FBR et/ou gratuité ? Présentation lors du colloque en Haïti.
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Dans le débat actuel pour la couverture universelle en santé, et notamment pour réformer les systèmes de santé et l’accès aux soins, deux camps s’affrontent ces dernières années. L’un réclame de supprimer le paiement direct au point de service ("les abolitionnistes") et l’autre affirme que les budgets des formations sanitaires et les salaires des agents de santé doivent être alloués en fonction des résultats ("les pbfistes"). Au-delà de l’analyse des idéologies qui sous-tendent ces deux approches, cette communication présentera les preuves scientifiques des tentatives de mise en œuvre de ces deux approches dans les pays à faibles revenus. Et si finalement ce débat, au lieu d’opposer deux approches, permettait de créer une nouvelle fenêtre d’opportunité de réformes dont les gagnants seraient tant les citoyens usagers que les agents de santé?
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- 1. Gratuité des soins et/ou financement basé sur la performance? Valéry Ridde : www.equitesante.org Collaboration de A-M. Turcotte-Tremblay Illustrations de Glez et L. Queuille
- 3. PLAN FBP • Définition • Synthèses des connaissances • Exemples EXEMPTION • Définition • Synthèses des connaissances • Exemples
- 4. DÉFINITION PBF : transfert d’argents ou de matériels conditionnel à la mise en œuvre d’actions ou la réalisation d’objectifs de performance prédéterminés (Honda 2013; Eichler 2006).
- 5. EN PRATIQUE AUJOURD’HUI • Approche centrée sur l’offre • Incitations et paiements ciblant des formations sanitaires et parfois des agents de santé • Séparation des fonctions mais variable selon les contextes • Paiement basé sur les activités et des indicateurs de qualité Witter et al, 2013
- 6. « PBF assumption: individuals & organizations are motivated to perform better by incentives ». Witter et al 2013
- 7. Agents de santé Usagers Gorter et al, 2013; adapted from Naimoli (2010)
- 8. Banque Mondiale et FBR Source: http://www.rbfhealth.org/project/our-projects
- 10. COCHRANE; 2012; n = 9 – Very low: We are very uncertain about the effect – 1 essai randomisé – 6 études avec évaluation avant et après – 2 séries chronologiques interrompues – Risques de biais élevés pour 7 études – pas de mesure « avant », sites sélectionnés rétrospectivement sans être appariés, évaluations pas indépendantes, autres réformes dans la région en même temps Witter et al., 2012
- 11. COCHRANE; 2012; n = 9 • Effets mixtes pour la vaccination et soins prénataux • Effets faibles pour détection TB • Effets peu clairs sur les accouchements et soins préventifs enfants • Augmentation de l’utilisation des services, mais évaluations peu rigoureuses et résultats inconsistants. • Effets positifs sur résultats de santé dans 1 seule étude : émaciation et santé des enfants de moins de 5 ans, aucun effet sur l’anémie et les infections Witter et al., 2012
- 12. SANTÉ MATERNELLE, 2013, n = 18 • Revue non systématique • 14 articles synthèses • 18 articles originaux – 8 évaluations avant et après – 3 études de cas – 4 évaluations formatives – 1 étude après intervention sans groupe contrôle – 2 séries chronologiques • Nombreux biais potentiels • Peu/pas de données sur effets négatifs/non attendus Gorter et al., 2013
- 13. SANTÉ MATERNELLE, n = 18 # d'études # effets + Quantité / utilisation / couverture 14 Preuves # études ++ avec effets + 9 Insuffisantes 1 4 1 Qualité / satisfactio n 8 8 Preuves robustes Équité / ciblage 4 3 Insuffisantes Gorter et al., 2013
- 14. SANTÉ MATERNELLE, n = 18 • « There are few robust studies on PBF available from LMICs and it is premature to draw conclusions on PBF effectiveness and its success factors ». p.27
- 15. RWANDA Devis robuste • 166 FS assignées aléatoirement avec ou sans FBR. • Formations sanitaires et 2158 ménages avant et 23 mois après % diff. Tous les soins prénataux 4 visites ou plus pour soins prénataux Accouchements institutionnels Vaccins contre le tétanos Visites préventives < 23 mois 0,2 4,4 23,2 7,2 55,9 % finaux 95,2 22,4 58,2 78,2 56,11 p 0,875 0,825 0,017 0,057 0,004 Basinga et al, 2011
- 16. PHILIPPINES Devis • 30 hôpitaux randomisés à trois interventions • Participation volontaire puis aléatoire des MD a) offre de bonus aux agents de santé (5% du salaire) b) assurance santé: incitatif indirect en remboursant les hôpitaux à 100% pour les soins des santé c) groupe contrôle • Évaluation semestrielle des MD sur la base de vignettes • Pré-post auprès des enfants < 5 ans (500 vs 500) Peabody et al., 2011 et 2013
- 19. HAITI • • • • • • Pilote depuis 1999 Approche contractuelle via ONG 5% d’incitatifs financiers (pas tj redistribués au personnel) Sélection aléatoire d’indicateurs de performance 202 formations sanitaires sans vs 15 avec RBP (non rand.) ITS sur 3 ans + 12 entrevues • • • • Données de routine Aucun contrôle qualité des données sur 202 FS Aucune données avant Coauteur employée de MSH Zeng et al., 2013
- 20. « non-incentivized services did not perform significantly lower than incentivized services » Zeng et al., 2013
- 21. PROCESSUS • • • • • • Volonté politique vs incitations externes Comportement, attentes et motivation des AS Participation communautaire Nature et ampleur des incitatifs Niveau d’assistance technique Capacité de séparer les fonctions (évaluation indépendante) • Autonomie des agents de santé • Niveau d’implantation dans le système de santé • Identification et la mesure des indicateurs de performance Gorter et al., 2013; Lutwama et al., 2013; Witter et al., 2012
- 24. PASSAGE À L’ÉCHELLE INNOVATION STRATÉGIE DE STRATÉGIE DE MISE À L’ÉCHELLE MISE À L’ÉCHELLE ORGANISATION HÔTE ÉQUIPE D’APPUI XTE NTE CO ExpandNet et OMS, 2011
- 25. Conflits d’intérêt « tout le monde est d’accord, les preuves scientifiques sont fortes » Cellule FBR MSP « les enfants et les femmes enceintes bien souvent ne sont pas vulnérables » Consultant Banque Mondiale
- 27. DESSIN GRATUITÉ
- 29. DÉFINITION « réduction/suppression officielle des paiements directs pour les services de santé, qui cible un groupe, une région, ou un service » Adapté de Witter 2009 DISTRICT SANITAIRE DEMANDE REMBOURSEMENT GROUPECIBLES Services de santé Exemption du paiement FS COGES (Délai A) TRAITEMENT (Délai B) TIERS PAYEUR REMBOURSEMENT (Délai C) ETABLISSEMENTS FINANCIERS Circuit du remboursement
- 31. COMPARAISON NOMBRE DE VISITES/HABITANTS Tout âge < 5 ans Tout âge
- 32. Andersen et al 1995; Gilson et al, 2007; Jacobs et al, 2012; WHO 2010,
- 33. RECOURS AUX SOINS DES ENFANTS MALADES EXEMPTION PAIEMENT DIRECT
- 34. COCHRANE; 2011; n = 16 • Grandes faiblesses méthodologiques = « Very low: We are very uncertain about the effect ». • Baisse du recours avec paiement direct • Paiement + qualité = hausse + biais métho. • Hausse du recours si exemption du paiement • Pas de connaisses sur les dépenses de santé et les résultats de santé Lagarde al, 2011
- 35. SANTÉ MATERNELLE; 2013; n = 20 • Faible qualité des études = « poor methods and therefore cannot produce reliable estimates of effect » • Augmentation du recours aux soins • Peu de connaissances sur l’équité et les résultats de santé Dzakpasu et al, 2013
- 36. EFFETS SYSTÉMIQUES; 2012; n= 32 Prestation Augmentation des consultations Manque de temps pour les consultations. Impossibilité de remplir certaines fonctions. Personnel Détérioration du travail du personnel. Sentiment d’être exploité(e)s, frustré(e)s, surmené(e)s. Informati Manque d’information sur le nombre et le type on de prestations réalisées. sanitaire Ridde et al, 2012
- 37. EFFETS SYSTÉMIQUES; n= 32 Médicaments Financement Gouvernance et leadership Pénurie et retards de livraison de médicaments. Sous-financement du système. Retards dans les remboursements. Perte du revenu des formations sanitaires et augmentation de leurs dettes. Retour du paiement des soins et des médicaments dans certaines formations sanitaires. Concurrence des politiques d’exemption avec d’autres politiques Décalage entre les décideurs et le personnel de santé. Manque de reconnaissance et de soutien par le personnel
- 38. Haddad, Ridde et al, 2012
- 39. L’ARBRE QUI CACHE LA FORET Taouremba Petegoli mensuel 110 SONU Nombre mensuel 110 SONU 100/m 100/m 80/m 80/m 60/m 60/m 40/m 40/m 20/m 20/m 0 0 0 0 3 6 9 Koutougou 12 2004 3 6 9 12 2005 3 6 9 12 2006 3 6 9 12 2007 3 6 9 12 2008 3 6 9 3 2004 2009 6 9 12 3 2005 6 9 12 3 2006 6 9 12 3 2007 6 9 12 3 2008 6 9 12 3 6 9 2009 Fins de mois Fins de mois nsuel 110 SONU • Paiements informels • Expériences passées • Perceptions de la qualité • Accès géographique 100/m 80/m 60/m 40/m 20/m 0 0 3 2004 6 9 12 3 2005 6 9 12 3 2006 6 9 12 3 2007 Fins de mois 6 9 12 3 2008 6 9 12 3 2009 6 9 Belaid et Ridde, 2013
- 40. Ridde, De Allegri et al, 2013
- 41. PAS D’EXACERBATION DES INÉGALITÉS DE RECOURS Ridde et al, 2012
- 42. Proportion E<5 conduit au CS avant vs après (1 an) selon distances et revenus Moins de 5 km Entre 5 et 9 km Plus de 10 km Ridde V., et al 2013
- 43. Réduction de la mortalité I-J et nb de vies sauvées si Pà E nationale Taux de mortalité infantile (enfants < 5 ans) Élevé (LiST par défaut) 168 pour 1 000 Faible (LiST révisé) 129 pour 1 000 % de réduction de la mortalité infantile (IC à 95%) Nombre de vies sauvées après un an à l’échelle du pays (IC à 95%) 16% (5% ; 25%) 18 982 (5 670 ; 28 340) 16% (5% ; 25%) 13 709 (4 195 ; 19 238) Johri M., V. Ridde, R. Heinmueller, F. Sossa and S. Haddad. Entre 14 000 et 19 000 vies d’enfants de moins de cinq ans pourraient être sauvées par un passage à l’échelle nationale de l’exemption du paiement des soins expérimentée dans la région du Sahel au Burkina Faso. Note d'information, 2013. CRCHUM/HELP/ECHO : Montréal. p. 4.
- 44. Probability (%) of maternal and newborn mortality in Mali (Kayes)
- 45. EMÉERGENCE ET MISE EN OEUVRE • • • • Impréparation Absence de débat expert (ou public) préalable Non prise en compte expériences pilotes Pression externe et de considérations politiciennes • Peu d’informations des AS et des usagers • Incohérences des contenus • Complexités et retards Ridde et al, 2012
- 47. Ce que l’on ne sait pas Pérennité ExpandNet et OMS, 2011
- 48. WHO, 2010
- 51. « The free health care isn't accepted in the PBF » 30 oct. 2013
- 52. CONCLUSION
Notes de l'éditeur
- Source: Vledder, M., (2013, mai). Achieving Maternal and Child Health with RBF: The Results. Banque mondiale. Disponible en ligne: http://fr.slideshare.net/RBFHealth/women-deliverrbf-22079870 **** NB: Si vous voulez garder cette diapo, je pourrai la traduire en français. PRENDRE DEFI ARTICLE EVALUATION WITTER
- Source: http://www.rbfhealth.org/project/our-projects ***
- Selection criteria: to be included, a study had to report at least one of the following outcomes: changes in targeted measures of provider performance, such as the delivery or utilisation of healthcare services, or patient outcomes, unintended effects and/or changes in resource use. Studies also needed to use one of the following study designs: randomised trial, non-randomised trial, controlled before-after study or interrupted time series study, and had to have been conducted in low- or middle-income countries (as defined by the World Bank).
- Selection criteria: to be included, a study had to report at least one of the following outcomes: changes in targeted measures of provider performance, such as the delivery or utilisation of healthcare services, or patient outcomes, unintended effects and/or changes in resource use. Studies also needed to use one of the following study designs: randomised trial, non-randomised trial, controlled before-after study or interrupted time series study, and had to have been conducted in low- or middle-income countries (as defined by the World Bank).
- Peu de détails disponibles sur la méthodologie. Ils ont aussi fait une courte synthèse de 14 revues de littérature mais je n’ai pas inclus cela dans les résultats car ils sont semblables.
- Source: Gorter AC, Ir P and Meessen B, Evidence Review, Results-Based Financing of Maternal and Newborn Health Care in Low- and Lower-middle-Income Countries, February 2013. *** Cette revue de littérature inclut 18 études originales sur le FBR. NB: J’ai inclus les résultats sur le financement basé sur la performance. Je n’ai pas inclus les résultats sur le “performance-based contracting” mais nous pourrions facilement les inclures. NB: Une limite importante est que les auteurs regardent seulement la présence ou l’absence d’effets positifs. Ils ne regardent pas l’ampleur des effets positifs. De plus, ils ne regardent pas directement la présence ou l’absence d’effets négatifs. Conclusions: Pour le FBP, des évidences robustes ont été trouvées sur la qualité et la satisfaction des patients. Des preuves insuffisantes sont disponibles sur les autres variables. Enfin, plus de recherche est nécessaire sur le coût-efficacité, la viabilité à long terme, et les effets négatifs ou indésirables. Les auteurs sont favorables à l’utilisation du FBR avec précaution.
- Source: Basinga, P., Gertler, P., Binagwaho, A., Soucat, A., Sturdy, J., & Vermeersch, C. (2011). Effect on maternal and child health services in Rwanda of payment to primary health-care providers for performance: an impact evaluation. Lancet, 377(9775), 1421 – 1428.
- Source: Peabody, J., Shimkhada, R., Quimbo, S., Florentino, J., & Bacate, M. (2011). Financial Incentives and Measurement Improved Physicians' Quality of Care in the Philippines. Health Affairs, 30(4), 773-781. *** Clarification de la méthode: « Vignettes use a prescribed scenario to simulate a clinical encounter and judge clinical competence by asking the physician to state what he or she would do in response to the information presented in ten different scenarios. We used clinical performance vignettes because they have been validated against actor patients; this validation is regarded as the gold standard for such comparisons and is widely used. These clinical performance vignettes required the physician to have an entire set of clinical skills in five domains: taking a history, doing a physical examination, ordering tests, making a diagnosis, and prescribing treatment ».
- Source: Zeng, W., Cros, M., Wright, K. D., & Shepard, D. S. (2013). Impact of performance-based financing on primary health care services in Haiti. Health Policy and Planning, 28(6), 596-605. *** Autre résultat : Le FBR seulement représente seulement 6% des coûts additionnels.
- Sources: Lutwama, G., Roos, J., & Dolamo, B. (2013). Assessing the implementation of performance management of health care workers in Uganda. BMC Health Services Research, 13(1), 355. Autres facteurs à considérer selon Lutwama et al., 2013 -la planification de la gestion de la performance -la connaissance des indicateurs de performance -les avenues pour la progression de carrière -les mécanismes de récompenses -Le calendrier des évaluations
- Étude de Loubna qui montre que les enjeux de contexte peuvent expliquer les différences d’effets des politiques