Présentation de Lara Gautier et d'Anne-Marie Turcotte-Tremblay réalisée pour un atelier de démarrage du programme de recherche "Financement basé sur les résultats en santé maternelle et infantile et équité au Mali et au Burkina Faso" associé à une formation au transfert des connaissances. Bamako, les 26, 27 et 28 janvier 2016.

1. État des connaissances
Le financement basé sur
les résultats (FBR) en
Afrique
Lara Gautier, avec la participation d’Anne-Marie Turcotte-Tremblay

2. En Afrique subsaharienne
Ø 4 consultations prénatales : 47%
Ø Accouchements assistés : 49%
Ø Mortalité < 5 ans: 8,3 %
Ø Mortalité maternelle: 0,51%
Contexte
Statistiques : Banque Mondiale (2015)
Diapositive : Anne-Marie Turcotte-Tremblay (2015)

3. LE FBR : DÉFINITION &
FONCTIONNEMENT

4. Régimes de financement
qui visent à augmenter la
demande de services
(côté population)
— Ex : transfert monétaire
conditionnel
Régimes qui visent à
augmenter l’offre de
services (côté prestataires
de soins)
— Ex : rémunération à
l’acte médical
conditionnel
De quoi parle-t-on ?
Nous nous intéressons ici aux régimes de FBR
centrés sur l’offre

5. à Transfert de ressources (financières ou matérielles)
conditionné par l’atteinte de résultats prédéfinis
— Moyen d’accroître la responsabilité des systèmes de
santé
à mettre l’accent sur les résultats plutôt que sur les
intrants
— Séparation :
— fonction d’acheteur des services (ex : Ministère)
— fonction de gestion des paiements (ex : agence technique)
— fonction de vérificateur des prestations
— fonction de contre-vérification (ex : organisme représentant la
société civile)
Le FBR : une définition

6. — Un moyen de réformer la façon dont les systèmes
de santé sont planifiés, financés, coordonnés et
évalués ?
— FBR comme réforme :
1. dont les acteurs locaux s’approprient l’approche
— Promotion d’une approche “bottom-up”
— Donner à chaque individu le pouvoir de faire changer
les choses à son niveau ?
2. qui permet une meilleure reddition des comptes
(Witter et al., 2012)
Le FBR : un nouveau paradigme ?

7. — Suppose l’existence d’un système de santé solide
— Avant l’introduction du FBR :
— Importants investissements (équipements,
infrastructures, etc.) à réaliser
— Problèmes en cas d’insuffisances d’intrants de base
(personnels, médicaments, vaccins)
Précautions à prendre

8. Etude de
faisabilité
Plan
stratégique
avec
indicateurs de
performance
Contrat
avec agence
et formations
sanitaires +
autorités
Restitution
des résultats
Vérification
des résultats
dans les
formations
sanitaires
Contre-
vérification
par les
usagers
Versement
des sommes
promises en
fonction des
résultats
Cycle de FBR
1 2 3 4
5 6 7

9. LE FBR : OÙ EN EST-ON ?

10. Expansion rapide du FBR en Afrique
(Fritsche et al., 2014)

11. — Depuis 2007, bailleurs = $436 million à la Banque
Mondiale à encourager les gouvernements à passer
au système FBR
— Levée de fonds = 2,4 milliards de $ à soutenir la
mise en œuvre des projets de FBR à travers
l’Association Internationale de Développement
— Si mise à l’échelle nationale, contribution des États à
hauteur d’environ 50%
Financement

12. — Fonds Health Results Innovation Trust Fund
(HRITF) créé par la Banque Mondiale et réunissant
un ensemble de bailleurs internationaux
— appui financier et technique à l'élaboration, la mise en
oeuvre, le suivi et l'évaluation du FBR
— production de données probantes sur le FBR
— offre des formations sur le FBR
— La “Boîte à Outils” du FBR
Outils mis à disposition
(Fritsche, Soeters, & Meessen, 2014)

13. État des connaissances sur le FBR
Selon les auteurs de plusieurs revues de la littérature
(Witter et al, 2012 & 2013; Gorter et al, 2013) :
Ø peu d’études rigoureuses dans les pays en
développement
Ø presque toutes les dimensions ont été sous-étudiées
Ø presque aucune évaluation de la mise en œuvre

14. QUELQUES DONNÉES PROBANTES SUR
LE FBR
Expériences du Rwanda et du Burundi

15. — augmentation
significative des
consultations préventives
pour les enfants et du
recours aux accouche-
ments assistés
— amélioration de la qualité
des soins prénataux
(Basinga et al, 2011)
— amélioration de la qualité
des césariennes ?
(Janssen et al, 2014)
— absence d’effet sur les
visites prénatales et la
vaccination des enfants
— absence d'effet sur les
services de planification
familiale (Fritsche et al, 2014)
— qualité inchangée dans
les activités cliniques
générales ? (Janssen et al, 2014)
— baisse de la qualité dans
la gestion
organisationnelle ?
Expérience du Rwanda

16. — augmentation de
l'utilisation de certains
soins de la mère et de
l'enfant
— augmentation des
accouchements
institutionnels et des
visites prénatales
— Augmentation des taux
de couverture vaccinale
— Amélioration de la
qualité (clinique) ?
— aucun effet sur la
vaccination des
nourrissons et des
femmes enceintes
— pas d'impact significatif
sur les visites externes,
les visites postnatales et
la vaccination des
enfants
— patients ne rapportent
aucune amélioration de
la qualité
Expérience du Burundi
Falisse et al, 2014; Bonfrer et al, 2014

17. — Risque d’écarter les maladies moins bien
rémunérées (hors système FBR) à moindre prise en
charge des patients correspondants
— Accès (financier) aux soins très peu pris en compte
dans la conceptualisation et la mise en œuvre du
FBR
— Effets sur l’accès aux soins pour les indigents des
régimes de FBR = nombre limité d’évaluations
Et l’équité ?

18. Rwanda (Skiles et al, 2015)
— amélioration de la qualité
des soins reçus pour les
enfants pauvres ?
— MAIS absense de
réduction les inégalités
d’accès aux services de
santé
Burundi (Bonfrer et al, 2014)
— parmi tous les enfants, plus
grande augmentation des
taux de couverture
vaccinale pour les enfants
les plus pauvres
— MAIS augmentation des
accouchements
institutionnels seulement
pour les plus riches
Effets sur l’équité au Rwanda et au
Burundi

19. — Implantation du FBR susceptible de produire des effets
pervers (Lannes, 2015)
— négligence des soins non rémunérés
— baisse des transferts en cas de complications médicales
— surcharge de travail etc.
Les évaluations de la mise en œuvre
Bénin (Paul et al, 2014)
• FBR encore insuffisamment
intégré aux autres réformes
• Manque d’appropriation locale
Ouganda (Ssengooba et al, 2012)
Incompatibilité entre le système
de vérification communautaire et
la logique entrepreneuriale du
FBR
Afrique du Sud, Tanzanie,
Zambie (Barnes et al, 2015)
• Changements “discrétionnaires”
d’indicateurs et de type de
rapportage par les bailleurs
• Manque de flexibilité des bailleurs
(tout signe de non-performance
pouvant entraîner la fin de la
subvention)
• Sentiment d’incertitude sur ce que
signifiait la performance

20. QUESTIONNEMENTS AUTOUR DE
L’APPROCHE FBR

21. — Echelle nationale : risques de fragiliser la durabilité
du système mis en place
— l’État ne finance le régime national de FBR qu’à
hauteur d’environ 50 % (p. ex. : 52 % au Burundi)
— Echelle sous-régionale (pilote) : 100% financé par
les bailleurs
— Peu de visibilité sur l’engagement financier des
bailleurs de fonds dans le financement du FBR à
moyen et long terme
Viabilité financière ?

22. Caricature : Queuille, Ridde, & Glez (2014)
Bureaucratisation ? Surcharge de
travail ?
Diapositive : Anne-Marie Turcotte-Tremblay (2015)

23. Surmédicalisation ? Fraude ?
Caricature : Queuille, Ridde, & Glez (2014)
Diapositive : Anne-Marie Turcotte-Tremblay (2015)

24. — Agir avec précaution sur l’extension progressive du FBR
dans les pays Africains
— Poursuivre des recherches indépendantes, mesurant les
effets sur l’équité et dépassant la simple évaluation
d’impact
— Impliquer tous les acteurs (ministères, directions
régionales, professionnels de santé, etc.) dans
l’élaboration et la mise en œuvre du FBR
— Si l’approche prouve son efficacité et équité, et que les
pays souhaitent maintenir les régimes de FBR sur le long
terme, nécessité de mobiliser les ressources
domestiques pour un engagement financier durable
Conclusion

25. Contact :
Lara.Gautier@umontreal.ca
Plus d’informations :
http://www.equitesante.org/chaire-realisme/equipe/lara-gautier/
Merci !