Le document est un formulaire de candidature pour un projet entrepreneurial, à soumettre au plus tard le 4 janvier 2016. Il demande des informations sur le profil du candidat, le projet d'entreprise, et les besoins en matière d'accompagnement. Les candidats doivent préciser leurs objectifs professionnels, la disponibilité, l'état d'avancement et les modalités de financement envisagées.

1. Lundi 25 & mardi 26 janvier 2015 – Marseille
Formulaire de candidature
A retourner complété au plus tard le 4 janvier 2016 à : communication-acim@agenceacim.com
Nom : Prénom :
Téléphone : Email :
Adresse :
Code postal: Ville : Pays :
Votre profil
Date de naissance : Nationalité(s) : Profession :
 Avez-vous déjà créé une entreprise ? Oui Non
Si oui, dans quel domaine ? En quelle année ?
 Quels sontvosobjectifs professionnels visés par cette création d’entreprise ?
Créer et développer un nouveau produit ou service Créer votre emploi Créer des emplois
Créer votre entreprise Développer une entreprise déjà existante / Internationaliser votre activité
Développer une activité ou un projet d'utilité sociale Transférer des compétences et/ou des technologies
Autres :
 Votre disponibilité
 Statut avant et pendant la création d’entreprise (étudiant, chef d’entreprise, salarié, demandeur d’emploi, retraité, …) :
Avant : Pendant :
 Quel est le temps dont vous disposez pour concrétiser votre projet ?
Plein temps Mi-temps 1 semaine par mois Expliquez :
 Quel est le délai que vous vous êtes fixé pour concrétiser votre projet et lancer votre activité ?
< 3 mois Entre 3 et 6 mois Entre 6 mois et 1 an > 1 an Expliquez :

2. Lundi 25 & mardi 26 janvier 2015 – Marseille
Votre projet
 Pays : Algérie Maroc Tunisie
 Ville/région d’implantationprévue :
 Secteur d’activité :
Industrie BTP Énergie/Environnement TIC Transports
Aéronautique Automobile Agro-alimentaire Agriculture Tourisme
Hôtellerie/Restauration Loisirs Santé Éducation
Commerce/Distribution Conseil/Consulting Autres, préciser :
 Description de l’activité, des produits fabriqués ou des prestations de services proposées (10 lignes
maximum) :
 Caractère innovant et valeur ajoutée duprojet :



 Créationd’emplois prévue :
 Nombre d’emplois créés dans les 18 mois suivant le lancement de l’activité : , dont emplois qualifiés
(techniciens, cadres, ingénieurs) : et emplois non qualifiés :
 Financement :
 Montant global du projet :
 Modalités de financement envisagées :
Montant %
Apports en comptes courants d’associés (fonds propres)
Subventions d’investissement
Apport capital-risque
Crédit bancaire
Prêt personnel (famille, proches,…)
Fonds d’investissement
Financement participatif (crowdfunding)
Autre(s), précisez :
Autre(s), précisez :
 Votre modèle économique:Indiquer brièvement votre modèle économique (clientèles, positionnement, marché,
volume, stratégie commerciale ) :

3. Lundi 25 & mardi 26 janvier 2015 – Marseille
La réalisation de votre projet
 État d’avancement duprojet :
 Étude de marché : Terminée En cours Pas encore réalisée
 Étude de faisabilité financière Terminée En cours Pas encore réalisée
 Étude juridique : Terminée En cours Pas encore réalisée
 Business plan / plan d’affaires : Terminée En cours Pas encore réalisée
 Vos démarches
 Avez-vous entrepris des démarches pour la création de votre entreprise ? Oui Non
 Si oui, auprès de quels organismes, institutions ou administrations :
 Votre projet nécessite-t-il desautorisations ? Oui Non
Si oui, lesquelles :
 Vos besoinsen matière d’accompagnement (plusieurs choix possibles) :
Fiscalité / droit des entreprises Règlementation/Normes
(labélisation, brevets, marques,
autorisations, douanes,…)
Formalités administratives
Foncier Zones franches / Incubateurs /
Pépinières
Ressources humaines
Banques / Assurances Financement privé (capital risque,
fonds d’investissement, business
angels, crowdfunding,…)
Subventions publiques
Business plan / Plan d’affaires Étude de marché Marketing / stratégie commerciale
Plan de financement / compte
d’exploitation prévisionnel
Économie verte Économie Sociale et Solidaire - ESS
Coaching Mise en réseau professionnelle /
networking
Autre, précisez :
DiasporaLab est financépar