Présentation de Valéry Ridde réalisée pour le Premier colloque francophone d’anthropologie de la santé à Madagascar, le 16 mars 2016.

1. Que sait-on sur les projets et
poli0ques de gratuité des
médicaments en Afrique de l’Ouest ?
Valéry Ridde
Premier colloque francophone
d’anthropologie de la santé à Madagascar
16 mars 2016
PLUS DE CONSENSUS
POUR LE PAIEMENT DIRECT
PAS D’AVIS
29%
NEUTRES
10%
NÉGATIFS
0%
POSITIFS
59%
NUANCÉS
2%
EXEMPTION DU PAIEMENT?
50 ACTEURS DE SANTÉ MONDIALE
Robert et Ridde, 2013

2. LES PEP À L’IMAGE DES PP EN AFRIQUE
• Décisions subites et mal préparées
• Absence de débat expert (ou public) préalable
• Non prise en compte expériences pilotes
• Pressions externes + considéra0ons poli0ciennes
• Budget ne répondant pas aux besoins
• Peu d’informa0ons des professionnels et des usagers
• PTF non coordonnés, loin des réalités, non redevables
• Des disposi0fs improvisés, incohérents, insuffisants
• Pas de suivi fiable et de rétroac0ons
• Des réac0ons à contretemps
• Une recentralisa0on permanente
Olivier de Sardan et Ridde, 2013

3. • « Il ne voulait pas commencer (parlant du
ministre) maintenant, mais on lui a dit de le
faire. De me9re en œuvre maintenant. C’est un
technicien. Il n’a pas d’expérience en poli@que.
Cela a peut-être fait qu’il n’a pas pu tenir sa
posi@on. Il n’avait pas le choix, il ne dort même
plus. Il se cherche, il va au bureau à 6h et rentre
à minuit ».
• « Le gouvernement voulait prendre des mesures
fortes avant les 100 jours de leur installa@on
pour montrer qu'il travaille »
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
Benin Guinée Burkina Mali Mada Burkina 3
ans sans
Mali 2 ans
sans
USA Canada Allemagne
avant-IB 5 ans IB 2010
NOMBRE DE VISITES/HABITANTS
< 5 ans Tous âges Tout âge
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
RECOURS AUX SOINS DES ENFANTS MALADES
PAIEMENT DIRECT
EXEMPTION
Andersen et al 1995; Gilson et al, 2007; Jacobs et al, 2012; WHO 2010,

4. Robert et Samb, 2012
POLITIQUES PUBLIQUES PROJETS PILOTES
EXEMPTION DU PAIEMENT
QUALITÉ DES SOINS
!
Atchessi et al, 2012
Philibert et al, 2012
RESSOURCES HUMAINES
0
5
10
15
20
25
CS1 CS2 CS3 CS4 CS5 CS6 CS7 CS8 CS1 CS2 CS3 CS4 CS5 CS6 CS7 CS8
GRATUIT ONG PAYANT GRATUIT ONG GRATUIT
Actuel Requis DMO
BURKINA FASO NIGER
Ly et al, 2012
DES RESSOURCES FINANCIÈRES
!
VERS LA FAILLITE AU NIGER
PAS D’EFFETS AU MALI
Kafando et al, 2012

5. EXEMPTION/SUBVENTION CTA MALI
Heinmueller et al, 2014
Zombré et al, 2016
71.65%
(RR: 95% CI: 68.3-75.1)
1.0 % par mois
(95% IC: (0.009 - 03))
ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS
Moins de 5 km Entre 5 et 9 km Plus de 10 km
Ridde V, et al. J Epidemiol Community Health; 2013
Gravité Résidence
Tranche de revenu
Premier quartile Autres quartiles Gain relatif
Ratio de risque
(1)
Ratio de risque
(2)
Rapport des RR
(1/2)
Vie menacée
d < 5 km 5,23 [1,30-20,9] 2,23 [1,29-3,86] 2,35 [0,44-12,45]
d ≥ 5 km 1,28 [0,90-1,82] 1,56 [0,87-2,79] 0,82 [0,40-1,66]
Vie non menacée
d < 5 km 0,87 [0,39-1,95] 1,90 [1,23-2,92] 0,46 [0,20-1,04]
d ≥ 5 km 1,15 [0,54-2,47] 1,65 [1,20-2,27] 0,70 [0,34-1,42]
ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS
Ridde V, et al. J Epidemiol Community Health; 2013

6. DÉPENSES DE SANTÉ DES ENFANTS
• Dépenses totales =
– 11,01$ [10.00; 12.03] à 1,92$ [0.82; 2.97]
• Économie = 83%
• Probabilité d’avoir une dépense de médicam. :
– Pauvres : - 75%; Non pauvres : - 77%
• Montants pour les médicaments
– Pauvres : 6,48$ vs 0,88$;
– Non pauvres : 8,12$ vs 0,92$
Abdou Illou et al. BMC Health Services Research (2015) 15:313
PASSAGE À ÉCHELLE NATIONALE
Taux de mortalité
infan0le
(enfants < 5 ans)
% de réduc0on de la
mortalité infan0le
(IC à 95%)
Nombre de vies
sauvées après un an
(IC à 95%)
Élevé (LiST par défaut)
148 (131–169)
16 (4–26)
19 200
(5070–29 892)
Faible (LiST révisé)
107 (97–124)
17 (4–26)
14 183
(3719–20 451)
Johri M., et al. Bull World Health Organ 2014;92:706–715
!

7. RECOURS AUX FORMATIONS SANITAIRES
2006 2007 2008 2009 2010 2011
CSPS 167 (45%) 164 (52%) 278 (64%) 301 (69%) 325 (84%) 328(85%)
CMA 12 (3%) 18 (6%) 15 (3%) 14 (3%) 12 (3%) 18 (5%)
TOTAL 370 317 437 435 385 383
A V A N T P E N D A N T
ACCOUCHEMENTS SELON REVENU
Taux
CC
0,00
0,02
0,04
0,06
0,08
0,10
0,12
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2006 2007 2008 2009 2010 2011
Q1 Q2 Q3 Q4
ACCOUCHEMENTS SELON DISTANCE Taux
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2006 2007 2008 2009 2010 2011
< 5 KM
> 5 KM
N CSPS
PAS D’EXACERBATION DES INÉGALITÉS DE RECOURS
AUX ACCOUCHEMENTS ASSITÉS AU BURKINA FASO
0
5
10
15
20
25
30
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
2006 2010
Ridde et al, 2012

8. L’ARBRE QUI CACHE LA FORET (1)
0
20/m
40/m
60/m
80/m
100/m
Nombre mensuel 110 SONU
Fins de mois
0 3
2004
6 9 12 3
2005
6 9 12 3
2006
6 9 12 3
2007
6 9 12 3
2008
6 9 12 3
2009
6 9
Koutougou
0
20/m
40/m
60/m
80/m
100/m
Nombre mensuel 110 SONU
Fins de mois
0 3
2004
6 9 12 3
2005
6 9 12 3
2006
6 9 12 3
2007
6 9 12 3
2008
6 9 12 3
2009
6 9
Petegoli
0
20/m
40/m
60/m
80/m
100/m
Nombre mensuel 110 SONU
Fins de mois
0 3
2004
6 9 12 3
2005
6 9 12 3
2006
6 9 12 3
2007
6 9 12 3
2008
6 9 12 3
2009
6 9
Taouremba
• Paiements informels
• Expériences passées
• Percep0ons de la qualité
• Accès géographique
Belaid et Ridde, 2015
L’ARBRE QUI CACHE LA FORET (2)
Ameur et al. BMC Health Services Research 2012, 12:412
0
500
1 000
1 500
2 000
2 500
3 000
3 500
4 000
4 500
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Moyenne = 1.863 F CFA
Forfait = 900 F CFA
L’ARBRE QUI CACHE LA FORET (3)
Ridde et al, 2012 De Allegri et al. BMC Pregnancy and Childbirth (2015) 15:330
L’ARBRE QUI CACHE LA FORET (4)
• 11% à la maison
• QUANT + QUALI
+ Distance (OR 19.33, CI 3.37–
110.88)
- Revenu (OR .28, CI .06–1.28)
• Culturels non convoqués
• Réseau rou0er, accès au
transport
• Paiement direct

9. Exemption selon le niveau de richesse
33
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
1er quinlle (très
pauvres)
2ème quinlle 3ème quinlle 4ème quinlle 5ème quinlle
(moins pauvres)
Pre-intervenlon Post-intervenlon
Test de Fisher Prob > F = 0.6327 Prob > F = 0.1494
(inter-quinlle) F = 0.64 F = 1.69
LES INDIGENTES OUBLIÉES
Ridde et al, 2012
Implementa@on gap UTILISATION ET DÉPENSES POUR L’ACCOUCHEMENT
36
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2006 2007 2008 2009 2010 2011
% accouchement en formalon sanitaire (FS)
Montant moyen payé pour l'accouchement en FS (in CFA)
% F CFA

10. Ridde V. et al, 2010
DISTRIBUTION DES DÉPENSES MÉDICALES Prévalence des dépenses médicales extrêmes (k=1.5)
Ridde V. et al, 2010
0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18%
0-4km - Q5
>5km - Q5
0-4km - Q1
> 5km - Q1
11.426 F CFA
13.514 F CFA
9.292 F CFA
10.759 F CFA
HYPOTHÈSE D’ÉQUITÉ INVERSE
39 Plus pauvres Moins pauvres
Montant payé au point de service
Pré- intervention
Équité inverse
ÉVOLUTION DES DÉPENSES SELON LA RICHESSE
40
0200040006000800010000
Montantpayépourl'accouchement
-2 0 2 4
Indice de richesse
Pré-intervention (2006-2007) Post-intervention (2008-2011)

11. UNE RÉDUCTION PROGRESSIVE DES DÉPENSES
0
5
10
15
20
25
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
2006 2010
Ridde et al, 2012
Effets sociaux
1) Renforcement des comités de gestion
des centres de santé
2) Augmentation de la confiance envers le
système de santé
3) Empowerment des femmes
Samb O. et V. Ridde.. Revue canadienne de santé publique, 2012.
AVONS NOUS LES MOYENS ?
• BF = < 5 ans/FE : US
$28 million
• Niger = US$22 million
• RCI < 5 ans = US$10
million
• Sénégal, > 60 = US$2
million
• Benin, Césarienne =
US$4 million
• Mali = US$62.5 million santé en
2009 non absorbés
• BF : US$242 million subven0on
carburant/riz en 2008 = les non
pauvres
• Or : Burkina Faso x 2 depuis 2008 ;
Mali 1èr export depuis 1999
• Niger : 2010, $140 million
extrac0ons vs < 10% of total
revenues
• Perte du « transfer mispricing »
– Mali = US$200 million par an
– RDC = US$375 million
• Angola = manque US$4.2 milliard
du pétrole Moreno - Serra and Smith 2015