ENONCE II Vous êtes le médecin de monsieur C., 65 ans, que vous suivez depuis de nombreuses années pour une bronchite chronique. Vous connaissez ses habitudes alcoolotabagiques. Ce patient vient vous voir en consultation ce jour car il présente une ulcération linguale douloureuse évoluant depuis plusieurs mois qu’il attribue à un problème dentaire. L’examen met en évidence une ulcération irrégulière de 1,5 cm. La palpation fait apparaître un saignement au contact et révèle une induration sous-jacente. Au niveau cervical, l’examen clinique retrouve une adénopathie homolatérale, dure, mobile de 2 cm. Vous évoquez d’emblée le diagnostic de carcinome lingual. Question N°1 Quels sont les éléments de l’énoncé qui sont en faveur de votre hypothèse diagnostique ? Question N°2 Quel bilan d’extension réalisez-vous sur le plan locorégional, dans quel but ? Question N°3 Quel bilan d’extension réalisez-vous sur le plan général, dans quel but ? Question N°4 Le bilan d’extension général ne retrouve pas de lésion suspecte, quelle est la classification TNM de cette lésion ? Votre patient pèse 56 kg, alors que son poids était de 61 kg 2 mois auparavant. Il explique cet amaigrissement par une difficulté d’alimentation due à la douleur permanente de sa langue, et ce malgré une prise quotidienne de 3 g d’aspirine depuis 15 jours. reseauprosante.fr

1. CAS CLINIQUE
Ce cas clinique est rédigé par
le Collège National des Enseignants de Cardiologie (CNEC), Société Française de Cardiologie
ENONCE I
Un patient âgé de 67 ans présente une douleur thoracique brutale qui irradie dans le bras et la mandibule. La douleur, survenue
vers 3 heures du matin et qui l’a réveillé, cède en 20 minutes. Il se rendort mais il est réveillé vers 7 heures par la même douleur, moins
intense et qui cède en 5 minutes. Il décide de se rendre au service d’urgence de l’hôpital le plus proche accompagné de son voisin.
À son admission, il est asymptomatique, l’examen cardiovasculaire est normal, la PA est de 140/85 mmHg aux deux bras, il n’y
a pas de signe de phlébite aux membres inférieurs, les pouls périphériques sont tous retrouvés symétriques. L’interrogatoire ne révèle
ni antécédent particulier, ni dyspnée au moment de la douleur. Le patient n’a plus réalisé de bilan biologique depuis 5 ans. L’ECG ne
montre pas d’anomalie de la repolarisation. Vous faites pratiquer une échocardiographie en urgence qui ne note rien de particulier.
Question N°1
Gardez-vous le patient hospitalisé ? Pourquoi ? Y a-t-il des paramètres à surveiller ?
Question N°2
Quel traitement minimum proposez-vous en première intention ? Pourquoi ?
Peu après son admission, le patient présente une douleur précordiale identique à celle qui l’a conduit à consulter. Un ECG est enregistré
durant la crise. La PA de 160/85 mmHg. L’examen rapide est identique.
Question N°3
Interprétez l’ECG, quel traitement proposez-vous ?
La douleur cède au bout de
quelques minutes et le tracé ECG
redevient identique à celui enregistré
à l’admission. Les résultats du bilan
biologique vous sont communiqués.
La seule anomalie significative est
une élévation de la troponinémie
ultrasensible à 1,2 ng/mL pour une
normale < 0,04 ng/mL.
Ce cas clinique est rédigé par
le Collège Français d’ORL (CFORL) et de Chirurgie Cervico-Faciale
ENONCE II
Vous êtes le médecin de monsieur C., 65 ans, que vous suivez depuis de nombreuses années pour une bronchite chronique.
Vous connaissez ses habitudes alcoolotabagiques. Ce patient vient vous voir en consultation ce jour car il présente une ulcération linguale
douloureuse évoluant depuis plusieurs mois qu’il attribue à un problème dentaire.
L’examen met en évidence une ulcération irrégulière de 1,5 cm. La palpation fait apparaître un saignement au contact et révèle
une induration sous-jacente. Au niveau cervical, l’examen clinique retrouve une adénopathie homolatérale, dure, mobile de 2 cm.
Vous évoquez d’emblée le diagnostic de carcinome lingual.
Question N°1
Quels sont les éléments de l’énoncé qui sont en faveur de votre hypothèse diagnostique ?
Question N°2
Quel bilan d’extension réalisez-vous sur le plan locorégional, dans quel but ?
Question N°3
Quel bilan d’extension réalisez-vous sur le plan général, dans quel but ?
Question N°4
Le bilan d’extension général ne retrouve pas de lésion suspecte, quelle est la classification TNM de cette lésion ?
Votre patient pèse 56 kg, alors que son poids était de 61 kg 2 mois auparavant. Il explique cet amaigrissement par une difficulté
d’alimentation due à la douleur permanente de sa langue, et ce malgré une prise quotidienne de 3 g d’aspirine depuis 15 jours.
Question N°5
Quelles sont les précautions à prendre avant tout geste thérapeutique ou diagnostique invasif, pourquoi ?
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Question N°4
Qu’en concluez-vous ? Quelle
stratégie proposez-vous ?
Question N°5
Pensez-vous que la fonction
ventriculaire gauche de ce pa-tient
va s’altérer de façon signi-ficative
(fraction d’éjection infé-rieure
à 50 %) ?
La douleur récidive 2 heures plus tard sur un mode plus intense associée à une dyspnée.
L’ECG per-critique met en évidence les mêmes modifications. La douleur cède en 20 minutes mais l’ECG ne se normalise pas totale-ment.
L’auscultation identifie des râles crépitants des bases.
Question N°6
Quel traitement proposez-vous ?
Question N°7
Quel traitement antithrombotique prescrirez-vous en sortie d’hôpital ?
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La biopsie ayant confirmé le diagnostic de carcinome épidermoïde, vous décidez de traiter le patient par une association
chirurgie + radiothérapie externe.
Question N°6
Compte tenu des habitudes éthylotabagiques du patient, quelles précautions devez-vous prendre en péri-opératoire ? Pourquoi ?
Les suites opératoires ont été simples et le patient est traité par radiothérapie externe. Le traitement a permis une rémission
complète. Vous êtes chargé de la surveillance post-thérapeutique carcinologique de votre patient.
Question N°7
À quel rythme la faites-vous et dans quels buts ?
Deux ans après la fin du traitement, le patient se
plaint d’une douleur mandibulaire droite, survenue suite à
une extraction dentaire un mois auparavant et s’aggravant
depuis. À l’examen endobuccal, vous retrouvez une im-portante
ulcération gingivale avec exposition de l’os sous-jacent.
Vous réalisez une tomodensitométrie mandibulaire
(figure ci-contre)
Question N°8
Quel est votre diagnostic ?
Question N°9
Quels sont les moyens de prévention de cette patho-logie
?
Question N°10
Quelles sont les autres complications potentielles à
court ou à long terme de la radiothérapie chez ce
malade ?
Tomodensitométrie mandibulaire
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Sauv’Garde #l Janvier 2013 Sauv’Garde #l Janvier 2013

2. REPONSE CAS CLINIQUE
Sauv’Garde #l Janvier 2013 Sauv’Garde #l Janvier 2013
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CORRECTION ENONCE II
Question N°1
Antécédents : alcool, tabac, âge, sexe.
Ulcération : irrégulière, indurée, saignant au contact.
Adénopathie (ou métastase ganglionnaire).
Question N°2
Bilan d’extension sur le plan locorégional :
- tomodensitométrie cervicale,
- panendoscopie des voies aérodigestives supérieures
sous anesthésie générale.
Buts :
- extension en profondeur (ou extension locale),
- biopsies (ou examen anatomopathologique),
- recherche d’adénopathies infracliniques (ou bilan
ganglionnaire),
- recherche de cancer synchrone (ou seconde locali-sation).
Question N°3
Bilan d’extension sur le plan général :
- tomodensitométrie thoracique, échographie abdomi-nale
(ou hépatique),
- fibroscopie oesogastrique,
- bilan biologique (ou bilan hépatique),
- évaluation de l’état nutritionnel (ou état général),
- évaluation de la dépendance à l’alcool et au tabac,
- consultation d’anesthésie.
Buts :
- bilan d’extension (ou recherche de métastases),
- recherche de cancer synchrone,
- bilan d’opérabilité (ou bilan préthérapeutique).
Question N°4
classification TNM de la lésion : T1N1M0
Question N°5
- arrêt de l’aspirine 10 jours avant,
- risque de saignement,
- prise en charge de la douleur.
Question N°6
- prévention du délirium tremens (ou DT),
- hydratation, vitaminothérapie (B1, B6, acide folique),
- anxiolytiques (ou Valium®, ou carbamates, ou Équa-nil
®),
- neuroleptiques (ou Tiapridal®),
- surveillance de l’état neurologique.
Question N°7
Surveillance : tous les 2 à 4 mois les 3 premières années,
tous les 6 mois à 1 an, puis à vie.
Buts :
- recherche de récidive,
- recherche de cancer métachrone (ou second cancer),
- recherche de complications liées à la radiothérapie.
Question N°8
Diagnostic : ostéoradionécrose ou ostéite mandibulaire
après extraction dentaire (ou radionécrose de la mandi-bule)
Question N°9
À débuter avant la radiothérapie, Panorex (ou panora-mique
dentaire), mise en état buccodentaire (ou extrac-tions
dentaires), gouttières fluorées, à vie.
Question N°10
- radiomucite,
- radiodermite,
- hyposialie (ou asialie ou xérostomie),
- limitation d’ouverture buccale,
- hypothyroïdie,
- sténose carotidienne,
- fibrose cervicale.
MOTS-CLÉS QUESTION 1 BAREME /10
Antécédents (alcool, tabac, âge, sexe) 4 points
Alcool PMZ 0 point
Tabac PMZ 0 point
Ulcération (irrégulière, indurée, saignant au contact) 3 points
Indurée PMZ 0 point
Saignant au contact PMZ 0 point
Adénopathie (ou métastase ganglionnaire) PMZ 3 points
MOTS-CLÉS QUESTION 2 BAREME /10
Tomodensitométrie cervicale 2 points
Panendoscopie des voies aérodigestives supérieures 2 points
Sous anesthésie générale 2 points
Extension en profondeur (ou extension locale) 1 point
Biopsies (ou examen anatomopathologique) 1 point
Recherche d’adénopathies infracliniques (ou bilan
ganglionnaire)
1 point
Recherche de cancer synchrone (ou seconde loca-lisation)
1 point
MOTS-CLÉS QUESTION 3 BAREME /15
Tomodensitométrie thoracique 1 point
Échographie abdominale (ou hépatique) 1 point
Fibroscopie oesogastrique 1 point
Bilan biologique (ou bilan hépatique) 1 point
Évaluation de l’état nutritionnel (ou état général) 1 point
Évaluation de la dépendance à l’alcool et au tabac 1 point
Consultation anesthésie 1 point
Bilan d’extension (ou recherche de métastases)
PMZ
3 points
Recherche de cancer synchrone 3 points
Bilan d’opérabilité (ou bilan préthérapeutique) 2 points
MOTS-CLÉS QUESTION 4 BAREME /5
T1N1M0 5 points
MOTS-CLÉS QUESTION 5 BAREME /8
Arrêt de l’aspirine 2 points
10 jours avant 2 points
Risque de saignement 2 points
Prise en charge de la douleur 2 points
MOTS-CLÉS QUESTION 6 BAREME /10
Prévention du délirium tremens (ou DT) 5 points
Hydratation 1 point
Vitaminothérapie (B1, B6, acide folique) 1 point
Anxiolytiques (ou Valium®, ou carbamates, ou
Équanil®)
1 point
Neuroleptiques (ou Tiapridal®) 1 point
Surveillance de l’état neurologique 1 point
MOTS-CLÉS QUESTION 7 BAREME /12
Surveillance : tous les 2 à 4 mois les 3 premières
années
1 point
Tous les 6 mois à 1 an 1 point
Puis à vie 4 points
But : recherche de récidive 2 points
But : recherche de cancer métachrone (ou second
cancer)
2 points
But : recherche de complications liées à la radiothé-rapie
2 points
MOTS-CLÉS QUESTION 8 BAREME /10
Ostéoradionécrose ou ostéite mandibulaire après
extraction dentaire (ou radionécrose de la mandi-bule)
10 points
MOTS-CLÉS QUESTION 9 BAREME /10
Débuter avant la radiothérapie 1 point
Panorex (ou panoramique dentaire) 1 point
Mise en état buccodentaire (ou extractions den-taires)
4 points
Gouttières fluorées 3 points
À vie 1 point
MOTS-CLÉS QUESTION 10 BAREME /10
Radiomucite 2 points
Radiodermite 2 points
Hyposialie (ou asialie ou xérostomie) 2 points
Limitation d’ouverture buccale 1 point
Hypothyroïdie 1 point
Sténose carotidienne 1 point
Fibrose cervicale 1 point
Copyright © 2012 e-ecn.com, le site d’entraînements et de révisions aux ECN de Médecine
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