Gratuité des soins et/ou
financement basé sur la performance?
Valéry Ridde : www.equitesante.org
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PLAN
FBP
• Définition
• Synthèses des
connaissances
• Exemples

EXEMPTION
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connaissances
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DÉFINITION
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matériels conditionnel à la mise en
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EN PRATIQUE AUJOURD’HUI
• Approche centrée sur l’offre
• Incitations et paiements ciblant des
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« PBF assumption: individuals & organizations are
motivated to perform better by incentives ». Witter et al 2013
Agents
de
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Usagers

Gorter et al, 2013; adapted from Naimoli (2010)
Banque Mondiale et FBR

Source: http://www.rbfhealth.org/project/our-projects
COCHRANE; 2012; n = 9
– Very low: We are very uncertain about the
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– 1 essai randomisé
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COCHRANE; 2012; n = 9
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• Effets faibles pour détection TB
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COMPARAISON NOMBRE DE VISITES/HABITANTS

Tout âge

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Andersen et al 1995; Gilson et al, 2007; Jacobs et al, 2012; WHO 2010,
RECOURS AUX SOINS DES ENFANTS MALADES
EXEMPTION

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COCHRANE; 2011; n = 16
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low: We are very uncertain about the effect ».
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PAS D’EXACERBATION DES INÉGALITÉS DE RECOURS

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Réduction de la mortalité I-J et nb de vies
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Ce que l’on ne sait pas

Pérennité

ExpandNet et OMS, 2011
WHO, 2010
Conflits d’intérêt
« The free health care isn't
accepted in the PBF » 30 oct. 2013
CONCLUSION
FBR et/ou gratuité ? Présentation lors du colloque en Haïti.
FBR et/ou gratuité ? Présentation lors du colloque en Haïti.
FBR et/ou gratuité ? Présentation lors du colloque en Haïti.
FBR et/ou gratuité ? Présentation lors du colloque en Haïti.
FBR et/ou gratuité ? Présentation lors du colloque en Haïti.
FBR et/ou gratuité ? Présentation lors du colloque en Haïti.
FBR et/ou gratuité ? Présentation lors du colloque en Haïti.
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FBR et/ou gratuité ? Présentation lors du colloque en Haïti.

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Dans le débat actuel pour la couverture universelle en santé, et notamment pour réformer les systèmes de santé et l’accès aux soins, deux camps s’affrontent ces dernières années. L’un réclame de supprimer le paiement direct au point de service ("les abolitionnistes") et l’autre affirme que les budgets des formations sanitaires et les salaires des agents de santé doivent être alloués en fonction des résultats ("les pbfistes"). Au-delà de l’analyse des idéologies qui sous-tendent ces deux approches, cette communication présentera les preuves scientifiques des tentatives de mise en œuvre de ces deux approches dans les pays à faibles revenus. Et si finalement ce débat, au lieu d’opposer deux approches, permettait de créer une nouvelle fenêtre d’opportunité de réformes dont les gagnants seraient tant les citoyens usagers que les agents de santé?

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FBR et/ou gratuité ? Présentation lors du colloque en Haïti.

  1. 1. Gratuité des soins et/ou financement basé sur la performance? Valéry Ridde : www.equitesante.org Collaboration de A-M. Turcotte-Tremblay Illustrations de Glez et L. Queuille
  2. 2. PLAN FBP • Définition • Synthèses des connaissances • Exemples EXEMPTION • Définition • Synthèses des connaissances • Exemples
  3. 3. DÉFINITION PBF : transfert d’argents ou de matériels conditionnel à la mise en œuvre d’actions ou la réalisation d’objectifs de performance prédéterminés (Honda 2013; Eichler 2006).
  4. 4. EN PRATIQUE AUJOURD’HUI • Approche centrée sur l’offre • Incitations et paiements ciblant des formations sanitaires et parfois des agents de santé • Séparation des fonctions mais variable selon les contextes • Paiement basé sur les activités et des indicateurs de qualité Witter et al, 2013
  5. 5. « PBF assumption: individuals & organizations are motivated to perform better by incentives ». Witter et al 2013
  6. 6. Agents de santé Usagers Gorter et al, 2013; adapted from Naimoli (2010)
  7. 7. Banque Mondiale et FBR Source: http://www.rbfhealth.org/project/our-projects
  8. 8. COCHRANE; 2012; n = 9 – Very low: We are very uncertain about the effect – 1 essai randomisé – 6 études avec évaluation avant et après – 2 séries chronologiques interrompues – Risques de biais élevés pour 7 études – pas de mesure « avant », sites sélectionnés rétrospectivement sans être appariés, évaluations pas indépendantes, autres réformes dans la région en même temps Witter et al., 2012
  9. 9. COCHRANE; 2012; n = 9 • Effets mixtes pour la vaccination et soins prénataux • Effets faibles pour détection TB • Effets peu clairs sur les accouchements et soins préventifs enfants • Augmentation de l’utilisation des services, mais évaluations peu rigoureuses et résultats inconsistants. • Effets positifs sur résultats de santé dans 1 seule étude : émaciation et santé des enfants de moins de 5 ans, aucun effet sur l’anémie et les infections Witter et al., 2012
  10. 10. SANTÉ MATERNELLE, 2013, n = 18 • Revue non systématique • 14 articles synthèses • 18 articles originaux – 8 évaluations avant et après – 3 études de cas – 4 évaluations formatives – 1 étude après intervention sans groupe contrôle – 2 séries chronologiques • Nombreux biais potentiels • Peu/pas de données sur effets négatifs/non attendus Gorter et al., 2013
  11. 11. SANTÉ MATERNELLE, n = 18 # d'études # effets + Quantité / utilisation / couverture 14 Preuves # études ++ avec effets + 9 Insuffisantes 1 4 1 Qualité / satisfactio n 8 8 Preuves robustes Équité / ciblage 4 3 Insuffisantes Gorter et al., 2013
  12. 12. SANTÉ MATERNELLE, n = 18 • « There are few robust studies on PBF available from LMICs and it is premature to draw conclusions on PBF effectiveness and its success factors ». p.27
  13. 13. RWANDA Devis robuste • 166 FS assignées aléatoirement avec ou sans FBR. • Formations sanitaires et 2158 ménages avant et 23 mois après % diff. Tous les soins prénataux 4 visites ou plus pour soins prénataux Accouchements institutionnels Vaccins contre le tétanos Visites préventives < 23 mois 0,2 4,4 23,2 7,2 55,9 % finaux 95,2 22,4 58,2 78,2 56,11 p 0,875 0,825 0,017 0,057 0,004 Basinga et al, 2011
  14. 14. PHILIPPINES Devis • 30 hôpitaux randomisés à trois interventions • Participation volontaire puis aléatoire des MD a) offre de bonus aux agents de santé (5% du salaire) b) assurance santé: incitatif indirect en remboursant les hôpitaux à 100% pour les soins des santé c) groupe contrôle • Évaluation semestrielle des MD sur la base de vignettes • Pré-post auprès des enfants < 5 ans (500 vs 500) Peabody et al., 2011 et 2013
  15. 15. PHILIPPINES Peabody et al., 2011
  16. 16. PHILIPINNES NS NS S S Peabody et al., 2013
  17. 17. HAITI • • • • • • Pilote depuis 1999 Approche contractuelle via ONG 5% d’incitatifs financiers (pas tj redistribués au personnel) Sélection aléatoire d’indicateurs de performance 202 formations sanitaires sans vs 15 avec RBP (non rand.) ITS sur 3 ans + 12 entrevues • • • • Données de routine Aucun contrôle qualité des données sur 202 FS Aucune données avant Coauteur employée de MSH Zeng et al., 2013
  18. 18. « non-incentivized services did not perform significantly lower than incentivized services » Zeng et al., 2013
  19. 19. PROCESSUS • • • • • • Volonté politique vs incitations externes Comportement, attentes et motivation des AS Participation communautaire Nature et ampleur des incitatifs Niveau d’assistance technique Capacité de séparer les fonctions (évaluation indépendante) • Autonomie des agents de santé • Niveau d’implantation dans le système de santé • Identification et la mesure des indicateurs de performance Gorter et al., 2013; Lutwama et al., 2013; Witter et al., 2012
  20. 20. Ce que l’on ne sait pas
  21. 21. PASSAGE À L’ÉCHELLE INNOVATION STRATÉGIE DE STRATÉGIE DE MISE À L’ÉCHELLE MISE À L’ÉCHELLE ORGANISATION HÔTE ÉQUIPE D’APPUI XTE NTE CO ExpandNet et OMS, 2011
  22. 22. Conflits d’intérêt « tout le monde est d’accord, les preuves scientifiques sont fortes » Cellule FBR MSP « les enfants et les femmes enceintes bien souvent ne sont pas vulnérables » Consultant Banque Mondiale
  23. 23. DESSIN GRATUITÉ
  24. 24. DÉFINITION « réduction/suppression officielle des paiements  directs pour les services de santé, qui cible un  groupe, une région, ou un service » Adapté de Witter 2009 DISTRICT SANITAIRE DEMANDE REMBOURSEMENT GROUPECIBLES Services de santé Exemption du paiement FS COGES (Délai A) TRAITEMENT (Délai B) TIERS PAYEUR REMBOURSEMENT (Délai C) ETABLISSEMENTS FINANCIERS Circuit du remboursement
  25. 25. COMPARAISON NOMBRE DE VISITES/HABITANTS Tout âge < 5 ans Tout âge
  26. 26. Andersen et al 1995; Gilson et al, 2007; Jacobs et al, 2012; WHO 2010,
  27. 27. RECOURS AUX SOINS DES ENFANTS MALADES EXEMPTION PAIEMENT DIRECT
  28. 28. COCHRANE; 2011; n = 16 • Grandes faiblesses méthodologiques = « Very low: We are very uncertain about the effect ». • Baisse du recours avec paiement direct • Paiement + qualité = hausse + biais métho. • Hausse du recours si exemption du paiement • Pas de connaisses sur les dépenses de santé et les résultats de santé Lagarde al, 2011
  29. 29. SANTÉ MATERNELLE; 2013; n = 20 • Faible qualité des études = « poor methods and therefore cannot produce reliable estimates of effect » • Augmentation du recours aux soins • Peu de connaissances sur l’équité et les résultats de santé Dzakpasu et al, 2013
  30. 30. EFFETS SYSTÉMIQUES; 2012; n= 32 Prestation Augmentation des consultations Manque de temps pour les consultations. Impossibilité de remplir certaines fonctions. Personnel Détérioration du travail du personnel. Sentiment d’être exploité(e)s, frustré(e)s, surmené(e)s. Informati Manque d’information sur le nombre et le type on de prestations réalisées. sanitaire Ridde et al, 2012
  31. 31. EFFETS SYSTÉMIQUES; n= 32 Médicaments Financement Gouvernance et leadership Pénurie et retards de livraison de médicaments. Sous-financement du système. Retards dans les remboursements. Perte du revenu des formations sanitaires et augmentation de leurs dettes. Retour du paiement des soins et des médicaments dans certaines formations sanitaires. Concurrence des politiques d’exemption avec d’autres politiques Décalage entre les décideurs et le personnel de santé. Manque de reconnaissance et de soutien par le personnel
  32. 32. Haddad, Ridde et al, 2012
  33. 33. L’ARBRE QUI CACHE LA FORET Taouremba Petegoli mensuel 110 SONU Nombre mensuel 110 SONU 100/m 100/m 80/m 80/m 60/m 60/m 40/m 40/m 20/m 20/m 0 0 0 0 3 6 9 Koutougou 12 2004 3 6 9 12 2005 3 6 9 12 2006 3 6 9 12 2007 3 6 9 12 2008 3 6 9 3 2004 2009 6 9 12 3 2005 6 9 12 3 2006 6 9 12 3 2007 6 9 12 3 2008 6 9 12 3 6 9 2009 Fins de mois Fins de mois nsuel 110 SONU • Paiements informels • Expériences passées • Perceptions de la  qualité • Accès géographique 100/m 80/m 60/m 40/m 20/m 0 0 3 2004 6 9 12 3 2005 6 9 12 3 2006 6 9 12 3 2007 Fins de mois 6 9 12 3 2008 6 9 12 3 2009 6 9 Belaid et Ridde, 2013
  34. 34. Ridde, De Allegri et al, 2013
  35. 35. PAS D’EXACERBATION DES INÉGALITÉS DE RECOURS Ridde et al, 2012
  36. 36. Proportion E<5 conduit au CS avant vs après (1 an) selon distances et revenus Moins de 5 km Entre 5 et 9 km Plus de 10 km Ridde V., et al 2013
  37. 37. Réduction de la mortalité I-J et nb de vies sauvées si Pà E nationale Taux de mortalité infantile (enfants < 5 ans) Élevé (LiST par défaut) 168 pour 1 000 Faible (LiST révisé) 129 pour 1 000 % de réduction de la mortalité infantile (IC à 95%) Nombre de vies sauvées après un an à l’échelle du pays (IC à 95%) 16% (5% ; 25%) 18 982 (5 670 ; 28 340) 16% (5% ; 25%) 13 709 (4 195 ; 19 238) Johri M., V. Ridde, R. Heinmueller, F. Sossa and S. Haddad. Entre 14 000 et 19 000 vies d’enfants de moins de cinq ans pourraient être sauvées par un passage à l’échelle nationale de l’exemption du paiement des soins expérimentée dans la région du Sahel au Burkina Faso. Note d'information, 2013. CRCHUM/HELP/ECHO : Montréal. p. 4.
  38. 38. Probability (%) of maternal and newborn mortality in Mali (Kayes)
  39. 39. EMÉERGENCE ET MISE EN OEUVRE • • • • Impréparation Absence de débat expert (ou public) préalable Non prise en compte expériences pilotes Pression externe et de considérations politiciennes • Peu d’informations des AS et des usagers • Incohérences des contenus • Complexités et retards Ridde et al, 2012
  40. 40. Ce que l’on ne sait pas Pérennité ExpandNet et OMS, 2011
  41. 41. WHO, 2010
  42. 42. Conflits d’intérêt
  43. 43. « The free health care isn't accepted in the PBF » 30 oct. 2013
  44. 44. CONCLUSION

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