Gautier, L & Seppey, M (2016, mars). Présentée lors d’une formation de parties prenantes du système de santé malgache, Montréal, Canada.

1. Typologie et état des connaissances
Le financement basé sur
les résultats (FBR) en
Afrique
Lara Gautier & Mathieu Seppey
Montréal, 23 mars 2016

2.  Définition, objectifs, fonctionnement et typologie du FBR
 Résultats disponibles
 Défis de mise en œuvre
 Défis de pérennisation
 Défis liés à la durabilité financière
 Conclusion
Plan

3. Expansion rapide du FBR en Afrique
(Fritsche et al., 2014)

4. Le FBR : définition &
fonctionnement

5. Régimes qui visent à
augmenter la demande
de services (côté
population)
 Ex : transfert monétaire
conditionnel
Régimes qui visent à
augmenter l’offre de
services (côté
prestataires de soins)
 Ex : rémunération à
l’acte médical
conditionnel
De quoi parle-t-on ?
Nous nous intéressons ici aux régimes de FBR
centrés sur l’offre

6. Transfert de ressources (financières ou matérielles)
conditionné par l’atteinte de résultats prédéfinis
 Moyen d’accroître la responsabilité des systèmes de
santé
 Mettre l’accent sur les résultats plutôt que sur les
intrants
Le FBR : une définition

7. Les régimes de FBR se déclinent en 3 catégories :
1. Moyen de réformer le système de santé (niveau national ou
provincial)  fixation d’objectifs de santé publique qui orientent le
transfert de ressources
 Ex : couverture vaccinale au niveau provincial (pilote Sénégal)
 Ex : couverture de soins essentiels (Haïti)
2. Mécanisme de paiement des formations sanitaires (niveau district
ou formation sanitaire)  en fonction de la quantité et de la qualité
des prestations qu’elles produisent
 Ex : nb d’accouchements institutionnels dans un district donné (Test de
FBR au niveau district, Etat d’Amawana du Nigéria : un centre de santé
est passé de 4 à 45 accouchements par mois)
3. Moyen de motiver les professionnels de santé (niveau indiviv.) 
versement de primes conditionnées à l’atteinte d’objectifs
 Ex : nb de patients séropositifs sous traitement ARV (pilote Rwanda,
provinces de Butare & Cyanguru)
Typologie

8.  fonction d’acheteur des services (ex : Ministère)
 fonction de gestion des paiements (ex : agence
technique)
 fonction de vérificateur des prestations = avant
paiement (ex : cabinet d’audit)
 fonction de contre-vérification = après paiement (ex
: organisme représentant la société civile)
Séparation des fonctions

9. Étude de
faisabilité
Plan
stratégique
avec indica-
teurs de
performance
Contrat
avec agence
& formations
sanitaires +
autorités
Restitution
des résultats
Vérification
des résultats
dans les
formations
sanitaires
Contre-
vérification
par les
usagers
Versement
des sommes
promises en
fonction des
résultats
Cycle de FBR
1 2 3 4
5 6 7

10.  Potentiel pour réformer la façon dont les systèmes de
santé sont planifiés, financés, coordonnés et évalués ?
 Le FBR, une stratégie…
1. dont les acteurs locaux s’approprient l’approche ?
 Promotion d’une démarche “bottom-up”
 Donner à chaque individu le pouvoir de faire changer les
choses à son niveau ?
2. permettant d’augmenter l’utilisation et la qualité des
services de santé ?
3. permettant une meilleure reddition des comptes ?
 Meilleure gouvernance (ex : Mali)
(Witter et al., 2012)
Le FBR : un outil menant vers un
nouveau paradigme ?

11.  Le FBR ne peut pas à lui seul constituer la base du
système de santé
 outil permettant d’augmenter les ressources – liées à la
production de services de santé
 existence d’un système de santé aux fondations solides =
essentielle pour asseoir le FBR
 Avant l’introduction du FBR :
 Importants investissements (équipements, infrastructures,
etc.) à réaliser
 Problèmes en cas d’insuffisances d’intrants de base
(personnels, médicaments, vaccins)
Précautions à prendre

12.  Risque d’écarter les maladies moins bien rémunérées
(hors système FBR)  moindre prise en charge des
patients correspondants
 Accès (financier) aux soins très peu pris en compte dans
la conceptualisation et la mise en œuvre du FBR
 Effets sur l’accès aux soins pour les indigents des régimes
de FBR = nombre limité d’évaluations
Et l’équité ?

13. Quelques données probantes
sur le FBR
Expériences du Rwanda et du Burundi

14. Résultats attendus
 Augmentation de la quantité et de la qualité des
services
 Amélioration de la gouvernance
 besoin de plus d’études
 Incitations financières qui peuvent augmenter la
motivation des prestataires de soins
 besoin de plus d’études

15.  augmentation significative
des consultations
préventives pour les
enfants et du recours aux
accouche-ments assistés
 amélioration de la qualité
des soins prénataux
(Basinga et al, 2011)
 amélioration de la qualité
des césariennes ? (Janssen
et al, 2014)
 absence d’effet sur les
visites prénatales et la
vaccination des enfants
 absence d'effet sur les
services de planification
familiale (Fritsche et al, 2014)
 qualité inchangée dans les
activités cliniques
générales ? (Janssen et al, 2014)
 baisse de la qualité dans la
gestion organisationnelle ?
Expérience nationale du Rwanda

16.  augmentation de
l'utilisation de certains
soins de la mère et de
l'enfant
 augmentation des
accouchements
institutionnels et des
visites prénatales
 Augmentation des taux
de couverture vaccinale
 Amélioration de la qualité
(clinique) ?
 aucun effet sur la
vaccination des
nourrissons et des
femmes enceintes
 pas d'impact significatif
sur les visites externes,
les visites postnatales et
la vaccination des
enfants
 patients ne rapportent
aucune amélioration de la
qualité
Expérience nationale du Burundi
Falisse et al, 2014; Bonfrer et al, 2014

17. Défis de mise en œuvre

18. Quelques pièges de la mise en œuvre
 Préférence des services rémunérés
 Inadéquation en cas de complications
 Surcharge administrative
 Hausse de l’iniquité dans l’offre de
services
Rwanda
 Choc entre les logiques de
« démocratie sanitaire » vs.
« entrepreneurial »
Ouganda

19. • Changements “discrétionnaires”
d’indicateurs et de type de
rapportage par les bailleurs
• Sentiment d’incertitude sur ce que
signifiait la performance
• Manque de flexibilité des bailleurs
(tout signe de non-performance
pouvant entraîner la fin de la
subvention)
…suite
• Manque d’intégration au système en place
• Manque d’appropriation par le système
Bénin
Afrique de Sud,
Tanzanie,
Zambie

20. Défis de pérennisation

21.  Ressources disponibles et suffisantes au projet
 Stabilité des ressources
 Intégration des ressources
 Création d’expertise
Mémoire organisationnelle
Valeurs & Codes
● Compatibilité des objectifs
● Partage d’une culture commune

22.  Supervision via l’institution hôte
 Inclusion de l’intervention dans la planification
 Intégration des tâches/règles/procédures
 Élaboration de consignes/descriptions de tâches claires et
écrites
Règles & Procédures
● Prise en compte des différents contextes du projet
● Motivation des différents acteurs
● Présence d’un système d’évaluation et de suivi
Adaptation

23.  Création d’un réseau de contacts pour le soutien du projet
 Qualité des relations : positives et à long terme
 Communication transparente
 Appropriation de l’intervention par la société civile
Réseau de partenaires

24. Défis liés à la durabilité
financière

25.  Depuis 2007, bailleurs = $436 million à la Banque Mondiale
 encourager les gouvernements à passer au système FBR
 Levée de fonds = 2,4 milliards de $  soutenir la mise en
œuvre des projets de FBR à travers l’Association
Internationale de Développement
 Pilotes (échelle district/province) financés à 100% par l’aide
AID ou autres bailleurs (ex : USAID)
 À l’échelle nationale, contribution des États à hauteur
d’environ 50%
 52% au Burundi et Rwanda
Financement actuel

26.  La plupart des pays africains n’en sont qu’à la phase
pilote
 Si décision de mise à l’échelle nationale : quelle durabilité du
système mis en place ?
 Peu de visibilité sur l’engagement financier des bailleurs
de fonds dans le financement du FBR à moyen et long
terme
Viabilité financière ?

27. Conclusion

28.  À la discrétion du ministère de la santé
 Doit correspondre à la vision nationale
 Suppose l’existence préalable d’un système de santé
solide : il faut pouvoir opérationnaliser l’outil FBR
 Développer les capacités organisationnelles et techniques
nécessaires à la mise en œuvre
 Ajuster les infrastructures et le nombre de personnel de
santé à l’augmentation rapide de la demande de services
due au FBR
 Déployer un système d’information et de gestion des
paiements-résultats
Le FBR = un simple outil de paiement des
prestataires de santé

29.  Nécessité d’impliquer tous les acteurs (ministères,
directions régionales, professionnels de santé, etc.)
dans l’élaboration et la mise en œuvre du FBR
 Si l’approche prouve son efficacité et équité, et que les
pays souhaitent maintenir les régimes de FBR sur le
long terme :
 nécessité de mobiliser les ressources domestiques pour un
engagement financier durable
Recommandations

30. Merci !
Contact :
Lara.Gautier@umontreal.ca
Mathieu.Seppey@umontreal.ca
Plus d’informations : http://www.equitesante.org/chaire-realisme/