Présentation de Valéry Ridde donnée lors de l’atelier de démarrage du programme de recherche "Financement basé sur les résultats en santé maternelle et infantile et équité au Mali et au Burkina Faso" associé à une formation au transfert des connaissances. Bamako, les 26, 27 et 28 janvier 2016.

1. Recherches empiriques sur les
indigents au Burkina Faso
Atelier de démarrage du programme de recherche FBR et équité
Bamako
Valéry Ridde
26 janvier 2016
equitesante.org
QUESTIONS DE RECHERCHE
1. POURQUOI sélecMonner les indigents ?
2. COMMENT sélecMonner les indigents ?
3. QUI sont les indigents ?
4. QUELS sont les impacts ?
5. DÉFIS de la sélecMon ?
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CONTEXTE
• Pauvreté = 46% = < 0,6$/day
• Extrême pauvreté = 9%
• IRA/fièvre/Diarrhée = 50%
• Acct assistés = 80% 2013
• Inégalités de recours
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2. POURQUOI sélecMonner les indigents ?
• 2000 : PoliMque naMonale de santé
• 2007 : PoliMque de subvenMon des accouch.
• 2009 : DirecMve naMonale uMlisaMon $ locaux
• 2011 : Stratégie naMonale de santé
• 2012 : PoliMque naMonale protecMon sociale
• 2014/5 : Assurance naMonale de santé
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COMMENT sélecMonner les indigents ?
Revenus
Dépenses
Critéres
Communautaire
Géo
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3. TROIS INTERVENTIONS
1. AdministraMve et passive :
– Agents de santé sans critère et dons de MEG
2. Communautaire et acMve
– Communauté avec définiMon parMcipaMve et
consensuelle, financement endogène
3. AdministraMve et passive
– Agents de santé avec 20 critères et financement
endogène
La mise en oeuvre
Intervention A
Sans critère
Intervention B
Communautaire
Intervention C
Avec critères
Districts Ouargaye Ouargaye, Dori, Sebba Ouargaye
SélecMon 2.700 indigents vs 11
CSPS (50%) = 297
indigents
ORG = 124 villages (10
CSPS) = 566 ind; COGES =
269 ind.; 47%
DORI/SEBBA = 51 villages
(4 CSPS) = 656 ind; COGES
147 ind; 22%
11 CSPS = 72
paMents (18
mois), 0,007%
consultaMons
33 indigents
(46%)
Femmes 49 % ORG = 49 %
DORI/SEBBA = 45 %
UMlisaMon des
services
ORG = 107 indigents
(40%), 2,4 consultaMons
39 uMlisateurs;
1,8 consultaMons
Coût moyen
prescripMon
1.200 F ORG = 1.300 F
DORI/SEBBA = 1.700 F
1.200 F
Intervention A
Sans critère
Intervention B
Communautaire
Intervention C
Avec critères
F
O
R
C
E
S
Réponse à un
besoin
Réponse à un besoin
Financement endogène
Information de la
communauté
Approche participative
Participation des femmes
Information des
bénéficiaires
Réponse à un besoin
Financement
endogène
Définition de critères
explicites et appréciés
F
A
I
B
L
E
S
S
E
S
Bénéficiaires
non informés
Faible
dotation
Absence de
critères et de
pérennité
Interférence des agents
de santé et des COGES
Sélection sévère par
conflit d’intérêt
Utilisation réduite par
conflit d’intérêt
Difficultés d’utilisa-
tion de critères
Absence d’informa-
tion des populations
Autres barrières à
l’accès aux soins
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4. Les indigents et la ligne de pauvreté
Ridde et al, BMC Public Health 2010, 10:631
• % + 60 ans (<0,001)
• % de veuves/fs (0,066)
• Handicaps (0,004)
• Problémes de santé (<0,001)
• Retard /manque $ (0,004)
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Ridde et al, 2010
COMPARAISON PAR GROUPES
• Indigents COGES vs indigents ICP
– moins de possessions
– socialement plus vulnérables : plus âgés, plus veufs/
ves, moins bonne santé, plus de difficultés à accéder
à des formaMons sanitaires faute de moyens
• Indigents COGES vs non retenus
– Critère économique déterminant
– Capacité contribuMve (AGR, demande de nourriture,
incapacité à payer)
EFFICACITÉ CIBLAGE COMMUNAUTAIRE
ERREURS D’INCLUSION
• 0,17%/0,12 % non
pauvres
• 0,20%/0,15 % non
extrêmement pauvres
COUVERTURE
• 0,36%/0,21% de
pauvres
• 0,78%/0,28%
d’extrèmement
pauvres
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5. PERTINENCE ET PROCESSUS
• PerMnence sociale
• AppropriaMon du processus communautaire en
zone rural et urbaine non loMe
• Échec du processus communautaire en milieu
urbain loM
• Rareté de la sMgmaMsaMon sociale et du
clientélisme
• Extrêmement rare uMlisaMon avec les critères
• RéclamaMon des AS du processus comm.
CAPACITÉ CONTRIBUTIVE
DANS 9 CHR
• Indigent vs cas social
• DéfiniMon selon CHR et agent social
• Absence de norme officielle
• Normes praMques
– Enquête sociale vs moyens = au CHR
– Référence au sein du CHR
– Services sociaux provinciaux
– Autre formaMon sanitaire
– Viabilité économique du CHR
2014 = FBR + EQUITÉ
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6. SÉLECTION COMMUNAUTAIRE
POP. INDIGENTS %
Ouargaye 204 672 16 628 8,12%
Tenkodogo 101 245 19 528 19,29%
Kaya 286 456 22 939 8,01%
Kongoussi 208 877 7 050 3,38%
Gourcy 132 281 6 224 4,71%
Ouahigouya 307 688 21 214 6,89%
BaMé 53 120 6 998 13,17%
Diébougou 81 119 6 731 8,30%
Solenzo 165 172 14 718 8,91%
Nouna 156 719 9 603 6,13%
TOTAL 1 697 349 131 633 7,76%
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COUVERTURE = 7,7% vs 9%
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0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
20%
KG GO NO OUAH KAY OUAR DIE SOL BAT TEN
QUI sont les indigents ?
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DÉFINITION DES ACTEURS DE 1ERE LIGNE
• Selon vous, quels sont les critères pour vous
perme3re de sélec6onner les indigents ?
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7. Ridde et al, 2012
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QUI sont les indigents ?
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Ridde et al, 2012
QUI sont les indigents ?
Equitesante.org
Ridde et al, 2012

8. DEFINITION COMMUNAUTAIRE
“Un démuni extrême socialement
et économiquement, incapable de
se prendre en charge et sans
sou6en endogène ou exogène”
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SÉLECTION COMMUNAUTAIRE 2007
• Veuves (OR = 1.40; CI 95% [1.10–1.78])
• Pas de $ pour payer les soins (OR = 1.58; CI 95% [1.26–
1.97]
• Vit seul (OR = 1.28; CI 95% [1.01–1.63])
• Problèmes de vision (OR = 1.45; CI 95% [1.14–1.84]),
problèmes musculaires (OR = 1.73; CI 95% [1.28–2.33])
• Pas déterminé par les revenus du ménage, les maladies
chroniques auto-rapportées et l’uMlisaMon précédente
des services
Atchessi et al, 2014
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DISTRIBUTION DES INDIGENTS
EN FONCTION DE LA DISTANCE AU CS
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Ridde, Bonnet et al, 2012
DISTANCE = BARRIÈRE À
LA SÉLECTION
ROUGE = densité
indigents NON
retenus par
les COGES
SpécialisaMon
de la sélecMon selon
l’endroit
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Ridde, Bonnet et al, 2012

9. SÉLECTION COMMUNAUTAIRE 2014
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0 20 40 60 80 100
Femmes
60 ans +
Sans éducaMon
Veufs
Besoins alimentaires
Difficultés accès aux soins
Mauvaise santé
Maladie chronique
Handicap
Marche < 400 m Indigents
Non Indigents
Ouedraogo et al, 2016
P < 0,0001
ANXIÉTÉ ET DÉPRESSION (2014), n= 2000
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40,2% ont plus de 10
symptômes
0
1 to 4
5 to 9
10 to 14
Pigeon-Gagné et al, 2015
Associated factors to the psychological
stress level
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Pigeon-Gagné et al, 2015
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3
Symptome anx/dep
Bad Health status
Women
No Income
Ask food
No alpha
Psychological stress and health (help)
seeking behaviour
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To whom have you ask or talk about?
- 66,7% : Family
- 27,9% : Nobody
- 2,2% : Friend or others
- 1,7 : Health professionals
- 1,4 : Healer (TradiMonal)
27,9%
Composantes prédisant une probabilité plus élevé d'être socialement isolé par
rapport aux smptômes anxieux/dépressifs
3.277
2.702
2.344
2.241
2.143
1.402
0.000 0.500 1.000 1.500 2.000 2.500 3.000 3.500
Situation matrimoniale (veuf/ve p/r à divorcé/séparé)
Situation matrimoniale (marié monogame p/r à divorcé/séparé)
État de santé (Bon p/r à mauvais)
État de santé (Moyen p/r à mauvais)
Demandé de la nourriture (non)
Revenus (oui)
Variables(catégorie)
"Odds ratio"Pigeon-Gagné et al, 2015

10. PERCEPTION (2014/03), n=2000
SANTÉ ANXIÉTÉ
DEPRESSION
0
10
20
30
40
50
60
70
80
oui un peu non
INSOMNIE
0
10
20
30
40
50
60
70
80
oui un peu non
0
10
20
30
40
50
60
70
80
oui un peu non
Pigeon-Gagné et al, 2015
0
10
20
30
40
50
60
70
80
GOOD MODERATE POOR
INDIGENTS
POP. GEN.
YES LITTLE NO
YES LITTLE NO YES LITTLE NO
Accès aux soins
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• Problème de santé dans les 6 derniers mois =
69% (n=1141)
• UMlisaMon des services : 48,8% to 77,8%
• UMlisaMon des services pour des raisons de
santé mentale : 1,7%
Atchessi et al, 2015
FACTEURS ASSOCIÉS AU RECOURS AUX SOINS
Atchessi et al, 2015
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QUELS impacts pour les indigents ?
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11. Equitesante.org
PAS SUFFISANT POUR ACCÈS AUX SOINS
• ì UTILISATION DES SERVICES
– Exempté = 46.2%
– Non exempté = 42.1%
– OR = 1.1, CI 95% [0.80–1.51]), p=0,554
• AugmentaMon indépendamment du statut (p <0.05)
o > 69 ans (OR = 1.66, CI 95% [1.05–2.64])
o Homme (OR = 1.44, CI 95% [0.99–2.08])
o QuinMle 5 (OR = 1.71, CI 95% [1.15–2.54])
o Ne reçoit pas souMen financier pour l’accès aux soins
(OR = 1.59, CI 95% [1.1–2.28]).
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Atchessi et al, 2015
2015 = FBR + EQUITÉ
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CONNAISSANCES DES DIRECTIVES (n=1365)
Personnel de santé
• 9,2% (2,3% – 30,8%)
• Chef du CSPS : OR = 2.41***
ApplicaMon
• 5 % (0 % - 21,5%)
• ASC : OR = 3.432**
• Chef du CSPS = OR = 7.55***
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12. PERSONNES À EXEMPTER (n=1486)
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POURCENTAGES INDIGENTS ? (n=1486)
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DÉFIS DU PASSAGE À ÉCHELLE NATIONAL
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Entre 950 et 1500 F CFA
QUELS sont les impacts pour les poliMques
publiques ?
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13. Equitesante.org Equitesante.org
IMPACTS DE RECHERCHE
• PhD et MSc/MPH
• Livres et arMcles scienMfiques
• 2007 = poliMque naMonale de subvenMon Acc
(20%)
• 2009 = DirecMve naMonale
• 2012 : RéférenMel naMonal et poliMque de
protecMon sociale (20%)
• 2014 : FBR + sélecMon com. dans 10 districts
• 2015 : RAMU : exempMon (10%)
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CONCLUSIONS
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14. “Pour s’aÄaquer au
problème du
ciblage, il faut des
méthodes acMves
pour relier la
fourniture des
soins aux
personnes qui
autrement sont
invisibles et non
rejointes”
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“les systèmes d’assurance maladie peuvent
favoriser les progrès vers la couverture universelle
des soins de santé, tant que l’on fait
soigneusement a3en6on à certaines
caractéris6ques, comme d’y inclure des
subven6ons gouvernementales pour les pauvres,
faute de quoi, ces systèmes peuvent en fait nuire à
la progression vers ce but».
Joe Kutzin, OMS, 2012
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DÉFIS
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UNIVERSELS
CIBLÉS
UNIVERSALISME
PROPORTIONNEL
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15. EQUITESANTE.ORG
Ontario Agency for Health ProtecMon and PromoMon (Public Health
Ontario), Lu D, Tyler I. Focus on: A proporMonate approach to priority
populaMons. Toronto, ON: Queen’s Printer for Ontario; 2015.
REMERCIEMENTS
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• Ministère, communauté, CRDI, IRSC, FRSQ, ECHO,
BM, AGIR, HELP, Muraz, etc.
• Kadio K, Kafando Y, Bonnet E, Atchessi N,
Zunzunegi M-V, Simpore L, Bado A, Queuille L,
Pigeon-Gagné E, Hunt M, Yaogo M, Samb O, Bonnet
E, P-A Somé, KoulidiaM J-J, Souares A De Allegri M,
Ouedraogo S., Pigeon-Gagné E., etc., etc.
MERCI
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@equitesante
@valeryridde