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FBR / Passer de l'idée au système
- 1. Financement Basé surles Résultats : passer de l’idée au système – leçons d’une étude du passage à l’échelle dans 10 pays Bruno Meessen et Zubin Shroff Webinaire 18 janvier 2017 1
- 2. asd Question principale: Quelssont les soutiens et les obstacles pour amener un FBR à l’échelle? Arménie Cameroun Macédoine Tanzanie Burundi Tchad Mozambique Uganda Cambodge Kenya Rwanda 3
- 3. • Recherche qualitative •Itérative Revue documentaire Ligne du temps Interviews d’informateurs-clés Source: Sieleunou et al. 2015 4
- 4. asd Idée #1: lepassage à l’échelle se fait sur cinq grandes dimensions e Dimension Contenu Couverture populationnelle Couverture géographique, groupes d’âge et de revenu, population totale Couverture ‘services’ Nombre de formations sanitaires, types, niveaux et affiliation Intégration dans le système de santé Connexions dans les 6 blocs du système de santé Diffusion aux autres secteurs Introduction dans d’autres secteurs publics Idées & connaissances Statut du savoir 5
- 5. asd Une illustration (1) 0 1 2 3 4 5 PopulationCoverage Service Coverage IntegrationCross sector diffusion Knowledge 6
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- 7. asd Génération (idée → projet) Adoption (projet→ programme) Institutionalisation (programme → politique) Expansion (politique → société) Idée #2: Quatre grandes étapes • Ce n’est pas une ‘loi’ – c’est un phénomène observé dans notre échantillon. Progresser sur certaines dimensions requière des ressources qui sont elles-mêmes le résultat d’étapes précédentes). 8
- 8. asd Génération (idée → projet) Adoption (projet→ programme) Institutionnalisation (programme → politique) Expansion (politique → société) Idée #2: Quatre grandes étapes • Ce n’est pas une ‘loi’ – c’est un phénomène observé dans notre échantillon. • Progresser sur certaines dimensions requière des ressources qui sont elles-mêmes le résultat d’étapes précédentes. 9
- 9. asd Etape 1: Génération •Mouvement de l’idée initiale à un ou plusieurs projets pilotes • Point d’achèvement: vous avez une démonstration de faisabilité (proof of concept) Génération (idée → projet) Adoption (projet → programme) Institutionnalisation (fprogramme → politique) Expansion (politique → système) 10
- 10. asd Etape 2: Adoption •Mouvement du projet pilote au ‘programme’: un ensemble cohérent, unifié et identifiable d’arrangements institutionnels organisant le transfert de ressources aux formations sanitares est en place (contrats, guidelines…) • Gros défis opérationnels : designer et couvrir le pays. • Point d’achèvement: un système unique, une unité nationale, un pool de formateurs et une solution digitale ont été mis en place pour l’extension de la couverture Génération (idée → projet) Adoption (projet → programme) Institutionnalisation (programme → politique) Expansion (politique → système) 11
- 11. asd Etape 3: Institutionnalisation •La transition du programme à la politique nationale • Intégration avec les six ‘building blocks’ du système de santé. • Gouvernance: un objectif déclaré de la politique nationale • Finance: financement public et harmonie avec les autres mécanismes de financement • Point d’achèvement: le FBP est un mécanisme de paiement intégré dans les 6 blocs et il opère pour l’ensemble des formations sanitaires du pays Generation (idée → projet) Adoption (projet → programme) Institutionnalisation (programme → politique) Expansion (politique → système) 12
- 12. Etape 4: Expansion •La transition d’un mécanisme de paiement dans la santé à un ensemble de principes-clés (paiement aux résultats, autonomie des prestataires, séparation des fonctions…) qui influencent la politique publique dans la santé, mais aussi au- delà. Génération (idée → projet) Adoption (projet → programme) Institutionalisation (programme → politique) Expansion (politique → système) 13
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- 15. asd Des pays àdes stades différents 16
- 16. Franchir le stade1: Génération • Contexte – Interaction du contexte global (efficacité de l’aide), régional (influence du Rwanda) et national (FBR comme solution pour répondre à un problème) – Expérience antérieure avec des réformes organisationnelles et financières du système de santé – voucher, HEF… • Acteurs – Rôle initial de courtiers d’idées ou d’experts de financement de la santé, en appui à des organisations internationales (bilatérales, multilatérales, ONG confessionnelles) pour ‘semer’ l’idée • Contenu – Accord large sur des principes et de bonnes pratiques entre experts – Agences de financement ont eu un rôle dans la détermination des priorités, avec le temps, les gouvernements ont joué un rôle croissant. 17
- 17. Franchir le stade2: Adoption • Contexte – Contexte national devient plus important; notamment sur les cadres légaux, l’espace favorable à l’autonomie des formations de santé et au changement – Agenda national de transparence et de résultats accélère le processus • Acteurs – Agences Internationales restent importantes (surtout pour le financement et l’assistance technique); souvent une agence prend un rôle dominant (Rwanda, Cameroun, Kenya, Armenie) – Rôle des entrepreneurs politiques nationaux, du MSP ou des progammes pilotes – Important de développer une masse critique d’experts nationaux • Processus – Coordination et alignement des parties prenantes, mise en place d’une unité FBR nationale, task-force… 18
- 18. Franchir le stade3: Institutionnalisation • Grande continuité avec le stade précédent, importance d’un management actif • Contexte – Cadre légal – Facilité par un financement sécurisé, en particulier de sources nationales • Acteurs – Leadership croissant, technique et politique, du MSP et des experts FBR nationaux – Ownership national va au-delà du seul MSP, la ‘coalition du changement’ s’est élargie: MinFin, gouvernements locaux,… • Contenu – Plus grande influence du pays sur le design, qui reflète les ressources domestiques en augmentation et le leadership technique (contrat interne au Cambodge, PBF Communautaire au Rwanda) 19
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- 20. Le stade 4:Expansion • Contexte – Climat favorable à des réformes dans les autres secteurs • Acteurs – Expertise nationale et support politique à un haut niveau pour faire avancer le FBR dans d’autres secteurs • Contenu – Variations et adaptation de la stratégie 21
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- 22. Cinq grandes leçons •Leçon 1: Attention, de ne pas rester coincé au stade 1 • Leçon 2: Rhétorique et ‘framing’ importent • Leçon 3: l’oeuvre d’une chaîne d’acteurs • Leçon 4: Méfiez vous des étiquettes des autres réformes • Leçon 5: Le mieux “technique” peut être l’ennemi du bien “politique” 23
- 23. Leçon 1: Certainspays coincent au stade 1 • Un pilote n’est pas un autre. Un pilote réussi peut ne pas aboutir à un programme. Aspects à tenir à l’oeil – Origine et orientation (1 maladie ou un renforcement horizontal?) – Qui le met en oeuvre? – Quel est le niveau du gouvernement qui est engagé? – Où est-ce logé dans le système public? – Quelles sont les formations sanitaires concernées? – Trop de pilotes n’est pas un plus! Voir l’étude de cas du Tchad (Kiendrébéogo et al) 24
- 24. Leçon 2: del’importance de la rhétorique et d’une mise en valeur appropriée en fonction de l’audience • Exemple: le FBR a été présenté dans certains pays comme améliorant la transparence et garantissant des résultats. • Cela a marché là-bas, pas de garantie que cela marche partout. • Il se peut que ce soit à vous de créer la fenêtre d’opportunité 25
- 25. Leçon 3: Untravail d’une chaîne d’acteurs • Nous avons vu que les acteurs-clés changent au fil des stades. Parce qu’il faut maîtriser des ressources spécifiques. • Investissez dans la constitution d’une coalition de supporters. Impliquez certains dès le début. • Attention, les parties prenantes ont des motivations différentes. Ce qui intéresse un niveau provincial peut ne pas intéresser un niveau central (Mozambique). • Adaptez votre rhétorique et vos arguments en fonction de l’acteur. 26
- 26. Leçon 4: Attentionaux étiquettes! • Le FBR doit grandir dans un environnement où d’autres réformes ont cours. L’étiquette officielle ne dit pas toujours tout du contenu de ces réformes. • Ex: beaucoup de significations différentes derrière la notion de décentralisation. Certaines versions peuvent être une contrainte au développement du FBR (Kenya) 27
- 27. Leçon 5: Trouvezl’équilibre entre l’idéal technique et la nécessité politique • Parfois il faut accepter des compromis sur le plan technique pour voir passer votre proposition. Au Cambodge, le Gouvernement ne s’est intéressé au FBR que lorsqu’ils ont pu vraiment le contrôler. Tous les principes ne sont pas vérifiés… mais le FBR est financé par le budget national. 28
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Notes de l'éditeur
- #9 Stage 1 – bring your scheme into reality Movement from initial idea to one or more pilots End point-pilot implemented as proof of concept Stage 2 – bring your scheme into management tools Movement from pilot project to a ‘program’- coherent and identifiable set of institutional arrangements organising the transfer of resources to service providers Increased coverage in terms of administrative units implementing and hence people covered Typically guidelines are in place to develop and implement contracts and instruments required to administer the programme Stage 3 – bring your scheme into systems This refers to the transition from a program to a national policy RBF like approaches become an integral part of national health financing policies and are inscribed in and are a stated objective of national strategic documents and decrees Public finance management procedures reflect changes enabling PBF implementation and integration with areas like management information systems are usually addressed End point- PBF or PBF like arrangements are part of provider payment mechanisms for whole country Stage 4 – bring your scheme into society This refers to the transition of RBF from a provider payment mechanism for health to a key principle informing the design and implementation of public policy in areas and sectors beyond health Paying for results and provider autonomy inform fields like education
- #10 Stage 1 – bring your scheme into reality Movement from initial idea to one or more pilots End point-pilot implemented as proof of concept Stage 2 – bring your scheme into management tools Movement from pilot project to a ‘program’- coherent and identifiable set of institutional arrangements organising the transfer of resources to service providers Increased coverage in terms of administrative units implementing and hence people covered Typically guidelines are in place to develop and implement contracts and instruments required to administer the programme Stage 3 – bring your scheme into systems This refers to the transition from a program to a national policy RBF like approaches become an integral part of national health financing policies and are inscribed in and are a stated objective of national strategic documents and decrees Public finance management procedures reflect changes enabling PBF implementation and integration with areas like management information systems are usually addressed End point- PBF or PBF like arrangements are part of provider payment mechanisms for whole country Stage 4 – bring your scheme into society This refers to the transition of RBF from a provider payment mechanism for health to a key principle informing the design and implementation of public policy in areas and sectors beyond health Paying for results and provider autonomy inform fields like education
- #15 Stage 1 – bring your scheme into reality Movement from initial idea to one or more pilots End point-pilot implemented as proof of concept Stage 2 – bring your scheme into management tools Movement from pilot project to a ‘program’- coherent and identifiable set of institutional arrangements organising the transfer of resources to service providers Increased coverage in terms of administrative units implementing and hence people covered Typically guidelines are in place to develop and implement contracts and instruments required to administer the programme Stage 3 – bring your scheme into systems This refers to the transition from a program to a national policy RBF like approaches become an integral part of national health financing policies and are inscribed in and are a stated objective of national strategic documents and decrees Public finance management procedures reflect changes enabling PBF implementation and integration with areas like management information systems are usually addressed End point- PBF or PBF like arrangements are part of provider payment mechanisms for whole country Stage 4 – bring your scheme into society This refers to the transition of RBF from a provider payment mechanism for health to a key principle informing the design and implementation of public policy in areas and sectors beyond health Paying for results and provider autonomy inform fields like education