Le document propose une nouvelle classification des hémorragies du post-partum (hpp) en fonction de la volémie, afin d'améliorer le diagnostic et la prise en charge clinique. Quatre catégories sont définies : hpp d'alerte, sérieuses, graves et cataclysmiques, chacune ayant des seuils de pertes sanguines différents selon le poids de la patiente. Ce cadre vise à établir un consensus sur les définitions de l'hpp, crucial pour la recherche et la pratique clinique.

1. Classification des Hémorragies du Post Partum en fonction de la volémie
Pour les prochaines Recommandations Pour les Pratiques Cliniques HPP 2015, voici l'une de nos propositions faite récemment aux rédacteurs et aux relecteurs de la SFAR :
Dans sa Thèse de Doctorat de Sciences en Épidémiologie présentée en Janvier 2014 Mme Marie Pierre Bonnet soulevait le problème de l'absence de consensus international dans la définition précise et utile des différents types d'HPP .
Nous proposons de les nommer :
HPP d'alerte - HPP sérieuses- HPP graves
et HPP cataclysmiques.
en tenant compte de la volemie donc du poids à terme .

2. Classification des Hémorragies du Post Partum en fonction de la volémie
Citons Mme Bonnet:
•"Les définitions de l’HPP prenant en compte la cinétique de l’hémorragie, comme par exemple une perte sanguine de plus de 50% de la masse sanguine en moins de 3 heures, ou une perte sanguine de plus de 150 ml/min, sont particulièrement pertinentes, car le débit de pertes sanguines est un facteur important de la tolérance et de la gravité du saignement .
•Cependant ce type de définition de l’HPP est rarement utilisé, un débit de pertes sanguines étant encore plus difficile à évaluer que des quantités, en particulier en cas d’hémorragie active et massive.
•Ainsi il n’existe pas de définition unique et satisfaisante de l’HPP, qui serait applicable non seulement en pratique clinique pour en améliorer le diagnostic, mais aussi dans les travaux de recherche, notamment épidémiologiques, sur cette pathologie.
•Déterminer une définition consensuelle de l’HPP constitue un des défis actuels de la recherche dans le domaine de l’HPP. "

3. Classification des Hémorragies du Post Partum en fonction de la volémie
Tenant compte des remarques de la Thèse de Mme Bonnet ,
nous considérons que, de plus, dans 30% des cas, les réponses thérapeutiques peuvent en
être affectées, variables et inadaptées, car la volémie d'une patiente de 50 kg n'est pas la
même que celle d'une patiente de 125 kg, la volémie étant plus que doublée...
Classiquement il est reconnu que cette volémie de fin de grossesse est de
80ml/kg (8% poids du corps) et que la perte de 10% est une valeur seuil de déclenchement
de la réponse thérapeutique. (en moyenne 500ml pour un poids moyen de 70 kg)
Notez que 0,5% est une perte physiologique.
Aussi pour tenir compte des débits de fuite (et donc faire oublier les périodes de 30 minutes
des logigrammes antérieurs) nous proposons donc de classer les HPP pour des intervalles de pertes de
0.5 % - 1 % - 2% - 4% du poids du corps de la parturiente.

4. Classification des Hémorragies du Post Partum en fonction de la volémie
1-les HPP "d'alerte" pour des pertes variant entre 0.5% et 1% du poids du corps :
les sages femmes peuvent déterminer ces chiffres facilement : elles alertent alors toute l’équipe multidisciplinaire
CAT : les révisions de filière la DA RU sont réalisées , sous Exacyl et calcium . ( ce sont presque 80% des HPP...)
2-les HPP "sérieuses"pour un saignement supérieur a 1% et approchant 2% du poids du corps .
Si 1% le nalador est lance progressivement et sans attendre la fameuse demi heure. Le bakri est pose .
3-les HPP "graves" pour un saignement entre 2 % et 4% du PC
CAT polytransfusions , embolisation ou hysterectomie d'hemostase sont indiquées.
4-les HPP "cataclysmiques" pour un saignement supérieur a 4%
soit plus de la moitie de la volémie (elles sont rares et devraient être rarissimes si l’équipe réagit tôt et efficacement )

5. Classification des Hémorragies du Post Partum en fonction de la volémie
Exemples d’ HPP selon la volémie donc le poids (masse corporelle ) de la parturiente :
•1- chez une patiente de 50 kg
alerte= 250ml à 500ml , sérieuse = 500ml à 1000 ml grave =1000 ml à 2000 ml
•2- chez une patiente de 80 kg
alerte= 400 ml à 800ml , sérieuse = 800ml à 1600 ml grave =1600 ml à 3200 ml
•3- chez une patiente de 100kg
alerte= 500 ml à 1000ml, sérieuse = 1000ml à 2000 ml grave =2000 ml à 4000 ml
Selon le poids , les mêmes volumes de pertes ont des implications bien différentes...

6. LOGIGRAMME THERAPEUTIQUE DES HPP
PERTES CONSTATEES
TRANSFERT EMBOLISATION
6- A-PLYO° = 1 à 2 FLACONS IMMEDIATEMENT
B-COMMANDE DE CG =
C-COMMANDE DE PFC =
D-COMMANDE DE PLAQUETTES 1U/10KG =
0.5 % PC=
PC
HPP D ALERTE 1% PC = HPP SERIEUSE 2%PC= HPP GRAVE 4% PC =
APPELS GO GSM
INTERNE IBODE
PHAR 26 76 21
IADE 48 49 79
EFS RESERVATION
1-O2TH 6L/MIN + SCOPE SPO2
2-MASSAGE+ EXPRESSION
3-TRENDELENBURG
4-RECHAUFFER
5-REMPLISSAGE +HEMOCUE /H
6-VIDANGE VESICALE
7-DIURESE HORAIRE
:
:
1-DELIVRANCE ARTIFICIELLE
2-REVISION UTERINE
3-EXAMEN SOUS VALVES
4-POSE 2 EME VVP -BILAN1: NFS +COAG +FIB +PDF
+TUBE SEC + IONO +CALCIUM IONISE
5-SAC DE RECUEIL :
1-VERIFIER GROUPE + RHESUS
2-- AUGMENTIN 2 G OU DALACINE
3-SYNTOCINON 5 à 10 UI
4-EXACYL° 15 MG/KG (+)
5-GLUCONATE DE CALCIUM 2G
: :
SI
ECHEC
CHIRURGIE CONSERVATRICE
- PLICATURE CAPITONNAGE
- LIGATURES ARTERIELLES
OU HYSTERECTOMIE
:
SI TRANFERT EMBOLISATION OU REA
NUMERO SDN CHU NORD 0262 90 55 34
NUMERO SDN CHU SUD 0262 35 90 00
DECT 5 43 96
SAMU 15 PUIS 3 PUIS 1 :
7-NALADOR° 10ML/H PUIS 50ML/H PUIS 25 ML/H PUIS 2EME AMP 10 ML/H …
8 – AMINES : EPHEDRINE +NEOSYNEPHRINE PUIS SI BESOIN NORADRENALINE OU ADRENALINE
+2 EME BILAN COMPLET +/- MARQUEURS CARDIAQUES
SI TOUBLES AIGUS DE L’HEMOSTASE D’EMBLEE = DOUBLER EXACYL PUIS PERFUSION 1G/H
+ 9-PASSER CLOTTAFACT 3 à 6 GR +/- CRYO PP 1 ML/KG +/- NOVOSEVEN 50 à 100 μ/KG
:
: :
:
POSE BALLON
DE BAKRI
+/- SURGICEL
+/- CHITOSAN
:
TOUJOURS MONITORAGE RADICAL 7 ( HB -IVP)
SI TROUBLES HEMODYNAMIQUES +++
POSER : PULSIOFLEX OU PICCO2
:
: : :
:
NOTER HEURE
EVALUATION
PERTES HPP PAR
SAGE FEMME
(VOLEMIE = 80ML/KG =
8% DU POIDS DU CORPS)
Poids Corps =
LOGIGRAMME THERAPEUTIQUE DES HPP