Leçons d'une étude du passage à l'échelle dans 10 pays. Prof Bruno Meessen

1. Financement Basé sur les Résultats : passer de
l’idée au système – leçons d’une étude du
passage à l’échelle dans 10 pays
Bruno Meessen et Zubin Shroff
Webinaire
18 janvier 2017
1

2. asd
Question principale: Quels sont les soutiens et
les obstacles pour amener un FBR à l’échelle?
Arménie Cameroun Macédoine Tanzanie
Burundi Tchad Mozambique Uganda
Cambodge Kenya Rwanda
3

3. • Recherche qualitative
• Itérative
Revue
documentaire
Ligne du temps
Interviews
d’informateurs-clés
Source: Sieleunou et al. 2015
4

4. asd
Idée #1: le passage à l’échelle se fait sur
cinq grandes dimensions
e
Dimension Contenu
Couverture
populationnelle
Couverture géographique, groupes d’âge et de
revenu, population totale
Couverture ‘services’ Nombre de formations sanitaires, types, niveaux et
affiliation
Intégration dans le
système de santé
Connexions dans les 6 blocs du système de santé
Diffusion aux autres
secteurs
Introduction dans d’autres secteurs publics
Idées & connaissances Statut du savoir
5

5. asd
Une illustration (1)
0
1
2
3
4
5
Population Coverage
Service Coverage
IntegrationCross sector diffusion
Knowledge
6

6. asd
Une illustration (2)
7

7. asd
Génération
(idée → projet)
Adoption
(projet →
programme)
Institutionalisation
(programme →
politique)
Expansion
(politique →
société)
Idée #2: Quatre grandes étapes
• Ce n’est pas une ‘loi’ – c’est un
phénomène observé dans notre
échantillon. Progresser sur
certaines dimensions requière des
ressources qui sont elles-mêmes le
résultat d’étapes précédentes).
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8. asd
Génération
(idée → projet)
Adoption
(projet →
programme)
Institutionnalisation
(programme →
politique)
Expansion
(politique →
société)
Idée #2: Quatre grandes étapes
• Ce n’est pas une ‘loi’ – c’est un phénomène observé dans notre
échantillon.
• Progresser sur certaines dimensions requière des ressources
qui sont elles-mêmes le résultat d’étapes précédentes.
9

9. asd
Etape 1: Génération
• Mouvement de l’idée initiale à un ou plusieurs
projets pilotes
• Point d’achèvement: vous avez une démonstration
de faisabilité (proof of concept)
Génération
(idée → projet)
Adoption
(projet →
programme)
Institutionnalisation
(fprogramme →
politique)
Expansion
(politique →
système)
10

10. asd
Etape 2: Adoption
• Mouvement du projet pilote au ‘programme’: un ensemble cohérent,
unifié et identifiable d’arrangements institutionnels organisant le transfert
de ressources aux formations sanitares est en place (contrats,
guidelines…)
• Gros défis opérationnels : designer et couvrir le pays.
• Point d’achèvement: un système unique, une unité nationale, un pool de
formateurs et une solution digitale ont été mis en place pour l’extension
de la couverture
Génération
(idée → projet)
Adoption
(projet →
programme)
Institutionnalisation
(programme →
politique)
Expansion
(politique →
système)
11

11. asd
Etape 3: Institutionnalisation
• La transition du programme à la politique nationale
• Intégration avec les six ‘building blocks’ du système de santé.
• Gouvernance: un objectif déclaré de la politique nationale
• Finance: financement public et harmonie avec les autres mécanismes de
financement
• Point d’achèvement: le FBP est un mécanisme de paiement intégré
dans les 6 blocs et il opère pour l’ensemble des formations
sanitaires du pays
Generation
(idée → projet)
Adoption
(projet →
programme)
Institutionnalisation
(programme →
politique)
Expansion
(politique →
système)
12

12. Etape 4: Expansion
• La transition d’un mécanisme de paiement dans la santé à un
ensemble de principes-clés (paiement aux résultats,
autonomie des prestataires, séparation des fonctions…) qui
influencent la politique publique dans la santé, mais aussi au-
delà.
Génération
(idée → projet)
Adoption
(projet →
programme)
Institutionalisation
(programme →
politique)
Expansion
(politique →
système)
13

13. asd
Génération Adoption
Institutionnali
sation Expansion
14

14. RESULTATS:
BARRIERES ET SOUTIENS
15

15. asd
Des pays à des stades différents
16

16. Franchir le stade 1: Génération
• Contexte
– Interaction du contexte global (efficacité de l’aide), régional (influence du
Rwanda) et national (FBR comme solution pour répondre à un problème)
– Expérience antérieure avec des réformes organisationnelles et financières
du système de santé – voucher, HEF…
• Acteurs
– Rôle initial de courtiers d’idées ou d’experts de financement de la santé,
en appui à des organisations internationales (bilatérales, multilatérales,
ONG confessionnelles) pour ‘semer’ l’idée
• Contenu
– Accord large sur des principes et de bonnes pratiques entre experts
– Agences de financement ont eu un rôle dans la détermination des
priorités, avec le temps, les gouvernements ont joué un rôle croissant.
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17. Franchir le stade 2: Adoption
• Contexte
– Contexte national devient plus important; notamment sur les cadres légaux,
l’espace favorable à l’autonomie des formations de santé et au changement
– Agenda national de transparence et de résultats accélère le processus
• Acteurs
– Agences Internationales restent importantes (surtout pour le financement et
l’assistance technique); souvent une agence prend un rôle dominant (Rwanda,
Cameroun, Kenya, Armenie)
– Rôle des entrepreneurs politiques nationaux, du MSP ou des progammes
pilotes
– Important de développer une masse critique d’experts nationaux
• Processus
– Coordination et alignement des parties prenantes, mise en place d’une unité
FBR nationale, task-force…
18

18. Franchir le stade 3: Institutionnalisation
• Grande continuité avec le stade précédent, importance d’un management actif
• Contexte
– Cadre légal
– Facilité par un financement sécurisé, en particulier de sources nationales
• Acteurs
– Leadership croissant, technique et politique, du MSP et des experts FBR nationaux
– Ownership national va au-delà du seul MSP, la ‘coalition du changement’ s’est
élargie: MinFin, gouvernements locaux,…
• Contenu
– Plus grande influence du pays sur le design, qui reflète les ressources domestiques
en augmentation et le leadership technique (contrat interne au Cambodge, PBF
Communautaire au Rwanda)
19

19. Intégration
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Governance
Financing
Information
Supplies
HRH
Service Delivery
Tanzania
Burundi
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20. Le stade 4: Expansion
• Contexte
– Climat favorable à des réformes dans les autres secteurs
• Acteurs
– Expertise nationale et support politique à un haut niveau
pour faire avancer le FBR dans d’autres secteurs
• Contenu
– Variations et adaptation de la stratégie 21

21. AUTRES LEÇONS
22

22. Cinq grandes leçons
• Leçon 1: Attention, de ne pas rester coincé au
stade 1
• Leçon 2: Rhétorique et ‘framing’ importent
• Leçon 3: l’oeuvre d’une chaîne d’acteurs
• Leçon 4: Méfiez vous des étiquettes des autres
réformes
• Leçon 5: Le mieux “technique” peut être
l’ennemi du bien “politique”
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23. Leçon 1: Certains pays coincent au stade 1
• Un pilote n’est pas un autre. Un pilote réussi peut ne pas aboutir à un programme.
Aspects à tenir à l’oeil
– Origine et orientation (1 maladie ou un renforcement horizontal?)
– Qui le met en oeuvre?
– Quel est le niveau du gouvernement qui est engagé?
– Où est-ce logé dans le système public?
– Quelles sont les formations sanitaires concernées?
– Trop de pilotes n’est pas un plus!
Voir l’étude de cas du Tchad (Kiendrébéogo et al)
24

24. Leçon 2: de l’importance de la rhétorique
et d’une mise en valeur appropriée en
fonction de l’audience
• Exemple: le FBR a été présenté dans certains pays
comme améliorant la transparence et garantissant des
résultats.
• Cela a marché là-bas, pas de garantie que cela marche
partout.
• Il se peut que ce soit à vous de créer la fenêtre
d’opportunité
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25. Leçon 3: Un travail d’une chaîne d’acteurs
• Nous avons vu que les acteurs-clés changent au fil des stades.
Parce qu’il faut maîtriser des ressources spécifiques.
• Investissez dans la constitution d’une coalition de supporters.
Impliquez certains dès le début.
• Attention, les parties prenantes ont des motivations
différentes. Ce qui intéresse un niveau provincial peut ne pas
intéresser un niveau central (Mozambique).
• Adaptez votre rhétorique et vos arguments en fonction de
l’acteur.
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26. Leçon 4: Attention aux étiquettes!
• Le FBR doit grandir dans un environnement où d’autres
réformes ont cours. L’étiquette officielle ne dit pas
toujours tout du contenu de ces réformes.
• Ex: beaucoup de significations différentes derrière la
notion de décentralisation. Certaines versions peuvent
être une contrainte au développement du FBR (Kenya)
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27. Leçon 5: Trouvez l’équilibre entre l’idéal
technique et la nécessité politique
• Parfois il faut accepter des compromis sur le plan
technique pour voir passer votre proposition. Au
Cambodge, le Gouvernement ne s’est intéressé au FBR
que lorsqu’ils ont pu vraiment le contrôler. Tous les
principes ne sont pas vérifiés… mais le FBR est financé
par le budget national.
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28. Merci
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