soutenance

1. le traitement des dossiers des accidents
De travail et des maladies professionnelles
: cas du CNAM
Elaboré par : nada elkadhi
Encadré par: Mohamed rami
Chouchene

2. Plan de la présentation :
• 1- introduction
• 2- la présentation du CNAM et les taches effectuées
• 3- les accidents du travail et les maladies professionnelles
• 4- l’analyse des dossiers : cas du CNAM
• 5- la différence entre un dossier confirmé et un dossier refusé
• 6- conclusion

3. 1_ Introduction :
• Le traitement des dossiers se basent sur une méthode et une démarche
bien déterminée ,l’analyse d’un dossier d'accident du travail ( cas du CNAM )
nous permet de connaitre l'efficacité du cette méthode et la cause du refus
• L’analyse des dossiers est un processus interne ( identification ,évaluation,
contrôle et maitrise ) qui permet non pas d'éliminer le dossier mais de
l'étudier afin de connaitre la cause du refus ou d'acceptation

4. Objectif :
• Connaitre l'évaluation et le traitement du dossier dans la CNAM en
décrivant la démarche et les services en œuvre
• La méthode du dossier confirmé
• La méthode du dossier refusé

5. 2-La présentation du CNAM et les taches
effectués :
Lacaissenationaledel’assurancemaladie(CNAM)estlatêtederéseauopérationnelledu
régimed’assurancemaladieobligatoireenTunisie.Lacaissenationaled’assurancemaladie
estunétablissementpublicàcaractèrenonadministratifdotedelapersonnalitémorale.
Elleestsoumiseàlatutelleduministrechargedelasécuritésocialetcréedelaloi2004-71
du2aout2004.

6. Le guichet :
• Le guichetier est la première personne qui rencontre le bénéficiaire dans le
premier lieu et la qualité du l'accueil compte beaucoup pour l’image de
l'établissement ou la société ,
• Il s’agit d un endroit stratégique qui nécessite des compétences particulières ,
• C’est aussi le premier lieu quand les citoyens rencontre les agents du guichet et
connait toutes les informations nécessaires pour se bénéficier et l’aide au
maximum possible selon sa situation ,

7. Service du contrôle médicale
• Le contrôle médical a pour objectif de vérifier auprès des prestations de
soins , la conformité des prescriptions et de la dispensation des soins
médicalement : les documents , les tests et tout les papiers de type
médicale
• Le contrôle médicale est effectué par le médecin de l'organisme de sécurité
social (CNAM) si votre arrêt du travail est injustifié ,vous en êtes informe
immédiatement , le médecin conseil avise également votre médecin
traitant

8. Service du remboursement
• L'assuré avance les frais et se fait rembourser ensuite par la CNAM sur
la base des tarifs conventionnelles et dans la limite du plafond annuel
pour ce qui y est soumise,
• Les deux types du remboursement sont :
• Le remboursement des frais de soins
• Le remboursement des frais du transport

9. Service comptabilité
• Les professionnelles de la comptabilités et de la fiscalité ont en permanence
besoin d'adapter leurs connaissances car les normes et les règlementations
changent régulièrement dans le CNAM ,
• En général la comptabilité dans la caisse nationale d'assurance maladie est un
service normal ,c'est a dire une comptabilité normale comme dans une entreprise
ou société (même principe )
• Mais une gestion de comptabilité qui concerne les papiers et les donnés
médicales et non médicale du chaque dossier ,

10. Service facturation
• En général la facturation est obligatoire pour toute vente de marchandises ou de
prestations de service dans le cadre d’une activité professionnelle ,
• La facture permet de demander le payement à la suite de la réalisation de la
prestation (une relation directe avec le remboursement et ses factures )
• Par conséquent toute opération effectue dans la CNAM est enregistré d'après
une facture bien déterminé soit pour l'assuré soit par la caisse d'assurance
maladie ,

11. Service des accidents du travail:
• Un accident de travail est un évènement qui se passe soudain quel que soit sa raison et qui vous a
causé un dommage corporel ou psychologique et qui est arrivé pendant votre activité
professionnelle
• Pour que l'accident du travail soit reconnu il faut qu' il justifie ces deux conditions suivantes :
• vous devez être victime d'un fait accidental (soudain et imprévu ) dans le cadre de votre travail
• L'accident vous a causé un dommage physique ou psychologiques ou les deux ensemble
• Ce service assure l'étude des dossiers par toutes ses étapes en acceptant ou en refusant le
dossier selon le cas

12. 3-Les accidents du travail et les maladies
professionnelle
• La loi du 28 juin 1995 a annoncé que chaque accident du travail sera remboursé quel que
soit son raison et sa nature et que la maladie professionnelle doit être remboursé en
examinant le travailleur ,
• La maladie professionnel est présenté comme suit : chaque maladie infection ou virus est
causé au cours du travail ou a cause des facteurs difficiles du l'activité professionnelles du
travailleur exemples des maladies professionnelles reconnu par la CNAM :
• les mésothéliomes et les autres cancers , les crises cardiaques respiratoires , la sante
mental ,,,,,,,

13. 4- l’analyse du dossier : cas du CNAM
• Le citoyen dispose son dossier dans le service du guichet ou tout les documents s'organisent et
chaque papier prendre sa place , le dossier d'accident du travail se dirige vers son service pour
prendre un numéro et une matricule bien déterminé qui lui différé au autre dossiers puis c'est le
temps de se vérifier techniquement l'accident en nommant un expert pour vérifier les causes et
les facteurs du déroulement du l'accident ,si l'expert consiste que l'accident est programmé et
non spontanée alors le dossier est refusé sinon le dossier continue son chemin du traitement
• L'étape suivante Cest l'étude médicale dans le service du contrôle médicale pour vérifier les
papiers et tout documents médicales ,

14. • Si l'expert médicale ou le médecin du l'assurance maladie consiste
que les causes médicales du l'accident sont irréelles et provoqués
alors le dossier sera refusé et rejeté ,
• Si le médecin vérifie que le dossier est correcte du coté médicale et
que tout les documents médicaux du dossier indique que l'accident a
déroulé spontanément et au cours du l’activité professionnel du
l’employeur suite a ses études le dossier sera confirmé ,
• Après la confirmation du dossier il est temps de déterminer la valeur
financière du l'accident pour déterminer les indemnisations du
bénéficiaire et régler les factures du l'indemnisation cette étape se
détermine grâce au service du comptabilité , service du facturation et
le service du remboursement , par conclusion le dossier peut être
refusé a cause médicale ou cause technique seulement Apart ca le
dossier sera confirmé directement

15. 5 - la différence entre le dossier
confirmé et le dossier refusé
• Le traitement du dossier d'accident du travail confirmé ou refusé est
la même presque avec le même principe et le même démarche ,
• La différence la plus importante Cest que le dossier confirmé a des
documents réels , précise et directs qui facilite le contrôle et le travail
d'assurance maladie et le dossier refusé a des documents
incomplètes et irréels a cause d'un accident non spontané et
programmé de but de détournement financier ,

16. 6- conclusion
• L'assurance maladie est un partage de risque et aussi un contrat par lequel
l'assureur s'engage à indemniser l'assuré de certains risques ou sinistres
éventuels ,
• Les accidents du travail est un service important pour les employeurs et
l'assurance maladie car il touche les droits et la vie professionnelles du citoyen ,
• Par conséquent l’analyse du dossier d'accident du travail est une méthode qui
étude chaque document prédicament pour accepter ou refuser et le plus
important pour garantir le droit du travailleur,

17. Merci de
votre
attention