2 ANTIBIOGUIDE
Infections
sur terrain
particulier
Infectionschezlediabétique.................................................
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INFECTIONS CHEZ LE DIABÉTIQUE • 1
infections sur terrain particulier
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI DES ANTIBIOTIQUES
CHEZ LE PA...
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1à2sem.
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INFECTIONS CHEZ LE DIABÉTIQUE • 2 (selon recommandations de la SPILF Septembre 2006)
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2 infections sur terrain particulier
SYNDROMES
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PRINCIPAUX
GERMES
CIBLES
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Piper. +Tazobac.
ou Céfépime
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Ciprofloxacine IV
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4 g x 3/j
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Bétalactamines
	 Pénicilline..............................................................................+..................
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POSOLOGIEPARVOIEGÉNÉRALECHEZL’ADULTE
infections sur terrain particulier
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PénicillineG 1MUI/4-8h 1MUI/...
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POSOLOGIEPARVOIEGÉNÉRALECHEZL’ADULTE
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ANTIBIOTIQUES
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ANTIBIOTIQUES
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81
ALLERGIESEVERE ALLERGIEBENIGNE
Réaction précoce survenant moins
d'une heure après la prise ou signes
de gravité :
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Terrains particuliers 2

  1. 1. 2 ANTIBIOGUIDE Infections sur terrain particulier Infectionschezlediabétique...................................................p59 Infectionschezleneurotropénique.........................................p65 Antibiotiquesaucoursdelagrossesse...................................p67 Posologieparvoiegénéralechezl’adulte avecinsuffisancerénalesévère ..............................................p71 Dosagedesantibiotiques........................................................p80 Allergieàlapénicillineetauxbéta-lactamines...............................p81 22
  2. 2. 592 INFECTIONS CHEZ LE DIABÉTIQUE • 1 infections sur terrain particulier PRÉCAUTIONS D’EMPLOI DES ANTIBIOTIQUES CHEZ LE PATIENT DIABÉTIQUE Eviter les traitements «minute», par exemple dans l’infectionurinaireetpréférerlestraitementsclassiques àpoursuivre8à10jours. • Toujours penser que la fonction rénale du diabétique peut être altérée du fait du diabète, d’autant plus que le diabète est ancien, ou que le patient est âgé, ou qu’iladesfacteursderisquepoursonrein(HTA,antécédents d’infections urinaires, médicaments néphro-toxiques...). • En tenir compte dans le choix des molécules antibiotiques, des doses administrées et des durées de traitement. • Surveiller de près la fonction rénale si l’antibiothérapie prescrite n’est pas anodine pour le rein. • Ne pas hésiter à mettre sous insuline un patient diabétique jusqu’alors sous hypoglycémiants oraux, surtout si le diabéte se déséquilibre à l’occasion de l’infection.
  3. 3. 61 1à2sem. 2 INFECTIONS CHEZ LE DIABÉTIQUE • 2 (selon recommandations de la SPILF Septembre 2006) infections sur terrain particulier SYNDROMES OU SITUATIONS PRINCIPAUX GERMES CIBLES ANTIBIOTHÉRAPIE DE 1e INTENTION Spécialités Infectiond’uneplaie superficielleetrécente (1mois) 600mgx3/j 1g x 3/j Pristinamycine PO 1g x 3/j SAMS S.pyogenes ClindamycinePO ou amox-acclavPO 600mg x 3/j 1g x 3/j SAMR ClindamycinePO ou PristinamycinePO 4g x 3/j 2à4sem. Sepsissévère Chocseptique SAMS S.pyogenes, BGN, anaérobies Pipéracilline- tazobactam IV + AG 1g x 3/j 1g x 1/j 1g(dosede charge)puis 30mg/kg/j 24mg/kg/j puis12mg/kg/j Imipénème IV ou Ertapénème IV + Linézolide IV, PO + AG 1g x 3/j 1g x 1/j 600mg x 2/jSAMR, BGN, anaérobies Enl’absenced’ostéite Teicoplanine IV, IM, SC Linézolide PO 24mg/kg/j puis12mg/kg/j 600mgx2/j 2à4sem. Dermohypodermite extensive SAMS, S.pyogenes SAMR Cloxacilline IV ± aminoglycosides(AG) VancomycineIV 100-150mg/kg/j 30 mg/kg/j DURÉEALTERNATIVE Spécialités PosologiePosologie Linézolide PO 600mg x 2/j 1g x 3/j 2à4sem. Lésionprofondeet/ou chroniqueavecousans sepsis SAMS, S.pyogenes BGN, anaérobies Amox-ac clav IV puis PO ± AG 30 mg/kg/jSi SAMR Vancomycine IV Amox-ac clav IV puis PO ± AG 1g x 3/j Ticar-ac clav IV + AG 5gx3/j Imipénème IV ou Ertapénème IV + [Vancomycine IV ou Teicoplanine IV] + AG Teicoplanine IV, IM, SC Linézolide PO 24mg/kg/j puis12mg/kg/j 600mgx2/j
  4. 4. 2 infections sur terrain particulier SYNDROMES OU SITUATIONS PRINCIPAUX GERMES CIBLES ANTIBIOTHERAPIE DE1èreINTENTION Spécialités Posologie *documentationbactériologiquenécessaire **uniquementsisensibleàl’érythromycine SAMS CloxacillineIV ± RifampicineIV,PO ± Gentamicine IV SAMR Entérobactéries CéfotaximeIVou CeftriaxoneIV,IM ±(OfloxacineIV,PO OuCiprofloxacine) Ostéiteassociée* Streptococcusspp Amoxicilline IV + Rifampicine IV, PO DURÉEALTERNATIVE Spécialités Posologie 100-150mg/kg/j 20à30mg/kg/j OfloxacineIV,PO + [RifampicineIV,PO ouAcfusidiqueIV,PO] 600mg/j 20à30mg/kg/j 500mgx3/j Résectiondetout l’osinfectémais persistancede l’infectiondes partiesmolles: 2à4sem 4 mg/kg/j Rifampicine +[AcidefusidiqueIV,PO ou Clindamycine**IV,PO ou Triméthoprime Sulfaméthoxazole IV, PO] 20à30mg/kg/j 500mgx3/j 600mgx3/j 640/3200mg/j Résectionpar- tiellede l’osinfecté: 4à6sem VancomycineIV ± GentamicineIV ou +RifampicineIV,PO 1g(dosedecharge) Puis30mg/kg/j 4mg/kg/j 20à30mg/kg/j [AcidefusidiqueIV,PO ou Triméthoprime- SulfaméthoxazoleIV,PO ou TeicoplanineIV,IM,SC] + RifampicineIV,PO 500mgx3/j 640/3200mg/j 24mg/kg/jpuis 12mg/kg/j 20à30mg/kg/j Absence de chirurgie d’exérèse : au moins 6 sem 200mg/kg/j 2g/j 600mg/j IV800 à1200mg/j PO750x2mg/j ClindamycineIV,PO ou VancomycineIV ouTeicoplanineIV IM,SC + RifampicineIV,PO 1800mg/j 1g(dosedecharge)puis 30mg/kg/j 24mg/kg/j puis12mg/kg/j 20à30mg/kg/j Siexcisioncomplète del’osinfectéetpas d’atteintedestissus mousenvironnants: 48h-72h 150-200mg/kg/j 20à30mg/kg/j INFECTIONS CHEZ LE DIABÉTIQUE • 3 (selon recommandations de la SPILF Septembre 2006) 63
  5. 5. Piper. +Tazobac. ou Céfépime + Ciprofloxacine IV ou PO 4 g x 3/j 2 g x 2/j 400 mg x 2/j 500 mg x 2/j Jusqu’à sortie d’aplasie. Au minimum 7 jours après apyrexie 2 INFECTIONS CHEZ LE NEUTROPÉNIQUE infections sur terrain particulier SYNDROMES OU SITUATIONS PRINCIPAUX GERMES CIBLES ANTIBIOTHÉRAPIE DE 1e INTENTION Spécialités FIÈVRE+ NEUTROPÉNIE (PN500/mm3) Les plus redoutés Pyocyanique, Klebsiella, E.coli Les plus fréquents S. coag-, Streptocoques Ceftazidime + Amikacine 1-2 g x 3/j IV 15 mg/kg/j IV •Risqueinfectieuxmajeursineutropéniesévère(PN100) et/ouprolongée10j •Antibiothérapieempiriqueurgentechezleneutropénique, àdébuteravantlesrésultatsbactériologiques •Nécessitéd’unisolementprotecteuretlavagedesmains++ •Choixdesantibiotiques.Tenircompte: -d’unpointd’appelclinique(foyercutané,pulmonaire,diarrhée,...) -destraitementsassociésnotammentàtoxicitérénale: ciclosporine,amphotéricineB,cisplatine -utilisationd’unglycopeptided’embléesipointd’appelsuggérant uncoccusàgram+(infectionducathéter,pneumopathie,...) •Sifièvrepersistanteaprès48h,nondocumentée: +glycopeptidesijusquelàpasdeglycopeptide,puisdiscuter: 1:adjonctiond'untraitementantifongique empiriqueIV:AmphotéricineBou Caspofungine 2:relaisCeftazidimeouPipéracilline-tazobactamparImipénème 3:facteurdecroissancehématopoïétiqueG-CSF •Encasdeneutropéniedecourtedurée,inférieureà8jours,l'associationIVdeCeftriaxone 1g/jouCéfotaxime1-2gX3/j+-----+-CiprofloxacinePO500mgx2/jpeutêtreutilisée, ouencore,en l'absencedesignesdegravité,l'associationAmoxicilline-Acide clavulanique1gx3/j+Ciprofloxacine500mgx2/jentraitementoral. ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... COMMENTAIRES DURÉEALTERNATIVE Spécialités PosologiePosologie 65
  6. 6. Bétalactamines Pénicilline..............................................................................+.............................................................................................+.....................................................................................+ Acide clavulanique.............................................................+.............................................................................................+.....................................................................................+ Céphalosporines..................................................................+.............................................................................................+.....................................................................................+ Aztréonam.............................................................................+.............................................................................................+.....................................................................................+ Imipénème............................................................................+.............................................................................................+.....................................................................................+ Doripénème...........................................................................?.............................................................................................?......................................................................................? Ertapénème...........................................................................?.............................................................................................?......................................................................................? Aminosides*......................................................................................................+.......................................................................................................................+..........................................................................................+ Macrolidesetapparentés Macrolides vrais..................................................................+.............................................................................................+.....................................................................................+ Synergistines........................................................................+.............................................................................................+.....................................................................................+ Pristinamycine.....................................................................+.............................................................................................+.....................................................................................+ Clindamycine........................................................................+.............................................................................................+.....................................................................................+ Kétolide..................................................................................0.............................................................................................0.....................................................................................0 Tétracyclines.....................................................................................................+........................................................................................................................0..........................................................................................0 Quinolones...............................................................................0 sauf Norfloxacine et Enoxacine......................................................0 sauf Norfloxacine et Enoxacine....................................0 sauf Norfloxacine et Enoxacine Sulfamides Sulfadiazine...............................................................................+.......................................................................................................................+..........................................................................................+ Cotrimoxazole............................................................................0........................................................................................................................+..........................................................................................+ Phénicolés 0.......................................................................................0....................................................................................0 Glycopeptides.............................................................................................+.............................................................................................+.....................................................................................+ Linézolide 0................................................................................................0.............................................................................................0 Nitrofurane.......................................................................................+............................................................................................+.....................................................................................+ 672 ANTIBIOTIQUES AU COURS DE LA GROSSESSE infections sur terrain particulier ANTIBIOTIQUES (DCI) ANTIBIOTIQUES 1er trimestre 2ème trimestre 3ème trimestre UTILISABLES AU COURS DU : +:antibiotiquesautorisés 0:antibiotiquesinterdits ?:effetsinconnus,àutiliseravecprudence *siinfectionmaternellesévère.Bilanauditifchezlenouveau-né
  7. 7. Polypeptides...........................................................................................+........................................................................................+................................................................................+ Antituberculeux Isoniazide**..............................................................................+........................................................................................+................................................................................+ Ethambutol................................................................................+........................................................................................ +................................................................................+ Pyrazinamide............................................................................+........................................................................................+................................................................................+ Rifampicine...............................................................................+........................................................................................+................................................................................?* Rifabutine ..............................................................................................+........................................................................................+................................................................................+ Métronidazole.........................................................................................+........................................................................................+................................................................................+ Ornidazole ..............................................................................................0........................................................................................+................................................................................+ Fosfomycine............................................................................................+........................................................................................+................................................................................+ Fosfomicinetrométamol......................................................+........................................................................................+................................................................................+ AcideFusidique......................................................................................+........................................................................................+................................................................................+ 692 ANTIBIOTIQUES AU COURS DE LA GROSSESSE infections sur terrain particulier ANTIBIOTIQUES (DCI) ANTIBIOTIQUES 1er trimestre 2ème trimestre 3ème trimestre UTILISABLES AU COURS DU : +:antibiotiquesautorisés 0:antibiotiquesinterdits ?:effetsinconnus,àutiliseravecprudence *Siutilisationaucoursdel’accouchement,ajouterdelavitamineK **SupplémentationenvitamineB6toutaulongdelagrossessenécessaire
  8. 8. 2 POSOLOGIEPARVOIEGÉNÉRALECHEZL’ADULTE infections sur terrain particulier ANTIBIOTIQUES (DCI) PénicillineG 1MUI/4-8h 1MUI/6-12h 1MUI/8-24h 1MUI/8-24h PénicillineV Dosehabituelle Dosehabituelle Nondisponible Nondisponible(ND) Amoxicilline Dosehabituelle 1/2dosehabituelle (1à6g/24h)$ 1/4dose(500mgà3g/24h)$ 1/4dose(500mgà3g/24h)$ Amoxicilline/ Clavulanate Dosehabituelle 1/2dosehabituelle (1à6g/24h)$ 1/4dose(500mgà3g/24h)$ 1/4dose(500mgà3g/24h)$ Cloxacilline Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Oxacilline Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Piperacilline/ Tazobactam Dosehabituelle 4g/8h 4g/12h 3g/12h Ticarcilline Dosehabituelle 5g/12h ou2,5g/6h 2g/24hou1g/12h 2g/24hou1g/12h Ticarcilline/ Clavulanate 3g/8h 3g/12h 3g/24h 1,5g/12h Céfépime 1/2dose(1-2g/24h,sauf neutropéniefébrile: 1g/8h) 1/4dose(0,5-1g/24h, saufneutropénie 1g/12h 250-500mg/24h, saufneutropénie:500mg/24h 1-2g/48h saufneutropénie1g/24h Céfixime Dosehabituelle 200mgà400mg toutesles24h 200mg/24h 200mgtoutesles24h Céfotaxime 2/3dose (2à8g/24h) 1/2dose (750mg/12hà2g/8h) 1/4dose (750mg/12hà3g/8h) 1/3dose (1g/24hà2g/12h) Céfotiam Dosehabituelle 1/2dose (200-400mg/24h) 200à400mg aprèschaqueséancededialyse ND Céfuroxime Dosehabituelle 1/2dose (250mg-1g/24h)$ 1/4-1/2dose (250mg-1g/24h$ 1/4-1/2dose (250mg-1g/24h)$ Cefpirome 1à2gdosedecharge puis500mgà1g/12h 1à2gdosedecharge puis500mgà1g/12h 1gdosedecharge puis500mgà1g/24h 1gdosedecharge puis500mgà1g/24h 71 AVECINSUFFISANCERÉNALE 60-30 30-15 15 et hémodialyse** Dialyse péritonéale continue ambulatoire Clairance de la créatinine (ml/min)* 140-âge(années)xpoids(kg) créatininémie(µmol/l)x0,814 Clcr= Pourunecréatininémieexpriméeenµmol/l*: *FormuledeCockcroft: *Chezlafemmelavaleurobtenueestmultipliéepar0,85 Pourunecréatininémieexpriméeenmg/l*: ilexisteuneautreformuledonnéeparlaplupart des laboratoiresdevilleet hospitlaliers:MDRD 140-âge(années)xpoids(kg) créatininémie(mg/l)x7,2 Clcr= $selonindicationetvoied'administration **comptetenudesonélimination,leporduitdoitêtreadministré aprèslaséancelesjoursd'hémodialyse
  9. 9. 2 POSOLOGIEPARVOIEGÉNÉRALECHEZL’ADULTE infections sur terrain particulier ANTIBIOTIQUES (DCI) 73 AVECINSUFFISANCERÉNALE(suite) 60-30 30-15 15 et hémodialyse** Dialysepéritonéalecontinueambulatoire Clairance de la créatinine (ml/min)* Cefpodoxime Dosehabituelle 1/2dose (100-200mg/24h) 1/2dose (100-200mg/24h) 1/2dose Ceftazidime 1à3g/24h-Dosedecharge de2gsiinfectiongrave 1g/24h 1-2gaprès chaqueséancededialyse 1-2g/48h Ceftriaxone Dosehabituelle Dosehabituelle 1à2gaprèschaquedialyse 250à500mg/24h Aztreonam 500mg/8-12h ou1g/16-24h 330mg/8-12h ou1g/24-36h 250mg/8-12hou1gaprèsdialyse 250mg/8-12hou1g/48h Imipénem/ Cilastatine 250-500mg/6-8h 250-500mg/8-12h 250-500mg/12h 250-500mg/12hou1g/24h Ertapénem Dosehabituelle ND ND ND Erythromycine Dosehabituelle Dosehabituelle PO:500-750mg/8-12h IV:1g/8-24h PO:500-750mg/8-12h IV:1g/8-24h Azithromycine Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Clarithromycine Dosehabituelle 1/2dose 1/2dose ND Josamycine Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle ND Roxithromycine Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Spiramycine Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle ND Télithromycine Dosehabituelle 1/2dose 1/2dose ND Clindamycine Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Pristinamycine Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Quinupristine+ Dalfopristine Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Linézolide Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle 140-âge(années)xpoids(kg) créatininémie(µmol/l)x0,814 Clcr= Pourunecréatininémieexpriméeenµmol/l*: *FormuledeCockcroft: *Chezlafemmelavaleurobtenueestmultipliéepar0,85 Pourunecréatininémieexpriméeenmg/l*: ilexisteuneautreformuledonnéeparlaplupart des laboratoiresdevilleet hospitlaliers:MDRD 140-âge(années)xpoids(kg) créatininémie(mg/l)x7,2 Clcr= $selonindicationetvoied'administration **comptetenudesonélimination,leporduitdoitêtreadministré aprèslaséancelesjoursd'hémodialyse
  10. 10. 2 POSOLOGIEPARVOIEGÉNÉRALECHEZL’ADULTE infections sur terrain particulier ANTIBIOTIQUES (DCI) 75 AVECINSUFFISANCERÉNALE(suite) 60-30 30-15 15 et hémodialyse** Dialysepéritonéalecontinueambulatoire Clairance de la créatinine (ml/min)* Tobramycine 1,5-2mg/kg,puisajuster enfonctiondestauxsériques 1,5-2mg/kg,puisajusteren fonctiondestauxsériques 1,5-2mg/kg,puisajuster enfonctiondestauxsériques 11,5-2mg/kg,puisajuster enfonctiondestauxsériques Amikacine 5-7,5mg/kginitiale, puisajusterenfonction destauxsériques 5-7,5mg/kginitiale, puisajusterenfonction destauxsériques 5-7,5mg/kginitiale,puisajuster enfonctiondestauxsériques 5-7,5mg/kginitiale,puisajuster enfonctiondestauxsériques Gentamicine 1,5-2mg/kg, puisajusterenfonction destauxsériques 1,5-2mg/kg,puisajuster enfonctiondestauxsériques 1,5-2mg/kg,puisajuster enfonctiondestauxsériques 1,5-2mg/kg,puisajuster enfonctiondestauxsériques Netilmicine 1,5-2mg/kg,puisajuster enfonctiondestauxsériques 1,5-2mg/kg,puisajuster enfonctiondestauxsériques 1,5-2mg/kg,puisajuster enfonctiondestauxsériques 1,5-2mg/kg,puisajuster enfonctiondestauxsériques Colistine 30000U/kg en1-2x/24h 15000UI/kg en1-2x/24h 1MUI/2-3jours (aprèschaquedialyse) 1MUI/48-72h Ciprofloxacine Dosehabituelle PO:250-750mg/24h IV:200-400mg/24h PO:250-750mg/24h IV:200-400mg/24hv PO:250-750mg/24h IV:200-400mg/24h Lévofloxacine 250mg/12-24h 125-250mg/12-24h 125mg/12-24h 125mg/24hou250mg/48h Moxifloxacine Dosehabituelle Dosehabituelle ND ND Norfloxacine Dosehabituelle Dosehabituelle ND ND Ofloxacine Dosehabituelle PO:200-400mg/24h IV:200mg/24h PO:200-400mg/24-48h IV:200mg/48h PO:200-400mg/24-48h IV:200mg/48h Péfloxacine Dosehabituelle 400mg/24h 400mg/24h 400mg/24h Cotrimoxazole Dosehabituelle 1/2dose(800/160mg/24h) 1/4dose(400/800mgaprèsHD) ND Sulfadiazine 500mg/4-6h 500mg/4-6h 500mg/4-6h 500mg/4-6h Doxycycline Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Minocycline Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Tigécycline Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle 140-âge(années)xpoids(kg) créatininémie(µmol/l)x0,814 Clcr= Pourunecréatininémieexpriméeenµmol/l*: *FormuledeCockcroft: *Chezlafemmelavaleurobtenueestmultipliéepar0,85 Pourunecréatininémieexpriméeenmg/l*: ilexisteuneautreformuledonnéeparlaplupart des laboratoiresdevilleet hospitlaliers:MDRD 140-âge(années)xpoids(kg) créatininémie(mg/l)x7,2 Clcr= $selonindicationetvoied'administration **comptetenudesonélimination,leporduitdoitêtreadministré aprèslaséancelesjoursd'hémodialyse
  11. 11. 2 POSOLOGIEPARVOIEGÉNÉRALECHEZL’ADULTE infections sur terrain particulier ANTIBIOTIQUES (DCI) 77 AVECINSUFFISANCERÉNALE(suite) 60-30 30-15 15 et hémodialyse** Dialysepéritonéalecontinueambulatoire Clairance de la créatinine (ml/min)* Rifampicine Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Rifabutine 1/2dose 1/2dose 1/2dose ND Ethambutol*** 10mg/kg/24h ou20mg/kg/36h 10mg/kg/24h ou20mg/kg/36h Jourssansdialyse:5mg/kg Joursdedialyse:7,5mg/kg ou20mg/Kg/48h 20mg/KG/48h Isoniazide Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Pyrazinamide Dosehabituelle/48h Dosehabituelle/48h Dosehabituelle/48h Dosehabituelle/48h Métronidazole Dosehabituelle Dosehabituelle 1/2dose 1/2dose Ornidazole Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Tinidazole Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Acidefusidique Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Fosfomycine 4g/12-24h 4g/36-48h 2gaprèschaqueséancededialyse 2g/48h Vancomycine 1gdoseinitialepuis 0,5-1g/24hen fonctiondestaux résiduels 1gdoseinitiale puis0,5-1g/24h enfonctiondestaux résiduels 1gdoseinitiale puis0,5-1g/24h enfonctiondestauxrésiduels 1gdoseinitiale puis0,5-1g/24h enfonctiondestauxrésiduels Téicoplanine 6mg/kg/12hJ1-J3 puis6mg/kg/48h 6mg/kg/12hJ1-J3 puis6mg/kg/72h 6mg/kg/12hJ1-J3 puis6mg/kg/72h 6mg/kg/12hJ1-J3 puis6mg/kg/72h AmphotéricineB Aéviter Aéviter 0,5-1mg/kg/j Aéviter AmphotéricineB liposomale Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Caspofungine Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Fluconazole 1/2dose 1/2dose Dosehabituelleaprèschaqueséanced'HD 1/4Dosehabituelle/24h 140-âge(années)xpoids(kg) créatininémie(µmol/l)x0,814 Clcr= Pourunecréatininémieexpriméeenµmol/l*: *FormuledeCockcroft: *Chezlafemmelavaleurobtenueestmultipliéepar0,85 Pourunecréatininémieexpriméeenmg/l*: ilexisteuneautreformuledonnéeparlaplupart des laboratoiresdevilleet hospitlaliers:MDRD 140-âge(années)xpoids(kg) créatininémie(mg/l)x7,2 Clcr= $selonindicationetvoied'administration **comptetenudesonélimination,leporduitdoitêtreadministréaprèslaséancelesjours d'hémodialyse ***déconseilléchezl'insuffisantrénal:nécessitédesurveillerleseffetssecondairesophtalmologiques etlestauxsériques Aajusterselonsituationclinique etassociationmédicamenteuse
  12. 12. 2 POSOLOGIEPARVOIEGÉNÉRALECHEZL’ADULTE infections sur terrain particulier ANTIBIOTIQUES (DCI) 79 AVECINSUFFISANCERÉNALE(fin) 60-30 30-15 15 et hémodialyse** Dialysepéritonéalecontinueambulatoire Clairance de la créatinine (ml/min)* Flucytosine Clcr40:25-50mg/kg/6h 20Clcr40:25-50mg/kg/12h Clcr20:25-50mg/kg/24h 25mg/kgx3/semaine 25mg/kgpuisdosageà12h avantderenouvelerladose Itraconazole Dosehabituelle CIenIV; dosehabituellePO CIenIV;dosehabituellePO CIenIV;dosehabituellePO Kétoconazole Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Posaconazole Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle ND Terbinafine 1/2dose 1/2dose ND ND Voriconazole PréférerlaformePO (dosehabituelle) PréférerlaformePO (dosehabituelle) PréférerlaformePO (dosehabituelle) Dosehabituelle Atovaquone ND ND ND ND Pentamidine IV:30à50%deladose habituelle IV:30à50%deladose habituelle IV:30à50%deladosehabituelle IV:30à50%deladosehabituelle Pyriméthamine Dosehabituelle ND ND ND Sulfadoxine/ Pyrimethamine Dosehabituelle ND ND ND Quinine IV:30à50%deladose habituelle IV:30à50%deladose habituelle IV:30à50%deladosehabituelle IV:30à50%deladosehabituelle Chloroquine 1/2dose(50mg/24h) 1/4dose(25mg/24h) 1/8dose(12,5mg/24h) 1/8dose(12,5mg/24h) Proguanil 1/2dose 50mg/48h 50mg/semaine 50mg/semaine Proguanil+ Atovaquone 1cp/24h Aéviter Aéviter Aéviter Mefloquine Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle Dosehabituelle 140-âge(années)xpoids(kg) créatininémie(µmol/l)x0,814 Clcr= Pourunecréatininémieexpriméeenµmol/l*: *FormuledeCockcroft: *Chezlafemmelavaleurobtenueestmultipliéepar0,85 Pourunecréatininémieexpriméeenmg/l*: ilexisteuneautreformuledonnéeparlaplupart des laboratoiresdevilleet hospitlaliers:MDRD 140-âge(années)xpoids(kg) créatininémie(mg/l)x7,2 Clcr= $selonindicationetvoied'administration **comptetenudesonélimination,leporduitdoitêtreadministré aprèslaséancelesjoursd'hémodialyse
  13. 13. 81 ALLERGIESEVERE ALLERGIEBENIGNE Réaction précoce survenant moins d'une heure après la prise ou signes de gravité : malaise, hypotension, signes digestifs à type de diarrhée, vomissements, érythème diffus, prurit, urticaire, angio- œdème, bronchospasme, trouble du rythme cardiaque ou antécédent de tests cutanés positifs. Réaction tardive sans signes de gravité • Contre-indication des pénicillines et des céphalosporines • Avis en allergologie • Possibilité de prescrire une céphalosporine • Avis en allergologie avec réalisation de tests cutanés ; si tests cutanés négatifs : possibilité de prescrire une pénicilline ultérieurement. ALLERGIE A LA PENICILLINE ET AUX CEPHALOSPORINES ALLERGIE A LA PENICILLINE 2 DOSAGES DES ANTIBIOTIQUES infections sur terrain particulier DCI DOSAGE (mg/l) valléepic Vancomycine 40-50 enperfusiontoutesles 8hfaireleprélèvement 1/4haprèsledébutdela perfusion. Enperfusioncontinue, faireleprélèvementà n’importequelmoment unefoisl’étatd’équilibre atteint(48haprèsle débutdelaperfusion) 20 à 30** Téicoplanine IdemVanco ? Voire plus ? 20 à 30 en HPLC** 30 à 40 en FPIA** Gentamycine 30 - 40 * Nétilmicine Tobramycine 30 - 40 * 30 - 40 * 0,5 ** 0,5 ** 0,5 ** AMINOSIDES*** Amikacine 60 - 80 * 2,5 ** *prélèvement30mnaprèsuneperfusionde30mn:ledosagedupicestconseilléaprèslapremière injectioncheztouslespatientssévères **prélèvementjusteavantledébutd’uneperfusion:dosagedelavalléeuniquementsiladuréedu traitementestsupérieureà5jours(1erdosage48haprèsledébutdutraitementpuisx2x/semaine) ***MiseaupointAFSSAPSmars2011

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