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INTRODUCTION
1. Les limitations et les arrêts des thérapeutiques actives
1.1. Définition
La problématique des limitations et des arrêts des thérapeutiques actives (LATA) est un
questionnement sociétal. Avec le vieillissement de la population et une médicalisation de plus
en plus poussée, les soins dits curatifs ne paraissent plus appropriés dans toutes les
situations et peuvent alors être qualifiés d’obstination déraisonnable.
Il s’agit là d’un problème éthique majeur de la médecine moderne que d’appréhender la
distinction entre la persévérance thérapeutique, salutaire pour la vie et l’obstination
déraisonnable, qui porte plus atteinte à la dignité humaine qu’elle ne sauve.
Trois situations ont été identifiées comme pouvant faire partie de l’obstination
déraisonnable : les situations d’échec des thérapeutiques curatives, les situations où les
soins curatifs ne permettent pas d’aller à l’encontre d’un pronostic très défavorable et les
demandes du patient d’arrêt des suppléances d’organe [1].
Pour autant, une fois ces situations définies, la décision et la mise en place d’une LATA sont
complexes car uniques et spécifiques à chaque patient.
Dans ces situations, où la médecine curative se pondère, les soins ont un autre objectif. Ils
ne visent pas la guérison mais le soulagement et l’accompagnement du patient. Loin d’être
définies par une dichotomie entre soins curatifs et soins de confort, les LATA s’envisagent](https://image.slidesharecdn.com/latacompilepdfs-181031180219/85/Lata-compile-pdfs-13-320.jpg)
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dans le cadre d’une réflexion éthique propre à chaque patient concernant chaque
thérapeutique qui sera administrée, limitée ou arrêtée.
Les LATA peuvent s’intégrer dans le cadre de la fin de vie. Pour autant, il a été clairement
établi que les LATA ne représentent pas une aide à mourir ou un suicide assisté [2 ; 3] mais
une prise en charge basée sur la réflexion de la pertinence thérapeutique.
Le bien-être du patient est toujours un impératif dans l’exercice médical. Il le devient
d’autant plus dans le contexte de LATA et notamment dans les situations de fin de vie, où il
devient la priorité. Le soignant doit changer son approche du patient qui devient alors, non
plus un malade, mais une personne en fin de vie. La mort est replacée comme une étape
naturelle de la vie.
1.2. Épidémiologie
Avec le vieillissement de la population et le développement de poly-pathologies, les
situations de LATA sont de plus en plus fréquentes. À la limite du tabou, l’appréhension et
l’accompagnement à la mort ne se font plus au sein des familles mais en institution [4].
Ainsi, plus de la moitié des français meurent à l’hôpital, dont 16 % dans les vingt-quatre
premières heures [5]. Au vu du parcours de soins habituel, ces patients décédant quelques
heures après leur entrée à l’hôpital auront été pris en charge par les équipes des Urgences
dans la grande majorité des cas.
Les services d’accueil des Urgences (SAU) sont le recours pour toutes les situations
d’urgences réelles ou ressenties. Les équipes travaillant aux Urgences sont amenées à mener
le processus décisionnel de LATA puis à prendre en charge ces patients, la plupart du temps](https://image.slidesharecdn.com/latacompilepdfs-181031180219/85/Lata-compile-pdfs-14-320.jpg)
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face à des situations de détresse aiguë, chez des patients fragiles, ayant un pronostic vital
engagé à court terme ou une qualité de vie compromise.
Les Urgences, et notamment l’unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD), gèrent de plus
en plus les situations de fin de vie dans le cadre des LATA, accompagnant jusqu’au décès les
patients [6]. En effet, les décès aux Urgences représentent 0.2% à 0.5% des passages [7 ;
8] soit 5% des décès en France [9] et 7 à 17.5% des décès hospitaliers [5 ; 9]. Plus de 60%
(63% à 79% selon les études) des décès aux Urgences sont précédés d’une décision de LATA
[7 ; 8].
La plupart des études ont caractérisé les démarches de LATA à partir de la population
décédée aux Urgences. Cela ne représente pas forcement toutes les décisions de LATA qui ne
concernent pas seulement des patients en fin de vie. Une étude incluant tous les patients
hospitalisés aux Urgences dans la filière médecine sur 250 jours montrait un taux de décision
de LATA à 0.8% du total des passages [10]. Une autre étude montrait un résultat similaire
avec 0.96% des passages correspondant à une décision de LATA [11].
Ainsi, les décisions de LATA, puis la prise en charge de ces patients, font parties du quotidien
d’un service d’Urgence. Il est donc nécessaire que les équipes y travaillant soit formées aux
recommandations savantes et légales ainsi qu’aux principes éthiques les encadrant afin
d’optimiser la prise en charge de ces patients.](https://image.slidesharecdn.com/latacompilepdfs-181031180219/85/Lata-compile-pdfs-15-320.jpg)
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2. Prise en charge d’un patient en LATA
2.1. Encadrement des LATA
Les LATA placent le patient au centre d’une réflexion pluridisciplinaire :
Ÿ Une réflexion médicale, avec les recommandations des sociétés savantes : la Société
Française de Médecine d’Urgence (SFMU) [12], la Société de Réanimation de Langue
Française (SRLF) [13] et la Société Française d’Accompagnement et de soins Palliatifs (SFAP)
[14].
Ÿ Une réflexion légale, avec le Code de Déontologie Médicale (articles 35 sur l’information, 36
sur le consentement, 37 sur l’obstination déraisonnable, 38 sur les soins de confort [15]) et
le Code de Santé Publique avec la loi du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur
des malades et des personnes en fin de vie [3], actualisation de la loi du 22 avril 2005
relative aux droits des malades et à la fin de vie [16], la loi du 9 juin 1999 visant à garantir
l’accès aux soins palliatifs [17], la loi de mars 2002 relative aux droits des malades et à la
qualité du système de santé [18].
Ÿ Une réflexion éthique avec les principes de bienfaisance, de non malfaisance, d’autonomie
[19].](https://image.slidesharecdn.com/latacompilepdfs-181031180219/85/Lata-compile-pdfs-16-320.jpg)
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Figure 1 Les LATA, le patient au centre d'une réflexion pluridisciplinaire
2.2. Recommandations concernant la prise en charge des patients en
LATA
Quand le patient est apte à consentir à ses soins, les actes de santé qui sont réalisés doivent
être décidés avec lui. Ils ne peuvent pas être réalisés sans le consentement du patient hors
situation d’urgences vitales [15]. Il en est de même pour un acte de limitation ou d’arrêt
d’une thérapeutique. En respect du principe d’autonomie et de la dignité de la personne
humaine, il faut pouvoir discuter avec le patient de ce qui, pour lui, correspond à de
l’obstination déraisonnable.
Quand le patient n’est pas apte à consentir à ses soins, les thérapeutiques correspondant à
de l’obstination déraisonnable ne doivent pas être entreprises [3]. Toutefois, l’impossibilité
du patient à choisir pour lui-même dans ce contexte, impose une rigueur décisionnelle pour](https://image.slidesharecdn.com/latacompilepdfs-181031180219/85/Lata-compile-pdfs-17-320.jpg)
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respecter au mieux la dignité du patient et répondre aux objectifs éthiques de bienfaisance et
de non-malfaisance.
La décision doit être collégiale, prise par le médecin en charge du patient après concertation
avec l’équipe de soins et sur l’avis motivé d’au moins un autre médecin dit consultant [3].
Elle prend en compte les désirs du patient qui sont transmis par les directives anticipées, la
personne de confiance, la famille ou les proches [3].
Le patient doit être informé de la décision prise s’il est apte à la recevoir [3 ; 15]. S’il n’en
est pas apte, l’information doit être donnée à la personne de confiance, la famille ou les
proches [3].
Une fois la décision de LATA prise, le niveau de soins, correspondant aux actes et aux
thérapeutiques qui sont possibles, limités ou arrêtés, doit être déterminé.
Les soins de confort, visant le bien-être du patient, doivent être introduits s’ils sont
nécessaires [3]. De même, les soignants doivent accompagner de manière médicale et non
médicale le patient, dans toutes les étapes de sa fin de vie si tel est le cas [14].
La traçabilité dans le dossier médical est une obligation [3].
2.3. Modifications apportées par la loi du 2 février 2016
Cette récente loi renforce les droits des patients concernant l’acharnement thérapeutique, le
respect de leur volonté et le soulagement de toutes les souffrances [3 ; 20].](https://image.slidesharecdn.com/latacompilepdfs-181031180219/85/Lata-compile-pdfs-18-320.jpg)
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paramédicaux sont insuffisamment sensibilisés aux problèmes éthiques et au processus
décisionnel des LATA [5 ; 21 ; 22].
Par ailleurs, les études ont mis en évidence des défauts dans la prise en charge de ces
patients aux Urgences concernant le processus décisionnel ainsi que pour les soins apportés
aux patients :
Ÿ La collégialité n’est pas systématique [8 ; 10 ; 23 ; 24].
Ÿ L’équipe paramédicale n’est que très peu impliquée dans le processus décisionnel [8 ; 10 ;
23 ; 24].
Ÿ Le patient, s’il est apte à consentir à ses soins, n’est pas assez consulté [8 ; 23 ; 24].
Ÿ Les directives anticipées et la personne de confiance ne sont pas assez recherchées [23].
Ÿ Les familles et proches ne sont pas assez impliqués [8 ; 10 ; 23 ; 24].
Ÿ Les soins de confort sont insuffisamment prescrits [8 ; 25].
Récemment, dans le cadre d’une thèse, une étude observationnelle concernant la prise en
charge des patients en LATA a été réalisée aux Urgences du Centre Hospitalier Universitaire
(CHU) d’Angers [26]. Conformément aux autres études, elle a pu mettre en évidence des
manquements au processus décisionnel des LATA, notamment en terme de collégialité de la
décision, d’implication de l’équipe paramédicale, de recherche des directives anticipées et de
la personne de confiance, d’implication à la décision et d’information du patient apte à
consentir à ses soins.](https://image.slidesharecdn.com/latacompilepdfs-181031180219/85/Lata-compile-pdfs-20-320.jpg)
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DISCUSSION
1. Discussions et comparaisons de nos résultats par rapport
aux données de la littérature
1.1. La population
La décision de LATA aux Urgences a été étudiée dans la littérature à partir de plusieurs
populations différentes : les patients décédés aux Urgences [8 ; 27], les patients accueillis
en salles d’urgences vitales [24], les patients pris en charge en pré-hospitalier [28] et tous
les patients admis aux Urgences [10 ; 11 ; 23]. Nous avons choisi d’étudier les patients
hospitalisés à l’UHCD car il s’agit d’un lieu d’accueil fréquent des patients en LATA [6 ; 11].
De plus, cette unité permet une prise en charge thérapeutique et relationnelle privilégiée par
rapport au SAU ou aux salles d’accueil des urgences vitales du fait du suivi continu du patient
sur la journée.
Les caractéristiques de notre population étaient similaires aux autres études en terme d’âge
[11 ; 23 ; 27] et de sex ratio, avec une majorité de femmes [10 ; 11 ; 23]. Contrairement à
notre population où les patients provenaient majoritairement d’EHPAD, ceux des autres
études venaient principalement de leur domicile [8 ; 11 ; 24]. La démence était aussi un
antécédent majeur [11 ; 23]. Les principaux motifs de recours aux Urgences étaient des
motifs respiratoires [8 ; 11 ; 24] et infectieux [11] dans la littérature comme pour notre
étude mais nous n’avons pas observé une part importante de cause neurologique comme
dans certaines études [8 ; 10 ; 23].](https://image.slidesharecdn.com/latacompilepdfs-181031180219/85/Lata-compile-pdfs-42-320.jpg)
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Notre intervention est intéressante car elle a eu un impact avec une amélioration significative
de la conformité décisionnelle en post-interventionnelle chez les patients inaptes à consentir
à leurs soins.
1.4. Répartition des dossiers selon le taux de réalisation des critères
décisionnels
Chez les patients aptes à consentir à leurs soins, la répartition des dossiers selon le taux de
réalisation des critères décisionnels est assez homogène en post-interventionnel.
Chez les patients inaptes à consentir à leurs soins, pour lesquels le taux de dossiers
conformes était faible, nous pouvons observer qu’une majorité des décisions a été prise avec
quatre ou cinq critères présents. Ceci ne permettait pas d’affirmer que ces décisions étaient
conformes aux recommandations, mais le nombre de critères décisionnels réalisés était plus
important en post-interventionnel et tendait vers une décision conforme.
1.5. Détails des critères décisionnels d’une décision de LATA
Critères décisionnels communs aux patients aptes et inaptes à consentir à leurs
soins
Motiver sa décision
La motivation de la décision est bien renseignée en pré comme en post-interventionnel. Le
taux de décisions motivées est plus important que pour certaines études [24].](https://image.slidesharecdn.com/latacompilepdfs-181031180219/85/Lata-compile-pdfs-44-320.jpg)
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L’orientation vers une limitation de soins et donc la détermination de ce qui correspond à de
l’acharnement thérapeutique est la première difficulté du processus décisionnel.
La notion d’acharnement thérapeutique est propre à chaque patient. Quand le patient est
capable de s’exprimer, il faut pouvoir discuter avec lui des soins qui lui paraissent
envisageables. Quand le patient est inapte à s’exprimer, le médecin se trouve dans la
situation où il doit déterminer pour le patient les soins dits déraisonnables.
La motivation de la décision de LATA doit reposer sur un faisceau d’argument. Un âge, un
score GIR ou même un potentiel refus d’admission en réanimation ne paraissent pas
suffisant à eux seuls pour conduire à une décision de LATA.
Il s’agit de repérer le problème moral [12] et d’essayer d’anticiper le devenir du patient. La
SFMU propose de « se laisser du temps même dans l’urgence » [12].
Déterminer le niveau de soins
La détermination du niveau de soins a été significativement plus réalisée en post-
interventionnel. Le niveau de soins est une prescription médicale à part entière qui concerne
les thérapeutiques qui peuvent être administrées, arrêtées ou limitées. Aussi, il n’est pas
licite d’utiliser des termes flous tel que « l’absence de réanimation » ou « pas de
réalisation d’actes invasifs ». Le niveau de soins ne doit pas correspondre à un listing des
thérapeutiques qui pourront être faites ou non, mais doit être adapté à chaque patient selon
sa problématique.](https://image.slidesharecdn.com/latacompilepdfs-181031180219/85/Lata-compile-pdfs-45-320.jpg)
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Réévaluer la décision
À notre connaissance, il n’y a pas d’étude dans la littérature qui s’intéresse à la réévaluation
de la décision de LATA et du niveau de soins. Ce critère nous paraît pourtant primordial car
une décision de LATA ne se justifie qu’à un moment donné. La décision de LATA et le niveau
de soins doivent être réévalués au moins quotidiennement. D’autant plus aux Urgences, où
les décisions initiales sont prises dans des situations particulières, propices aux erreurs
d’évaluation. En effet, elles sont prises dans un contexte aigu, avec un patient méconnu du
soignant, pour qui il peut manquer des éléments déterminants et dont l’évolution peut être
difficile à prévoir.
La réévaluation de la décision de LATA et du niveau de soins se font selon les mêmes
dispositions que la décision initiale et doivent faire l’objet d’un questionnement tout le long
de la prise en charge du patient. Ainsi une décision de LATA ne conditionne pas le patient à
cet état.
Critères décisionnels spécifiques aux patients aptes à consentir à leurs soins
Notre étude montre un taux plus élevé d’implication et d’information du patient concernant la
décision par rapport aux autres études [8 ; 24]. Ces critères décisionnels sont difficiles à
réaliser aux Urgences. Les manques de temps, d’intimité et de connaissance du patient sont
des challenges à la création d’une atmosphère propice à ce genre de discussion. Pourtant il
est essentiel de prendre le temps nécessaire pour aborder ce sujet avec les patients.](https://image.slidesharecdn.com/latacompilepdfs-181031180219/85/Lata-compile-pdfs-46-320.jpg)
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Critères décisionnels spécifiques aux patients inaptes à consentir à leurs soins
Collégialité de la décision
Le nombre de décisions prises de manière collégiale est significativement plus important en
post-interventionnel. De plus, ce résultat est satisfaisant puisque près de 90% des décisions
le sont. Ce résultat est plus important que pour les autres études [8 ; 10 ; 23 ; 24].
C’est le médecin en charge du patient qui est responsable de la décision. Dans le cadre des
LATA chez le patient inapte à consentir à ses soins, la décision doit être collégiale, c’est-à-
dire, en accord avec un médecin donnant un avis sur cette décision. Cette prise d’avis n’a
pas pour objectif d’obtenir l’approbation du médecin consultant mais d’aboutir un consensus
qui représente la décision la plus juste possible pour le patient.
Selon la loi du 2 février 2016, la décision collégiale s’appuie sur les directives anticipées, la
personne de confiance, la famille et les proches, selon cette hiérarchie [3]. Les informations
qui en sont recueillies ont une portée informative et non décisionnelle.
Les directives anticipées, la personne de confiance et les proches
La recherche des directives anticipées n’a été que très peu réalisée en pré comme en post-
interventionnel. Il en est de même concernant les autres études [8 ; 23]. Cela traduit une
méconnaissance des médecins et une difficulté d’accès à ces informations aux Urgences alors
que la loi du 2 février 2016 donne toute leur place aux directives anticipées [3].](https://image.slidesharecdn.com/latacompilepdfs-181031180219/85/Lata-compile-pdfs-47-320.jpg)
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Une étude montrait que seulement 2.5% des français avaient rédigé des directives anticipées
[29]. De plus, dans le contexte de l’urgence, des soins peuvent être réalisés sans qu’elles ne
soient consultées [3]. Les directives anticipées ne paraissent pas être l’outil idéal
actuellement, pour aider à la prise de décision d’une LATA aux urgences, du fait de leur
caractère peu répandu et de leur accessibilité limitée.
Concernant la personne de confiance, celle-ci a été plus consultée en pré-interventionnel,
même si son implication dans le processus décisionnel reste rare. Ce faible taux de
réalisation est plus en lien avec la difficulté d’identifier la personne de confiance en situation
d’urgence, que d’un manque de volonté de prendre en compte et d’informer l’entourage du
patient, comme peut le montrer le taux satisfaisant de consultation de la famille et des
proches du patient.
Les proches sont, le plus souvent, le recours le plus facile et le plus fiable pour traduire la
volonté d’un patient en situation d’urgence. Les taux d’’implication des proches et de la
famille retrouvés dans notre étude sont similaires à ceux des autres études [12 ; 27].
2. Biais et limites de notre étude
Notre étude est mono-centrique ce qui ne permet pas une extrapolation de l’information à
d’autres centres. Néanmoins, son action locale a pu permettre de cibler l’information sur les
critères décisionnels les moins réalisés mis en évidence par l’étude observationnelle réalisée
aux Urgences d’Angers [26].](https://image.slidesharecdn.com/latacompilepdfs-181031180219/85/Lata-compile-pdfs-48-320.jpg)
Téléchargé parPatou Conrath
Lata compile pdfs
La thèse de Aurélie Fieni, soutenue le 27 octobre 2016, traite de l'impact d'une intervention sur les décisions de limitation et d'arrêt des thérapeutiques actives aux urgences du CHU d'Angers. Elle aborde des aspects éthiques liés à la pratique médicale de la limitation des soins dans le contexte de l'évolution démographique et des défis associés aux soins palliatifs. L'étude s'appuie sur une analyse des décisions prises et des recommandations existantes pour améliorer la prise en charge des patients en situation de fin de vie.
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- 1. Membres du jury Monsieurle Professeur Roy Pierre-Marie | Président Monsieur le Docteur Hamdan David | Directeur Monsieur le Professeur Beydon Laurent | Membre Monsieur le Professeur Connan Laurent | Membre Madame le Docteur Armand Aurore | Membre Madame le Docteur Roy Corinne | Membre Soutenue publiquement le : 27 octobre 2016 2015-2016 THÈSE pour le DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE Qualification en Médecine Générale Mise en place et évaluation de l’impact d’une intervention concernant les décisions de Limitation et d’Arrêt des Thérapeutiques Actives aux Urgences du Centre Hospitalier Universitaire d’Angers Fieni Aurélie Née le 22 mars 1988 à Nantes (44) Sous la direction de M. le Docteur Hamdan David
- 3. ENGAGEMENT DE NON PLAGIAT Je,soussignée Aurélie Fieni, déclare être pleinement consciente que le plagiat de documents ou d’une partie d’un document publiée sur toutes formes de support, y compris l’internet, constitue une violation des droits d’auteur ainsi qu’une fraude caractérisée. En conséquence, je m’engage à citer toutes les sources que j’ai utilisées pour écrire ce rapport ou mémoire. signé par l'étudiante le 22/09/2016
- 4. LISTE DES ENSEIGNANTSDE L’UFR SANTÉ D’ANGERS Directeur de l'UFR : Pr Isabelle RICHARD Directeur adjoint de l'UFR et directeur du département de pharmacie : Pr Frédéric LAGARCE Directeur du département de médecine : Pr Nicolas LEROLLE PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS ABRAHAM Pierre Physiologie Médecine ASFAR Pierre Réanimation Médecine AUBE Christophe Radiologie et imagerie médicale Médecine AUDRAN Maurice Rhumatologie Médecine AZZOUZI Abdel Rahmène Urologie Médecine BARON-HAURY Céline Médecine générale Médecine BARTHELAIX Annick Biologie cellulaire Médecine BATAILLE François-Régis Hématologie ; transfusion Médecine BAUFRETON Christophe Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Médecine BEAUCHET Olivier Gériatrie et biologie du vieillissement Médecine BENOIT Jean-Pierre Pharmacotechnie Pharmacie BEYDON Laurent Anesthésiologie-réanimation Médecine BIZOT Pascal Chirurgie orthopédique et traumatologique Médecine BONNEAU Dominique Génétique Médecine BOUCHARA Jean-Philippe Parasitologie et mycologie Médecine BRIET Marie Pharmacologie Médecine CAILLIEZ Eric Médecine générale Médecine CALES Paul Gastroentérologie ; hépatologie Médecine CAMPONE Mario Cancérologie ; radiothérapie Médecine CAROLI-BOSC François-Xavier Gastroentérologie ; hépatologie Médecine CHABASSE Dominique Parasitologie et mycologie Médecine CHAPPARD Daniel Cytologie et histologie Médecine CONNAN Laurent Médecine générale Médecine COUTANT Régis Pédiatrie Médecine COUTURIER Olivier Biophysique et médecine nucléaire Médecine CUSTAUD Marc-Antoine Physiologie Médecine DARSONVAL Vincent Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique Médecine DE BRUX Jean-Louis Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Médecine DESCAMPS Philippe Gynécologie-obstétrique Médecine DIQUET Bertrand Pharmacologie Médecine DUVAL Olivier Chimie thérapeutique Pharmacie DUVERGER Philippe Pédopsychiatrie Médecine ENON Bernard Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire Médecine EVEILLARD Mathieu Bactériologie-virologie Pharmacie FANELLO Serge Épidémiologie ; économie de la santé et prévention Médecine FAURE Sébastien Pharmacologie physiologie Pharmacie FOURNIER Henri-Dominique Anatomie Médecine FURBER Alain Cardiologie Médecine GAGNADOUX Frédéric Pneumologie Médecine GARNIER François Médecine générale Médecine GARRE Jean-Bernard Psychiatrie d'adultes Médecine GOHIER Bénédicte Psychiatrie d'adultes Médecine GRANRY Jean-Claude Anesthésiologie-réanimation Médecine GUARDIOLA Philippe Hématologie ; transfusion Médecine GUILET David Chimie analytique Pharmacie
- 5. HAMY Antoine Chirurgiegénérale Médecine HUEZ Jean-François Médecine générale Médecine HUNAULT-BERGER Mathilde Hématologie ; transfusion Médecine IFRAH Norbert Hématologie ; transfusion Médecine JARDEL Alain Physiologie Pharmacie JEANNIN Pascale Immunologie Médecine JOLY-GUILLOU Marie-Laure Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Médecine LACCOURREYE Laurent Oto-rhino-laryngologie Médecine LAGARCE Frédéric Biopharmacie Pharmacie LARCHER Gérald Biochimie et biologie moléculaires Pharmacie LASOCKI Sigismond Anesthésiologie-réanimation Médecine LAUMONIER Frédéric Chirurgie infantile Médecine LEFTHERIOTIS Georges Physiologie Médecine LEGRAND Erick Rhumatologie Médecine LERMITE Emilie Chirurgie générale Médecine LEROLLE Nicolas Réanimation Médecine LUNEL-FABIANI Françoise Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Médecine MARCHAIS Véronique Bactériologie-virologie Pharmacie MARTIN Ludovic Dermato-vénéréologie Médecine MENEI Philippe Neurochirurgie Médecine MERCAT Alain Réanimation Médecine MERCIER Philippe Anatomie Médecine MILEA Dan Ophtalmologie Médecine PAPON Nicolas Parasitologie mycologie Pharmacie PASSIRANI Catherine Chimie générale Pharmacie PELLIER Isabelle Pédiatrie Médecine PICHARD Eric Maladies infectieuses ; maladies tropicales Médecine PICQUET Jean Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire Médecine PODEVIN Guillaume Chirurgie infantile Médecine PROCACCIO Vincent Génétique Médecine PRUNIER Fabrice Cardiologie Médecine REYNIER Pascal Biochimie et biologie moléculaire Médecine RICHARD Isabelle Médecine physique et de réadaptation Médecine RICHOMME Pascal Pharmacognosie Pharmacie RODIEN Patrice Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques Médecine ROHMER Vincent Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques Médecine ROQUELAURE Yves Médecine et santé au travail Médecine ROUGE-MAILLART Clotilde Médecine légale et droit de la santé Médecine ROUSSEAU Audrey Anatomie et cytologie pathologiques Médecine ROUSSEAU Pascal Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique Médecine ROUSSELET M.-Christine Anatomie et cytologie pathologiques Médecine ROY Pierre-Marie Thérapeutique ; médecine d’urgence Médecine SAINT-ANDRE Jean-Paul Anatomie et cytologie pathologiques Médecine SAULNIER Patrick Biophysique pharmaceutique et biostatistique Pharmacie SENTILHES Loïc Gynécologie-obstétrique Médecine SERAPHIN Denis Chimie organique Pharmacie SUBRA Jean-François Néphrologie Médecine UGO Valérie Hématologie ; transfusion Médecine URBAN Thierry Pneumologie Médecine VENIER Marie-Claire Pharmacotechnie Pharmacie VERNY Christophe Neurologie Médecine WILLOTEAUX Serge Radiologie et imagerie médicale Médecine ZAHAR Jean-Ralph Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Médecine ZANDECKI Marc Hématologie ; transfusion Médecine
- 6. MAÎTRES DE CONFÉRENCES ANNAIXVéronique Biochimie et biologie moléculaires Pharmacie ANNWEILER Cédric Gériatrie et biologie du vieillissement Médecine AUGUSTO Jean-François Néphrologie Médecine BAGLIN Isabelle Pharmaco-chimie Pharmacie BASTIAT Guillaume Biophysique et biostatistique Pharmacie BEAUVILLAIN Céline Immunologie Médecine BELIZNA Cristina Médecine interne Médecine BELLANGER William Médecine générale Médecine BENOIT Jacqueline Pharmacologie et pharmacocinétique Pharmacie BIGOT Pierre Urologie Médecine BLANCHET Odile Hématologie ; transfusion Médecine BOISARD Séverine Chimie analytique Pharmacie BOURSIER Jérôme Gastroentérologie ; hépatologie Médecine CAPITAIN Olivier Cancérologie ; radiothérapie Médecine CASSEREAU Julien Neurologie Médecine CHEVAILLER Alain Immunologie Médecine CHEVALIER Sylvie Biologie cellulaire Médecine CLERE Nicolas Pharmacologie Pharmacie CRONIER Patrick Chirurgie orthopédique et traumatologique Médecine DE CASABIANCA Catherine Médecine générale Médecine DERBRE Séverine Pharmacognosie Pharmacie DESHAYES Caroline Bactériologie virologie Pharmacie DINOMAIS Mickaël Médecine physique et de réadaptation Médecine DUCANCELLE Alexandra Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Médecine FERRE Marc Biologie moléculaire Médecine FLEURY Maxime Immunologie Pharmacie FORTRAT Jacques-Olivier Physiologie Médecine HELESBEUX Jean-Jacques Chimie organique Pharmacie HINDRE François Biophysique Médecine JEANGUILLAUME Christian Biophysique et médecine nucléaire Médecine JOUSSET-THULLIER Nathalie Médecine légale et droit de la santé Médecine KEMPF Marie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Médecine LACOEUILLE Franck Biophysique et médecine nucléaire Médecine LANDREAU Anne Botanique Pharmacie LE RAY-RICHOMME Anne-Marie Valorisation des substances naturelles Pharmacie LEPELTIER Elise Chimie générale Nanovectorisation Pharmacie LETOURNEL Franck Biologie cellulaire Médecine LIBOUBAN Hélène Histologie Médecine MALLET Sabine Chimie Analytique et bromatologie Pharmacie MAROT Agnès Parasitologie et mycologie médicale Pharmacie MAY-PANLOUP Pascale Biologie et médecine du développement et de la reproduction Médecine MESLIER Nicole Physiologie Médecine MOUILLIE Jean-Marc Philosophie Médecine NAIL BILLAUD Sandrine Immunologie Pharmacie PAPON Xavier Anatomie Médecine PASCO-PAPON Anne Radiologie et imagerie médicale Médecine PECH Brigitte Pharmacotechnie Pharmacie PENCHAUD Anne-Laurence Sociologie Médecine PETIT Audrey Médecine et santé au travail Médecine PIHET Marc Parasitologie et mycologie Médecine PRUNIER Delphine Biochimie et biologie moléculaire Médecine RIOU Jérémie Biostatistique Pharmacie ROGER Emilie Pharmacotechnie Pharmacie SCHINKOWITZ Andréas Pharmacognosie Pharmacie SIMARD Gilles Biochimie et biologie moléculaire Médecine
- 7. TANGUY-SCHMIDT Aline Hématologie; transfusion Médecine TRICAUD Anne Biologie cellulaire Pharmacie TURCANT Alain Pharmacologie Médecine AUTRES ENSEIGNANTS AMIARD Stéphane Informatique Médecine AUTRET Erwan Anglais Médecine BRUNOIS-DEBU Isabelle Anglais Pharmacie CAVAILLON Pascal Pharmacie Industrielle Pharmacie CHIKH Yamina Économie-Gestion Médecine FISBACH Martine Anglais Médecine LAFFILHE Jean-Louis Officine Pharmacie LETERTRE Elisabeth Coordination ingénierie de formation Médecine O’SULLIVAN Kayleigh Anglais Médecine
- 8. REMERCIEMENTS À Monsieurle Professeur Roy Pierre-Marie, Merci de me faire l’honneur de présider ce jury de thèse. Veuillez trouver ici l’expression de ma sincère gratitude. À Monsieur le Docteur Hamdan David, Merci de m’avoir guidée et rassurée, durant tout ce travail. Merci pour ta patience et ton écoute. Travailler avec toi a toujours été un plaisir que cela soit auprès des patients ou concernant ce travail de thèse. À Monsieur le Professeur Beydon Laurent et à Monsieur le Professeur Connan Laurent, Je vous remercie de faire partie de mon jury et de l’intérêt que vous avez porté à ce travail. À Madame le Docteur Armand Aurore et à Madame le Docteur Roy Corinne, Merci d’avoir accepté de faire partie de ce jury. Merci de m’avoir appris la médecine d’Urgence en travaillant à vos côtés. Merci de m’avoir fait part de vos réflexions et de vos connaissances concernant les problèmes éthiques, l’abord du patient et les relations entre les professionnels de santé. Grâce à vous j’ai pu approfondir ma réflexion. J’ai beaucoup appris à vos cotés. À Madame le Docteur Bourgeais Blandine, Madame Frontera Nadine et Monsieur Pilleron Benjamin, Merci de m’avoir aidée à animer les séances de rencontre avec les soignants. Notre travail collectif n’est qu’un avant-goût d’une future collaboration professionnelle. Merci à Blandine d’avoir en plus participé à l’élaboration des protocoles. À Monsieur le Professeur Saulnier Patrick, Merci de m’avoir initiée au monde étrange des statistiques que vous avez réussi à rendre agréable de part votre bonne humeur. Ce fut un plaisir de travailler avec vous. Merci à Gauthier, Olivia, Violette, Lise, Cécile et Thierry, pour l’aide qu’ils m’ont apportée pour la rédaction de ce travail.
- 9. REMERCIEMENTS À Gauthier, Merci defaire partie de ma vie. Merci pour ta patience, ton écoute, ton soutien et tous les moments de bonheur que tu me fais vivre. À mes parents et à ma famille, Merci d’avoir toujours cru en moi et de m’avoir poussée à donner toujours le meilleur de moi même. Je n’en serais pas là sans vous. À Audrey, Merci d’être mon alliée. Merci pour les moments incroyables et à jamais gravés dans ma mémoire que nous avons vécus ensemble ici ou à l’autre bout du monde. Tu sais que « à toi, je peux tout te dire ». À Violette, Le destin fait que nous suivons le même parcours mais il n’aurait pas la même saveur sans toi. À mes amis de l’internat, Kamélia et Romain, Anne-Gaëlle, Maelys, Lise, JM, Cécile et Ben, Daphnée, Noémie, Greg, Marie, Romain, Anne et Simon, Merci pour les moments de joies que je vis avec vous, merci pour votre tolérance, votre bienveillance, votre ouverture d’esprit, votre humour. Je me sens bien parmi vous. Aux Transbordeurs, Merci d’être des compagnons de scène comme de vie, merci pour ce lien si spécial qui nous uni. À la famille « Caillou », Merci pour l’accueil chaleureux que vous m’avez réservé dans votre si jolie famille. Aux soignants qui m’ont encadrée pendant tout mon parcours d’interne, Merci particulièrement aux équipes des Urgences et du SAMU d’Angers, des Urgences de Cholet et de la Réanimation de Cholet. J’ai trouvé parmi vous des modèles. Vous m’avez permis d’apprendre les bases scientifiques et humaines de notre si beau métier avec bienveillance et bonne humeur.
- 10. Liste des abréviations ANAESAgence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé CHU Centre Hospitalier Universitaire EHPAD Établissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes IGAS Inspection Générale des Affaires Sociales LATA Limitation et Arrêt des Thérapeutiques Actives SAU Service d’Accueil des Urgences SFAP Société Française d’Accompagnement et de soins Palliatifs SFMU Société Française de Médecine d’Urgence SRLF Société de Réanimation de Langue Française UHCD Unité d’Hospitalisation de Courte Durée
- 11. Plan INTRODUCTION 1. Les limitations et les arrêts des thérapeutiques actives 1.1. Définition 1.2. Épidémiologie 2. Prise en charge d’un patient en LATA 2.1. Encadrement des LATA 2.2. Recommandations concernant la prise en charge des patients en LATA 2.3. Modifications apportées par la loi du 2 février 2016 2.4. Décision de LATA et prise en charge des patients aux Urgences 3. Question de recherche METHODES 1. Type d’étude 2. Population étudiée 3. Intervention 4. Données recueillies 5. Le critère de jugement principal 5.1. Description du critère de jugement principal 5.2. Analyse principale 6. Les critères de jugement secondaires 7. Outils statistiques 8. Aspects éthiques RESULTATS 1. Diffusion de l’information 2. Diagramme de flux 3. Épidémiologie 3.1. Âge et sexe 3.2. Structure d’origine 3.3. Antécédents 3.4. Motif de recours aux Urgences 3.5. Aptitude du patient à consentir à ses soins 4. Analyse principale 5. Analyses secondaires 5.1. Nombre de décisions conformes selon l’aptitude du patient à consentir à ses soins 5.2. Répartition des dossiers selon le taux de réalisation des critères décisionnels 5.3. Détails des critères décisionnels d’une LATA
- 12. DISCUSSION 1. Discussions et comparaisons de nos résultats par rapport aux données de la littérature 1.1. La population 1.2. Le critère de jugement principal, comparaison du nombre de décisions de LATA conformes aux recommandations 1.3. Nombre de décisions conformes selon l’aptitude du patient à consentir à ses soins 1.4. Répartition des dossiers selon le taux de réalisation des critères décisionnels 1.5. Détails des critères décisionnels d’une décision de LATA 2. Biais et limites de notre étude 3. Perspectives CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE LISTE DES FIGURES LISTE DES TABLEAUX TABLE DES MATIERES ANNEXES Annexe 1 : Poster limitation de soins aux urgences Annexe 2 : Livret prise en charge des patients en limitation de soins et/ou situation de fin de vie
- 13. 1 INTRODUCTION 1. Les limitationset les arrêts des thérapeutiques actives 1.1. Définition La problématique des limitations et des arrêts des thérapeutiques actives (LATA) est un questionnement sociétal. Avec le vieillissement de la population et une médicalisation de plus en plus poussée, les soins dits curatifs ne paraissent plus appropriés dans toutes les situations et peuvent alors être qualifiés d’obstination déraisonnable. Il s’agit là d’un problème éthique majeur de la médecine moderne que d’appréhender la distinction entre la persévérance thérapeutique, salutaire pour la vie et l’obstination déraisonnable, qui porte plus atteinte à la dignité humaine qu’elle ne sauve. Trois situations ont été identifiées comme pouvant faire partie de l’obstination déraisonnable : les situations d’échec des thérapeutiques curatives, les situations où les soins curatifs ne permettent pas d’aller à l’encontre d’un pronostic très défavorable et les demandes du patient d’arrêt des suppléances d’organe [1]. Pour autant, une fois ces situations définies, la décision et la mise en place d’une LATA sont complexes car uniques et spécifiques à chaque patient. Dans ces situations, où la médecine curative se pondère, les soins ont un autre objectif. Ils ne visent pas la guérison mais le soulagement et l’accompagnement du patient. Loin d’être définies par une dichotomie entre soins curatifs et soins de confort, les LATA s’envisagent
- 14. 2 dans le cadred’une réflexion éthique propre à chaque patient concernant chaque thérapeutique qui sera administrée, limitée ou arrêtée. Les LATA peuvent s’intégrer dans le cadre de la fin de vie. Pour autant, il a été clairement établi que les LATA ne représentent pas une aide à mourir ou un suicide assisté [2 ; 3] mais une prise en charge basée sur la réflexion de la pertinence thérapeutique. Le bien-être du patient est toujours un impératif dans l’exercice médical. Il le devient d’autant plus dans le contexte de LATA et notamment dans les situations de fin de vie, où il devient la priorité. Le soignant doit changer son approche du patient qui devient alors, non plus un malade, mais une personne en fin de vie. La mort est replacée comme une étape naturelle de la vie. 1.2. Épidémiologie Avec le vieillissement de la population et le développement de poly-pathologies, les situations de LATA sont de plus en plus fréquentes. À la limite du tabou, l’appréhension et l’accompagnement à la mort ne se font plus au sein des familles mais en institution [4]. Ainsi, plus de la moitié des français meurent à l’hôpital, dont 16 % dans les vingt-quatre premières heures [5]. Au vu du parcours de soins habituel, ces patients décédant quelques heures après leur entrée à l’hôpital auront été pris en charge par les équipes des Urgences dans la grande majorité des cas. Les services d’accueil des Urgences (SAU) sont le recours pour toutes les situations d’urgences réelles ou ressenties. Les équipes travaillant aux Urgences sont amenées à mener le processus décisionnel de LATA puis à prendre en charge ces patients, la plupart du temps
- 15. 3 face à dessituations de détresse aiguë, chez des patients fragiles, ayant un pronostic vital engagé à court terme ou une qualité de vie compromise. Les Urgences, et notamment l’unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD), gèrent de plus en plus les situations de fin de vie dans le cadre des LATA, accompagnant jusqu’au décès les patients [6]. En effet, les décès aux Urgences représentent 0.2% à 0.5% des passages [7 ; 8] soit 5% des décès en France [9] et 7 à 17.5% des décès hospitaliers [5 ; 9]. Plus de 60% (63% à 79% selon les études) des décès aux Urgences sont précédés d’une décision de LATA [7 ; 8]. La plupart des études ont caractérisé les démarches de LATA à partir de la population décédée aux Urgences. Cela ne représente pas forcement toutes les décisions de LATA qui ne concernent pas seulement des patients en fin de vie. Une étude incluant tous les patients hospitalisés aux Urgences dans la filière médecine sur 250 jours montrait un taux de décision de LATA à 0.8% du total des passages [10]. Une autre étude montrait un résultat similaire avec 0.96% des passages correspondant à une décision de LATA [11]. Ainsi, les décisions de LATA, puis la prise en charge de ces patients, font parties du quotidien d’un service d’Urgence. Il est donc nécessaire que les équipes y travaillant soit formées aux recommandations savantes et légales ainsi qu’aux principes éthiques les encadrant afin d’optimiser la prise en charge de ces patients.
- 16. 4 2. Prise encharge d’un patient en LATA 2.1. Encadrement des LATA Les LATA placent le patient au centre d’une réflexion pluridisciplinaire : Ÿ Une réflexion médicale, avec les recommandations des sociétés savantes : la Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU) [12], la Société de Réanimation de Langue Française (SRLF) [13] et la Société Française d’Accompagnement et de soins Palliatifs (SFAP) [14]. Ÿ Une réflexion légale, avec le Code de Déontologie Médicale (articles 35 sur l’information, 36 sur le consentement, 37 sur l’obstination déraisonnable, 38 sur les soins de confort [15]) et le Code de Santé Publique avec la loi du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie [3], actualisation de la loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie [16], la loi du 9 juin 1999 visant à garantir l’accès aux soins palliatifs [17], la loi de mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé [18]. Ÿ Une réflexion éthique avec les principes de bienfaisance, de non malfaisance, d’autonomie [19].
- 17. 5 Figure 1 LesLATA, le patient au centre d'une réflexion pluridisciplinaire 2.2. Recommandations concernant la prise en charge des patients en LATA Quand le patient est apte à consentir à ses soins, les actes de santé qui sont réalisés doivent être décidés avec lui. Ils ne peuvent pas être réalisés sans le consentement du patient hors situation d’urgences vitales [15]. Il en est de même pour un acte de limitation ou d’arrêt d’une thérapeutique. En respect du principe d’autonomie et de la dignité de la personne humaine, il faut pouvoir discuter avec le patient de ce qui, pour lui, correspond à de l’obstination déraisonnable. Quand le patient n’est pas apte à consentir à ses soins, les thérapeutiques correspondant à de l’obstination déraisonnable ne doivent pas être entreprises [3]. Toutefois, l’impossibilité du patient à choisir pour lui-même dans ce contexte, impose une rigueur décisionnelle pour
- 18. 6 respecter au mieuxla dignité du patient et répondre aux objectifs éthiques de bienfaisance et de non-malfaisance. La décision doit être collégiale, prise par le médecin en charge du patient après concertation avec l’équipe de soins et sur l’avis motivé d’au moins un autre médecin dit consultant [3]. Elle prend en compte les désirs du patient qui sont transmis par les directives anticipées, la personne de confiance, la famille ou les proches [3]. Le patient doit être informé de la décision prise s’il est apte à la recevoir [3 ; 15]. S’il n’en est pas apte, l’information doit être donnée à la personne de confiance, la famille ou les proches [3]. Une fois la décision de LATA prise, le niveau de soins, correspondant aux actes et aux thérapeutiques qui sont possibles, limités ou arrêtés, doit être déterminé. Les soins de confort, visant le bien-être du patient, doivent être introduits s’ils sont nécessaires [3]. De même, les soignants doivent accompagner de manière médicale et non médicale le patient, dans toutes les étapes de sa fin de vie si tel est le cas [14]. La traçabilité dans le dossier médical est une obligation [3]. 2.3. Modifications apportées par la loi du 2 février 2016 Cette récente loi renforce les droits des patients concernant l’acharnement thérapeutique, le respect de leur volonté et le soulagement de toutes les souffrances [3 ; 20].
- 19. 7 Les principales nouveautésapportées sont : Ÿ Les soins dits déraisonnables, parce qu’ils n’ont comme objectif que la prolongation artificielle de la vie, doivent être arrêtés alors qu’auparavant ils pouvaient être arrêtés. Ÿ La place des directives anticipées est renforcée. Les directives anticipées n’ont plus de durée de validité. Elles priment sur l’avis de la personne de confiance, des proches ou de la famille. Elles s’imposent aux médecins, sauf situation d’urgence vitale le temps de faire le diagnostic, ou si elles sont manifestement inappropriées après la réflexion collégiale. Ÿ La sédation profonde et continue, dite sédation terminale, est autorisée dans les situations de mort imminente. Ÿ La nutrition et l’hydratation artificielle sont des traitements qui peuvent être arrêtés dans le cadre des LATA. Ÿ La formation des soignants et l’octroi de moyen en faveur des soins palliatifs sont renforcés. 2.4. Décision de LATA et prise en charge des patients aux Urgences Il existe plusieurs difficultés concernant la prise de décision et la mise en place des LATA aux Urgences. La méconnaissance du patient, l’intensité de l’activité, les sollicitations répétées, la nécessité de parfois prendre une décision rapidement et la saturation des lits d’aval font la complexité de ces prises en charge. De plus il a été démontré que les médecins et les
- 20. 8 paramédicaux sont insuffisammentsensibilisés aux problèmes éthiques et au processus décisionnel des LATA [5 ; 21 ; 22]. Par ailleurs, les études ont mis en évidence des défauts dans la prise en charge de ces patients aux Urgences concernant le processus décisionnel ainsi que pour les soins apportés aux patients : Ÿ La collégialité n’est pas systématique [8 ; 10 ; 23 ; 24]. Ÿ L’équipe paramédicale n’est que très peu impliquée dans le processus décisionnel [8 ; 10 ; 23 ; 24]. Ÿ Le patient, s’il est apte à consentir à ses soins, n’est pas assez consulté [8 ; 23 ; 24]. Ÿ Les directives anticipées et la personne de confiance ne sont pas assez recherchées [23]. Ÿ Les familles et proches ne sont pas assez impliqués [8 ; 10 ; 23 ; 24]. Ÿ Les soins de confort sont insuffisamment prescrits [8 ; 25]. Récemment, dans le cadre d’une thèse, une étude observationnelle concernant la prise en charge des patients en LATA a été réalisée aux Urgences du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) d’Angers [26]. Conformément aux autres études, elle a pu mettre en évidence des manquements au processus décisionnel des LATA, notamment en terme de collégialité de la décision, d’implication de l’équipe paramédicale, de recherche des directives anticipées et de la personne de confiance, d’implication à la décision et d’information du patient apte à consentir à ses soins.
- 21. 9 3. Question derecherche En connaissance des manquements au processus décisionnel optimal des LATA aux Urgences du CHU d’Angers, nous avons, par ce travail, souhaité améliorer leur réalisation. Dans ce but, nous avons mis en place une intervention basée sur l’information concernant la décision et la prise en charge des patients en situation de LATA aux Urgences. Puis nous avons étudié si la mise en place de cette intervention permettait l’amélioration escomptée.
- 22. 10 METHODES 1. Type d’étude Nousavons réalisé une étude descriptive, rétrospective, s’axant autour d’une intervention. Elle s’est déroulée au SAU et à l’UHCD du CHU d’Angers, sur deux périodes de 4 mois réparties entre décembre 2014 et août 2016. 2. Population étudiée Les critères d’inclusion étaient : Ÿ Une hospitalisation à l’UHCD du CHU d’Angers entre le 1er décembre 2014 et le 31 mars 2015 (période pré-interventionnelle) puis entre le 1er mai et le 31 août 2016 (période post- interventionnelle). Ÿ Un âge supérieur ou égal à 18 ans. Ÿ Une décision de LATA prise au SAU ou à l’UHCD, qu’elle soit clairement établie (mention dans le dossier) ou déductible de la lecture du dossier (arrêt ou non introduction de thérapeutiques curatives dans un contexte où elles auraient été nécessaires).
- 23. 11 Les critères d’exclusionétaient : Ÿ Un patient mineur. Ÿ Une décision de LATA antérieure à la prise en charge aux Urgences. Ÿ Un dossier administratif incomplet. Critères d’inclusion - Une hospitalisation à l’UHCD du CHU d’Angers entre le 1er décembre 2014 et le 31 mars 2015 (période pré-interventionnelle) puis entre le 1er mai et le 31 août 2016 (période post-interventionnelle). - Un âge supérieur ou égal à 18 ans. - Une décision de LATA prise au SAU ou à l’UHCD, qu’elle soit clairement établie (mention dans le dossier) ou déductible de la lecture du dossier (arrêt ou non introduction de thérapeutiques curatives dans un contexte où elles auraient été nécessaires). Critères d’exclusion - Un patient mineur. - Une décision de LATA antérieure à la prise en charge aux Urgences. - Un dossier administratif incomplet. Tableau I : Description de la population étudiée 3. Intervention L’intervention a été réalisée en avril 2016. Elle consistait à informer les équipes médicales et paramédicales des principaux points scientifiques, législatifs et éthiques concernant la décision et la prise en charge des patients en LATA.
- 24. 12 Elle s’est axéesur 3 points : Ÿ La création d’un poster (annexe 1) permettant de structurer la décision de LATA en 4 étapes et d’en décrire les principaux éléments nécessaires à chacune de ces étapes : w La motivation de la décision : il s’agit de rechercher les éléments qui orientent les soignants vers une décision de LATA. w La confrontation de la décision : il s’agit de la prise de décision de LATA, avec le patient s’il est apte à consentir ou selon une procédure collégiale s’il est inapte à consentir. w L’écriture de la décision : il s’agit de déterminer le niveau de soins et de prescrire les soins de confort si le patient en nécessite. w La réévaluation de la décision : il s’agit de réévaluer la décision de LATA en elle- même et d’adapter le niveau de soins ainsi que les soins de confort, selon l’évolution du patient et la récupération d’informations le concernant. Figure 2 : Les 4 étapes décisionnelles d'une LATA • Rechercher les éléments qui orientent les soignants vers une LATA I. Motiver sa décision • Prendre une décision avec le patient s'il est apte à consentir à ses soins • Ou selon une procédure collégiale si le patient n’est pas apte à consentir II. Confronter sa décision • Déterminer le niveau de soins • Mettre en place les soins de confort si le patient en nécessite III. Écrire sa décision • S’interroger tout au long de la prise en charge sur la validité de la limitation de soins • Adapter le niveau de soins et des soins de confort à l’état du patient IV. Réévaluer sa décision
- 25. 13 Le poster aété présenté aux équipes médicales et paramédicales et affiché dans la salle de staff du SAU du CHU d’Angers. Ÿ La transmission d’un livret (annexe 2) comprenant les principales mesures de soins de confort et les principes de prise en charge d’un patient algique, dyspnéique ou nécessitant une sédation dans le cadre des LATA. Ce livret était accompagné d’une feuille explicative. Ÿ La rencontre des équipes médicales et paramédicales où il leur était présenté le processus décisionnel d’une LATA et les principes de prise en charge des patients en LATA en prenant comme support les différents éléments mis en place lors de cette intervention (poster et livret). Un infirmier et une aide-soignante, faisant partie du groupe éthique des Urgences et ayant déjà effectué un travail sur le sujet, s’étaient joints à nous pour l’animation des rencontres avec le personnel paramédical ce qui permettait une vision globale du patient en LATA. Les informations transmises ont été issues des recommandations de la SFMU, de la SRLF, de la SFAP, des principes éthiques et du cadre légal. 4. Données recueillies Le recueil de données s’est effectué du 1er décembre 2014 au 31 mars 2015 pour la période pré-interventionnelle et du 1er mai au 31 août 2016 pour la période post-interventionnelle. Les données étaient recueillies à partir des dossiers médicaux informatisés des patients correspondant aux critères d’inclusion dans les périodes étudiées.
- 26. 14 Les données recueilliessont présentées dans le tableau II : Données recueillies Intervention - le personnel médical et paramédical ayant reçu l’information orale - le personnel médical et paramédical ayant reçu l’information écrite Épidémiologie - l’âge, le sexe, la structure d’origine - les pathologies chroniques du patient - le motif de recours aux Urgences Motivation de la décision - la justification de la mise en place d’une LATA Confrontation de la décision - la capacité du patient à consentir à ses soins L’incapacité du patient à consentir à ses soins était définie par : Ÿ La notification dans le dossier de l’incapacité à consentir du patient Ÿ Les troubles de la conscience (score de Glasgow inférieur à 14) Ÿ La démence Ÿ La présence d’une détresse vitale majeure (asphyxie, douleur intense, hémorragie massive) Si le patient était apte à consentir : - l’association du patient à la décision - l’information du patient Si le patient n’était pas apte à consentir : - la recherche des directives anticipées - la consultation et l’information de la personne de confiance - la prise de décision collégiale - le nom et la fonction du médecin consultant - la consultation et l’information des proches Prescription de la décision - la détermination des thérapeutiques limitées - l’utilisation de termes flous ne permettant pas de caractériser les thérapeutiques limitées Réévaluation de la décision - la présence d’une nouvelle réflexion sur la décision de limitation de soins ou sur le niveau de soins Tableau II : Données recueillies
- 27. 15 5. Le critèrede jugement principal 5.1. Description du critère de jugement principal Le critère de jugement principal était la comparaison du taux de réalisation des critères décisionnels d’une LATA, avant et après intervention. Les critères décisionnels d’une LATA ont été déterminés selon les recommandations de la SFMU, de la SRLF et de la SFAP, selon la législation et selon les principes éthiques concernant ces situations. Pour un patient apte à consentir à ses soins, les critères décisionnels sont au nombre de 5 et décris dans le tableau III : Tableau III : Les critères décisionnels d'une LATA chez le patient apte à consentir à ses soins 1/ Mo&va&on de la décision • Fait : jus&fica&on de la décision de la LATA • Non fait : pas de jus&fica&on de la décision de LATA 2/ Associa&on du pa&ent à la décision • Fait : décision prise en consultant le pa&ent • Non fait : décision prise sans consulter le pa&ent 3/ Informa&on du pa&ent • Fait : informa&on du pa&ent sur son état de santé et sur le niveau de soins décidé • Non fait : pa&ent non informé 4/Détermina&on d’un niveau de soins • Fait : précision des thérapeu&ques limitées ou arrêtées • Non fait : pas de précision des thérapeu&ques limitées ou arrêtées ou termes flous seuls 5/ Réévalua&on de la décision • Fait : réévalua&on de la décision de LATA ou du niveau de soins • Non fait : pas de réévalua&on de la décision de LATA ou du niveau de soins
- 28. 16 Pour un patientinapte à consentir à ses soins, les critères décisionnels sont au nombre de 8 et décris dans le tableau IV : Tableau IV : Les critères décisionnels d'une LATA chez le patient inapte à consentir à ses soins 1/ Mo&va&on de la décision • Fait : jus&fica&on de la décision de la LATA • Non fait : pas de jus&fica&on de la décision de la LATA 2/ Collégialité de la décision • Fait : décision prise par au moins 2 médecins • Non fait : décision prise par 1 médecin seulement 3/ Précision du nom et de la fonc&on du médecin consultant • Fait : nom et fonc&on du médecin consultant précisés • Non fait : pas de précision du nom et de la fonc&on du médecin consultant 4/ Recherche des direc&ves an&cipées • Fait : direc&ves an&cipées recherchées • Non fait : pas de recherche des direc&ves an&cipées 5/ Avis et informa&on de la personne de confiance • Fait : consulta&on et informa&on de la personne de confiance • Non fait : pas de consulta&on ou d'informa&on de la personne de confiance 6/ Avis et informa&on de la famille ou des proches • Fait : consulta&on et informa&on de la famille ou des proches • Non fait : pas de consulta&on ou d'informa&on de la famille ou des proches 7/ Détermina&on d’un niveau de soins • Fait : précision des thérapeu&ques limitées ou arrêtées • Non fait : pas de précision des thérapeu&ques limitées ou arrêtées ou termes flous seuls 8/ Réévalua&on de la décision • Fait : réévalua&on de la décision de LATA ou du niveau de soins • Non fait : pas de réévalua&on de la décision de LATA ou du niveau de soins
- 29. 17 5.2. Analyse principale Nousavons arbitrairement considéré que le processus décisionnel de LATA était conforme aux recommandations quand étaient présents 4 critères décisionnels sur 5 chez les patients aptes à consentir à leurs soins et 6 critères décisionnels sur 8 chez les patients non aptes à consentir à leurs soins. Ceci correspond à un taux d’adéquation aux recommandations de 80% pour les patients aptes à consentir et de 75% pour les patients non aptes à consentir. Nous avons considéré que l’intervention était efficace si elle induisait une augmentation significative (définie par p<0.05) du nombre de décisions conformes aux recommandations, entre les phases pré et post interventionnelles. 6. Les critères de jugement secondaires Nous avons comparé le nombre de décisions conformes entre les périodes pré et post- interventionnelles pour les patients aptes à consentir à leurs soins et pour les patients inaptes à consentir à leurs soins. Par ailleurs, nous avons étudié la répartition des dossiers entre les périodes pré et post- interventionnelles, en fonction du nombres de critères décisionnels réalisés. Enfin nous avons évalué dans le détail chaque critère décisionnel entre les périodes pré et post-interventionnelles.
- 30. 18 7. Outils statistiques Lesdonnées ont été collectées grâce à un tableur EXCEL (Microsoft) à partir des logiciels «URQUAL» et «HEO», utilisés aux Urgences du CHU d’Angers. L’analyse statistique a été réalisée par le logiciel SPSS 15.0 et le site BIOSTATGV. Les données ont été comparées par le test du Chi2, par le test exact de Fisher ou par le test d’indépendance de Aochrane-Armitage. Il s’agit d’une étude bilatérale, avec un seuil de significativité de 5% (p<0.05). Il n’y a pas eu de contrôle de la puissance du test. 8. Aspects éthiques Le comité d’éthique du CHU d’Angers ainsi que le comité d’éthique des Urgences du CHU d’Angers ont émis un avis favorable concernant cette étude.
- 31. 19 RESULTATS 1. Diffusion del’information L’information écrite a été reçue par la totalité du personnel des Urgences en activité au moment de la réalisation de l’intervention (poster, livret et fiche explicative). L’information orale a été dispensée à 42% du total du personnel médical et paramédical travaillant aux Urgences. En détail, 100% des médecins, 31% des infirmier(e)s et 23% des aide-soignant(e)s ont reçu l’information orale. 2. Diagramme de flux Durant les deux périodes d’étude, 3437 patients ont été hospitalisés à l’UHCD. Pour 231 patients, soit 7% du total des patients hospitalisés à l’UHCD, la prise en charge a conduit à la mise en place d’une LATA. Il n’y avait pas de différence significative entre les groupes pré et post-interventionnels concernant le nombre de patients hospitalisés à l’UHCD ayant eu une décision de LATA (p=0.673). Parmi les 3437 dossiers de patients hospitalisés à l’UHCD, 39 dossiers ont été exclus (respectivement 16 dossiers pour le groupe pré-interventionnel et 23 dossiers pour le groupe post-interventionnel) en raison d’un manque de données administratives, d’une décision de LATA antérieure à la prise en charge aux Urgences ou de l’impossibilité à déterminer avec certitude si la prise en charge correspondait à une LATA. Un total de 3398 dossiers a donc été pris en compte.
- 32. 20 Figure 3 :Diagramme de flux 3. Épidémiologie Il n’y avait pas de différence significative entre les groupes pré et post interventionnels concernant l’âge, le sexe, la structure d’origine, les antécédents et le nombre de patients inaptes à consentir à leurs soins. Des différences significatives ont pu être mises en évidence concernant le motif de recours aux Urgences et la cause d’incapacité du patient à consentir à ses soins. Décisions conformes ou non Dossiers comprenants une décision de LATA ou non Période d'étude par rapport à l'intervention Patients hospitalisés à l'UHCD 3398 patients Avant : 1705 patients 7% LATA (N=119) 13% décisions conformes (N=15) 87% décisions non conformes (N=104) 93% non LATA (N=1586) Après : 1693 patients 7% LATA (N=112) 23% décisions conformes (N=26) 77% décisions non conformes (N=86) 93% non LATA (N=1581)
- 33. 21 3.1. Âge etsexe La moyenne d’âge pour les deux groupes étaient de 84.5 ans. Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes (p=0,479). La population totale était à 60% composée de femmes (respectivement 59% pour le groupe pré-interventionnel et 62% pour le groupe post-interventionnel). Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes concernant le rapport hommes/femmes (H/F) (p=0,666). Critères Pré-interventionnel Post-interventionnel Significativité p<0.05 Age moyen 84 ans 85 ans p = 0,479 Sexe ratio (H/F) 0.7 0.6 p = 0,666 Tableau V : Comparaison de l'âge et du sexe 3.2. Structure d’origine Il n’y avait pas de différence significative concernant la structure de provenance du patient entre les groupes pré et post-interventionnel. Les patients provenaient majoritairement d’établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). Structure Pré-interventionnel Post-interventionnel Significativité p<0.05 EHPAD 40% (N=48) 40% (N=45) p=0.981 Domicile 35% (N=42) 38% (N=43) p=0.625 Maison de retraite 13% (N=15) 16% (N=18) p=0.452 Hôpital 8% (N=10) 4% (N=4) p=0.124 Foyer logement 4% (N=4) 2% (N=2) p=0.684 Tableau VI : Comparaison de la structure d'origine
- 34. 22 3.3. Antécédents Le principalantécédent présenté par les patients était la démence en pré comme en post- interventionnel. Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes concernant les antécédents. Antécédents Pré-interventionnel Post-interventionnel Significativité p<0.05 Démence 34% (N=40) 45% (N=50) p=0.086 Trouble neurologique invalidant 30% (N=36) 23% (N=26) p=0.228 Insuffisance cardiaque 21% (N=25) 24% (N=27) p=0.573 Coronaropathie 20% (N=24) 21% (N=23) p=0.471 Cancer local 17% (N=20) 23% (N=26) p=0.223 Diabète 19% (N=23) 15% (N=17) p=0.405 Pathologie respiratoire 18% (N=21) 17% (N=19) p=0.891 Cancer métastatique 12% (N=14) 15% (N=17) p=0.447 Pathologie thrombotique 15% (N=18) 11% (N=12) p=0.319 Insuffisance rénale 8% (N=9) 11% (N=12) p=0.405 Hémopathie 9% (N=11) 7% (N=8) p=0.561 Hépatopathie 5% (N=6) 5% (N=6) p=0.914 Tableau VII : Comparaison des antécédents 3.4. Motif de recours aux Urgences Le motif de consultation aux Urgences était principalement d’ordre infectieux pour le groupe pré-interventionnel et respiratoire pour le groupe post-interventionnel. Il y avait significativement plus de patients consultant aux Urgences pour un motif infectieux dans le groupe pré-interventionnel (p=0.003).
- 35. 23 Motif de recoursaigu Pré-interventionnel Post-interventionnel Significativité p<0.05 Infectieux 60% (N=72) 41% (N=46) p=0.003 Respiratoire 53% (N=63) 44% (N=49) p=0.071 Neurologique 18% (N=22) 24% (N=27) p=0.296 Cardiaque 14% (N=17) 19% (N=21) p=0.360 Digestif 8% (N=9) 9% (N=10) p=0.706 Autre 8% (N=10) 4% (N=5) p=0.225 Endocrinien 3% (N=4) 1% (N=1) p=0.198 Traumatique 0% (N=0) 3% (N=3) p=0.072 Tableau VIII : Comparaison du motif de recours aux Urgences 3.5. Aptitude du patient à consentir à ses soins La population totale comprenait 16% de patients capables de consentir à leurs soins (18% (N=22) dans le groupe pré-interventionnel et 14% (N=16) dans le groupe post- interventionnel). Il n’y avait pas de différence significative entre les groupes pré et post- interventionnels concernant le nombre de patients non aptes à consentir à leurs soins (p=0,389). Le principal motif d’incapacité d’un patient à consentir à ses soins était les troubles de la vigilance dans les deux groupes. Il y avait significativement plus de patients incapables de consentir à leurs soins en raison de trouble de la vigilance en pré-interventionnel (p=0.008) et en raison d’une détresse vitale aiguë en post-interventionnel (p=0.012). Critères Pré-interventionnel (N=97) Post-interventionnel (N=96) Significativité p<0.05 Trouble de la vigilance 75% (N=73) 57% (N=55) p=0.008 Démence 21% (N=20) 28% (N=27) p=0.224 Détresse vitale aigue 4% (N=4) 15% (N=14) p=0.012 Tableau IX : Comparaison des motifs d'inaptitude à consentir des patients
- 36. 24 4. Analyse principale Dansle groupe pré-interventionnel, il y a eu 15 sur 119 (13%) décisions de LATA conformes aux recommandations. Dans le groupe post-interventionnel, il y a eu 26 sur 112 (23%) décisions de LATA conformes aux recommandations. Il y a eu significativement plus de décisions de LATA conformes (p=0.035) en post- interventionnel. Figure 4 : Critère de jugement principal, comparaison du nombre de décisions de LATA conformes
- 37. 25 5. Analyses secondaires 5.1.Nombre de décisions conformes selon l’aptitude du patient à consentir à ses soins Chez les patients inaptes à consentir à leurs soins, il y avait significativement plus de décisions conformes en post-interventionnel (p=0.008). Pour les patients aptes à consentir à leurs soins, il n’y avait pas de différence significative entre les phases pré et post-interventionnelle concernant le nombre de décisions conformes (p=0.578). Population et période Décisions conformes Décisions non conformes Significativité p<0.05 Patient non apte à consentir (N=193) Pré-interventionnelle (N=97) 6% (N=6) 94% (N=91) p=0.008 Post-interventionnelle (N=96) 19% (N=18) 81% (N=78) Patient apte à consentir (N=38) Pré-interventionnelle (N=22) 41% (N=9) 59% (N=13) p=0.578 Post-interventionnelle (N=16) 50% (N=8) 50% (N=8) Tableau X : Comparaison du nombre de décisions conformes chez les patients aptes et inaptes à consentir à leurs soins
- 38. 26 5.2. Répartition desdossiers selon le taux de réalisation des critères décisionnels Chez les patients aptes à consentir à leurs soins Il y avait une majorité de décisions prises avec 4 critères décisionnels réalisés en pré- interventionnel (32%). En post-interventionnel, la majorité des décisions comprenaient 4 ou 5 critères décisionnels (25% dans les deux cas). Pour les patients aptes à consentir à leurs soins, il n’y avait pas de différence significative concernant la répartition des décisions selon le nombre de critères décisionnels réalisés entre les groupes pré et post-interventionnels (p=0.29). Figure 5 : Répartition des décisions selon le nombre de critères décisionnels réalisés chez les patients aptes à consentir à leurs soins 0/5 1/5 2/5 3/5 4/5 5/5 pré-interventionnel 9% 18% 14% 18% 32% 9% Post-interventionnel 0% 19% 12% 19% 25% 25% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%
- 39. 27 Chez les patientsinaptes à consentir à leurs soins Il y avait une majorité de décisions prises avec 5 critères décisionnels réalisés dans les deux groupes (28% en pré-interventionnel et 32% en post-interventionnel). Pour les patients inaptes à consentir à leurs soins, il y avait significativement plus de critères décisionnels réalisés en post-interventionnel (p<0.001). Figure 6 : Répartition des décisions selon le nombre de critères décisionnels réalisés chez les patients inaptes à consentir à leurs soins 0/8 1/8 2/8 3/8 4/8 5/8 6/8 7/8 8/8 Pré-interventionnel 0% 8% 16% 19% 23% 28% 4% 1% 1% Post-interventionnel 0% 2% 2% 20% 25% 32% 17% 2% 0% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%
- 40. 28 5.3. Détails descritères décisionnels d’une LATA Critères décisionnels communs aux patients aptes et inaptes à consentir à leurs soins Concernant les critères communs aux patients aptes et inaptes à consentir à leurs soins, il n’y avait pas de différence significative concernant la réalisation de la motivation (p=0.139) et la réévaluation de la décision (p=0.103) entre les périodes pré et post-interventionnelles. La détermination du niveau de soins était significativement plus réalisée en post- interventionnel (p=0.008). Critères période Critère fait Critère non fait Significativité p<0.05 Motivation de la décision Pré-interventionnelle 68% (N=81) 32% (N=38) p=0.139 Post-interventionnelle 77% (N=86) 23% (N=26) Détermination du niveau de soins Pré-interventionnelle 55% (N=66) 45% (N=53) p=0.008 Post-interventionnelle 72% (N=81) 28% (N=31) Réévaluation Pré-interventionnelle 21% (N=25) 79% (N=94) p=0.103 Post-interventionnelle 30% (N=34) 70% (N=78) Tableau XI : Comparaison de la réalisation des critères décisionnels communs aux patients aptes et inaptes à consentir à leurs soins Critères décisionnels spécifiques aux patients aptes à consentir à leurs soins Concernant les critères spécifiques aux patients aptes à consentir à leurs soins, il n’y avait pas de différence significative concernant l’implication du patient à la décision (p=0.089) et l’information du patient (p=0.917).
- 41. 29 Critères période Critèrefait Critère non fait Significativité p<0.05 Implication du patient à la décision Pré-interventionnelle 41% (N=9) 59% (N=13) p=0.089 Post-interventionnelle 69% (N=11) 31% (N=5) Information du patient Pré-interventionnelle 45% (N=10) 55% (N=12) p=0.917 Post-interventionnelle 44% (N=7) 56% (N=9) Tableau XII : Comparaison de la réalisation des critères décisionnels spécifiques aux patients aptes à consentir à leurs soins Critères décisionnels spécifiques aux patients inaptes à consentir à leurs soins Concernant les critères spécifiques aux patients inaptes à consentir à leurs soins, il n’y avait pas de différence significative concernant la consultation des directives anticipées (p=0.745) et la consultation et l’information de la famille (p=0.488). La consultation de la personne de confiance étaient significativement plus réalisées en pré- interventionnel (p=0.006). Le nombre de décision collégiale était significativement plus important en post-interventionnel (p<0.001). Le nom et la fonction du médecin consultant étaient significativement plus renseignés en post-interventionnel (p<0.001). Critères période Critère fait Critère non fait Significativité p<0.05 Avis et information de la personne de confiance Pré-interventionnelle 14% (N=14) 86% (N=83) p=0.006 Post-interventionnelle 3% (N=3) 97% (N=93) Consultation des directives anticipées Pré-interventionnelle 5% (N=5) 95% (N=92) p=0.745 Post-interventionnelle 4% (N=4) 96% (N=92) Collégialité de la décision Pré-interventionnelle 62% (N=60) 38% (N=37) p<0.001 Post-interventionnelle 89% (N=85) 11% (N=11) Nom et fonction du médecin consultant Pré-interventionnelle 61% (N=59) 39% (N=38) p<0.001 Post-interventionnelle 85% (N=82) 15% (N=14) Avis et information des proches Pré-interventionnelle 90% (N=87) 10% (N=10) p=0.488 Post-interventionnelle 86% (N=83) 14% (N=13) Tableau XIII : Comparaison de la réalisation des critères décisionnels spécifiques aux patients inaptes à consentir à leurs soins
- 42. 30 DISCUSSION 1. Discussions etcomparaisons de nos résultats par rapport aux données de la littérature 1.1. La population La décision de LATA aux Urgences a été étudiée dans la littérature à partir de plusieurs populations différentes : les patients décédés aux Urgences [8 ; 27], les patients accueillis en salles d’urgences vitales [24], les patients pris en charge en pré-hospitalier [28] et tous les patients admis aux Urgences [10 ; 11 ; 23]. Nous avons choisi d’étudier les patients hospitalisés à l’UHCD car il s’agit d’un lieu d’accueil fréquent des patients en LATA [6 ; 11]. De plus, cette unité permet une prise en charge thérapeutique et relationnelle privilégiée par rapport au SAU ou aux salles d’accueil des urgences vitales du fait du suivi continu du patient sur la journée. Les caractéristiques de notre population étaient similaires aux autres études en terme d’âge [11 ; 23 ; 27] et de sex ratio, avec une majorité de femmes [10 ; 11 ; 23]. Contrairement à notre population où les patients provenaient majoritairement d’EHPAD, ceux des autres études venaient principalement de leur domicile [8 ; 11 ; 24]. La démence était aussi un antécédent majeur [11 ; 23]. Les principaux motifs de recours aux Urgences étaient des motifs respiratoires [8 ; 11 ; 24] et infectieux [11] dans la littérature comme pour notre étude mais nous n’avons pas observé une part importante de cause neurologique comme dans certaines études [8 ; 10 ; 23].
- 43. 31 1.2. Le critèrede jugement principal, comparaison du nombre de décisions de LATA conformes aux recommandations À notre connaissance, il n’y a pas d’étude dans la littérature qui traite de la conformité globale de la décision de LATA. Pourtant, la réalisation d’un critère décisionnel seul ne parait pas être suffisant pour prendre une décision de LATA au plus juste selon les recommandations éthiques, savantes et légales. L’originalité de notre étude repose sur le fait que nous avons étudié la décision de LATA pour chaque patient et non la réalisation de critères décisionnels seulement. Nous avons pu mettre en évidence une amélioration du nombre de décisions conformes après l’intervention. Malgré tout, le nombre de ces dernières reste insuffisant. Cela traduit bien la difficulté de la prise d’une décision de LATA aux Urgences. Néanmoins, il semble qu’en effectuant un travail d’information globale auprès de l’ensemble des équipes médicales et paramédicales intervenant dans ces situations, nous sommes en mesure d’améliorer ces prises en charge. 1.3. Nombre de décisions conformes selon l’aptitude du patient à consentir à ses soins La capacité du patient à consentir à ses soins influe sur le processus décisionnel de LATA. En étudiant la conformité des décisions de LATA selon que le patient soit apte ou non à consentir à ses soins, nous pouvons remarquer qu’aux Urgences d’Angers, les décisions de LATA concernant les patients aptes à consentir à leurs soins sont plus fréquemment conformes que chez les patients inaptes à consentir. Cela, malgré la difficulté que peut représenter la prise d’avis et l’information du patient dans de telles situations.
- 44. 32 Notre intervention estintéressante car elle a eu un impact avec une amélioration significative de la conformité décisionnelle en post-interventionnelle chez les patients inaptes à consentir à leurs soins. 1.4. Répartition des dossiers selon le taux de réalisation des critères décisionnels Chez les patients aptes à consentir à leurs soins, la répartition des dossiers selon le taux de réalisation des critères décisionnels est assez homogène en post-interventionnel. Chez les patients inaptes à consentir à leurs soins, pour lesquels le taux de dossiers conformes était faible, nous pouvons observer qu’une majorité des décisions a été prise avec quatre ou cinq critères présents. Ceci ne permettait pas d’affirmer que ces décisions étaient conformes aux recommandations, mais le nombre de critères décisionnels réalisés était plus important en post-interventionnel et tendait vers une décision conforme. 1.5. Détails des critères décisionnels d’une décision de LATA Critères décisionnels communs aux patients aptes et inaptes à consentir à leurs soins Motiver sa décision La motivation de la décision est bien renseignée en pré comme en post-interventionnel. Le taux de décisions motivées est plus important que pour certaines études [24].
- 45. 33 L’orientation vers unelimitation de soins et donc la détermination de ce qui correspond à de l’acharnement thérapeutique est la première difficulté du processus décisionnel. La notion d’acharnement thérapeutique est propre à chaque patient. Quand le patient est capable de s’exprimer, il faut pouvoir discuter avec lui des soins qui lui paraissent envisageables. Quand le patient est inapte à s’exprimer, le médecin se trouve dans la situation où il doit déterminer pour le patient les soins dits déraisonnables. La motivation de la décision de LATA doit reposer sur un faisceau d’argument. Un âge, un score GIR ou même un potentiel refus d’admission en réanimation ne paraissent pas suffisant à eux seuls pour conduire à une décision de LATA. Il s’agit de repérer le problème moral [12] et d’essayer d’anticiper le devenir du patient. La SFMU propose de « se laisser du temps même dans l’urgence » [12]. Déterminer le niveau de soins La détermination du niveau de soins a été significativement plus réalisée en post- interventionnel. Le niveau de soins est une prescription médicale à part entière qui concerne les thérapeutiques qui peuvent être administrées, arrêtées ou limitées. Aussi, il n’est pas licite d’utiliser des termes flous tel que « l’absence de réanimation » ou « pas de réalisation d’actes invasifs ». Le niveau de soins ne doit pas correspondre à un listing des thérapeutiques qui pourront être faites ou non, mais doit être adapté à chaque patient selon sa problématique.
- 46. 34 Réévaluer la décision Ànotre connaissance, il n’y a pas d’étude dans la littérature qui s’intéresse à la réévaluation de la décision de LATA et du niveau de soins. Ce critère nous paraît pourtant primordial car une décision de LATA ne se justifie qu’à un moment donné. La décision de LATA et le niveau de soins doivent être réévalués au moins quotidiennement. D’autant plus aux Urgences, où les décisions initiales sont prises dans des situations particulières, propices aux erreurs d’évaluation. En effet, elles sont prises dans un contexte aigu, avec un patient méconnu du soignant, pour qui il peut manquer des éléments déterminants et dont l’évolution peut être difficile à prévoir. La réévaluation de la décision de LATA et du niveau de soins se font selon les mêmes dispositions que la décision initiale et doivent faire l’objet d’un questionnement tout le long de la prise en charge du patient. Ainsi une décision de LATA ne conditionne pas le patient à cet état. Critères décisionnels spécifiques aux patients aptes à consentir à leurs soins Notre étude montre un taux plus élevé d’implication et d’information du patient concernant la décision par rapport aux autres études [8 ; 24]. Ces critères décisionnels sont difficiles à réaliser aux Urgences. Les manques de temps, d’intimité et de connaissance du patient sont des challenges à la création d’une atmosphère propice à ce genre de discussion. Pourtant il est essentiel de prendre le temps nécessaire pour aborder ce sujet avec les patients.
- 47. 35 Critères décisionnels spécifiquesaux patients inaptes à consentir à leurs soins Collégialité de la décision Le nombre de décisions prises de manière collégiale est significativement plus important en post-interventionnel. De plus, ce résultat est satisfaisant puisque près de 90% des décisions le sont. Ce résultat est plus important que pour les autres études [8 ; 10 ; 23 ; 24]. C’est le médecin en charge du patient qui est responsable de la décision. Dans le cadre des LATA chez le patient inapte à consentir à ses soins, la décision doit être collégiale, c’est-à- dire, en accord avec un médecin donnant un avis sur cette décision. Cette prise d’avis n’a pas pour objectif d’obtenir l’approbation du médecin consultant mais d’aboutir un consensus qui représente la décision la plus juste possible pour le patient. Selon la loi du 2 février 2016, la décision collégiale s’appuie sur les directives anticipées, la personne de confiance, la famille et les proches, selon cette hiérarchie [3]. Les informations qui en sont recueillies ont une portée informative et non décisionnelle. Les directives anticipées, la personne de confiance et les proches La recherche des directives anticipées n’a été que très peu réalisée en pré comme en post- interventionnel. Il en est de même concernant les autres études [8 ; 23]. Cela traduit une méconnaissance des médecins et une difficulté d’accès à ces informations aux Urgences alors que la loi du 2 février 2016 donne toute leur place aux directives anticipées [3].
- 48. 36 Une étude montraitque seulement 2.5% des français avaient rédigé des directives anticipées [29]. De plus, dans le contexte de l’urgence, des soins peuvent être réalisés sans qu’elles ne soient consultées [3]. Les directives anticipées ne paraissent pas être l’outil idéal actuellement, pour aider à la prise de décision d’une LATA aux urgences, du fait de leur caractère peu répandu et de leur accessibilité limitée. Concernant la personne de confiance, celle-ci a été plus consultée en pré-interventionnel, même si son implication dans le processus décisionnel reste rare. Ce faible taux de réalisation est plus en lien avec la difficulté d’identifier la personne de confiance en situation d’urgence, que d’un manque de volonté de prendre en compte et d’informer l’entourage du patient, comme peut le montrer le taux satisfaisant de consultation de la famille et des proches du patient. Les proches sont, le plus souvent, le recours le plus facile et le plus fiable pour traduire la volonté d’un patient en situation d’urgence. Les taux d’’implication des proches et de la famille retrouvés dans notre étude sont similaires à ceux des autres études [12 ; 27]. 2. Biais et limites de notre étude Notre étude est mono-centrique ce qui ne permet pas une extrapolation de l’information à d’autres centres. Néanmoins, son action locale a pu permettre de cibler l’information sur les critères décisionnels les moins réalisés mis en évidence par l’étude observationnelle réalisée aux Urgences d’Angers [26].
- 49. 37 Tout le personneldes Urgences n’a pas reçu l’information orale. De plus, il y a eu des changements de personnel pendant la durée de l’étude. Notre recueil de données post-interventionnel s’est effectué immédiatement après la réalisation de l’intervention ce qui n’a pas permis de vérifier la pérennité de l’amélioration des pratiques. Notre intervention s’est inscrite dans un mouvement de réflexion mené par le groupe éthique des Urgences. Des actions parallèles à notre information ont été réalisées et ont probablement contribué elles aussi à l’amélioration des pratiques. Les périodes pré et post-interventionnelles n’ont pas été faites sur des mois de l’année similaires. Cela peut expliquer pourquoi il y a eu plus de motif de recours aux Urgences d’ordre infectieux dans le groupe pré-interventionnel dont le recueil s’est effectué en hiver. Notre recueil de données, rétrospectif, se base sur les éléments notifiés dans le dossier médical. Bien que la traçabilité soit une nécessité, des actes ou des réflexions ont pu être menés sans pour autant avoir été tracés dans le dossier médical. Malgré ces biais, notre étude montre qu’une intervention auprès du personnel des Urgences pour les sensibiliser aux décisions de LATA est efficace. Notre étude est originale car en s’appuyant sur le groupe éthique des Urgences, elle a intégré une dimension éthique dans la prise en charge des patients en situation de LATA, ce qui semble indispensable, malgré les difficultés liées à notre environnement particulier.
- 50. 38 3. Perspectives Cette étudea permis de mettre en évidence une amélioration des pratiques entre les périodes pré et post-interventionnelles. Néanmoins, certains points du processus décisionnel d’une LATA, tels que la consultation de la personne de confiance et la recherche des directives anticipées, sont peu réalisés. Une rencontre des soignants en insistant sur ces deux derniers points pourrait permettre d’augmenter leur réalisation. Cette amélioration des pratiques devrait être réévaluée à distance de l’intervention pour évaluer son impact à plus long terme. S’il était constaté une diminution du nombre de décisions de LATA conformes aux recommandations, il conviendrait de mettre en place des formations plus pérennes, comme des informations répétées à intervalles réguliers, ou des informations systématiques à tout nouveau personnel arrivant aux Urgences.
- 51. 39 CONCLUSION Les décisions deLATA sont complexes. Le personnel des Urgences est fréquemment confronté à ce processus décisionnel, bien que leur configuration entraîne certaines difficultés. Nous avons eu comme projet une tentative d’amélioration de ces décisions en créant un processus décisionnel à quatre étapes et en rencontrant les équipes médicales et paramédicales travaillant aux Urgences. En étudiant le processus global de décision d’une LATA, nous avons pu mettre en évidence une amélioration des décisions grâce à une information basée sur les recommandations éthiques, savantes et légales. Le travail de groupe pluridisciplinaire et l’échange autour des pratiques ne peuvent qu’améliorer la prise en charge de ces patients. L’information aux équipes pourrait être reproposée de manière pérenne, en ciblant les critères décisionnels peu réalisés et mis en évidence par cette étude.
- 52. 40 BIBLIOGRAPHIE 1. Le ConteP, Batard E, Pinaud V et al (2008) Décisions de limitation ou d’arrêt des thérapeutiques actives dans les services d’urgence. Réanimation 17:802-806 2. Beydon L, Pelluchon C, Beloucif H et al (2012) Fin de vie, euthanasie et suicide assisté: une mise au point de la Société française d’anesthésie et de réanimation (Sfar). Ann Fr Anesth Reanim 31:697-703 3. Loi n° 2016-87 du 2 févier 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie (J.O. 3 février 2016) 4. Baron D (2004) Question 19 : Controverse. Fin de vie et soins palliatifs : mission des services d’urgences? JEUR 17:288-293 5. Lalande F, Veber O (2008) La mort à l’hôpital Rapport Tome I. IGAS. Rapport n°RM2009-124P. http://alegall14.free.fr/IMG/pfd/La_mort_hopital.pdf, consulté en Septembre 2016 6. Borer A, Bertard A, Gandar J et al (2008) La fin de vie en unité d’hospitalisation de courte durée. JEUR 21:A175 7. Rothmann C, Evrard D (2005) La mort aux urgences. JEUR 18:3-9 8. Le Conte P, Riochet D, Batard E et al (2010) Death in emergency departments : a multicenter cross-sectional survey with analysis of withholding and withdrawing life support. Intensive Care Med 36:765-772 9. Roupie E (1999) La mort aux urgences : enquête prospective préliminaire. Actualité en Réanimation et Urgences 281-289
- 53. 41 10. Le ConteP, Baron D, Trewick D et al (2004) Withholding and withdrawing life-support therapy in an Emergency Department : prospective survey. Intensive Care Med 30:2216-2221 11. Béreau J, Reix A, Faure I, Gabinski C (2013) Mise en place et premières évaluations d’un protocole d’aide à la décision éthique dans un service d’urgences. JEUR 25:4-10 12. Haegy J.-M, Andronikof M, Thiel M.-J et al (2003) Ethique et urgences. Réflexion et recommandation de la Société Francophone de Médecine d’Urgence. JEUR 16:106-120 13. Ferrand E, Regnier B et al (2010) Limitation et arrêt des traitements en réanimation adulte. Actualisation des recommandations de la Société de réanimation de la langue française. Réanimation 19:679-698 14. Colombas P et al (2004). Conférence de consensus. L’accompagnement des personnes en fin de vie et de leurs proches. ANAES. http://www.has- sante.fr/portail/jcms/c_272290/fr/accompagnement-des-personnes-en-fin-de-vie-et- de-leurs-proches, consulté en Septemble 2016 15. Articles R4127-35 à R4127-38 du Code de Déontologie Médicale inscrit dans le Code de la Santé Publique 16. Loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie (J.O. 20 mai 2005) 17. Loi n° 99-477 du 9 juin 1999 visant à garantir le droit à l’accès aux soins palliatifs (J.O. 7 février 2006) 18. Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (J.O. 5 mars 2002) 19. Le Conte P. (2014) Ethique et fin de vie en médecine d’urgence. EMC-Médecine d’urgence 9:1-7
- 54. 42 20. Devalois B,Puybasset L (2016) Nouvelle loi sur la fin de vie : quel impact pour la pratique médicale ? Presse Med 45:414-421 21. Lindenmeyer E, Lalanne B, Plaindoux S, Reymond J.-B (2009) La loi Léonetti : une loi médiatisée ? Connaissance et application dans un établissement hospitalier. JEUR 22:A38 22. Dumont R, Asehnoune K, Pouplin L et al (2010) Limitation ou arrêt des thérapeutiques actives en situation d’urgence. Le point de vue des anesthésistes réanimateurs. Ann Fr Anesth Reanim 29:425-430 23. Le Conte P, Guilbaudeau S, Batard E et al (2005) Mise en place d’une procédure de limitation ou d’arrêt des soins actifs dans un service d’urgence. Evaluation prospective sur 7 mois. JEUR 18:188-192 24. Verniolle M, Brunel E, Olivier M et al (2011) Evaluation des démarches de limitation et d’arrêt de traitement en salle d’accueil des urgences vitales. Ann Fr Anesth Reanim 30: 625-629 25. Tardy B, Venet C, Zeni F (2002) Death of terminally ill patients on a stretcher in the emergency department : a french speciality? Intensive Care Med 28:1625-1628 26. Bourgeais B (2015) Evaluation du niveau de renseignements des dossiers médicaux, concernant les décisions de limitation et ou arrêt des thérapeutiques actives dans le service des urgences du CHU d’Angers. Thèse de docteur en médecine, Université d’Angers 27. Claret P.-G, Louart G, Bobbia X et al (2008) Limitation et arrêt des thérapeutiques actives (LATA) aux urgences : pratiques d’un service d’accueil des urgences entre 2005 et 2006. JEUR 21:A175 28. Ferrand E, Marty J (2006) Prehospital withholding and withdrawal of life-sustaining tratments. The French LATASAMU Survery. Intensive Care Med 32:1498-1505
- 55. 43 29. Zeisser M,Weber J.-C (2016) Les directives anticipées : un semi-échec transitoire? Ethique et santé http://dx.doi.org/10.1016/j.etiqe.2016.04.001
- 56. 44 LISTE DES FIGURES Figure1 Les LATA, le patient au centre d'une réflexion pluridisciplinaire ............................5 Figure 2 : Les 4 étapes décisionnelles d'une LATA......................................................... 12 Figure 3 : Diagramme de flux .................................................................................... 20 Figure 4 : Critère de jugement principal, comparaison du nombre de décisions de LATA conformes............................................................................................................... 24 Figure 5 : Répartition des décisions selon le nombre de critères décisionnels réalisés chez les patients aptes à consentir à leurs soins....................................................................... 26 Figure 6 : Répartition des décisions selon le nombre de critères décisionnels réalisés chez les patients inaptes à consentir à leurs soins .................................................................... 27
- 57. 45 LISTE DES TABLEAUX TableauI : Description de la population étudiée ........................................................... 11 Tableau II : Données recueillies ................................................................................. 14 Tableau III : Les critères décisionnels d'une LATA chez le patient apte à consentir à ses soins ............................................................................................................................. 15 Tableau IV : Les critères décisionnels d'une LATA chez le patient inapte à consentir à ses soins ...................................................................................................................... 16 Tableau V : Comparaison de l'âge et du sexe ............................................................... 21 Tableau VI : Comparaison de la structure d'origine ....................................................... 21 Tableau VII : Comparaison des antécédents ................................................................ 22 Tableau VIII : Comparaison du motif de recours aux Urgences....................................... 23 Tableau IX : Comparaison des motifs d'inaptitude à consentir des patients ...................... 23 Tableau X : Comparaison du nombre de décisions conformes chez les patients aptes et inaptes à consentir à leurs soins................................................................................. 25 Tableau XI : Comparaison de la réalisation des critères décisionnels communs aux patients aptes et inaptes à consentir à leurs soins .................................................................... 28 Tableau XII : Comparaison de la réalisation des critères décisionnels spécifiques aux patients aptes à consentir à leurs soins ................................................................................... 29 Tableau XIII : Comparaison de la réalisation des critères décisionnels spécifiques aux patients inaptes à consentir à leurs soins .................................................................... 29
- 58. 46 TABLE DES MATIERES INTRODUCTION.......................................................................................................1 1. Les limitations et les arrêts des thérapeutiques actives ....................................1 1.1. Définition ......................................................................................................... 1 1.2. Épidémiologie ................................................................................................... 2 2. Prise en charge d’un patient en LATA ................................................................4 2.1. Encadrement des LATA ...................................................................................... 4 2.2. Recommandations concernant la prise en charge des patients en LATA..................... 5 2.3. Modifications apportées par la loi du 2 février 2016................................................ 6 2.4. Décision de LATA et prise en charge des patients aux Urgences ............................... 7 3. Question de recherche.......................................................................................9 METHODES.............................................................................................................10 1. Type d’étude....................................................................................................10 2. Population étudiée...........................................................................................10 3. Intervention ....................................................................................................11 4. Données recueillies .........................................................................................13 5. Le critère de jugement principal......................................................................15 5.1. Description du critère de jugement principal ....................................................... 15 5.2. Analyse principale ........................................................................................... 17 6. Les critères de jugement secondaires..............................................................17 7. Outils statistiques............................................................................................18 8. Aspects éthiques .............................................................................................18 RESULTATS ............................................................................................................19 1. Diffusion de l’information ................................................................................19 2. Diagramme de flux ..........................................................................................19 3. Épidémiologie..................................................................................................20 3.1. Âge et sexe .................................................................................................... 21 3.2. Structure d’origine........................................................................................... 21 3.3. Antécédents ................................................................................................... 22 3.4. Motif de recours aux Urgences .......................................................................... 22 3.5. Aptitude du patient à consentir à ses soins ......................................................... 23 4. Analyse principale ...........................................................................................24 5. Analyses secondaires ......................................................................................25 5.1. Nombre de décisions conformes selon l’aptitude du patient à consentir à ses soins... 25 5.2. Répartition des dossiers selon le taux de réalisation des critères décisionnels .......... 26 5.3. Détails des critères décisionnels d’une LATA........................................................ 28
- 59. 47 DISCUSSION..........................................................................................................30 1. Discussions et comparaisons de nos résultats par rapport aux données de la littérature ..............................................................................................................30 1.1. La population.................................................................................................. 30 1.2. Le critère de jugement principal, comparaison du nombre de décisions de LATA conformes aux recommandations ............................................................................... 31 1.3. Nombre de décisions conformes selon l’aptitude du patient à consentir à ses soins... 31 1.4. Répartition des dossiers selon le taux de réalisation des critères décisionnels .......... 32 1.5. Détails des critères décisionnels d’une décision de LATA ....................................... 32 2. Biais et limites de notre étude .........................................................................36 3. Perspectives ....................................................................................................38 CONCLUSION .........................................................................................................39 BIBLIOGRAPHIE ....................................................................................................40 LISTE DES FIGURES ...............................................................................................44 LISTE DES TABLEAUX.............................................................................................45 TABLE DES MATIERES ............................................................................................46 ANNEXES ...............................................................................................................48 Annexe 1 : Poster limitation de soins aux urgences ...............................................48 Annexe 2 : Livret prise en charge des patients en limitation de soins et/ou situation de fin de vie...........................................................................................................49
- 60. 48 ANNEXES Annexe 1 :Poster limitation de soins aux urgences Annexe 1 : Poster limitation de soins aux Urgences LES LIMITATIONS DE SOINS AUX URGENCES I. MOTIVER SA DÉCISION - Autonomie antérieure réduite - Affection chronique grave et incurable - Pathologie aigue avec engagement du pronostic vital ou fonctionnel - Risque majeur de dépendance définitive aux techniques de suppléance II. CONFRONTER SA DÉCISION Rechercher la capacité à consentir du patient : ! Si patient apte à consentir : - Discuter de ses projets de vie avec le patient - Informer et rechercher le consentement du patient ! Si patient inapte à consentir : - Rechercher les directives anticipées - Consulter la personne de confiance - Consulter l’équipe paramédicale - Informer les proches/recueillir leur opinion - Prendre une décision selon une procédure collégiale III. ÉCRIRE SA DÉCISION 1. Définir un niveau de soins : Limiter les soins, c’est écrire ce que l’on fait et ce que l’on ne fait pas. “Pas de soins invasifs” préciser ce que cela signifie. - Prise en charge de la douleur - Prise en charge de la dyspnée - Prise en charge de l’anxiété IV. RÉÉVALUER SA DÉCISION Réévaluation au moins quotidienne : - De la décision de limitation de soins : elle n’est pas irrévocable - Du niveau de soins et des soins de confort : à adapter en fonction de l’évolution PENSER À LA TRAÇABILITÉ DANS LE DOSSIER MÉDICAL Les éléments des 4 étapes de limitation de soins doivent être tracés dans le dossier Procédure collégiale : La décision est prise par le médecin en charge du patient : " Après concertation avec l’équipe de soins " Sur l’avis d’au moins un autre médecin. Pensez au médecin traitant et au spécialiste d’organe. Aide à la prescription : protocole HEO “soins de confort” 2. Prescrire les soins de confort : L’orientation vers une limitation de soins se base sur un faisceau d’arguments avec une réflexion propre pour chaque patient. La décision de limitation est modifiable à tout moment selon la récupération d’informations et/ou l’évolution du patient. D Hamdan, PHC SAU/SAMU49 CHU Angers; B Bourgeais, assistante des hôpitaux,SAU/SAMU49 CHU Angers; A Fieni, interne DESC Médecine d’Urgence CHU angers. Loi n°2016-87 du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des maladies et des personnes en fin de vie. Éthique et urgences; Réflexion et recommandations de la Société Francophone de Médecine d’Urgence. Avril 2003.
- 61. 49 Annexe 2 :Livret prise en charge des patients en limitation de soins et/ou situation de fin de vie Annexe 2 : Livret prise en charge des patients en limitation de soins et/ou situation de fin de vie
- 63. FIENI Aurélie Mise enplace et évaluation de l’impact d’une intervention concernant les décisions de Limitation et d’Arrêt des Thérapeutiques Actives aux Urgences du Centre Hospitalier Universitaire d’Angers. Mots-clés : LATA, limitation et arrêt des thérapeutiques actives, urgences, éthique. Implement and assess the impact of a training program within Angers Hospital ER Department on Withholding and withdrawing life-support therapy decisions. Keywords : withholding and withdrawing life support, emergency, ethics. RÉSUMÉ Introduction : Les décisions de limitation et d’arrêt des thérapeutiques actives (LATA) sont fréquemment prises aux Urgences. Il a été mis en évidence des manquements au processus décisionnel tiré des recommandations savante, éthique et légale. Cette étude a pour objectif la mise en place et l’évaluation de l’impact d’une information auprès des soignants concernant les décisions de LATA. Sujets et Méthodes : Nous avons étudié les décisions de LATA chez les patients hospitalisés à l’unité d’hospitalisation de courte durée des Urgences du CHU d’Angers. L’intervention, définie par une information auprès des soignants, a été réalisée en avril 2016. Deux périodes ont été comparées : de décembre 2014 à mars 2015, correspondant à la période pré-interventionnelle et de mai à août 2016, correspondant à la période post-interventionnelle. Résultats : L’information a été dispensée à 42% du total du personnel soignant dont 100% des médecins. 231 décisions ont été analysées, 119 en pré-interventionnel et 112 en post-interventionnel. L’âge, le sexe, la structure d’origine, les antécédents, le nombre de patients aptes à consentir sont comparables entre les groupes. Il y a plus de patients consultant pour un motif infectieux en pré-interventionnel (60% vs 41% ; p=0.003). Il y a plus de patients inaptes à consentir en lien avec des troubles de la vigilance en pré-interventionnel (75% vs 57% ; p=0.008) et en lien avec une détresse vitale aiguë en post- interventionnel (4% vs 15% ; p=0.012). 23% des décisions de LATA sont conformes en post-interventionnel alors que 13% des décisions le sont en pré-interventionnel (p=0.035). Chez les patients inaptes à consentir, 19% des décisions sont conformes en post-interventionnel et 6% en pré-interventionnel (p=0.008) alors qu’elles sont comparables entre les groupes chez les patients aptes à consentir. 72% des décisions comportent une détermination du niveau de soins en post- interventionnel et 55% en pré-interventionnel (p=0.008). 14% des décisions sont prises après implication de la personne de confiance en pré-interventionnel et 3% en post-interventionnel (p=0.009). Conclusion : L’intervention a permis une amélioration des décisions de LATA aux Urgences du CHU d’Angers, en particulier chez les patients inaptes à consentir à leurs soins. ABSTRACT Introduction : Withholding and withdrawing decisions are frequently taken at the ER department. The decision process based on scientific, ethic and legal recommandations could be improved. The study’s main objective is to implement and assess the impact of a specific training to ER medical staff on withholding and withdrawing life-support therapy decisions. Patients and Methods : We examined withholding and withdrawing life-support therapy decisions for patients in the Short-Stay Unit of Angers ER Department. The training program informing the carevinger staff was in April 2016. Two periods were compared : pre-intervention from December 2014 to March 2015 and post-intervention from June to August 2016. Results : Training was performed to 42% of the carevinger staff, inclunding 100% of the Doctors. 231 decisions were analysed, 119 from the pre-intervention period and 112 from the post-intervention period. The age, gender, original structure, number of patients able to consent to care were comparable between the two groups. There are more infectious medical disorders in pre-intervention period (60% vs 41% ; p=0.003). There are more unable-to-consent patients linked to disturbed vigilance in pre-intervention period (75% vs 57% ; p=0.008) and to acute vital distress in post-intervention period (4% vs 15% ; p=0.012). 23% of withholding and withdrawing life-support therapy decisions are in accordance in post- intervention period while 13% of decisions are in accordance in pre-intervention period (p=0.035). For unable-to-consent patients, 19% of decisions are in-line during post-intervention period vs. only 6% in pre- intervention period (p=0.008). The number of decisions in-line for able-to-consent patients are comparable for both periods. 72% of decisions included a level of care determination in post-intervention period vs. 55% in pre-intervention period (p=0.008). Trusted person was heard in 14% of the decisions in pre- intervention period vs. 3% in post-intervention period (p=0.009). Conclusion : The training program improved the withholding and withdrawing life-support therapy decisions in the ER Angers Hospital E.R Department, significantly for patients unable to consent to treatment.
- 64. Groupe régional « LAT DANSLES SERVICES D’URGENCES » présentation au COPACAMU 23 mars 2017 Dr Stéphane LUIGI Chargé de mission e-Santé ORU PACA
- 65. SOMMAIRE GIP e-SANTÉ ORUPACA PROPOSITIONS DE FICHE LAT AVEC NIVEAUX THÉRAPEUTIQUES TRANSMISSIONS LAT AUX URGENCES ET HORS URGENCES POURQUOI UN GROUPE LAT ET URGENCES ?
- 66. GIP e-SANTÉ ORUPACA MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL Nom Service Etablissement adresse email Dr Laurence BOIRON URGENCES APHM laurence.boiron@ap-hm.fr Dr Béatrice EON REANIMATION POLYVALENTE PRÉSENTE PRÉSENTE APHM beatrice.eon@ap-hm.fr Dr Perrine MALZAC EEM & DEPARTEMENT DE GENETIQUE MEDICALE PRÉSENTE APHM perrine.malzac@ap-hm.fr Dr Isabelle PONS URGENCES CH AUBAGNE ipons@ch-aubagne.fr Dr Fabienne BRANCHE URGENCES & COMITE ETHIQUE CH AVIGNON PRÉSENTE CH AVIGNON fbranche@ch-avignon.fr Dr Christian BAR URGENCES PRÉSENT CH BRIGNOLES cbar@orupaca.fr Dr Maya CONTANDRIOPOULOS URGENCES CH BRIGNOLES m.contandriopoulos@ch-brignoles.fr Mme Nathalie MORA EMG PRÉSENTE CH BRIGNOLES n.mora@ch-brignoles.fr Dr Claudine CASTANY SOINS PALLIATIFS EXCUSÉE CH SALON DE PROVENCE c.castany@ch-salon.fr M. Philippe MICHON ESP PRÉSENT CH SALON DE PROVENCE phmichon@aol.com Dr Jean BERTHET REANIMATION POLYVALENTE CHICAS GAP Jean.berthet@chicas-gap.fr Dr Isabelle BROCHE - TASHAN URGENCES & SOINS PALLIATIFS PRÉSENTE CHICAS GAP isbroche@live.fr Pr Dominique GRIMAUD REANIMATION et EEA CHU NICE grimaud.d@chu-nice.fr Dr Isabelle CASINI SOINS PALLIATIFS EMSP Cannes Grasse Antibes isabelle.casini@e-santepaca.fr Dr Marion DOUPLAT URGENCES PRÉSENTE HCL mdouplat@gmail.com Dr Michaël AFANETTI REANIMATION PEDIATRIQUE HLN afanetti.m@pediatrie-chulenval-nice.fr Dr Emmanielle GONDON REANIMATION PEDIATRIQUE HLN gondon.e@pediatrie-chulenval-nice.fr Dr Marie-Claude DUMONT DIRECTION GENERALE EXCUSÉE ARS PACA Marie-Claude.DUMONT@ars.sante.fr Dr Gilles VIUDES EXCUSÉ E-SANTE ORUPACA gviudes@orupaca.fr Dr Stéphane LUIGI E-SANTE ORUPACA sluigi@orupaca.fr M. Christophe ALARCON E-SANTE ORUPACA calarcon@orupaca.fr M. Rémi BENIER-PISANI E-SANTE ORUPACA rbenierpisani@orupaca.fr
- 67. SOMMAIRE GIP e-SANTÉ ORUPACA 4 PROPOSITIONS DE FICHE LAT AVEC NIVEAUX THÉRAPEUTIQUES TRANSMISSIONS LAT AUX URGENCES ET HORS URGENCES POURQUOI UN GROUPE LAT ET URGENCES ?
- 68. GIP e-SANTÉ ORUPACA 1ère RAISON/ LA LOI DU 2 FEVRIER 2016 1/3 Toute personne a le droit d’avoir une fin de vie digne et accompagnée du meilleur apaisement possible de la souffrance, Les professionnels de santé mettent en œuvre tous les moyens à leur disposition pour que ce droit soit respecté. La formation initiale et continue des médecins, des pharmaciens, IDE, AS, AD et psychologues cliniciens comporte un enseignement sur les soins palliatifs. Les actes de prévention, d’investigation ou de soins ne doivent pas être mis en œuvre lorsqu’ils résultent d’une obstination déraisonnable. Lorsqu’ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou n’ont d’autres effets que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris conformément à la volonté du patient et (s’il ne peut s’exprimer) à l’issue d’une procédure collégiale
- 69. GIP e-SANTÉ ORUPACA A la demande du patient d’éviter toute souffrance et de ne pas subir d’obstination déraisonnable, une sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu’au décès, associée à une analgésie et à l’arrêt de l’ensemble des traitements de maintien en vie, est mis en œuvre dans les cas suivants: 1° Lorsque le patient atteint d’une affection grave et incurable et dont le pronostic vital est engagé à cours terme présente une souffrance réfractaire aux traitements; 2° Lorsque la décision du patient atteint d’une affection grave et incurable d’arrêter un traitement engage le pronostic vital à court terme et est susceptible d’entrainer une souffrance insupportable L’ensemble de la procédure suivie est inscrite au dossier médical du patient Toute personne a le droit de refuser ou de ne pas recevoir un traitement. Le suivi du malade reste cependant assuré par le médecin, notamment son accompagnement palliatif. 1ère RAISON/ LA LOI DU 2 FEVRIER 2016 2/3
- 70. GIP e-SANTÉ ORUPACA Toute personne majeure peut rédiger des directives anticipées pour le cas où elle serait un jour hors d’état d’exprimer sa volonté (…) relative à sa fin de vie en ce qui concerne les conditions de la poursuite, de la limitation, de l’arrêt ou du refus de traitement ou d’acte médicaux.(…) elles sont révisables, révocables et rédigées selon un modèle qui sera fixé par un décret du conseil d’état. Les directives anticipées sont enregistrées sur un registre national Les directives anticipées s’imposent au médecin (…) sauf en cas d’urgence vitale pendant le temps nécessaire à une évaluation complète de la situation et lorsque les directives anticipées apparaissent manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale. Cette décision est prise à l’issue d’une procédure collégiale et est inscrite dans le dossier médical. Elle est portée à la connaissance de la personne de confiance ou, à défaut, de la famille des proches. Lors de toute hospitalisation il est proposé de désigner une personne de confiance 1ère RAISON/ LA LOI DU 2 FEVRIER 2016 3/3
- 71. GIP e-SANTÉ ORUPACA La place du médecin traitant dans le projet thérapeutique et dans les limitations de soins à l’hôpital• 16/12/2015 • Emilie BEDANI Comité de Réflexion Ethique du CHGM 56 médecins généralistes, 75 questionnaires, 33 réponses 7 mois, 30 patients « LATA », 64% ne connaissent pas les DA de leur patients, 61% connaissent la Personne de confiance 30% des patients pas de traçabilité de contact avec le MT Demande + de relation avec l’hôpital mais n’ont pas le temps d’assurer cette coordination, demande de cotation spécifique 63% chroniques,37% aigues 119 pat sur 5 mois 75 ans + 13 ans 80% réa préalable Admission-décision médiane: 3H Décision-décès: médiane 16H 84% sont restées aux urgences 4% vivants à 1 mois 2002 2ième RAISON : LE CONSTAT AUX URGENCES2ème RAISON : LE CONSTAT AUX URGENCES
- 72. GIP e-SANTÉ ORUPACA 0,3-0,5% de décès aux urgences (par passages), 7,5% des décès hospitaliers Age moyen de décès = 72 ans Admissions-décisions 2h /décision-décès: 7,5h Des études sur les décès aux urgences (Roupie et col, Conte…) Mais il y a des obstacles à la prise en charge des « LATA » Chronophage, ignorance de l’état antérieur, pas d’évaluation possible…. Manque d’indicateurs, qui empêche une démarche d’amélioration Art 35….36….37 2ème RAISON : LE CONSTAT AUX URGENCES
- 73. GIP e-SANTÉ ORUPACA «… l’urgence risque de masquer la dimension éthique du problème de santé du patient… paradoxalement c’est souvent à ce moment là que l’interrogation éthique surgit… » A l’instar de la chaine de survie « … la chaine éthique doit être activée… chaque maillon a sa place, le malade, la famille, l’entourage, les professionnels de santé qui concourent à la prise en charge et après le SU… » « attitude et comportement » « communication et dialogue « prendre le temps » « Décisions collégiales pour les arrêts et abstentions thérapeutique»… Il s’agit plus d’un savoir être que de mises en œuvre, ou non de techniques de réanimation avec une communication de tous les maillons de la chaine éthique « mesures de confort et soins palliatifs » ….toujours Replacer la mort dans un processus de vie Préconise la mise en place d’une formation spécifique 2003 3ème RAISON : LES RECOMMANDATIONS
- 74. GIP e-SANTÉ ORUPACA Cf Dr Gwenaël Poulain Service de médecine gériatrique CHU Mont-Godinne – UCL « jusqu’ou traiter le patient âgé »
- 75. GIP e-SANTÉ ORUPACA
- 76. GIP e-SANTÉ ORUPACA
- 77. GIP e-SANTÉ ORUPACA Projet thérapeutique: • Directives anticipées • Personne de confiance • Niveau thérapeutique DPI Patient externe = Projet thérapeutique sur un dossier papier? Numérique? Médecin traitant. U R G E N C E S Projet thérapeutique identifiable, DPI, autre format numérique? Pré-hospitalier! SUPPORT INFORMATIQUE ROR? Relevé d’indicateurs pour une coordination locale et régionale DISPOSITIF DU PMO LAT ET URGENCES
- 78. GIP e-SANTÉ ORUPACA GROUPE DE TRAVAIL « LAT et URGENCES » 1) FICHE PROJET THERAPEUTIQUE COMMUNE (fiche LAT) TU -identité -contexte OBJECTIFS -Améliorer les conditions de décisions de LAT aux urgences. -Améliorer les conditions d’application et de coordination intra et extra hospitalière des décisions de limitation et arrêt de thérapeutiques. -Utilisation d’une échelle thérapeutique A / B / C / D 3) TRANSMISSION INTRA ET EXTRA HOSPITALIER avec un support informatique de coordination MOYENS 2) PROTOCOLES THERAPEUTIQUES. Propositions à évaluer au sein de chaque établissement
- 79. SOMMAIRE GIP e-SANTÉ ORUPACA PROPOSITIONS DE FICHE LAT AVEC NIVEAUX THÉRAPEUTIQUES TRANSMISSIONS LAT AUX URGENCES ET HORS URGENCES POURQUOI UN GROUPE LAT ET URGENCES ?
- 80. GIP e-SANTÉ ORUPACA CONTENU FICHE LAT: phase d’initialisation
- 81. GIP e-SANTÉ ORUPACA CONTENU FICHE LAT: phases d’évaluation T0… T + x heure ou jour
- 82. GIP e-SANTÉ ORUPACA NIVEAUX DE SOINS Niveau A Prolonger la vie par tous les soins nécessaires Les soins comprennent toutes les interven3ons médicalement appropriées et un transfert si l’interven3on n’est pas disponible sur place. Toute interven3on invasive peut être envisagée, y compris, par exemple, l’intuba3on, les manœuvres de réanima3on cardio pulmonaire et l’admission en réanima3on. Niveau B Prolonger la vie par des soins limités Les soins intègrent des interven3ons visant la prolonga3on de la vie qui offrent une possibilité de corriger la détériora3on aigue de l’état de santé tout en préservant la qualité de vie. Pas de réanima3on cardio-pulmonaire Comportent des soins propor3onnés : -Mesures diagnos3ques usuelles : radiologie, biologie. -Mesures médicales usuelles : médica3ons, an3biothérapie, soluté, nutri3on ar3ficielle. -Mesures chirurgicales usuelles : lors des pathologies intercurrentes risquant de limiter encore d’avantage le contrôle des symptômes.
- 83. GIP e-SANTÉ ORUPACA NIVEAUX DE SOINS Niveau C Assurer le confort prioritairement à prolonger la vie Les soins visent en priorité le confort du pa3ent par le soulagement des symptômes : -Contrôle des symptômes spécifiques : douleur, dysphagie, nausées, vomissement, fièvre. Cela peut inclure l’an3biothérapie et la chirurgie si le bénéfice en est le contrôle de ces symptômes. -Hydrata3on et nutri3on ar3ficielle -Contrôle de l’élimina3on : laxa3fs, lavements, sondes. -Main3en ou restaura3on de l’intégrité cutanée, kiné, … Niveau D Assurer le confort uniquement sans viser à prolonger la vie Les soins visent exclusivement le main3en du confort par la ges3on des symptômes sans prolonger la vie; la maladie est laissée à son cours naturel. Comportent les soins de phase terminale : -Arrêt des traitements visant à prolonger la vie: O2, hydrata3on, an3biothérapie -Soins associés à l’hygiène corporelle et soins buccaux -Posi3onnement corporel confortable -Contrôle de la douleur et de l’inconfort -Support émo3onnel
- 84. GIP e-SANTÉ ORUPACA INTERETS DE L’OUTIL 21 • Nuance et clarifie • Anticipe une situation, donne une perspective, évolutif • Vision positive en terme de projet thérapeutique ( vision péjorative de LATA, non réanimatoire…) • Communication et traçabilité • Favorise les échanges, la concertation et la planification. • Langage commun • Facilite la continuité des soins au sein d’un service, d’un établissement, d’un territoire • Rassure les soignants • Aide le médecin de garde d’un service, des urgences, de la réanimation dans le choix des traitements et des explorations • Evite certaines « non réanimation » ou l’inverse • Permet une meilleure concordance entre le souhait et l’état de santé du patient et la prise en charge proposée Cf Dr Gwenaël Poulain Service de médecine gériatrique CHU Mont-Godinne – UCL « jusqu’ou traiter le patint agé »
- 85. SOMMAIRE GIP e-SANTÉ ORUPACA PROPOSITIONS DE FICHE LAT AVEC NIVEAUX THÉRAPEUTIQUES TRANSMISSIONS LAT AUX URGENCES ET HORS URGENCES POURQUOI UN GROUPE LAT ET URGENCES ? Accès au DPI Principe d’un terminal de coordination
- 86. GIP e-SANTÉ ORUPACA URGENCE VITALE URGENCE SYMPTOMATIQUE Anémie, fièvre, douleurs, pathologie chirurgicales… Informations par: Patient, Famille, proche Lettre médecin traitant ACCUEIL PEC MEDICALE DECISION URGENCES / ORIENTATION IOA Information par: IOA patient, famille, lettre médecin traitant, spécialiste, IDE. TRT de survie immédiat TRT symptomatique immédiat urgentiste Prescription thérapeutique adaptée, procédure de LAT Discussion d’équipe (sentiment d’obstination déraisonnable) Recherche de Directives anticipées TU TUTU DPI TERMINAL LAT LAT LAT LAT TERMINAL LAT DPI Transmettre la décision: - EPHAD -Déterminer le niveau thérapeutique: A / B / C / D (puis le réévaluer) -Remplir la fiche « projet thérapeutique » sur terminal urgence avec transmission au terminal LAT dès validation sur TU DOMICILE HAD ALERTER par terminal LAT ALERTER par le DPI, ALERTER par terminal LAT -Aux équipes des urgences via TU -Aux services hospitaliers via DPI qui doit alerter le service Vers les autres équipes avec terminal LAT TUT LAT PROCESSUS DECISION DE LAT URGENCES
- 87.
- 88. LATA (Limitation ouarrêt de thérapeutiques actives) CHRA Réanimation et USC 1.1.1 Classeur Pratiques des soins infirmiers PEC-rea-usc.MO08 V1 30/04/2016 1/12 Rédaction : Dr Renaud CHOUQUER Clémentine CHEVRON Lison ROLAND Vérification : Dr Pierre-Alain CHARRETIER Dr Julie STEYER Approbation : Dr Albrice LEVRAT Dr Sylvie BERGE MONTAMAT 1. Objet et personnes concernées ✓ Amélioration des soins de fin de vie en réanimation ✓ Réalisation d’un projet de service en soins palliatifs impliquant la création de procédures de limitations des traitements, alternatives éthiques à un acharnement thérapeutique contraire au code de déontologie médicale et à la loi. ✗ Personnel médical et paramédical du service de réanimation - USC. 2. Définitions Thérapeutiques actives : thérapeutiques visant à soutenir les fonctions vitales défaillantes (traitements de suppléance d’organe) mais aussi les traitements de la cause (traitements étiologiques) de ces défaillances. Limitations de thérapeutiques actives : décision de non instauration ou non intensification de thérapeutiques actives. C’est le refus de « l’escalade thérapeutique ». Sédation profonde et continue : traitement qui peut être demandé par le malade et qui consiste à lui administrer une dose de sédation assez forte pour garantir qu’il n’y aura pas de réveil intempestif. Cette possibilité est un droit du malade. Elle concerne des malades atteints d’une pathologie au pronostic très sévère et au cours de laquelle une souffrance particulièrement intense, physique et/ou morale, est vécue (ou présumée pour les malades qui ne peuvent l’exprimer). Arrêt de thérapeutiques actives : décision de ne pas poursuivre un traitement actif en cours. Acharnement thérapeutique (le terme le plus adapté est l’obstination déraisonnable) : poursuite de thérapeutiques actives malgré, soit l’échec thérapeutique (certitude de décès), soit une situation où la survie paraît possible mais avec une qualité de vie jugée inacceptable pour le patient, ou bien jugés inenvisageables du fait, par exemple, de leur agressivité, pénibilité, répétition ou de leur durée dans le temps. Depuis 2005, l’obstination déraisonnable est interdite par la loi. C’est le caractère déraisonnable qui est souligné avec ce terme. Celui « d’acharnement thérapeutique », même si chacun comprend tout à fait de quoi il s’agit, est un mauvais terme car la majorité des patients justifient qu’on s’acharne à les soigner, et ceci reste pourtant tout à fait « raisonnable » et adapté. La loi de 2016 apporte la notion de proportionnalité des traitements et cette approche permet de mieux définir ce qui est raisonnable et ce qui ne l’est pas. Soins de confort : ensemble des mesures destinées à favoriser le confort du patient (notamment en fin de vie), en particulier les traitements contre les symptômes de douleur ou d’anxiété. Les soins de base comportent les soins d’hygiène, les soins cutanés et de décubitus, la surveillance et la relation d’aide. Lorsque ces soins ne sont pas ou pas bien effectués, c’est la dignité du patient qui est atteinte, en tout cas c’est le retour que les proches et les accompagnants ne manqueront pas de faire.
- 89. Soins palliatifs :soins visant à soulager la douleur, apaiser la souffrance psychique et physique, sauvegarder la dignité de la personne et soutenir son entourage. Double effet (art 2 L. 110-5): si le médecin constate qu’il ne peut soulager la souffrance d’une personne, en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable, qu’elle qu’en soit la cause, qu’en lui appliquant un traitement qui peut avoir pour effet secondaire d’abréger sa vie, il doit en informer le malade, la personne de confiance, la famille ou à défaut, un des proches. La procédure suivie est inscrite dans le dossier médical. L’euthanasie est un acte pratiqué par un tiers, qui met intentionnellement fin à la vie d’une personne, à la demande de celle-ci. Elle n’a rien à voir avec une procédure de LATA qui consiste en un refus de l’acharnement thérapeutique, thérapeutique jugée inutile, disproportionnée ou n’ayant d’autre objet que la seule prolongation artificielle de la vie. L’euthanasie est interdite par la loi. 3. Recueil du consentement (2 situations à distinguer) Les patients concernés sont des personnes en phase avancée ou terminale d’une maladie, dont le pronostic est très défavorable sur des éléments d’anamnèse, un état clinique et/ou des investigations paracliniques et/ou des personnes en échappement thérapeutique. Les urgences vitales imprévues ne sont pas inclues dans le champ de ces recommandations. De même, elles ne s’appliquent pas au sujet en état de mort encéphalique, par définition légalement décédé. Parmi ces patients, on distingue 2 situations : 1. Personne en état d’exprimer sa volonté Valable si : - la personne est majeure et consciente - son autonomie de jugement est retenue comme valide Le médecin en charge du patient doit une information loyale, claire, simple et appropriée sur son état. Si une décision de limitation ou une décision d’arrêt de traitement est envisagée, le médecin lui explique les conséquences prévisibles de cette décision, y compris la possibilité de décès prématuré. Un temps de réflexion doit être laissé au patient. L’information peut être éventuellement réitérée par un deuxième médecin. La décision du patient doit être réaffirmée (sans délai fixé) et transmise aux proches. Il peut s’agir de patient en fin de vie (en phase terminale d’un cancer et refusant une chimiothérapie ou en phase terminale d’une insuffisance chronique d’organe), ou non (patient souffrant d’une SEP (sclérose en plaques) ou SLA (sclérose latérale amyotrophique) en phase avancée, refusant une ventilation mécanique). Le principe d’autonomie du patient prévaut. La décision du malade est inscrite dans son dossier médical. 2. Personne hors d’état d’exprimer sa volonté Il peut s’agir de patient en fin de vie, de patient dans un état clinique particulièrement grave (cas de la plupart des patients en réanimation), ou de patient souffrant d’un état chronique non évolutif (état végétatif par exemple). La réflexion autour du projet de soin et éventuellement de la limitation ou l’arrêt d’un traitement peut être impulsée par l’entourage du patient ou tout acteur des soins. Le médecin en charge du patient initie la procédure de LATA en respectant la démarche suivante.
- 90. Mise en œuvred’une procédure collégiale avec plusieurs étapes coordonnées par le praticien en charge du patient : - Recherche des directives anticipées du patient (moins de 5% des patients) : document écrit, et signé par son auteur (identifié par son nom, prénom, date et lieu de naissance). Les directives anticipées s’imposent au médecin pour toute décision d’investigation, d’intervention ou de traitement, sauf en cas d’urgence vitale pendant le temps nécessaire à une évaluation complète de la situation et lorsque les directives anticipées apparaissent manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale. - En absence de directives anticipées, il faut consulter la personne de confiance, qui est désignée préalablement par écrit (concerne 12% des patients), ou la famille ou un proche (en l’absence de personne de confiance définie). Cette personne de confiance exprime ce que le patient aurait probablement souhaité. Les proches doivent être impliqués dans le processus qui conduira à une décision. Cette démarche doit être expliquée au cours d’un entretien assez formel (lorsque les décisions impliquent rapidement une situation de fin de vie, cet entretien correspond à ce qu’on appelle « conférence de fin de vie » dans la littérature médicale). Il permet en outre de déculpabiliser la famille et ainsi de diminuer le stress post traumatique. Le fait que la responsabilité de la décision revient à l’équipe médicale doit être souligné. - Concertation avec l’équipe de soins paramédicale et médicale présente. - Consultation d’un médecin, extérieur à la prise en charge du malade, permettant d’apporter un avis éclairé. Il peut s’agir idéalement, d’un médecin ayant une grande connaissance du patient (médecin généraliste) ou de la pathologie du patient (chirurgien, neurologue, pneumologue, oncologue…) ou de tout médecin s’il s’agit de répondre à une question d’éthique (en particulier médecin spécialiste des soins palliatifs). - Transcrire ces réflexions, entretiens et décisions dans le dossier médical du patient et remplir la fiche spécifique du protocole de LATA avec le médecin, l’IDE et l’ASDE en charge du patient. - L’entretien (en particulier la « conférence de fin de vie ») a sa meilleure place ici, après le processus d’évaluation et avant la mise en œuvre des décisions. Cette démarche de LATA implique donc au minimum 2 entretiens avec le patient ou ses représentants. La conférence de fin de vie, si elle a pour but d’expliquer les étapes à venir, est aussi une occasion supplémentaire de répéter l’argumentaire de la décision, et de répéter que la responsabilité n’a pas à être portée par les proches. Toute cette démarche d’information, de recueil du consentement, et de concertation doit être entreprise dans un esprit permanent de « recherche du consensus ». Les conflits doivent être évités au maximum. En cas de divergence forte des points de vue et/ou de conflit ouvert, il est recommandé • de ne pas prendre de décision, a fortiori en urgence, • d’informer plus largement les personnes concernées • de donner un temps supplémentaire de réflexion • de prendre l’avis d’un professionnel, reconnu par les deux parties en désaccord (par exemple le « médecin de famille ») • de solliciter l’aide d’un comité d’éthique. En dehors de situations particulièrement désespérées, il n’est pas souhaitable de prendre des décisions de LATA en urgence ou pendant les périodes de garde. Les décisions prises peuvent être à tout moment discutées, critiquées, remises en question, approfondies, allégées ou annulées du fait d’une évolution de l’état du patient, d’un
- 91. changement d’avis dupatient, d’une rupture dans le consensus au sein de l’équipe ou avec les proches du patient. Dans ce cas, une nouvelle procédure de concertation doit avoir lieu, dans les mêmes conditions que précédemment, et une nouvelle décision peut être prise. Si une décision d’arrêt thérapeutique est prise, la coordination du don d’organe et de tissus (CDOT) doit être informée avant sa mise en œuvre. Elle interviendra alors librement auprès du malade et de ses proches sans modifier les prescriptions qui concernent l’arrêt thérapeutique. La CDOT peut être informée du fait qu’une décision est à la discussion mais ses membres ne participent et n’interviennent pas dans le processus de décision. 4. Inscription dans le dossier médical Obligation légale d’inscription dans le dossier médical (article R.4127-37 du code la santé publique) pour opposer à la responsabilité pénale du médecin : - l’argumentaire médical de la décision basée sur des éléments anamnestiques, cliniques, biologiques et pronostiques - la synthèse des entretiens au sein de l’équipe et avec l’entourage du patient. Le consensus doit être recherché. - la nature de la décision. Elle doit être transmise oralement au médecin de garde. - le nom du médecin éventuellement consulté - la date de la décision et le nom du médecin l’ayant prise Tout cela doit apparaître dans le dossier papier et informatique. L’existence d’une discussion sur le niveau d’engagement thérapeutique, et a fortiori, d’une procédure de LATA en cours, doit apparaître dans le dossier infirmier. Ces informations doivent être mises à jour aussi fréquemment que nécessaire. Elles doivent être transmises aux équipes de permanence, par écrit et à l’oral, au même titre que les autres transmissions de soins. L’existence d’un document spécifique (« fiche de LATA ») est un point fort de la dynamique d’information ; cette fiche ne dispense en rien de transcrire les éléments ci-dessus dans le dossier médical. Une attention particulière doit être portée à ce que l’on sait de la perception du patient ou de ses proches au sujet de cette situation.
- 92. 5. Procédure possiblede limitation ou d’arrêt thérapeutique Quelle que soit la décision prise, - l’esprit de la procédure doit être respecté (correspondre au mieux à la volonté du patient, respecter la loi et l’esprit de la loi, faire et dire les choses avec humanité) ; - la responsabilité de chacune de ces décisions est médicale et leur application doit être effectuée en présence du médecin responsable du patient ; - les soins d’hygiène et de confort du patient (soins de bouche, change, massages,…) sont poursuivis en toutes circonstances (ANAES. 2002. Modalités de prise en charge de l’adulte nécessitant des soins palliatifs) ; - toute injection létale (curares chez un patient non ventilé, chlorure de potassium) est juridiquement qualifiée d’homicide volontaire (Art.38 du code de déontologie médicale). Il y a différents types de limitation thérapeutique : a. ne pas entreprendre de traitement supplémentaire: pas d’antibiotiques, pas d’introduction d’amines, pas d’intubation, pas d’épuration extra rénale, … b. fixer une limite de posologie ou de durée à une thérapeutique en cours : non augmentation des posologies d’amines, arrêt de la transfusion sanguine, … c. interrompre un ou plusieurs traitements en cours : o Extubation. Cela nécessite la parfaite compréhension des personnes impliquées. Le médecin référent doit être présent. Pour ce point, la procédure répond à un protocole de service qui a été discuté collégialement : procédure d’arrêt thérapeutique avec extubation (cf. plus loin). o Arrêt de la ventilation mécanique avec mise sur nez artificiel de manière progressive (diminution FiO2, volume courant et/ou fréquence respiratoire) ou rapide en fonction du contexte. o Arrêt de la nutrition, cette décision nécessite le plus large consensus. o Arrêt de l’hydratation pour diminuer l’encombrement bronchique. Une hydratation de la bouche doit être prévue. d. renforcer un traitement analgésique et sédatif, après évaluation quotidienne des symptômes de douleurs, d’anxiété et d’inconfort pour chaque patient, à base de morphinique et de benzodiazépines. Il n’y a alors pas de limitation de posologie si le confort du patient le nécessite. e. et arrêter les thérapeutiques actives (cf. Chapitre 7)
- 93. 6. Arrêt thérapeutique a.Procédure d’arrêt thérapeutique avec extubation o Elle doit être évoquée spécifiquement avec les proches lors de l’entretien de fin de vie. Les actions mises en œuvre doivent être expliquées à l’avance, en détail. La décision revient à l’équipe médicale ; il s’agit d’une prescription. Le rappel que tout sera fait dans le respect de la loi et de la déontologie médicale n’est pas inutile. o En aucun cas il ne s’agit d’abandonner le malade. La charge en soins, en évaluation dia- gnostique et en démarche thérapeutique est la même ou alors il y a plus d’investissement encore à fournir. La poursuite des soins est une évidence même si les traitements curatifs sont arrêtés. Il est donc préférable de ne pas utiliser le terme « d’abandon » dans l’infor- mation aux proches, et de souligner l’investissement de tous auprès du patient. o Préparation avec un patch de scopolamine (24 heures avant si possible). o Arrêt de la nutrition entérale (risque de vomissement à l’extubation). o Une sédation-analgésie sera systématiquement mise en œuvre et débutée au moins 30 minutes avant l’extubation. Elle comprend le midazolam, le sufentanil et éventuellement le propofol. Leur posologie initiale est adaptée au poids du patient selon le tableau ci- après. Ce cadre de posologies est adapté à la grande majorité de nos patients (personnes âgées). Dans certains cas, il faut adopter des posologies différentes, cf. plus loin. o L’arrêt thérapeutique avec extubation est, dans la grande majorité des cas, pourvoyeur de signes physiques de difficultés respiratoires (que certains nomment signes agoniques ou signes de lutte). Les râles, les bruits liés à l’encombrement des voies respiratoires, le ti- rage, le balancement thoraco-abdominal, la sialorrhée, l’apparition de traits marqués au visage, les gasps, la coloration grisâtre des téguments…arrivent très vite après l’extuba- tion. Ils sont presque toujours mal, voire très mal vécus par les proches et par les profes- sionnels mêmes qui accompagnent le patient en fin de vie.
- 94. o Il fautprendre en compte cette probabilité de morbidité (du patient ou des proches) pour adapter au mieux les conditions de fin de vie du malade. Il existe des facteurs de risque de plus grande probabilité que ces difficultés de fin de vie apparaissent : le jeune âge (moins de 70 ans dans ce cas) l’absence de comorbidités le caractère non ou pauci-défaillant de l’état général du malade avant l’arrêt thérapeutique. Ainsi, les posologies et les choix de sédatifs ou d’analgésiques doivent être reconsidérés pour prendre en charge cette symptomatologie. En présence de facteurs de risque, au cas par cas et selon l’appréciation de l’équipe soignante et des proches, les posologies doivent être augmentées, dès le début des traitements, avant l’extubation, et il faut considérer l’ajout d’un sédatif de plus grande maniabilité comme le propofol. o Même en l’absence des facteurs de risques cités plus haut, la posologie doit être réévaluée au moment de l’extubation puis régulièrement, aussi fréquemment que nécessaire. Une titration adaptée aux symptômes peut être réalisée. Malgré cela, les gasps et les râles peu- vent survenir et la famille doit être prévenue. o Les posologies des sédatifs et analgésiques doivent être discutées à tout moment sur sol- licitation des médecins, des soignants ou des proches, s’ils assistent à la fin de vie. Mais, quelle que soit la situation, elles ne doivent pas être choisies dans le but de hâter le décès du patient mais uniquement pour traiter la « souffrance présumée » et la souffrance ex- primée par l’entourage accompagnant la fin de vie. Ce point doit être expliqué aux proches en cas de difficulté. On distingue alors 2 cadres de prescriptions : Analgésie-sédation préventive lors d’un arrêt thérapeutique sans facteur de risque de morbidité associée à la fin de vie : 2 médicaments (posologies initiales) Analgésie-sédation préventive lors d’un arrêt thérapeutique avec un ou plusieurs facteurs de risque de morbidité associée à la fin de vie : 3 médicaments (posologies initiales) Même procédure + Sufentanil (SUFENTA) 250 µg/50 ml Poids idéal 40 50 60 70 80 90 entretien en ml/h 1,5 2 2,5 3 3,5 4 bolus en ml 1,5 2 2,5 3 3,5 4 Midazolam (HYPNOVEL) 50 mg/50 ml Poids idéal 40 50 60 70 80 90 entretien en ml/h 2 2.5 3 3.5 4 4.5 bolus en ml 2 2.5 3 3.5 4 4.5 Propofol Poids idéal 40 50 60 70 80 90 entretien en ml/h 8 10 12 14 16 18 bolus en ml 2 2.5 3 3.5 4 4.5
- 95. o C’est souventaprès l’extubation que surviennent des « demandes d’euthanasie urgentes ». Elles ne doivent pas être interprétées comme abusives mais plutôt comme un échec d’an- ticipation des problématiques de fin de vie. De plus, elles peuvent constituer le point de départ d’un processus pathologique supplémentaire qui va compliquer le deuil chez les proches. Les études portant sur la fin de vie en réanimation tendent à montrer qu’il faut adopter une stratégie de prévention du deuil compliqué. Cette stratégie implique une com- munication riche tout au long du séjour en réanimation, une franchise et une honnêteté dans les informations diagnostiques, pronostiques et de fin de vie. Le processus de ré- flexion doit se faire collégialement, en impliquant les proches de manière participative. Le traitement des complications liées à l’arrêt thérapeutique avec extubation (citées plus haut) est une étape indispensable de cette stratégie de prévention. o Une totale liberté de présence ou d’absence est laissée aux proches lors de cette procédure, à condition de les prévenir de la souffrance qu’ils peuvent ressentir. Cette présence ne doit pas être perçue comme un devoir envers l’équipe médicale. o Il faut informer les proches du fait que, si le patient décède en l’absence de son entourage, dans notre service, à Annecy, il y a presque toujours quelqu’un de l’équipe qui reste pré- sent à ses côtés lors des derniers instants, fruit d’une démarche spontanée. b. Procédure d’arrêt thérapeutique avec « sédation profonde est continue ». En fait la procédure d’AT avec extubation (visée au chapitre 6.e) est un AT avec sédation pro- fonde et continue. L’extubation qu’elle implique la rend un peu particulière et plus conforme à ce qu’on vit régulièrement en réanimation. Néanmoins, en réanimation et hors de nos murs au sein de l’hôpital, on peut être confronté à un malade qui répond de cette situation et qui demande « une sédation profonde et continue ». Selon la loi du 4.02.2016: A la demande du patient d'éviter toute souffrance et de ne pas subir d'obstination déraisonnable, une sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu'au décès, as- sociée à une analgésie et à l'arrêt de l'ensemble des traitements de maintien en vie, est mise en œuvre dans les cas suivants : 1° Lorsque le patient atteint d'une affection grave et incurable et dont le pronostic vital est engagé à court terme présente une souffrance réfractaire aux traitements ; 2° Lorsque la décision du patient atteint d'une affection grave et incurable d'arrêter un traitement engage son pronostic vital à court terme et est susceptible d'entraîner une souffrance insupportable. Lorsque le patient ne peut pas exprimer sa volonté et, au titre du refus de l'obstination déraisonnable mentionnée à l'article L. 1110-5-1, dans le cas où le médecin arrête un traitement de maintien en vie, celui-ci applique une sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu'au décès, associée à une analgésie. Cette situation justifie de la même stratégie de prévention de la symptomatologie associée à la fin de vie. On appliquera donc la même procédure médicamenteuse et les mêmes règles d’interaction avec le patient et les proches. Des mentions particulières doivent être apportées pour le cas où une sédation profonde et continue est entreprise dans un service autre que le nôtre (cf. chapitre 10).
- 96. 7. Impact d’unefin de vie sur l’entourage - Prévention o le séjour en réanimation / USC est pourvoyeur d’une certaine morbidité dans l’entourage du patient, a fortiori quand il conduit au décès et a fortiori quand ce décès survient à la suite d’une procédure de LATA. Cette morbidité est différente des signes associés au deuil, non pathologique en soi. L’évaluation de ces troubles est débutante, il y a peu de données dans la littérature médicale. o Certaines notions semblent ressortir récemment : - il faut communiquer beaucoup - il faut un discours médical franc - il faut une cohérence entre le discours et les décisions médicales - il faut impliquer les proches dans le processus de réflexion et de décision - lorsqu’un arrêt thérapeutique est décidé, il faut recourir à l’extubation - il faut un entretien spécifique pour expliquer les modalités de cette procédure - après le décès, il est souhaitable de revoir les proches, juste avant leur départ - et il faut proposer un entretien plus formel dans les semaines ou mois après le décès (dans la mesure du possible évidemment) auprès d’un médecin de l’équipe - proposer un suivi psychologique o Toutes ces démarches vont diminuer le risque de voir apparaitre chez les proches des symptômes d’anxiété, de dépression, un deuil compliqué, etc… 8. Mesures d’accompagnement Dans les deux situations (patient en état ou non d’exprimer sa volonté), le médecin sauvegarde la dignité de la personne malade et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant des soins palliatifs et en assurant un soutien de l’entourage. Il convient de : - poursuivre des soins infirmiers de qualité identique à ceux prodigués à tout patient. - arrêter ou espacer les techniques de surveillance (scope, radiographies, prélèvements sanguins, alarmes de surveillance…) - choisir le moment de l’application de la décision : attendre l’arrivée d’un proche par exemple - soutenir la famille et les proches. Il est souhaitable que les entretiens entre le médecin et les proches se fassent en présence de la cadre et/ou de l’infirmière et/ou de l’aide-soignante en charge du patient. Les informations véhiculées et le soutien aux familles ne pourront en être que meilleurs. Une aide supplémentaire peut être proposée (psychologique, administrative…). Un entretien à distance peut également être possible. - élargir la liberté de visite, le nombre de personnes autorisées, discuter la présence des enfants. - limiter au maximum toute source de stress pour le patient ou ses proches (lumière forte, éclats de voix, sonneries prolongées,...) - tout membre de l’équipe peut demander à bénéficier d’une aide psychologique auprès de l’équipe de psychiatrie des urgences et de l’Equipe Mobile de Soins Palliatifs (EMSP). - la famille et /ou les proches peuvent bénéficier d’un accompagnement et d’un suivi par l’EMSP. - de ne pas déplacer le malade dans un autre service, sauf si le malade le demande. Une fois le processus de fin de vie ou d’arrêt thérapeutique débuté, ce n’est pas souhaitable, sauf cas exceptionnel. Il est possible également d’envisager un retour à domicile pour une fin de vie mais ceci doit être fait avec l’aide de l’entourage du malade, sans le mettre en difficulté, et des professionnels de santé qui interviennent régulièrement à domicile. - Après le décès, un contact avec les proches avant qu’ils ne quittent l’hôpital, même informel, peut être très utile dans le processus de deuil - Et, dans la mesure du possible, et pour certains cas particuliers, il faut proposer de revoir les proches dans les mois qui suivent lors d’une consultation dédiée. - proposer un suivi psychologique - Les principes d’humanité et du respect de la dignité du patient guident les actions mises en œuvre, y compris la parole ; à ce titre, une attention particulière doit être portée sur le choix de nos mots, sachant le poids qu’ils ont dans la bouche d’un soignant, a fortiori d’un médecin.
- 97. 9. Appel del’équipe de réanimation pour une problématique de fin de vie ou pour une sédation dans un autre service de l’hôpital a. Contexte local o l’équipe de réanimation n’a pas à prendre en charge la fin de vie d’un patient qui n’y est pas hospitalisé – aucune dotation horaire ni budgétaire n’est prévue pour cette situation o les personnels de réanimation ne peuvent pas, en plus des situations propres à leur unité, supporter l’impact d’une fin de vie d’un patient d’un autre service o on ne peut pas exporter nos compétences en termes d’accompagnement de fin de vie – chaque unité concernée doit inscrire ce thème dans son projet de service o l’implication du médecin responsable de l’unité concernée est incontournable et le réani- mateur ne pourra pas s’y substituer o cependant du fait de situations nouvelles créées par la loi de 2016, il est inévitable que nos équipes soient sollicitées, au moins le temps que les changements de culture médicale s’opèrent dans les différents services, ceci du fait que la réanimation est la plus armée pour relever le défi de l’accompagnement de fin de vie avec sédation. b. Situation actuelle – retours de nos expériences – conditions d’intervention Les notions exposées plus bas sont le fruit d’un constat régulièrement fait au sein de notre hôpital et aucun jugement n’est porté à l’encontre de nos collègues. Les difficultés rencon- trées proviennent d’abord du fait que la fin de vie est une situation difficile à vivre pour tout le monde. o La réanimation intervient souvent auprès d’une unité où la prise en charge du patient a déjà fait naître un conflit. o Il faut commencer par exiger l’impératif d’information due au malade : dans l’écrasante majorité de nos interventions pour des problèmes ou conflits autour d’une fin de vie, le malade n’est pas encore au courant qu’il va mourir. o Le fait de préciser le pronostic, d’informer, d’expliquer et d’exposer les possibilités d’ac- compagnement fait d’emblée disparaître un grand nombre de demandes de sédation. Faire savoir aux malades, qu’ils pourront bénéficier d’une sédation de fin de vie, permet souvent de détendre la situation et certains suspendent leur demande à partir du moment où ils savent qu’ils disposent de cette possibilité. o Il faut exiger également de la clarté et de l’honnêteté dans ce qui est réellement fait au- près du malade. On ne peut pas débuter une procédure de sédation profonde et continue et poursuivre parallèlement une chimiothérapie ou un antibiotique. Ce point est impor- tant car il n’est pas juste un élément de « forme ». En effet, même si un antibiotique ne changerait rien à l’effet d’une sédation profonde, poursuivre son administration révèle toujours une ambigüité dans la compréhension du pronostic ou dans l’adhésion au pro- jet ; et surtout, cette poursuite d’un traitement actif à visée curative alors qu’on est en situation d’arrêt thérapeutique n’a aucun sens, cela va favoriser les symptômes liés à la fin de vie (ce que certains spécialistes de la fin de vie appellent les dommages collaté- raux) qui concernent cette fois les personnes les plus exposées : proches du malades et soignants non médicaux. A ce titre, il faut être particulièrement prudent avec les « pres- criptions à titre compassionnel ». Dans ce cas précis, la compassion est offerte aux médecins et entre médecins, refusée en fait aux malades, et ces effets néfastes imposés aux proches et aux soignants.
- 98. o Là aussi,il faut évaluer les facteurs de risque de morbidité liée à la fin de vie. o Les modalités de sédation sont les mêmes (posologie et association, cf. plus haut) o Les médicaments utilisés sont des médicaments, pas des drogues et on ne peut pas opposer le fait que ce sont des médicaments à usage anesthésique exclusif pour justifier d’une réticence dans leur utilisation. Ce sont des médicaments utiles pour répondre aux situations de fin de vie. o Jusqu’à maintenant, toute sédation profonde et continue mise en œuvre dans une unité extérieure par l’équipe de réanimation a fait l’objet de difficultés d’application (au niveau médical, paramédical, au niveau de l’encadrement et de la pharmacie). Il est certain que, pour des années encore, des questions de légitimité, des questions pratiques ou même une certaine opposition surgiront lors de ces procédures. D’après notre expérience, elles traduisent le manque d’implication médicale dans l’accompagnement de fin de vie et il est probablement assez simple de résoudre cela avec plus d’implication par le médecin de l’unité. S’il n’est pas souhaitable que le réanimateur se substitue au spécialiste dans son service, l’intervention de la réanimation peut éventuellement servir de déclencheur et peut guider les collègues sur les aspects pratiques comme la prescription. o Il faut savoir que les réveils intempestifs et les signes agoniques seront plus mal vécus et plus difficiles à gérer qu’en réanimation car les proches ne pourront pas bénéficier d’un accompagnement aussi régulier qu’en réanimation et seront en première ligne face à ces symptômes. Le personnel soignant n’est pas épargné et il exprime régulièrement de la culpabilité lors de ces situations. Même si on est conscient de ces risques à l’échelle du service concerné, il est difficile de les prévenir et les premières procédures de ce type seront toujours l’objet de difficultés, de remises en question personnelles, etc… Il est fréquent qu’elles soient l’élément déclencheur d’un arrêt de travail ou d’un départ du ser- vice. Les aides-soignants sont les plus exposés vis-à-vis de ça. o Dans la mesure du possible, un contact avec les proches après le décès, même informel, peut être très utile dans le processus de deuil o Un temps de débriefing ou retour d’expérience doit être proposé aux soignants. A condi- tion qu’il n’ait pas été impliqué directement dans l’accompagnement du malade, le psy- chologue peut aussi être un soutien auprès de l’équipe qui a réalisé cet accompagne- ment. 10. Documents de référence Textes légaux : - Loi n° 2016-87 du 2 février 2016 relative aux droits des malades et à la fin de vie - Loi n° 2002-303 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. - Articles 35-38 : Code de déontologie médicale, 1995 Textes de recommandation : - Recommandations de bonnes pratiques cliniques concernant l’application de la loi n° 2005-370, Groupe de réflexion éthique de la SFAR, juin 2006 - Anaes. Déc 2002. Modalités de prise en charge de l’adulte nécessitant des soins palliatifs. - Désignation de la personne de confiance – procédure CHRA, nov. 2005 - Fin de vie en réanimation, Référentiel réanimation pavillon G, Hôpital Edouard Herriot - SRLF, Limitation et arrêt des traitements en réanimation adulte, actualisation des recommandations de la SRLF, Réanimation 2010 ; 19, 679-968.
- 99. - Comité d’éthiquede la SRLF, Contribution à un scénario de mise en œuvre des prélèvements d’organes de type Maastricht III en France, AFAR 2014 ; 33, 128-134. Articles: Ganzini L et al, Nurses’ experience with hospice patients who refuse food and fluids to hasten death. NEJM 2003; 349 : 359-65 Pocard F et al, Withholding and withdrawing life-sustaining treatment: the necessity of discrepancies in ethical reasoning. Crit Care. 2008;12(2):418. 11. Mots-clés ✗ LATA ✗ Accompagnement ✗ Réanimation ✗ Arrêt thérapeutique ✗ Limitation thérapeutique ✗ Soins palliatifs ✗ Sédation profonde et continue ✗ Fin de vie Diffusion - Réanimation - USC Rédaction Dr Renaud CHOUQUER, médecin du service Lison ROLAND, infirmière du service Clémentine CHEVRON, infirmière du service Vérification Dr Pierre Alain CHARRETIER, médecin du service Dr Julie STEYER, médecin assistant Approbation Dr Albrice LEVRAT, Chef de service réanimation Dr Sylvie BERGE MONTAMAT, médecin des soins palliatifs
- 100. Limitations et /ou Arrêt des Traitements Actifs (LATA) en médecine d’urgence. Expérience de Saint-Malo. Dr Philippe ZEMMOUCHE Congrès de Médecine d’Urgence de Bretagne. Saint-Malo. 27 septembre 2016 17/10/2016 1 Centre hospitalier de Saint-Malo
- 101. Généralités • Elaboration d’unefiche LATA en 2011, après concertation entre urgentistes et réanimateurs, puis modifiée et validée par le comité d’éthique communautaire pour assurer la traçabilité des décisions de limitation de soins, conformément à la Loi n°2005-370 du 22/04/2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie, dite Loi Léonetti. • Evaluation prospective des fiches LATAS effectuées de janvier 2012 à février 2013 et d’avril 2014 à mai 2015 • Toute détresse aigue en fin de vie n’est pas synonyme de LATA 17/10/2016 CMUB 2016 2 Centre hospitalier de Saint-Malo
- 102.
- 103. 17/10/2016 4 Centre hospitalierde Saint-Malo
- 104. 17/10/2016 CMUB 20165 Centre hospitalier de Saint-Malo
- 105. 17/10/2016 CMUB 20166 Centre hospitalier de Saint-Malo
- 106. Généralités • 250 fichesrenseignées sur 26 mois • Sex ratio : 0,92 • Age moyen 80,5 ans. • Implication du personnel paramédical dans la décision : 60,4%. • Responsabilité de la décision est médicale, mais responsabilité paramédicale engagée dans les modalités d’application de la LATA. • Prise de décision dans 55% des cas hors des heures ouvrables. 17/10/2016 CMUB 2016 7 Centre hospitalier de Saint-Malo
- 107. Antécédents 0 10 20 30 40 50 60 70 16 62 16 16 5 5 30 50 55 39 N=250 17/10/2016 CMUB 2016 8 Centre hospitalier de Saint-Malo
- 108. Détresse vitale aumoment de la décision 17/10/2016 CMUB 2016 9 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Neurologiques Circulatoires Respiratoires 29 22 39 (%) Centre hospitalier de Saint-Malo
- 109. Autonomie 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Bonne Partielle Altérée/ tres altérée Grabataire Demence Autres NR 22 25 93 9 13 37 51 N=250 17/10/2016 CMUB 2016 10 Centre hospitalier de Saint-Malo
- 110. Diagnostics 19% 22% 24% 24% 7% 4% Neurologiques Cardio-circulatoires Respiratoires Non renseigné Finde Vie Autres 17/10/2016 11 Centre hospitalier de Saint-Malo
- 111. Traitements actifs entrepris 0 20 40 60 80 100 120 140 160 IntubationRempl. Vasc. (RV) RV+ Amines Ventilation Non Invasive (VNI) Non renseigné 5 46 5 42 152 N=250 17/10/2016 CMUB 2016 12 Centre hospitalier de Saint-Malo
- 112. Collégialité 17/10/2016 CMUB 201613 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Urgentiste seul 2 urgentistes 3 médecins Réanimateur Autre spécialiste Médecin Traitant 2 37 39 31 17 11,2 (%) 98% des décisions de LATA sont prises par au moins 2 médecins, implication d’un médecin non urgentiste : 59,2%. Centre hospitalier de Saint-Malo
- 113. Autonomie du patient Directivesanticipées 17/10/2016 CMUB 2016 14 0 2 4 6 8 10 12 14 Implication du patient dans la décision Directives anticipées (DA) DA transmises par les proches 3 5 14 (%) Centre hospitalier de Saint-Malo
- 114. Information des proches(%) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Famille / personne de confiance Famille injoignable Non renseigné 80 14,4 5,6 17/10/2016 CMUB 2016 15 Centre hospitalier de Saint-Malo
- 115. Compréhension de l’information(%) 68 2 30 Information non comprise Non renseigné Information comprise Quand l’information est effectuée aux proches ou PC , elle est comprise par les proches dans 97% des situations 17/10/2016 CMUB 2016 16 Centre hospitalier de Saint-Malo
- 116. Thérapeutiq ues invasiv es à ne pas entreprendre 0 10 20 3 0 4 0 5 0 60 70 8 0 9 0 100 100 100 9 0 9 8 , 4 9 8 , 4 9 8 69 , 2 8 7, 6 8 5 , 6 % 17/10/2016 CMUB 2016 17 Centre hospitalier de Saint-Malo
- 117. Appréciation de l’évolution par l’urgentiste 0 20 4 0 60 8 0 100 120 14 0 I rrev ersible R ev ersible I nconnue N on renseigné 103 11 125 4 17 7 5 5 2 N = 25 0 Total V iv ants L’év olution n’est pas celle attendue dans 13 % des situations. 17/10/2016 18 Centre hospitalier de Saint-Malo
- 118. Soins de confort/ Accompagnement • Les soins de bouche, l’hydratation, la prévention des escarres, la toilette complète (sauf en phase agonique) sont généralement poursuivis. • Une prise en charge psychologique par les IDE psy a été effectuée pour 8 familles • Un représentant du culte catholique est venu dans 3 situations (UHTCD). 17/10/2016 CMUB 2016 19 Centre hospitalier de Saint-Malo
- 119. UNE LATA AUXURGENCES
- 120. Sortie SMURdans le secteur de Haguenau, été 2014 Il est 9H00 Mme R. 75 ans est retrouvée somnolente au sol dans sa cuisine, pas de signes de traumatisme crânien.
- 121. A l’arrivéedes secours ◦ Elle est confuse, ◦ Elle présente une latéro déviation du regard vers la gauche et une hémiplégie droite ◦ Elle commence à s’agiter
- 122. La patienteest: ◦ Traitée par pradaxa® pour une ACFA, par triatec® pour une HTA et par crestor® pour une hypercholesterolemie, ◦ Elle prend par ailleurs du stilnox® tous les soirs et du seresta® et du norset® pour un syndrome anxio-dépressif, ◦ Elle n’a pas d’allergie, ◦ Ses antécédents chirurgicaux comprennent une hystérectomie, une appendicectomie, un prothèse totale de hanche droite et de genou gauche
- 123. Appel dela filière thrombolyse, mais patiente récusée en raison: ◦ de la prise de pradaxa®, ◦ de l’horaire inconnu du début des symptômes ◦ de la forte suspicion d’hémorragie cérébrale
- 125. A l’arrivéeaux urgences, il est 10h ◦ Installation directe en box d’examen ◦ Mise en place d’un scope ◦ Réalisation du bilan sanguin
- 129. Pas de thérapeutiquepossible Surveillance à Haguenau et scanner de réévaluation dans 24H
- 130. La patienteest veuve et à 2 filles Une fille habite à proximité, on lui demande de se rendre aux urgences Explication sur la limitations de soins en raison de l’absence de possibilités chirurgicales
- 132. Après entretien avecla famille et sans possibilité de prise en charge chirurgicale Décision de manière collégiale de mettre en place une LATA
- 133. Ne nousarrêtons pas là! L’état neurologique de la patiente se dégrade encore, l’hémorragie est massive, avec des signes d’engagements PENSONS AU PMO
- 134. La gravitéde la situation est exposée La possibilité de passage en mort encéphalique est abordée On demande à la famille si elle connaît la position de la patiente face au don d’organe
- 135. La patienteet sa famille avaient abordé le sujet du don d’organe La fille n’a pas d’opinion sur ce sujet mais elle rapporte que sa mère y était favorable On évoque donc un transfert en réanimation chirurgicale pour prise en charge et on décide une IOT pour protéger les voies aériennes. Mais avant tout…
- 136.
- 137. On peutdétecter les comas graves Mais pour cela il faut y penser.
- 138. LAT LIMITATION ou ARRÊT DESTHERAPEUTIQUES EN REANIMATION Dr Sandrine GAILLARD Anne-Lise BRIERE Réanimation - Bourg en Bresse Journée ARS 13 juin 2017 - Lyon
- 139. CONCEPTS REANIMATION – Larousse =ensemble des moyens et des soins mis en œuvre par un médecin pour rétablir ou surveiller une fonction vitale menacée à court ou moyen terme – CSP R6123-33 = les soins de réanimation sont destinés à des patients qui présentent ou sont susceptibles de présenter plusieurs défaillances viscérales aiguës mettant directement en jeu le pronostic vital et impliquant le recours à des méthodes de suppléance
- 140. LAT SRLF 2002 Limitation= non instauration ou non optimisation - Arrêt d’1 ou plusieurs thérapeutique(s) curative(s) ou de suppléance des défaillances d’organes, dont la conséquence peut être d’avancer le moment de la mort CONCEPTS Maîtrise de l’agressivité des soins en fin de vie Amélioration de la qualité de vie et limitation des coûts SOINS PALLIATIFS Larousse = ensemble des soins et de l’accompagnement psychologique apportés à un malade en fin de vie SRLF = les traitements palliatifs associent l’ensemble des mesures permettant de lutter contre l’inconfort, qu’il soit physique, émotionnel, spirituel ou social
- 141. CONCEPTS EUTHANASIE – Larousse =acte d'un médecin qui provoque la mort d'un malade incurable pour abréger ses souffrances ou son agonie, illégal dans la plupart des pays homicide volontaire selon article 221-1 du code pénal ACHARNEMENT THERAPEUTIQUE – Larousse = fait d'employer tous les moyens thérapeutiques pour maintenir en vie un malade qu'on estime dans un état désespéré
- 142. ETHIQUE MEDICALE = ensembledes règles de conduite des professionnels de santé vis-à-vis de leurs patients • L'éthique médicale, nécessairement complexe, participe à la fois de la déontologie (ensemble des règles internes à une profession), de la morale et de la science • Le respect de l'éthique médicale constitue la meilleure garantie de la qualité des soins et de la liberté du malade ; il témoigne de la recherche d'une certaine forme de sagesse, de « science avec conscience », dans l'exercice de la médecine contemporaine
- 143.
- 144. MédecinMédecinMédecinMédecin MaladeMaladeMaladeMaladeBienfaisance Non-malveillance Consentement éclairé Autonomie Justice ETHIQUEMEDICALE Relation médecin-malade Information
- 145. Médecin Information Malade Familledirectives anticipées ? personne de confiance? Le modèle de décision évolue avec l’incapacité liée à la situation critique Outils d’expressions de la volonté du patient EN REANIMATION secret médical ? Autonomie Justice Bienfaisance Non-malveillance
- 146. Médecin Malade Internes Seniors Médecin degarde Infirmières Conjoint Enfants Proches Parents Père Mère Fils Fille Grands Parents Aides Soignantes Psychologue Médecin traitant Collègues Entre « paternalisme » et « autonomie » : le modèle de « décision partagée »
- 147. LAT 1998 LATAREA 1décès sur 2 est précédé d’une LAT 2002 recommandations SRLF sur les LAT en réanimation adulte – groupe de travail réanimateurs/psychiatres/philosophes 2009 réactualisation CADRE LÉGAL Loi no 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, aussi appelée (loi Kouchner) Loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie (loi Léonetti) – décret 2006-120 Rapport Sicard du 18 décembre 2012 de réflexion sur la fin de vie Loi n° 2016-87 du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie (loi Clayes-Léonetti)
- 148. Contexte juridique Lois Kouchneret Léonetti Lois du 4 mars 2002 et du 22 avril 2005 Décret du 6 février 2006 - Expression de la volonté des malades en fin de vie - Refus de « l’obstination déraisonnable » - Directives anticipées - Personne de confiance - Procédure collégiale de décision pour les patients hors d’état d’exprimer leur volonté L’obstination déraisonnable (art.L.1110-5,et R.4127-37 CSP) s’entend des actes de prévention, d'investigation ou de soins qui apparaitraient «inutiles, disproportionnés ou n'ayant d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie», et qui peuvent en tant que tels, faire l’objet d’une décision de limitation ou d’arrêt des traitements actifs définie selon des critères objectifs appréciés par l’équipe en charge du patient
- 149. En amont dela réanimation pré-hospitalier / urgences / service – non transfert en réa = décision de ne pas proposer par le médecin en charge du patient – non admission en réa = décision de ne pas admettre par le réanimateur – décision anticipée de ne pas recourir à certaines suppléances OÙ ET COMMENT SE PRENNENT LES DÉCISIONS DE LAT ? Lorsque le patient n’est plus en état d’émettre sa volonté dès ce stade, la décision de LAT prise par anticipation suppose la réalisation d’une procédure collégiale. En réanimation
- 150. EN PRATIQUE Processus décisionnelthéorique collégial & multidisciplinaire avec souhait du patient et avis de la famille/personne de confiance Fréquence ? • pas du tout… • sur alerte • réunions formelles régulières • au quotidien Traçabilité
- 151. EN PRATIQUE Processus décisionnelthéorique collégial & multidisciplinaire avec souhait du patient et avis de la famille/personne de confiance Fréquence ? • pas du tout… • sur alerte • réunions formelles régulières • au quotidien Traçabilité
- 152. AIDE A LADECISION • Sur le plan médical état général et autonomie antérieurs réversibilité/curabilité de l’épisode actuel évaluation pronostique des maladies sous-jacentes traitements ultérieurs possibles séquelles prévisibles qu’exprime la famille ? • Sur le plan personnel pour le patient que sait-il ? que veut-il ? que ne veut-il pas ?
- 153. Déterminants Complexité DR/NR Patient Famille Médecins Lieu Temps Âge Antécédents Absente Présente «alliée»/ opposée Âge Cursus Expérience en SP Organisation du travail CH/CHU Réasur place SAU/ UHCD Pathologie / Suppléance Coma DRA « Autonome » « Grabataire » ACR « jusqu’auboutisme » Vécu personnel Directives Anticipées Personne de confiance Décision immédiate Décision différée Indécision Collaboration/ conflits IOT Pré-hospitalier
- 154. PROTOCOLE REA CHB •Niveau A = pas de limitation • Niveau B = pas de RCP si ACR • Niveau C = non-escalade thérapeutique • Niveau D = arrêt des thérapeutiques actives • Niveau E = arrêt de la ventilation mécanique et sédation anticipative
- 155. 1er temps : NIVEAUÉQUIPE • Interrogation quotidienne • Directives anticipées • Collégiale • Place au doute… et on peut rétrograder Image extraite du reportage de 7 à 8 « la décision » de février 2012
- 156. TRACABILITE +++ CSPart R4127-37
- 157. 2ème temps : NIVEAUEFFECTIF • Entretien formalisé • Implication de la famille +/- du patient • Responsabilité médicale Image extraite du reportage de 7 à 8 « la décision » de février 2012
- 158. Parler juste • Eviterla confusion des mots – « Futilité » thérapeutique : • imprécis et ambigu • quels éléments pronostiques ? – « Euthanasie passive » : • inapproprié et facteur de confusion • LAT ≠≠≠≠ euthanasie • « Quelle est mon/notre intention ? » • Eviter les erreurs de communication – « on arrête (tout/les soins actifs) » : ⇒⇒⇒⇒ « on continue à faire le maximum » pour… Recommandations SRLF 2010 Silences +++
- 159. 3ème temps : MISEEN APPLICATION DU NIVEAU • Accompagnement de la famille Image extraite du reportage de 7 à 8 « la décision » de février 2012
- 160. Apport du protocole •Points positifs – Intensité de TTT définie et prescrite – Remise en question selon l’évolution clinique – Relation claire avec la famille – Pas de tabou par rapport à la mort – Remet de l’humain dans la technicité • Points négatifs – Parfois abordé trop précocément – N’empêche pas les situations difficiles désaccord dans l’équipe / avec la famille / avec les correspondants
- 161. Améliorer la PECpalliative = corollaire indissociable de la décision de LAT • Soins palliatifs = assurer la meilleure qualité de vie possible et établir un projet thérapeutique qui tient compte de l’état physique et psychologique du patient • Soins palliatifs et traitements curatifs ne sont pas incompatibles ⇒⇒⇒⇒ acquisition de compétences ⇒ évolution des mentalités Nelson CCM 2010 Pas de décès dans 10% des LAT en réanimation
- 162. Hier soins curatifs Décès P a l l i a t i f ? LAT Info ? Info ThérapeutiquesActives Acharnement Obstination… Essais… Effet « on/off »
- 163. Aujourd’hui et demain… Soinspalliatifs Soins de deuil Décès Processus décisionnel de LAT Information et communication Thérapeutiques Actives
- 164. Conclusions • LAT ajustementthérapeutique à la situation du patient à un moment donné • Plus facile quand la décision est anticipée en amont avec le médecin référent et le patient/sa famille notamment dans les pathologies chroniques IRpC, K • La mort fait partie de la vie • La mort est un vêtement que tout le monde portera - Proverbe africain
- 165. LA FIN DE VIE AUX URGENCES: LES LIMITATIONS ET ARRÊTS DES THÉRAPEUTIQUES ACTIVES Dr Marion DOUPLAT SAMU-‐Urgences Timone
- 166. SOMMAIRE 1. La mort aux urgences 2. Les Limitations et Arrêts des Thérapeutiques Actives (LATA): législation actuelle 3. Etude sur les pratiques et le vécu des médecins face aux limitations et arrêts des thérapeutiques actives aux urgences 4. Conclusion
- 167. 1. LA MORT AUX URGENCES
- 168. 1. LA MORT AUX URGENCES Répartition des lieux de décès en 2006
- 169. 1. LA MORT AUX URGENCES
- 170. 1. LA MORT AUX URGENCES § La mort est une réalité quotidienne aux urgences. § La part assumée par les services d’urgence varie entre 7,5 % à 17,5 % . § Plus d’un patient sur dix meurent aux urgences § Les Limitations et Arrêts des Thérapeutiques Actives (LATA) sont pratiqués depuis de nombreuses années dans les différents services d’urgence et de réanimation.
- 171. 1. LA MORT AUX URGENCES § Ce sont des lois mises en place récemment qui sont venues préciser le cadre légal de ces pratiques: ú La Loi du 4 mars 2002 ú La loi du 22 avril 2005 dite loi Léonetti § Peu de travaux ont évalué l’application de ces mesures au sein des services d’urgence et leur impact sur les soignants concernés.
- 172. 1. LA MORT AUX URGENCES § Ce sont pourtant des situations fréquentes: une décision de LATA était prise dans 78,8 % des décès aux urgences. (Le conte 2010) § Peu de réflexion collégiale: une décision d’arrêt des soins était prise par l’urgentiste seul dans 2/3 des cas (Roupie 1999). § Dans 50% la décision était prise par un seul médecin. (Verniolle 2011)
- 173. 1. LA MORT AUX URGENCES § Mais il y existe aussi une dérive vers des traitements aggressifs :« la prise en charge de la détresse vitale d’un patient inconnu en fin de vie peut conduire le médecin des urgences à user de soins lourds de réanimation injustifiés ». Cela avait été le cas pour un tiers des patients de l’étude. (Rothmann 2005) § Dans l’ignorance de l’état antérieur du malade, le praticien urgentiste dans plus d’1/3 des cas administrait un traitement agressif qui se révélait a posteriori inadapté. (Tardy 2002)
- 174. 1. LA MORT AUX URGENCES § Beaucoup de patients arrivent aux urgences pour mourir, c’est le résultat: ú De situations aigues non prévisibles (20%) ú De situations aigues ou chroniques prévisibles (80%) avec des décisions de LATA. ú D’une non préparation des familles à accepter la mort dans le cas d’une maladie chronique ú De l’insuffisance de place en soins palliatifs ú D’un dysfonctionnement du système de santé en amont qui fait peser sur les urgences la charge lourde de la fin de vie.
- 175. § Les situations de LATA aux urgences: ú Une affection aiguë par défaillance d’une fonction vitale ú Une poussée aiguë sur une pathologie chronique ú Pathologie néoplasique évolutive au delà de toute ressource. ú Patient conscient informé apte à consentir qui demande une LATA. 1. LA MORT AUX URGENCES
- 176. 2. LES LIMITATIONS ET ARRÊTS DES THÉRAPEUTIQUES ACTIVES: LÉGISLATION ACTUELLE
- 177. 2. Les principes § La loi du 22 avril 2005 met en œuvre une éthique fondée sur l’acceptation de la mort: « laisser mourir sans faire mourir ». § Elle proscrit l’euthanasie active et pallie aux risques d’acharnement thérapeutique. § Interdiction de l’obstination déraisonnable et l’obligation de délivrer des soins palliatifs (article 1) avec le principe du double effet (article 2).
- 178. § Les principaux droits dans la loi sont : ú d’une part la liberté et l’autonomie puisque la volonté du patient est au cœur de la décision de limitation ou d’arrêt des soins ú et d’autre part, le respect de la personne : le renforcement des soins palliatifs apparaissant comme une véritable alternative à l’euthanasie. 2. Les principes
- 179. 2. La décision § Dans le cas du patient conscient: ú le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. ú le malade doit réitérer sa décision après un délai raisonnable donc exclusion des urgences vitales imprévues .
- 180. 2. La décision § Dans le cas du patient inconscient qui est hors d’état d’exprimer sa volonté: ú obligation d’une procédure collégiale avec l’avis motivé d’au moins un médecin, appelé en qualité de consultant (décret 2006-‐120 ) ú concertation avec l’équipe de soins.
- 181. 2. La décision § La décision doit prendre en compte : ú 1) les souhaits que le patient aurait antérieurement exprimés, en particulier dans des directives anticipées s'il en a rédigé (article 7) ú 2) l'avis de la personne de confiance qu'il aurait désignée (article 8) ú 3) ainsi que celui de la famille ou, à défaut, celui d'un de ses proches.
- 182. 2. Les directives anticipées § Les directives anticipées: (article 7 et décret 2006-‐119) ú Indiquent les souhaits de la personne relatifs à sa fin de vie dans le cas ou elle serait inconsciente. ú Révocables à tout moment. ú Doivent être établies moins de trois ans avant l’état d’inconscience de la personne.
- 183. 2. Les recommandations § La SFMU en 2003: ú Concept de chaine éthique++: les services d’urgence sont un maillon. Nécéssité d’une continuité. § La SRLF en 2002 et 2007 ú Détaillées et exhaustives. ú Vrai guide pour le praticien. ú Mais propres à la réanimation.
- 184. 3. ÉTUDE SUR LES PRATIQUES ET LE VECU DES MEDECINS FACE AUX LATA AUX URGENCES
- 185. 3. Etude sur les LATA § Matériels et méthodes: ú Questionnaire comportant 25 items, envoyé aux médecins par mail. ú 13 services d’urgence de la région PACA dont 4 CHU. § Résultats ú 92 questionnaires obtenus ú 56,5 % d’hommes ú La moyenne d’âge est de 40 ± 8 ans
- 186. Des médecins expérimentés Durée d'exercice de la médecine d'urgence
- 187. Les LATA des situations fréquentes aux urgences Fréquence des situations de LATA
- 188. La réflexion collégiale est trop peu appliquée 26 % déclarent avoir une procédure écrite au sein de leur service.
- 189. Le médecin consultant 47 % des médecins pensent que le médecin réanimateur peut-‐être un référent systématiquement impliqué dans la réflexion collégiale
- 190. Bonne implication de l’équipe paramédicale dans la réflexion
- 191. Connaissance de la loi Connaissance du concept des directives anticipées 39% les recherchent systématiquement Connaissance du concept de la personne de confiance 61% la recherche systématiquement
- 192. Des difficultés dans l’annonce: un manque de temps
- 193. Le médecin souvent seul dans l’annonce 90 % des médecins pensent que le médecin traitant pourrait être une aide dans l’annonce aux familles.
- 194. Des difficultés dans l’annonce: un manque de moyens
- 195. Un vécu des médecins difficile: Sentiment d'être seul des médecins pour mener la réflexion sur les LATA
- 196. Un vécu des médecins difficile: Sentiment d'être seul des médecins lors de l’annonce des LATA
- 197. Un vécu des médecins difficile: Sentiment d'être dépassé face aux décisions et aux annonces des LATA.
- 198. Des solutions pour améliorer les décisions de LATA aux urgences? § 79 % des médecins ressentent le besoin de bénéficier d’une procédure sur la prise en charge des LATA § 76 % sont favorables à la création d’un lieu dédié spécifiquement à l’annonce § 78,5 % pensent qu’une actualisation des leurs connaissances sur le sujet des LATA est nécessaire.
- 199. Des solutions pour améliorer les décisions de LATA aux urgences? § Seulement 41 % des médecins ressentent le besoin de séances de débriefing en équipe. § 85 % des médecins pensent que les comités d’éthiques des hôpitaux pourraient être une aide dans l’établissement de procédures de services dans la cadre des LATA.
- 200. Discussion § Les situations de LATA sont fréquentes et appliquées dans le non respect de la loi dans un cas sur deux. ú Méconnaissance de la loi ? ú Pas de procédure écrite ? ú Difficulté à appliquer la loi dans le contexte de l’urgence? Trouver un médecin consultant Rôle du médecin réanimateur , rôle du médecin traitant? Médecin référent? Implication des spécialistes
- 201. Discussion § Problème des directives anticipées: ú Accessibilité en urgence de même pour la personne de confiance (registre ?) ú Dérive euthanasique ? § Une difficulté à trouver le temps d’annoncer: d’autres solutions? ú Implication équipe paramédicale, med traitant ú Formation des équipes
- 202. 4. Conclusion § Il ressort un certain malaise de notre étude au sein des urgentistes avec des difficultés : ú d’une part à appliquer la loi (en particulier la réflexion collégiale), ú mais aussi à consacrer du temps à l’annonce et à l’accompagnement § D’autre part, la loi est encore assez méconnue et peu appliquée aux urgences. § On a l’impression que les services urgence sont un peu les oubliés de la loi du 22 avril 2005 alors que ce sont eux qui sont concernés le plus par la mort des patients à l’hôpital.
- 203. 4. Conclusion § Certes, la loi exclut le champ de l’urgence vitale mais la plupart des situations de fin de vie aux urgences ne relève pas de ce cadre là et ce sont souvent des patients qui auraient pu mourir chez eux. § De plus, les recommandations de la société savante de médecine d’urgence ne sont toujours pas actualisées depuis 2003 ne proposant pas de réelle aide pour le praticien.
- 204. 4. Conclusion § Il manque une vraie prise de conscience des autorités de santé afin de reconnaître que les services d’urgence réalisent une réelle activité de soins palliatifs d’urgence. § Il serait grand temps de valoriser cette activité, de la soutenir, et de mettre les moyens financiers et humains nécessaires à défaut de trouver des solutions en amont.
- 205. MERCI DE VOTRE ATTENTION
- 206. Limitations et arrêtsdes traitements de suppléance vitale chez l’adulte dans le contexte de l’urgence. Jean Reignier (SRLF-CE, CHU de Nantes), Thierry Boulain (SRLF, Orléans), Françoise Carpentier (SFMU, CHU de Grenoble), Tahar Chouihed (SFMU, CHU de Nancy), Denis Del Nista (SRLF-CMU, CH de Rochefort), Sandrine Dray (SRLF, Marseille), Anne-Laure Feral- Pierssens (SFMU, Paris), Delphine Hugenschmitt (SFMU, Lyon), Alexandra Laurent (SRLF, Besançon), Pierrick Le Borgne (SRLF-CMU, Strasbourg), Thierry Vanderlinden (SRLF-CE, CH Saint-Philibert, Lomme) pour la Société Française de Médecine d’Urgence et la Société de Réanimation de Langue Française. Introduction Depuis plusieurs décennies, le public, la communauté médicale, les sociétés savantes et les législateurs ont reconnu les droits des patients à décider des traitements qui leur sont administrés et, pour les patients en fin de vie, à mourir dignement. Les lois et recommandations françaises récusent l’obstination déraisonnable et imposent le recueil de la volonté du patient (via ses directives anticipées lorsqu’il est inconscient), la réalisation d’une procédure collégiale le cas échéant et l’organisation d’une prise en charge palliative incluant, si nécessaire, une sédation profonde en fin de vie. Pour autant, ces textes n’apportent que peu d’aide aux médecins concernant les décisions de limitation et d’arrêt des traitements dans le contexte de l’urgence. Chaque année en France, 600000 personnes décèdent dont près de 60% dans un établissement de santé. Dans 16% des cas, ces décès surviennent après un séjour bref de moins de 24 heures, souvent dans un service d’urgences. 0,1 à 0,2% des patients admis aux urgences y décèdent, constituant 5 à 7% des décès intra-hospitaliers. Parmi les patients âgés institutionnalisés, un quart des décès survient au cours d’une hospitalisation. A l’évidence, les exigences règlementaires se heurtent à la réalité du quotidien. La majorité des patients, y compris ceux souffrant de pathologies chroniques sévères, n’a pas exprimé de souhaits précis ni rédigé de directives anticipées. Pour de nombreux patients, y compris ceux institutionnalisés dans des structures comme les EHPAD, une décision de fin de vie et une prise en charge palliative n’ont pas été anticipées. Lorsque ces patients sont pris en charge en urgence, la décision de ne pas entreprendre ou d’interrompre un traitement de suppléance vitale est difficile à prendre par le médecin et son équipe. Un éventuel médecin référent du patient est rarement joignable en situation d’urgence et la réunion de professionnels en vue d’une procédure collégiale telle que prévue par la Loi, pose un vrai problème pratique dans le contexte de l’urgence (y compris en pré-hospitalier). Les équipes soignantes sont souvent démunies face à ces situations : les locaux des services d’urgences sont peu appropriés pour l’accueil et la prise en charge des patients en fin de vie, le temps et la disponibilité manquent en raison des flux incessants, la formation est souvent insuffisante. Les équipes médicales préhospitalières (SMUR) n’ont pas pour mission première de mettre en oeuvre des limitations et arrêts de traitements de suppléance qui auraient pu être anticipées et préparées antérieurement. La difficulté est de surmonter l’antagonisme apparent entre l’urgence de la prise de décision et l’élaboration complexe d’un projet thérapeutique pouvant aboutir à une limitation ou un arrêt des traitements. Ni les lois ni les dernières recommandations sur le sujet n’apportent de réponse spécifique à ces problématiques. C’est pourquoi la SRLF et la SFMU ont jugé utile de réunir un groupe de travail constitué d’experts issus de la médecine d’urgence et de la réanimation dont la mission était de rédiger un texte qui se veut à la fois une prise de position sur ce sujet des limitations et arrêts des traitements de suppléance vitale dans le contexte de l’urgence, mais aussi un guide pour les professionnels exerçant dans le contexte de l’urgence. Le groupe a travaillé sur la base des textes de lois, recommandations et études publiées dont une sélection est répertoriée à la suite du texte. Mai 2018 1
- 207. Question 1 :Quels éléments clés sont à considérer lors de la prise de décision ? En premier lieu, il est indispensable de rechercher la volonté du patient, soit par son expression directe s’il est capable de la formuler, soit au travers de ses directives anticipées, ou, à défaut, au travers du témoignage de sa personne de confiance ou de ses proches. Quand cette volonté n’est pas connue, l’âge ne doit pas être le seul critère pris en compte pour prendre une décision. Il faut tout mettre en œuvre pour récupérer le dossier médical complet du patient, ainsi que les informations concernant l’autonomie antérieure, l’état cognitif et la qualité de vie préalable. Les notions d’état général très altéré, de cachexie, de perte d’autonomie, de troubles cognitifs invalidants, mais aussi les possibilités de traitements curatifs, aideront à la décision du niveau de prise en charge, en particulier chez un patient souffrant d’une pathologie chronique évoluée, de pronostic vital défavorable. – Il faut confronter le bénéfice attendu avec la lourdeur des thérapeutiques envisagées et l’impact éventuel des traitements ou d’un séjour en réanimation. – L’admission systématique en réanimation ne contribue pas à améliorer le pronostic et la qualité de vie des patients très âgés. L’autonomie est un élément clé de la décision et la classification GIR peut constituer un outil d’aide à la décision. Les patients GIR1 ne doivent a priori pas recevoir de traitement visant à prolonger la vie, mais uniquement ceux visant à améliorer leur confort. En dehors d’une cause simplement et très rapidement réversible, les patients déments classés GIR2 doivent être considérés comme les patients GIR1. – Dans les pathologies aiguës de pronostic vital et fonctionnel sombre nécessitant potentiellement un traitement d’exception, comme la craniectomie au cours des AVC malins, il est licite d’engager une réanimation d’attente avant le recueil des informations nécessaires. Ainsi, le niveau d’engagement thérapeutique doit être discuté au cas par cas avec le patient, ou à défaut ses proches, et le réanimateur. Question 2 : Comment élaborer le projet thérapeutique en contexte d’urgence : les points clés. – Chaque service doit disposer d’une procédure écrite et disponible 24h/24 exposant les principes et modalités de prise de décision et de prise en charge d’un patient en fin de vie en urgence. – Chez le patient en capacité de décider et d’exprimer ses souhaits, il faut prendre le temps de la discussion, l’informer de sa situation et des différentes options thérapeutiques et le laisser exprimer ses souhaits ou décisions. – Chez le patient dans l’incapacité d’exprimer ses souhaits, il faut rechercher l’existence de directives anticipées et sinon recueillir l’avis des proches. Lorsqu’elles sont jugées adaptées à la situation, les directives anticipées du patient s’imposent au médecin « pour toute décision d’investigation, d’intervention ou de traitement ». Dans le contexte de l’urgence, les professionnels peuvent s’affranchir des directives anticipées si elles ne leur semblent pas adaptées ou si les proches s’opposent à leur application. Le médecin peut alors décider d’entreprendre une « réanimation d’attente » le temps d’évaluer leur pertinence. – Dans tous les cas, il faut organiser une discussion collégiale associant médecins et paramédicaux présents. – La recherche de la collégialité ne doit pas conduire à une situation d’obstination déraisonnable. Mai 2018 2
- 208. – Il fauttracer les entretiens et décisions dans le dossier médical. Il ne suffit pas de retranscrire la décision seule, mais préciser aussi l’argumentaire dont elle est issue et les modalités d’application qui l’accompagnent. – La prudence s’impose devant des décisions de limitation ou d’arrêt thérapeutique antérieures. Celles-ci doivent être systématiquement réévaluées et ne peuvent être prises en compte que si elles sont jugées adaptées à la nouvelle situation et aux souhaits du patient. Question 3 : Quelle définition et quelle place pour la « réanimation d’attente » ? – La « Réanimation d’attente » est la mise en œuvre de traitements de suppléance dans un contexte d’incertitude rendant nécessaire une période d’évaluation sans faire perdre de chance au patient. – La « Réanimation d’attente » peut durer quelques heures et conduire à une réévaluation (permettant de préciser le diagnostic, l’état antérieur, une réponse aux traitements ou d’attendre l’arrivée de la famille en vue d’une annonce difficile). – La « Réanimation d’attente » peut être débutée dès la phase pré-hospitalière et n’implique pas une admission systématique en réanimation, elle peut être poursuivie à la SAUV. – Si l’incertitude se prolonge au-delà de quelques heures, la poursuite des investigations et des traitements actifs doit s’effectuer en réanimation ou en Unité de Surveillance Continue (USC) selon le niveau de soins requis. Question 4 : Comment intégrer la possibilité de don d’organes dans le contexte de l’urgence ? – Lorsqu’un patient présente des lésions cérébrales sévères sans possibilité thérapeutique et pouvant conduire à la mort encéphalique, il doit être considéré́ comme un donneur potentiel quel que soit son âge. – Une annonce anticipée de cette évolution doit être réalisée par le médecin permettant aux proches de se préparer à l’imminence du décès, de préciser les volontés émises du vivant par le patient et d’envisager un transfert médicalisé de l’éventuel donneur dans un établissement habilité aux prélèvements. Question 5 : Quelles sont les conditions de la collégialité dans le contexte de l’urgence ? – Aux heures ouvrables, il faut respecter les conditions prévues par la loi. Il faut impliquer le patient, ses proches, les paramédicaux présents et un consultant extérieur adapté à la situation : le médecin traitant, un spécialiste référent, un réanimateur. – Hors heures ouvrables, une « collégialité restreinte » doit au minimum être appliquée, associant le patient, ses proches, les paramédicaux présents et, chaque fois que possible, un autre médecin, éventuellement au téléphone, dont l’avis semble le plus pertinent dans le contexte. Question 6 : Comment concilier communication avec les proches et spécificités de l’urgence ? – Dans le contexte des décisions de limitation et d’arrêt des traitements, l’entretien avec les proches du patient est une mission difficile pour le médecin souvent en manque d’outils et craignant l’émotion qu’il va susciter. La situation est fortement asymétrique : l’un détient le savoir et exerce sa profession, l’autre est dans l’attente et vit une situation exceptionnelle pouvant bouleverser le cours de sa vie. Si rien ne peut modifier la difficulté du contenu à entendre, il est important d’anticiper le déroulement et le contenu de l’entretien. – Les conditions de l’entretien doivent respecter les modalités suivantes : Mai 2018 3
- 209. o S’assoir dansune pièce dédiée offrant un cadre accueillant, calme et confidentiel. o Être en présence de l’infirmier(e) et de l’aide-soignant(e) en charge du patient et éventuellement du (de la) psychologue du service o Éviter les interruptions extérieures. Si elles sont inévitables, les proches en sont informés au préalable. o L’entretien sera conduit de la manière suivante : - Avoir une attitude bienveillante (empathie, disponibilité et écoute) - Présenter aux proches les membres présents de l’équipe. - Informer les proches que la décision reste de la responsabilité entière de l’équipe soignante (« pour prendre une décision et agir dans l’intérêt de votre proche nous avons besoin de comprendre ce que votre proche aurait voulu que l’on fasse. Vous pouvez nous aider en témoignant sur ce sujet »). - Veiller à utiliser une communication verbale et non verbale adaptées à la situation. - Commencer par des questions sur ce que les proches savent déjà, donner les informations progressivement, laisser aux proches le temps d’intégrer l’information transmise (débit verbal adapté, arrêt dans le discours, reformulation, questionner les proches afin de savoir ce qui a été compris), comprendre et respecter leurs réactions, les aider à poser ou formuler leurs questions et à exprimer leurs émotions. - Eviter les termes techniques. - Conclure l’entretien et proposer du soutien aux proches. – L’entretien au téléphone est déconseillé car il est vecteur d’incompréhensions et de conflits. S’il est inévitable, les principes sont ceux de l’entretien en face à face. Il convient de vérifier au préalable l’identité, le lien avec le patient et si le proche est en mesure d’avoir cette conversation importante. – En pré-hospitalier, il convient de se rapprocher au mieux de ces conditions. Question 7 : Comment organiser l’arrêt de traitements de suppléance aux urgences ? – Le contexte de l’urgence ne doit pas modifier les modalités d’arrêt des thérapeutiques. – Devant un patient initialement pris en charge de façon invasive (intubation, amines vaso-actives), l’arrêt de thérapeutiques de suppléance peut être secondairement réalisé aux urgences. – Le délai habituellement rapide de survenue du décès après un arrêt des traitements de suppléance et/ou l’instauration d’une sédation profonde incite ici à une prise en charge intégrale par l’équipe des urgences dans le lieu le plus approprié (SAUV ou l’UHCD). Cela permet d’assurer la continuité de la prise en charge du patient et de son entourage. – Cependant, si le décès n’est pas imminent après l’arrêt des traitements de suppléance, le patient doit être admis dans un secteur d’hospitalisation, en première intention dans le service référent où il est connu ou dans une unité de soins palliatifs. Le projet doit être détaillé dans le dossier patient et transmis clairement aux équipes concernées. Question 8 : Comment instaurer une sédation profonde dans le contexte de l’urgence ? – Il faut instaurer une sédation profonde dès que possible chez le patient en fin de vie inconscient ou présentant une souffrance réfractaire aux traitements. – La sédation profonde doit associer un hypnotique et un analgésique morphinique. – L’efficacité de la sédation et de l’analgésie doit être évaluée régulièrement et adaptée à des objectifs prédéfinis. – Cette prise en charge doit être reportée de façon claire dans le dossier du patient. – Le médecin veille à la compréhension de cette démarche par les proches et à la mise en œuvre de leur accompagnement. Mai 2018 4
- 210. Question 9 :Quelle place pour une prise en charge palliative en urgence ? – La fin de vie, y compris dans le contexte de l’urgence, doit répondre aux bonnes pratiques des soins palliatifs. – Le secteur des urgences ne constitue pas un environnement adapté à la prise en charge optimale des situations palliatives. Par défaut, la SAUV et/ou l’UHCD sont des lieux d’accueil permettant d’instaurer provisoirement des conditions d’accueil plus humanisés. – Tout ce qui contribue au confort du patient doit être mis en œuvre : soins de nursing adaptés, traitement de la douleur, de la dyspnée, d’un encombrement. – Tout ce qui n’y contribue pas ou peut être source d’inconfort doit être suspendu : surveillance par scope, bilan biologique, contrôle de la glycémie capillaire. – L’oxygénation est le plus souvent inutile et ne doit être utilisée que si elle améliore le confort du patient. – L’alimentation et l’hydratation sont à proscrire, sauf si le patient le désire. La sensation de soif est rare ; une hydratation réduite, éventuellement associée aux anti-sécrétoires, participe à réduire l’encombrement. – Les professionnels des soins palliatifs peuvent être sollicités dans le contexte de l’urgence et à distance pour les retours d’expérience ou débriefing de situations difficiles. – Il faut favoriser la formation de référents médicaux et paramédicaux à la prise en charge palliative dans le contexte de l’urgence. Question 10 : Peut-on prendre des décisions de LAT et les mettre en œuvre en pré- hospitalier ? – Malgré le caractère singulier de la médecine pré-hospitalière, les principes éthiques (bienfaisance, non malfaisance, autonomie et justice) doivent s’appliquer en toute circonstance. – Les conditions de prise de décision précédemment décrites s’appliquent également en pré-hospitalier. – La médicalisation pré-hospitalière peut permettre de débuter mais aussi d’arrêter des traitements de suppléance lorsque toutes les conditions sont réunies (informations complètes, et prise en charge palliative possible). – Toutefois, en cas de difficulté, l’instauration d’une « réanimation d’attente » et un transport vers une structure hospitalière permettront de « se donner du temps » pour clarifier une situation parfois complexe. – L’orientation pré-hospitalière des patients en fin de vie ne se fait pas nécessairement vers les urgences, ni même vers l’hôpital. – L’équipe SMUR peut être déclenchée pour la prise en charge d’une détresse vitale et être ensuite amenée à débuter une prise en charge palliative en lien avec la régulation médicale. – Une équipe médicalisée ne sera pas systématiquement mobilisée, notamment en EHPAD, si une prise en charge palliative optimale peut être assurée rapidement sur place. Question 11 : Quels sont les intervenants participant à une décision en pré-hospitalier (par téléphone compris) ? Le patient et ses proches Le médecin régulateur du Centre 15 a un rôle pivot dans cette démarche. Les membres de l’équipe pré-hospitalière Mai 2018 5
- 211. Le médecintraitant ou un éventuel médecin hospitalier référent, si possible Les soignants d’un éventuel réseau ou d’une structure d’hébergement Le réanimateur ou l’urgentiste susceptible d’accueillir le malade Question 12 : Comment organiser une prise en charge palliative en pré-hospitalier ? – Il est important de communiquer avec l’entourage du patient, le personnel soignant sur place et le médecin traitant ou référent afin d’obtenir leur adhésion et de ne pas exposer le patient à un inconfort ou à un transport ultérieur vers les urgences – Une équipe médicale préhospitalière initialement mobilisée pour assurer la prise en charge d’une détresse vitale peut, face à la constatation d’une situation de fin de vie, être amenée à débuter une sédation profonde. Il conviendra d’organiser un relais avec les soignants éventuellement disponibles. – Le médecin régulateur doit pouvoir, si besoin, remobiliser l’équipe pré-hospitalière pour une autre intervention ; ceci sous-entend son implication active et continue dans cette démarche. La prise en charge sera alors écourtée et complétée en intra-hospitalier si nécessaire. – La traçabilité dans le dossier de soins et l’information des médecins correspondants sont indispensables à la continuité de la prise en charge. Mai 2018 6
- 212. Annexes Textes et extraitschoisis – Recommandation 1418 de l’Assemblée Parlementaire du Conseil de l’Europe, 1999 (Conseil de l'Europe, Assemblée parlementaire. Protection des droits de l'homme et de la dignité des malades incurables et des mourants. Recommandation n°1418, 25 juin 1999. ) : « L’Assemblée recommande (…) d’encourager les Etats membres du Conseil de l’Europe à respecter et à protéger la dignité des malades incurables et des mourants à tous égards: en consacrant et en protégeant le droit des malades incurables et des mourants à une gamme complète de soins palliatifs, et en prenant les mesures nécessaires (…) pour qu’aucun malade incurable ou mourant ne reçoive de traitement contre sa volonté, tout en veillant à ce que l’intéressé ne subisse ni l’influence ni les pressions de tiers. (…) pour faire respecter les instructions ou la déclaration formelle («living will») rejetant certains traitements médicaux données ou faite par avance par des malades incurables ou des mourants désormais incapables d’exprimer leur volonté. (…). » – Loi n°2002-303 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé du 4 mars 2002 (« Loi Kouchner ») (Journal Officiel de la République Française, 5 mars 2002 : 4118-59. http://www.legifrance.gouv.fr ) : « Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée. » (…) « Les professionnels de santé mettent en œuvre tous les moyens à leur disposition pour assurer à chacun une vie digne jusqu'à la mort. » (…) « Ils (les établissements de santé) mènent, en leur sein, une réflexion sur les questions éthiques posées par l'accueil et la prise en charge médicale. » – Ethique et urgences. Réflexions et recommandations de la Société́ Francophone de Médecine d’Urgence, 2003. (Journal Européen des Urgences. http://www.sfmu.org): « Le groupe a d’abord tenu à souligner que recommandations, connaissances ou compétences n’empêcheront pas que l’exercice éthique, y compris ou notamment en situation d’urgence, restera toujours difficile, au carrefour d’un « choix tragique ». Il ne peut y avoir ni recettes toutes faites, ni simple application d’arbre décisionnel. » (…) « Il ne peut y avoir d’abstention ou d’arrêt thérapeutique décidé sur une simple impression clinique. La connaissance des éléments anamnestiques, cliniques, para cliniques et pronostiques doit être obtenue et synthétisée...» (…) « Information et consentement s’imposent aux médecins urgentistes, aucune intervention thérapeutique ne pouvant être réalisée sans le recours à cette consultation. L’exception représentée par l’urgence ou l’impossibilité de réaliser la consultation des proches permet aux médecins urgentistes de choisir une réanimation d’attente jusqu’à ce que les conditions de la consultation soient réunies. » (…) « Le principe de justice distributive ne peut justifier ni le non recours aux techniques de réanimation ni leur arrêt tant que tous les critères de la décision n’ont pas été rassemblés. Il faut en avoir conscience, car il ne devrait pas s’immiscer dans les étapes de la réflexion. » – Dixième conférence de consensus sur la prise en charge de la personne âgée aux urgences de la de la Société Francophone de Médecine d’Urgence, 2003 (Journal Européen des Urgences. http://www.sfmu.org): « L’émergence de la problématique des situations de fin de vie dans les Services d’Urgence, repose sur un sentiment d’obstination déraisonnable qui devra être formulée et déclinée sur des critères cliniques suivants: forte probabilité de décès, nature de la maladie chronique, souffrances extrêmes, incurabilité d’une affection aiguë, qualité de vie inacceptable. L’autonomie du patient, l’existence de troubles cognitifs et l’âge du patient viennent s’ajouter à ces éléments. » – Loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie (« Loi Léonetti ») (Journal Officiel de la République Française, du 23 avril 2005. http://www.legifrance.gouv.fr ) : « Toute personne a le droit d'avoir une fin de vie digne et accompagnée du meilleur apaisement possible de la souffrance. Les professionnels de santé mettent en oeuvre tous les moyens à leur disposition pour que ce droit soit respecté. » (…) « Ces actes ne doivent pas être poursuivis par une obstination déraisonnable. Lorsqu'ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou n'ayant d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris. Dans ce cas, le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa vie en dispensant les soins visés à l'article L. 1110-10. » (…) « Article L1110-10 : Les soins palliatifs sont des soins actifs et continus pratiqués par une équipe interdisciplinaire en institution ou à domicile. Ils visent à soulager la douleur, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage. » – Limitation et arrêt des traitements en réanimation adulte. Actualisation des Recommandations de la Société de Réanimation de Langue Françaisen, 2008 (https://www.srlf.org/wp- content/uploads/2015/12/2008_-actualisation_des- recommandations_de_la_SRLF_concernant_les_limitations_therapeutiques.pdf): « La décision de limitation ou d’arrêt des traitements n’est en aucun cas un arrêt des soins ou un abandon de soins. Elle entre dans le cadre d’une réorientation de la stratégie de soins vers une stratégie palliative. » (…) « Lors de la réflexion, il est indispensable de prendre en compte l’avis du patient, directement si celui-ci est apte à consentir, indirectement par la recherche de ses souhaits antérieurement exprimés » (…) « Au cas où le patient serait inapte à consentir, le médecin doit mettre en œuvre une procédure de réflexion dite collégiale dont la forme minimale a été définie par la loi. Au-delà des textes, il est recommandé de veiller à ce que cette démarche de réflexion soit réellement collégiale.» (…) « L’urgence ou l’absence de possibilité d’entreprendre une procédure collégiale, selon les termes définis par la loi, ne permet pas Mai 2018 7
- 213. d’engager un processusde décision de limitation ou d’arrêt des traitements. Néanmoins, ces deux situations ne doivent pas conduire à l’obstination déraisonnable (augmentation sans limite des catécholamines, dialyse, etc..) si l’issue est à l’évidence fatale à très brève échéance (quelques heures).» – Loi n° 2016-87 du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie (« Loi Léonetti Claeys ») (Journal Officiel de la République Française, du 3 février 2016. http://www.legifrance.gouv.fr ) : « Article L1110-5-1- Les actes mentionnés à l'article L. 1110-5 ne doivent pas être mis en oeuvre ou poursuivis lorsqu'ils résultent d'une obstination déraisonnable. Lorsqu'ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou lorsqu'ils n'ont d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris, conformément à la volonté du patient et, si ce dernier est hors d'état d'exprimer sa volonté, à l'issue d'une procédure collégiale définie par voie réglementaire. » « Article R4127-37-2 : I. - La décision de limitation ou d'arrêt de traitement respecte la volonté du patient antérieurement exprimée dans des directives anticipées. Lorsque le patient est hors d'état d'exprimer sa volonté, la décision de limiter ou d'arrêter les traitements dispensés, au titre du refus d'une obstination déraisonnable, ne peut être prise qu'à l'issue de la procédure collégiale prévue à l'article L. 1110-5-1 et dans le respect des directives anticipées et, en leur absence, après qu'a été recueilli auprès de la personne de confiance ou, à défaut, auprès de la famille ou de l'un des proches le témoignage de la volonté exprimée par le patient. II. - Le médecin en charge du patient peut engager la procédure collégiale de sa propre initiative. Il est tenu de le faire à la demande de la personne de confiance, ou, à défaut, de la famille ou de l'un des proches. La personne de confiance ou, à défaut, la famille ou l'un des proches est informé, dès qu'elle a été prise, de la décision de mettre en oeuvre la procédure collégiale. III. - La décision de limitation ou d'arrêt de traitement est prise par le médecin en charge du patient à l'issue de la procédure collégiale. Cette procédure collégiale prend la forme d'une concertation avec les membres présents de l'équipe de soins, si elle existe, et de l'avis motivé d'au moins un médecin, appelé en qualité de consultant. Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant. L'avis motivé d'un deuxième consultant est recueilli par ces médecins si l'un d'eux l'estime utile. Lorsque la décision de limitation ou d'arrêt de traitement concerne un mineur ou un majeur protégé, le médecin recueille en outre l'avis des titulaires de l'autorité parentale ou du tuteur, selon les cas, hormis les situations où l'urgence rend impossible cette consultation. IV. - La décision de limitation ou d'arrêt de traitement est motivée. La personne de confiance, ou, à défaut, la famille, ou l'un des proches du patient est informé de la nature et des motifs de la décision de limitation ou d'arrêt de traitement. La volonté de limitation ou d'arrêt de traitement exprimée dans les directives anticipées ou, à défaut, le témoignage de la personne de confiance, ou de la famille ou de l'un des proches de la volonté exprimée par le patient, les avis recueillis et les motifs de la décision sont inscrits dans le dossier du patient. » Mai 2018 8
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- 217. 1LES LIMITATIONS ETARRÊT DES THÉRAPEUTIQUES ACTIVES EN RÉGULATION MÉDICALE Structures d’urgence, CHR Metz Thionville, Hôpital de Mercy, 1, allée du Château, CS 45001 57085 Metz Cedex 03 Correspondance : Dr François BRAUN, Structures d’urgence, CHR Metz Thionville, Hôpital de Mercy, 1, allée du Château, CS 45001, 57085 Metz Cedex 03. Tél. : 03 87 17 92 92. E-mail : fr.braun@chr-metz-thionville.fr Points essentiels ■ Les procédures de limitation ou d’arrêt des thérapeutiques actives sont encadrées par la loi. ■ Elles se distinguent de l’euthanasie et du suicide assisté, punis par le code pénal. ■ En absence de texte réglementaire sur ces procédures en médecine d’urgence et plus précisément en régulation médicale, il convient de rechercher et d’appliquer l’esprit de la loi. ■ L’esprit de la loi se base sur la condamnation de l’obstination déraisonnable, le respect du choix du patient et la collégialité de la prise de décision. ■ Le patient peut exprimer son choix directement, pas le biais de directives anticipées ou via la personne de confiance. ■ La décision de LATA impose de « laisser du temps au temps », ce qui est souvent incompatible avec la pression temporelle de la régulation médicale. ■ Une détresse aiguë chez une personne en fin de vie n’est pas systématiquement synonyme de LATA. ■ Une réanimation d’attente permet de « laisser du temps à la mort ». ■ L’anticipation des situations de fin de vie est indispensable. ■ Cette anticipation comprend des procédures et protocoles de prise en charge communs entre les équipes de soins palliatifs, d’hospitalisation à domicile, d’EHPAD et la médecine d’urgence. Chapitre 58 Les limitations et arrêt des thérapeutiques actives en régulation médicale F. BRAUN, M. BAILLY
- 218. 2 ■ SITUATIONSÀ RISQUE EN RÉGULATION MÉDICALE La LATA découle du principe de refus d’obstination déraisonnable (1, 2). Elle consiste à ne pas mettre en œuvre ou ne pas intensifier des traitements actifs (withholding), voire à ne pas poursuivre ces traitements actifs (withdrawing). La médecine d’urgence est confrontée depuis de nombreuses années à cette « obstination déraisonnable » tant au niveau des prises en charges préhospita- lières qu’intrahospitalières. Pourtant, si les publications sur la LATA en structures des urgences ou en Smur sont nombreuses, il n’y a pas de travail publié s’intéres- sant à l’aspect particulier de la régulation médicale en Samu-Centre 15 face à une décision de LATA. Il convient tout d’abord de bien définir le cadre de la LATA tout comme celui de la régulation médicale, avant d’analyser le rapport entre les deux. 1. La limitation et arrêt des thérapeutiques actives L’obstination déraisonnable identifiée par la loi, consiste donc à suspendre ou à ne pas entreprendre des actes qui « apparaissent inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie ». La décision de LATA n’a aucun rapport avec les principes d’euthanasie ou de suicide assisté, punis par la loi. Il convient de bien comprendre les différences entre ces concepts, afin d’éviter toute dérive dans la mise en œuvre d’une LATA. – L’euthanasie est définie par un acte ayant pour intention de donner volontairement la mort. Elle est punie par le code pénal (articles 221-1 à 221-5), même si la victime est consentante. – Le suicide assisté est une aide apportée à un malade pour qu’il se donne lui- même la mort. Il est également puni par le code pénal (articles 221-1 à 221-5). La LATA concerne les patients en soins palliatifs, en fin de vie, ou atteints d’une pathologie aiguë à pronostic défavorable à très court terme. Sa conséquence peut être d’avancer le moment de la mort, mais en aucun cas de la provoquer. Définis par la Société française d’accompagnement de soins palliatifs, « Les soins palliatifs sont des soins actifs délivrés dans une approche globale de la personne atteinte d'une maladie grave, évolutive ou terminale. L’objectif des soins palliatifs est de soulager les douleurs physiques et les autres symptômes, mais aussi de prendre en compte la souffrance psychologique, sociale et spirituelle. » (3). Les patients en fin de vie présentent d’emblée une détresse vitale, sur un terrain marqué par des antécédents médicaux chargés, voire déjà en soins palliatifs. Le caractère « aigu » de la fin de vie justifie souvent sa prise en charge par les urgentistes. Le contexte dans lequel peut être prise une décision de LATA nécessite donc de connaître les éléments anamnestiques, cliniques et pronostiques du patient concerné. Cette prise de décision est de la seule responsabilité du médecin en
- 219. 3LES LIMITATIONS ETARRÊT DES THÉRAPEUTIQUES ACTIVES EN RÉGULATION MÉDICALE charge du patient. Toutefois, le cadre législatif comme déontologique, apporte nécessairement des éléments d’aide à cette décision : – les directives anticipées : la notion de directive anticipée est encadrée par la loi (4). Elle permet à un patient majeur d’exprimer, avant qu’il ne soit inconscient ou incapable de la faire, ses choix relatifs à sa fin de vie et/ou à une LATA. « À condition qu'elles aient été établies moins de trois ans avant l'état d'inconscience de la personne, le médecin en tient compte pour toute décision d'investigation, d'intervention ou de traitement la concernant. » Ces décisions sont révocables à tout moment, y compris bien sûr lors d’une situation de détresse. Ces directives sont « des documents écrits, datés et signés par leur auteur dûment identifié par l’indication de ses nom, prénom, date et lieu de naissance. » ; – la personne de confiance : « toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, qui sera consultée au cas ou elle-même serait hors d’état d’exprimer sa volonté et de recevoir l’information nécessaire à cette fin. Cette désignation est faite par écrit. Elle est révocable à tout moment. » (5) ; – la procédure collégiale : « lorsque le patient est hors d’état d’exprimer sa volonté, le médecin ne peut décider de limiter ou d’arrêter les traitements dispensés sans avoir préalablement mis en œuvre une procédure collégiale » (6). Cette procédure collégiale doit respecter certaines règles : l’équipe soignante, lorsqu’elle existe, doit être consultée, au moins un autre médecin doit être appelé comme consultant, les souhaits du patient doivent être respectés, ou, à défaut, l’avis de la famille, de la personne de confiance ou de proches doit être recherché. Il faut ici noter que la loi précise que « il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant ». Un second consultant peut être appelé si besoin ; – article 37 du Code de déontologie médicale. La nouvelle rédaction de cet article intègre l’évolution législative et donc les notions d’obstination déraisonnable, de directives anticipées, de personne de confiance et de procédure collégiale. 2. La régulation médicale (7) La régulation médicale est l’un des modes d’exercice de la médecine d’urgence avec l’urgence et la réanimation préhospitalières (Service Mobile d’Urgence et de Réanimation) et l’activité en structure des urgences (service des urgences). Acte médical, réalisé au téléphone, à distance du patient, la régulation médicale doit répondre au principe du juste soin (8) et adapter la réponse au besoin de soins du patient (9). La régulation médicale s’inscrit dans un contrat de soins avec le patient ou l’appelant qui repose, chaque fois que cela est possible, sur un entretien singu- lier (colloque) avec le patient. Au terme de cet entretien, le médecin régulateur analyse et qualifie la demande de soins, établit une ou des hypothèses diagnosti- ques et propose une prise en charge. Pour étayer sa décision, outre l’entretien
- 220. 4 ■ SITUATIONSÀ RISQUE EN RÉGULATION MÉDICALE avec le patient ou son entourage, le médecin régulateur peut consulter des élé- ments du dossier médical du patient, soit au sein de la base de données de régu- lation si le patient a déjà été pris en charge ou signalé comme « patient remarquable », soit par les biais des multiples connexions indispensables à la régu- lation médicale avec le ou les systèmes d’information hospitaliers, les dossiers des hospitalisations à domicile (HAD) ou les dossiers de liaison d’urgence des établis- sements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). La possibi- lité, demain, de consulter rapidement le dossier médical personnel (DMP) du patient, depuis la salle de régulation médicale permettra une « lecture » plus rapide et plus pertinente du dossier médical. Pour agir, le médecin régulateur dispose de plusieurs possibilités : un conseil médical, une prescription médicamenteuse par téléphone, l’orientation vers une consultation médicale, l’intervention d’un médecin généraliste sur place, l’engagement d’un transport sanitaire en ambulance, le recours aux sapeurs pompiers ou à des secouristes dans le cadre du secours à personne, l’intervention d’une équipe de réanimation (Smur). « En cas d’appel pour un patient pris en charge dans le cadre d’un réseau de soins (soins palliatifs, HAD, oncologie, etc.), il est recommandé de contacter ce réseau, voire son astreinte, si celle-ci existe, avec l’accord du patient » (7). Enfin, si elle est nécessaire, l’orientation du patient se fera vers un service dont le plateau technique permet de le prendre en charge, et respectera, si possible, son choix. Les filières spécialisées, directes, doivent être privilégiées et le service receveur sera informé de l’arrivée du patient. Les éléments du dossier médical de régulation peuvent être communiqués au service afin de garantir la qualité de la continuité des soins. 3. LATA en régulation médicale La confrontation entre la médecine d’urgence préhospitalière et les situations de LATA n’est plus à démontrer. Dans une étude rétrospective auprès de 192 Smur, E. Ferrand et J. Maty (10) ont montré que 76 % des praticiens interrogés avaient été confrontés à une décision de LATA dans les 15 jours précédents l’enquête. Dans 45 % des cas, le médecin Smur décidait seul. Lors de l’intervention d’un autre praticien (55 %), il s’agissait principalement du médecin régulateur du Samu ou d’un réanimateur (40 %) ou du médecin traitant (30 %). Les impératifs législatifs sont-ils compatibles avec la régulation médicale ? – Les directives anticipées témoignent de l’avis du patient. Lorsqu’il est conscient, celui-ci doit être mis en contact avec le médecin régulateur afin d’exprimer son choix, sous réserve que le médecin régulateur puisse « éclairer » ce choix (2). La consultation d’un dossier médical peut permettre de consulter le choix d’un patient inconscient tout comme la consultation de la personne de confiance, sous réserve qu’elle puisse être clairement identifiée par le médecin régulateur.
- 221. 5LES LIMITATIONS ETARRÊT DES THÉRAPEUTIQUES ACTIVES EN RÉGULATION MÉDICALE – La décision collégiale est un élément clef du dispositif législatif de LATA. Le médecin régulateur doit donc confronter son avis, et in fine sa décision, avec un autre confrère. Celui-ci peut être auprès du patient ou non. Il peut s’agir du médecin traitant ou du médecin d’HAD ou du réseau de soins concerné, ou d’un médecin du Smur dépêché sur place. On est en droit de s’interroger sur la possibilité, pour un médecin Chef de service, de prononcer une LATA avec comme consultant un autre médecin de son service (Smur ou médecin régulateur), la loi précisant explicitement qu’il ne doit y avoir aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin « décideur » et le consultant. Toutefois, il convient de préciser que, si un médecin est sur place auprès du patient, il est logique que la décision lui incombe et que le médecin régulateur soit alors considéré comme consultant. On le voit ici, la procédure de recherche de critères de LATA est une procédure chronophage souvent peu compatible avec l’acte de régulation médical qui se heurte à des contraintes temporelles fortes, d’autres régulations étant souvent « en attente ». En l’absence de directives anticipées, le médecin doit disposer d’un « délai raisonnable » pour faire changer d’avis un patient qui ne souhaite pas l’instauration ou la poursuite d’un traitement, mettant sa vie en danger. Ce « délai raisonnable », même s’il n’est pas quantifié par le législateur, n’est de toute évidence pas compatible avec l’acte de régulation médicale. La loi ne détaillant pas les champs précis d’application de la décision de LATA, et en particulier le champ de la régulation médicale, il convient alors de se rapprocher le « l’esprit de la loi » comme serait certainement poussé à le faire le juge confronté à ce problème. La loi est basée sur la condamnation de l’obstination déraisonnable, le respect du choix du patient et la nécessité de s’entourer d’autres avis avant la prise de décision avec la nécessité de « laisser du temps au temps ». 3.1. Obstination déraisonnable : les situations de régulation pouvant conduire à une LATA L’arrêt cardiaque est une situation régulièrement rencontrée en régulation médicale. Certaines situations, de toute évidence, imposent de ne pas débuter une réanimation cardio-pulmonaire. Elle sont d’ailleurs partiellement reprises dans l’annexe III du référentiel commun sur l’organisation du secours à personne et de l’aide médicale urgente (décapitation ou écrasement de la tête avec éclatement de la boite crânienne et destruction évidente du cerveau, raideur et lividités cadavériques, décomposition évidente des tissus) et plus détaillées dans les recommandations nord-américaines (11) en associant les situations à risque majeur pour les sauveteurs et les cas ou une demande de non-réanimation a été rédigée. Dans les autres cas, le diagnostic de mort avérée est difficile et l’envoi d’un Smur est conseillé (12). La décision d’arrêt d’une réanimation cardio-pulmonaire de base déjà entreprise par des secouristes est un problème fréquemment posé au médecin régulateur. Des règles ont été récemment édictées par l’American Heart Association (13) et
- 222. 6 ■ SITUATIONSÀ RISQUE EN RÉGULATION MÉDICALE l’European Ressucitation Council (14) avec une valeur prédictive positive de la « BLS rule » excellente mais laissant sur place des patients qui auraient pu bénéficier d’une RCP efficace (15). Nous sommes bien ici dans le cadre de l’arrêt d’une thérapeutique active et l’existence de recommandations internationales ne dispense pas le médecin régulateur de s’enquérir de l’avis du patient auprès de la famille ou de proches, de l’avis des secouristes sur place et si possible de l’avis du médecin traitant. Les Samu-Centre 15 sont de plus en plus fréquemment appelés pour une détresse aiguë chez un patient en fin de vie, rentré à domicile, et habituellement suivi par une équipe de soins palliatifs et/ou d’hospitalisation à domicile. Des directives anticipées sont généralement remplies et annexées au dossier médical et la famille est souvent informée d’une issue fatale à court terme. Sans connaître le patient, le médecin régulateur se heurte alors à deux difficultés : – faire la part des choses entre l’évolution inéluctable de la maladie, et un épisode intercurrent, facilement traitable sans soins importants : bouchon muqueux dans une canule de trachéotomie, facile accessible à une simple aspiration par exemple ; – sauvegarder la dignité du mourant et assurer la qualité de sa fin de vie en dispensant des soins adaptés qui « visent à soulager la douleur, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage » (16). Dans ces circonstances, l’intervention d’une équipe soignante est nécessaire, idéalement l’équipe suivant habituellement le patient lorsque celui-ci est inscrit dans un parcours de soins formalisé, mais plus souvent l’équipe du Smur qui dispose des matériels et compétences permettant de faire face, non seulement à ce double défi, mais également capable d’instaurer une réanimation d’attente (donner du temps au temps) (17, 18), ou compassionnelle (donner du temps à la mort : en raison de l’émotion liée à la présence de la famille ou en attendant l’arrivée des proches). L’appelant doit être clairement informé de la décision prise par le médecin régulateur ainsi que des délais d’intervention auprès du patient qui dépendront du vecteur engagé et de la nature de la détresse (dyspnée aiguë, trouble de conscience, saignement extériorisé…). 3.2. Réanimation d’attente ou compassionnelle : où diriger le patient ? L’orientation d’un patient, pris en charge ou non par une équipe Smur, est du rôle du médecin régulateur du Samu-Centre 15. Une structure des urgences n’est pas la destination qui doit être privilégiée : ces services ne disposent que très rarement de locaux adaptés à ces prises en charge et l’activité incessante des services d’urgence est peu propice à une décision de LATA. Pour un patient ne bénéficiant pas de geste de réanimation préhospitalière nécessitant un environnement technique particulier, une orientation vers un service de soins palliatifs ou au moins le service ayant l’habitude de prendre en charge ce patient doit être privilégiée. Les patients pour lesquels une ventilation, invasive ou non a été
- 223. 7LES LIMITATIONS ETARRÊT DES THÉRAPEUTIQUES ACTIVES EN RÉGULATION MÉDICALE entreprise, doivent être dirigés vers un service de soins continus ou de réanimation. Il est évident que ces filières doivent être définies préalablement avec les services concernés et protocolisées avec eux faute de quoi, la structure des urgences de proximité sera la seule solution à la portée du médecin régulateur. 3.3. Comment éviter ces situations L’anticipation est le maître mot pour éviter les situations dans lesquelles le médecin régulateur prendra une décision postérieurement non compatible avec la décision du patient, humainement inacceptable et potentiellement condamnable. Des procédures et protocoles doivent être réalisés avec les services de soins palliatifs et d’hospitalisation à domicile pour permettre, non seulement d’identifier dès la régulation les patients concernés (patients remarquables, accès rapide à des données du dossier médical), mais également pouvoir rapidement faire appel à un référent de ces réseaux afin de faciliter l’obtention d’une décision collégiale. Un lien avec les médecins coordonnateurs des EHPAD doit également être tissé pour que les informations inscrites dans le dossier de liaison d’urgence des EHPAD tiennent compte de la possible nécessité d’une prise de décision de LATA. 4. Conclusion L’évolution des pratiques médicales favorise l’hospitalisation à domicile pour les personnes en soins palliatifs ou en fin de vie. Ces hospitalisations sont organisées au sein de réseaux structurés dans lesquels les structures d’urgence sont trop souvent absentes. Pourtant, l’appel au Samu-Centre 15 ou l’adressage d’un patient en fin de vie à la structure des urgences est fréquent et les urgenstistes se trouvent confrontés à des problèmes auxquels ils sont mal préparés. Le médecin régulateur est généralement « en première ligne » et ne dispose que rarement des éléments nécessaires à un choix éclairé. L’information des urgentistes et l’intégration des structures d’urgence dans les réseaux traitants de fin de vie sont indispensables pour l’amélioration des prises en charge de LATA. Références 1. Loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades à la fin de vie. 2. Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. 3. http://www.sfap.org/content/définition-des-soins-palliatifs-et-de-laccompagnement, dernière consultation le 20 décembre 2012. 4. Art. L1111-11, R1111-17 à -20 du Code de la santé publique. 5. Art. L1111-6 du Code de la santé publique. 6. Art. R4127-37 du Code de la santé publique.
- 224. 8 ■ SITUATIONSÀ RISQUE EN RÉGULATION MÉDICALE 7. HAS, recommandations de bonne pratique, mars 2011 : modalités de prise en charge d’un appel de demande de soins non programmés dans le cadre de la régulation médicale 8. F. Braun, F. Berthier. Les interconnexions de la régulation médicale. In : Conférence Congrès Urgences 2009. Paris, chapitre 81 ; 817-29. 9. Y. Pervenne et al. Régulation médicale des situations à risque. In : Conférence Congrès Urgences 2011. Paris, chapitre 89. 10. E. Ferrand, J. Maty. Prehospital withholding and withdrawal of life-sustaining treat- ments. The French LATASAMU Survey. Intensive Care Med 2006 ; 32 (10) : 1464-66. 11. C. Pradeau, M. Thicoïpe . Gestion téléphonique d’un appel pour arrêt cardiaque. In Conférences Congrès Urgences 2011. Paris, chapitre 88 ; 1001-13. 12. L.J. Morrison et al. 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science. Part 3 : Ethics. Circulation 2010 ; 122 : 5665-75. 13. L.J. Morrison et al, Circulation 2010 ; 122 : S665-S675. 14. F.K. Lippert et al. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2010. Section 10. The ethics of resuscitation and end-of-life decisions. Resuscitation 2010 ; 81. 1445-51. 15. C. Sasson et al. Prehospital termination of ressucitation in case of refractory out-of- hospital cardiac arrest. JAMA 2008 ; Vol 300 : n° 12. 16. Article L1110-10 du Code de la santé publique. 17. J. Reignier et al. Limitation et arrêt des traitements ou réanimation d’attente. In Conférences Congrès Urgences 2011. Paris ; Chapitre 72 : 807-815. 18. A. Burnod, B. Devalois. Problématique préhospitalière face à une décision de limita- tion ou arrêt de traitement. In Conférences Congrès Urgences 2011. Paris ; chapitre 70 : 787-799.