lepneumocoque. L’origine otitique était observée dans 4,7% des cas. Le retard de consultation –en moyenne au 10ème jour après le début des symptômes- était responsable de 17% de décès. Il existe donc des variations épidémiologiques selon la localisation géographique desétudes (selon la ceinture méningitique à méningocoque) et climatique (alternance ou nond’une saison sèche ou d’une saison des pluies). L’origine otitique d’une méningite n’est cependant pas toujours mise en évidence enpratique courante dans les structures hospitalières d’Afrique noire 103 . Si elle l’est,occasionnellement, elle ne fait pas toujours l’objet d’une prise en charge concomitante ousecondaire par l’ORL. De nombreuses étiologies de surdités sévères et profondes existent en dehors desméningites 104 : génétique (mariages consanguins répandus en Afrique), états fébriles101 Seydi M et al. Aspects cliniques, bactériologiques et thérapeutiques des méningites à méningocoque à Dakaren 1999. Med Trop 2002;62:137-40102 Okome-Kouakou M, Loembe PM. Les méningites bactériennes de ladulte. Etude de 85 cas observés danslunité des maladies infectieuses de la Fondation Jeanne Ebori (F.J.E.), Libreville, Gabon. Bull Soc Pathol Exot1995;88:206-9103 Diop EM, Coll-Ba AM, Diop LS, Diop Mar I. Traitement des méningites otogènes. Dak Med 1984;29:43-8104 McPherson B, Swart SM. Childhood hearing loss in sub-Saharian Africa: a review and recommendations. IntJ Pediatr Otorhinolaryngol 1997;40:1-18 45

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