LES FRACTURES DE FATIGUE CHEZ LE SPORTIF<br />RAPPEL HISTORIQUE <br />En 1855, un médecin allemand, le Docteur BRETTHAULT,...
Les Fractures de Fatigue Chez Le Sportif
Les Fractures de Fatigue Chez Le Sportif
Les Fractures de Fatigue Chez Le Sportif
Les Fractures de Fatigue Chez Le Sportif
Les Fractures de Fatigue Chez Le Sportif
Les Fractures de Fatigue Chez Le Sportif
Les Fractures de Fatigue Chez Le Sportif
Les Fractures de Fatigue Chez Le Sportif
Les Fractures de Fatigue Chez Le Sportif
Prochain SlideShare
Chargement dans…5
×

Les Fractures de Fatigue Chez Le Sportif

20 367 vues

Publié le

Publié dans : Sports
0 commentaire
3 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Soyez le premier à commenter

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
20 367
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
3
Actions
Partages
0
Téléchargements
67
Commentaires
0
J’aime
3
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive

Les Fractures de Fatigue Chez Le Sportif

  1. 1. LES FRACTURES DE FATIGUE CHEZ LE SPORTIF<br />RAPPEL HISTORIQUE <br />En 1855, un médecin allemand, le Docteur BRETTHAULT, décrivit ce qu’il appelait à l’époque la fracture de marche ou encore appelé pied forcé :’il nomma cela à l’époque maladie de DEUTCHLANDER.<br />Quelques années plus tard en 1887, c’est le médecin militaire français le Docteur Jean-Eugène PAUZAT médecin major de 2ème classe du 77ème régiment d’infanterie qui décrit un peu plus précisément ces lésions et ce bien avant l’avènement de la radiologie.<br />L’un comme l’autre avait noté des proliférations péri-ostées des exostoses au niveau des pieds douloureux des soldats. Le docteur PAUZAT appela cela à l’époque la périostite ostéoplasique des métatarsiens.<br />Depuis plus de 20 ans maintenant, ce type de lésion se rencontre beaucoup plus fréquemment, à la fois chez le sportif de haut niveau par surentrainement, mais également chez le sportif de loisir avec le développement du sport de masse.<br /> QU’EST-CE QU’UNE FRACTURE DE FATIGUE <br />C’est une lésion osseuse survenant sans et en dehors de tout traumatisme direct ou indirect.<br />CONCEPTION PHYSIOPATHOLOGIQUE ACTUELLE : Concept d’insuffisance osseuse temporaire.<br />L’os est un tissu vivant qui a une élasticité propre et des facultés d’autoréparation. <br />Ces deux propriétés lui permettent de s’adapter aux activités physiques, sportives ou non sportives. <br />Au niveau des zones de compression l’os se densifie.<br />Au niveau des zones de traction il réagit inversement.<br />De plus, les contraintes mécaniques ont plutôt tendance à favoriser sa formation et ce sous la dépendance des ostéoblastes.<br />_La sous utilisation favorise elle sa résorption sous l’influence des ostéoclastes.<br />_Les contraintes mécaniques stimulent également les ostéoclastes dont l’action intervient souvent avant les ostéoblastes.<br />Le processus de destruction précède donc celui de reconstruction.<br />Entre les deux phases qui se chevauchent est donc délimitée une période de fragilité osseuse maximale d’où le concept d’insuffisance osseuse temporaire qui correspond donc à une période d’inadaptation de l’os à l’effort et ce en l’absence de tout traumatisme brutal. <br />L’environnement musculaire a également un rôle important. Le muscle a un rôle de hauban engaînant l’ensemble du complexe ostéo-articulaire formant avec lui un système viscoélastique résistant appelé effet poutre composite. <br />A la fatigue, l’efficacité des muscles diminue et l’absorption des chocs par celui-ci également reportant sur les autres structures les contraintes mécaniques et notamment sur le tissu osseux. <br />MECANISME LESIONNEL <br />Les fractures de fatigue peuvent donc être occasionnées par 2 mécanismes différents.<br />1/ la redistribution des forces d’impact qui induit une accumulation des contraintes mécaniques à certains points focaux de l’os<br />2/ la traction musculaire sur l’os. Ce second aspect est souvent ignoré mais il se manifeste par exemple lors de l’apparition de fracture de fatigue des côtes chez les pratiquants de kayak, ou des sports de lancers. <br />FREQUENCE DES FRACTURES DE FATIGUE <br />Elles sont fréquentes dans la pathologie liée au sport puisque l’on considère qu’elles représentent 5 à 10% des blessures liées au sport, et dans certains milieux comme le milieu de la danse professionnelle ou l’opéra, ce chiffre peut monter à 30%.<br />LOCALISATION DES FRACTURES DE FATIGUE <br />Dans 95% des cas, elles touchent le membre inférieur. La localisation est fonction du type d’activité sportive. <br />_Au niveau du fémur, il s’agit souvent de fractures du col fémoral. <br />_Au niveau de la jambe, le péroné est le siège de fractures du tiers inférieur surtout chez les coureurs pronateurs excessifs. <br />Le tibia est le siège de fractures du tiers moyen qui peuvent compliquer une périostite tibiale négligée.<br />_Au niveau du pied, on la localise en diverses localisations, métatarsien, sésamoïde, scaphoïde tarsien, calcanéum, astragale, cuboïde. La fracture du 2ème métatarsien étant de loin la plus fréquemment retrouvée. Le 5éme méta constitue quant a lui un cas spécifique.<br />_Au niveau du bassin les fractures des branches ischio-pubiennes sont fréquemment rencontrées dans la pratique de la course à pieds. Les fractures de fatigue du sacrum et de l’aile iliaque sont plutôt l’apanage de l’enfant et de l’adolescent notamment dans le milieu de la gymnastique.<br />_Au niveau costal, il s’agit d’une localisation peu fréquente que l’on rencontre dans les sports de lancers ou de soulèvement. Le golf est également un grand pourvoyeur de ce type de fracture. La fracture de fatigue de la 1ère côte était décrite fréquemment chez les danseurs classiques notamment lors de l’augmentation du travail de porter.<br />_Au niveau vertébral, c’est essentiellement la spondylolyse lombaire avec lyse isthmique vertébrale.<br />_Au niveau du membre supérieur, on peut les rencontrer au niveau de la clavicule, de l’humérus, du radius (dans la pratique du squash et dans le culturisme), de l’apophyse unciforme de l’os crochu qui semble être une localisation élective dans les sports de raquettes et le golf, et également au niveau du pisiforme.<br />QUELS SONT LES FACTEURS FAVORISANTS LES FRACTURES DE FATIGUE <br />_ les causes externes : la fatigue, modification de la charge physique et de la quantité de travail à la fois en durée et en intensité, le type de sol avec une augmentation du risque de lésion sur les sols durs, le type de chaussage,<br />_ L’âge croissant bien qu’il existe des fractures de fatigue chez l’enfant, <br />_le sexe : elles sont plus fréquentes chez la femme. On rappelle à ce propos que les œstrogènes, hormones féminines, interviennent dans le développement osseux, permettent le renouvèlement et la consolidation de l’os et que l’activité ostrogénique en période pubertaire est responsable de la poussée staturale. Une carence donc de la production d’œstrogène durant cette période pubertaire va retentir sur le développement osseux et majorer le risque de fracture de fatigue. A ce propos on note qu’avant l’âge de 16 ans l’incidence de fractures de fatigue est similaire dans les populations masculines et féminines. La perturbation des cycles menstruels est retrouvée systématique comme facteur favorisant de la diminution de la densité osseuse et les taux d’aménorrhées ont des différences notables en fonction des pratiques sportives.<br />Selon certaines études, 100% des gymnastes présente une aménorrhée, 60% des coureuses de fond de haut niveau, 52% des danseuses, 31% des nageuses, 17% dans les sports d’équipe alors que ce pourcentage est inférieur à 5% dans la population générale,<br />_les comportements alimentaires, les facteurs nutritionnels et l’anorexie sont également un facteur favorisant pour l’apparition des fractures de fatigue.<br />Pour certains sportifs de haut niveau, le stress a été également décrit comme facteur favorisant avec déséquilibre du cycle menstruel, augmentation des sécrétions d’adrénaline et de noradrénaline<br />_ la consommation de tabac, de boissons gazeuses, d’alcool, l’utilisation de corticostéroïde,<br /> _le facteur racial puisque les fractures de fatigue sont moins fréquentes chez les populations de races noires. <br />COMMENT DIAGNOSTIQUER UNE FRACTURE DE FATIGUE <br /> La clinique<br />Le diagnostic est rarement clinique.<br />La douleur est toujours le motif de consultation, douleur généralement de localisation assez précise, d’apparition progressive, d’intensité initiale assez modérée, cédant au départ au repos et réapparaissant à la mise en charge, nettement majorée par l’activité physique et engendrant au rarement initilement un arrêt sportif mais s’aggravant progressivement.<br />L’augmentation progressive des douleurs a un retentissement fonctionnel de plus en plus important avec parfois des douleurs nocturnes et elles deviennent permanentes empêchant toute activité physique.<br />A ce stade, l’examen clinique est rarement spécifique. Il existe parfois des signes locaux sous la forme d’un œdème local en regard de la région douloureuse et ce sont les examens complémentaires qui feront le diagnostic.<br />Afin d’affiner le diagnostic, on a tenté de trouver une bonne classification et ce en 1984, ce que l’on appelle les critères de diagnostic de DOURY qui associe des critères d’inclusions : il en existe 5 :<br />1- antécédent récent d’activité ou d’effort physique intenses inhabituels ou répétés,<br />2- douleurs sur un ou plusieurs os lors de l’activité physique même modérée, station debout marche ou mouvement, lors de l’effort portant sur la ou les régions qui ont été surmenées et cédant ou diminuant au repos.<br />3- point douloureux électif à la palpation de 1 ou plusieurs os<br />4- hyperfixation osseuse isotopique localisée, unique ou multiple<br />5- absence d’anomalie visible sur les radiographies même tardives (à savoir apposition périostée ou ligne de condensation)<br />Les critères d’exclusion sont : <br />_présence d’une affection osseuse d’origine : traumatique, inflammatoire, infectieuse, tumorale, métabolique ou dystrophique. <br />Le diagnostic est certain si 4 des critères d’inclusion sont présents, probable si 3 des critères sont présents,  possible si 2 des critères sont présents à condition qu’il n’existe aucun critère d’exclusion.<br />Les examens complémentaires sont : <br />* la radiographie standard,<br />* la biologie,<br />* la scintigraphie,<br />*le scanner,<br />*l’IRM.<br />La radiographie <br />Elle est le plus souvent demandée en première intention. Elle est toujours utile même s’il existe peu de signe au départ. Il faut attendre 2 à 3 semaines minimum pour mettre en évidence les premiers signes fracturaires. La négativité ne permettant pas d’éliminer le diagnostic mais permet un diagnostic différentiel. Les signes radiologiques sont toujours tardifs et sont inconstants. 50% des fractures de fatigue n’auraient aucune traduction radiologique même à des examens répétés. Les clichés doivent être comparatifs et éventuellement renouvelés.<br />Les signes radiologiques sont variables. Au début, il peut s’agir d’une simple condensation qui peut être linéaire et/ou perpendiculaire aux travées osseuse. Plus tardivement, une solution de continuité avec épaississement cortical voir une apposition périostée peut être notée.<br />La biologie <br />Elle est le plus souvent normale. Elle peut aider au diagnostic différentiel notamment chez l’enfant en éliminant un syndrome inflammatoire.Un bilan phosphocalcique peut étre associé en cas de doute étiologique.<br />La scintigraphie au Technetium 99<br />Elle est à priori encore l’examen le plus fréquemment demandé. Elle retrouve une hyperfixation précoce dès le 3ème ou 4ème jour. Elle est sensible mais non spécifique : elle permet d’affirmer l’organicité d’une lésion sans en apporter de spécificité diagnostic mais elle permet de mettre en évidence de manière controlatérale ou plurifocale. Sa négativité élimine le diagnostic. Elle nécessite une acquisition en 3 temps : temps vasculaire, tissulaire et osseux. <br />Pour les lésions récentes, on retrouve une majoration du flux sanguin au temps vasculaire en regard de la lésion avec hyperfixation osseuse.<br />Le scanner <br />Il est sensible et spécifique. Il est un peu plus tardif. Il peut retrouver des bandes de condensation trabéculaire avec œdème périphérique intra-médullaire. En pratique, il est rarement demandé pour le diagnostic des fractures de fatigue.<br />L’IRM<br />L’IRM semble actuellement l’examen le plus performant et précoce, comme pour la scintigraphie, elle est plus spécifique puisqu’elle permet de différencier une pathologie osseuse d’une pathologie extra-osseuse. Elle montre précocement des signes indirects de fracture de fatigue notamment œdème ou hématome intra-osseux. La fracture se traduisant généralement par un hypo-signal en T1 et T2 généralement non ré-haussé par l’injection de GADOLINIUM.<br />L’œdème médullaire péri-fracturaire se traduisant par un hypo-signal en T1 qui devient un hyper-signal en T1 après injection et un hyper-signal en T2 avant et après saturation de graisse.<br />PRISE EN CHARGE ET TRAITEMENT DES FRACTURES DE FATIGUE<br />Le repos est incontournable et sa durée va dépendre de la localisation de la fracture. Si l’arrêt total de l’activité en cause est fortement conseillé, un entretien physique général peut éventuellement être envisagé, éventuellement sous la forme de natation ou d’aqua-jogging ou de bicyclette notamment dans certaines fractures du membre inférieur, l’éviction d’appui avec déambulation à l’aide de cannes anglaises est également conseillée. L’immobilisation plâtrée peut être proposée dans certaines localisations distales voir l’utilisation de botte pneumatique de marche. Le traitement antalgique est également de mise. Les champs magnétiques pulsés de basse fréquence ont montrés l’activation de l’ostéogénèse du foyer fracturaire sans que l’on puisse affirmer que cela influe sur le délai de consolidation osseuse.<br />Traitement étiologique :<br />-l’examen podoscopique avec correction des troubles morphostatiques favorisants,<br />-apprentissage des exercices d’étirement spécifique,<br />-adaptations techniques,<br />-réadaptation et correction des éventuels déséquilibres alimentaires ou hormonaux avec au besoin réalisation d’une densitométrie<br />-chez la femme, rééquilibrage hormonal avec lutte contre l’aménorrhée et mise en place éventuelle en l’absence de contre indication ou de facteurs de risques d’une contraception ou d’un traitement hormonal substitutif. <br />Il n’y a en général pas de rééducation complémentaire à prévoir sauf si une immobilisation platrée a été instaurée. La reprise sportive se fait généralement aux alentours du 3ème mois et ce de manière progressive.<br />Cas particulier de la lyse isthmique :<br />La lyse isthmique est une forme particulière de lésion de contrainte. C’est une lésion de l’isthme le plus souvent de L5 dans 80% des cas, un peu plus rarement de L4 dans 10% des cas, ou des niveaux lombaires supérieurs. Elle est présente dans 7% de la population normale. Ces chiffres atteignent 15% à 25% chez le sportif. Elle peut être congénitale ou acquise. Dans le cas de la pratique sportive, elle correspond à des microtraumatismes notamment sportifs surtout pour les sports nécessitant des mouvements d’hyper-extension du segment lombaire. <br />La lyse isthmique peut se traduire par une lombalgie aigue mais elle peut également être diagnostiquée lors d’épisodes de lombalgie chronique. Elle peut être responsable d’un antélisthésis de déplacement plus ou moins important et ce dans à peu près 50% des cas. Le diagnostic suspecté par les signes cliniques de lombalgie est fait par le bilan radiologique standard avec notamment le cliché de profil qui peut mettre en évidence l’antélisthésis ou le cliché de ¾. <br />Le scanner est l’examen le plus souvent utilisé en cas de doute de diagnostic. Il permet d’éliminer une éventuelle participation discale. <br />La scintigraphie retrouve également des signes d’hyperfixation et permet de fixer l’ancienneté et l’évolutivité de la lyse isthmique. L’IRM peut également être un examen d’appoint permettant également de dater ou de fixer l’évolutivité de cette pathologie.<br />Sur le plan thérapeutique, en phase douloureuse, le corset lombaire en polyéthylène est le traitement de choix. Il sera porté durant une période de 6 à 8 semaines, de manière stricte avec éviction sportive complète. En cas d’échec du traitement conservateur ou en cas de persistance d’une radiculalgie, une décompression arthrodèse réalisée par voie postérieure peut être éventuellement rediscutée. <br />Autre cas particulier, la fracture de la base du 5ème métatarsien : <br />C’est une fracture relativement fréquente pour les sports d’endurance et également chez les footballeurs ou les basketteurs. <br />La particularité de cette fracture est qu’elle est rarement diaphysaire.<br />Elle est souvent proximale et elle nécessite la distinction entre plusieurs entités lésionnelles.<br />1) l’arrachement de l’apophyse styloïde par désinsertion du court fibulaire : on les appelle encore les fractures épiphysaires extra-articulaires <br />2) les fractures épiphysaires articulaires de la base du 5ème méta avec trait de fracture dans la continuité de l’interligne articulaire cuboïto-métatarsienne <br />3) les fractures de la jonction métaphyso-diaphysaire encore appelées fractures de Robert Jones avec un trait de fracture se terminant dans l’interligne inter-métatarsienne<br />4) les fractures diaphysaires.<br />Les fractures de la base du 5ème méta ne sont pas rares. Elles ont pour particularité d’avoir une possibilité évolutive vers un retard de consolidation voir une pseudarthrose.<br />La caractéristique des fractures de fatigue de la base du 5ème méta c’est qu’elles siègent au même niveau que la fracture de Jones donc au niveau de la jonction métaphyso-diaphysaire.<br />Le problème du diagnostic différentiel entre une fracture de fatigue et une fracture traumatique de Jones peut alors se poser.<br />En dehors de l’anamnèse et des circonstances d’apparition, la différence radiologique se caractérise par le caractère mono-cortical latéral de la solution de continuité. La fracture de fatigue au stade de début est l’apparition d’apposition périostée.<br />Autre caractéristique de ces fractures de fatigue de la base du 5ème méta, le traitement à l’inverse des autres lésions de contraintes ou des fractures traumatiques proximales est plutôt chirurgical en raison des risques de retard de consolidation et de pseudarthrose.<br />Il existe différentes techniques d’ostéosynthèse qui sont variables en fonction des équipes chirurgicales, soit ostéosynthèse par plaque vissée, soit brochage, ou brochage haubanage ou encore visage axial centromédullaire en compression.<br />Ces techniques chirurgicales permettent une remise en charge beaucoup plus précoce et une reprise de l’activité sportive plus rapide.<br />CONCLUSION <br />Le développement des sports de masse a eu pour conséquence d’augmenter la fréquence de ce type de lésion, qui est donc une fracture par insuffisance temporaire, une inadaptation de l’os à l’effort qui peut donc toucher tout pratiquant quelque soit son niveau.<br />Ces lésions sont souvent dues à une modification qualitative et/ou quantitative de l’entrainement. <br />Le diagnostic précoce évoqué par la clinique et confirmé par les examens para-cliniques est déjà un élément de traitement, traitement qui sera le plus souvent médical, très rarement chirurgical.<br />Le bilan étiologique et l’élimination des facteurs de risques doivent permettre de réduire le peu de complication de ce type de lésions sous la forme de la persistance de cale hypertrophique ou de douleur chronique.<br />Bien qu’il soit admit actuellement que l’étiologie de ces fractures est multifactorielle, il n’existe à ce jour aucun moyen d’identifier les individus dont la structure osseuse les expose à un risque de fracture de fatigue.<br /> En l’absence d’identification, l’incidence de cette pathologie reste élevée. <br />McBryde AM Jr, Anderson RB.Sesamoid foot disorsers in the athlete. Clin Sports Mes 1988 ;7 :51-60.<br />P Brukner. Stress fractures of the upper limb. Sports Medicine 1998 ; 26 : 415-24<br />Stéphane Prouteau, Quotidien du Médecin, n° 8437, vendredi 10 octobre 2008<br />Revue Médecine des Arts, n°5, La main du virtuose<br />Kadel N.J et al Stress fractures in ballet dancers. Am.J.Sports Med. 1992 ; 20 (4) : 445-9.<br />Warren Michelle P. et al. Persistent osteopenia in ballet dancers with amenorrhea and delayed menarche despite hormone therapy : a longitudinal study. Fertility and stérility, 2003, vol.80,n02,pp.398-404<br />Ekenman, I et al. Scandinavian Journal of Medecine &Science in Sports. 11(2) :87-95,April 2001.<br />LappeJ.M The impact of lifestyle factors on stress fractures in female Army recruits ; Osteoporosis international, 2001,vol.12,n01,pp.35-42(41ref.<br />Hervé de Labareyre, Jacques Rodineau. Les fractures de fatigue chez le sportif. Elsevier Masson,2009<br />

×