Trois modalités du FBR sont testées dans le district de Diébougou : - FBR1 (traditionnel) : paiement contractuel des prestations aux structures de santé - FBR2 = FBR1 + sélection indigents (exemption du paiement) + achat double des consultations indigents - FBR3 = FBR2 + prime consultations indigents

1. Liverpool, 8-12 Octobre 2018
Effets inattendus du financement
basé sur les résultats (FBR) dans un
district rural : évaluation qualitative
au Burkina Faso
Yaogo M., Keita A., Koudougou V., Sanon V.P., Gali-Gali I., Zongo S.,
Some P.A., Turcotte-Tremblay A.-M., Ridde V.

2. Introduction
FBR : adopté en 2011 pour
améliorer la performance du
système de santé
Principe : achat (contrat) de
prestations ciblées) pour
améliorer l’offre quantitative
et qualitative de soins
Etude d’impact (Banque Mondiale et Min. santé)
Intérêt d’une étude du processus de mise en œuvre
(Université de Montréal et partenaires)

3. Contexte
Trois modalités du FBR sont testées dans le district de Diébougou :
FBR1 (traditionnel) : paiement contractuel des prestations aux
structures de santé
FBR2 = FBR1 + sélection indigents (exemption du paiement) +
achat double des consultations indigents
FBR3 = FBR2 + prime consultations indigents
Phase pilote (3 districts, 2011-2013) 12 districts + 4 CMA
en 2013 (6 régions)
Contrats de performance avec agents contractuels (ACV)
vérification quantitative des activités (ACV) qualitative (ECD)

4. Méthodes (1)
Méthodes mixtes (approches qualitative et quantitative)
combinant plusieurs niveaux d’analyse complémentaires
Démarche d’identification de cas contrastés :
Sélection de cas pour les 3 modalités du FBR : critères
statistiques (indicateurs de fréquentation des soins de santé
mère et enfant) + discussion avec l’ECD pour valider
Etudes de cas (2 CSPS pour chaque modalité FBR + CMA)

5. Méthodes (2)
Evaluation qualitative du processus de mise en œuvre
(enquêtes intensives, jeu des acteurs, stratégies des acteurs)
Monographies descriptives des sites
Observations directes
Entretiens semi-structurés (6 CSPS sélectionnés et CMA)
Population : prestataires de soins (CSPS, CMA), personnel
d’appui, acteurs districts et communes
Analyse des données par QDA Miner Lite + comparaison
(longitudinale et transversale) des cas (trois phases)

6. Résultats (1)
Effets (+) (-) sur le fonctionnement des
centres de santé
- Adaptations pour respecter les normes
du FBR + astuces pour contourner les
prescriptions et avoir des incitatifs
« … certaines formations, que ce soit les rencontres
bilan, même la formation sur le système de la gratuité
là … les Conseils de Santé du District ou bien les
rencontres ICP-ECD-COGES, c'est le CSPS qui prend
tout ça en charge. »
- Plus de ressources financières disponibles (primes) :
autofinancement de certaines activités (formations ciblées)

7. Résultats (2)
Effets sur les pratiques professionnelles des agents de
santé
- Différentes astuces pour accroître les scores (contrôles
quantité et qualité) :
« Certains malades en observation
sont libérés pour ne pas perdre des
points à cause de leur insalubrité »
(Agent de santé / FBR 3)
« Pour les VAD, les agents font parfois "du labo", c’est-à-dire remplir
les fiches sans aller sur le terrain. » (Chef de poste de santé, FBR2)
- Données de routine déformées abusivement

8. Effets (-) des changements dans les directives du FBR sur
la mise en œuvre de l’intervention (arrêt des contrats des
vérificateurs privés, nombre d’indicateurs de suivi, diminution
du prix d’achat de certains indicateurs, démotivation acteurs)
Enchâssement de 2 grandes interventions concomitantes
(FBR et gratuité des soins en santé maternelle) accentuant
certains effets négatifs du FBR
Résultats (3)
« Et voilà récemment on vient de diminuer les
tarifications, les prix des actes là. Il y a d'autres même
ils ont divisé par 2… Et vraiment dans l'avenir là, ça va
jouer sur les services. » (Agent de santé / FBR1)

9. Résultats (4)
Effets (-) des dysfonctionnements organisationnels sur la
motivation des agents de santé :
- retards de paiement des incitatifs, critères de répartition
- répartition non consensuelle des incitatifs et réclamations
« … on sert des gens gratuitement et il faut attendre
jusqu'à 8 mois une année pour pouvoir percevoir
le crédit. » (Agent de santé / FBR2)
« … Les subsides, sincèrement dit, (…) je n'ai jamais su
comment on calcule… Et quand on verse, je ne sais
pas comment ils font pour que je gagne ce genre de
somme. » (Agent de santé / FBR3)

10. Résultats (5)
« … il y a des vrais indigents qui sont là, mais ils n'ont pas eu
de photo parce que ce jour-là ils n'étaient pas là, ils ne sont pas
informés quoi. » (Agent de santé communautaire / FBR2)
« … quand ils prennent les cahiers, ils regardent seulement les têtes qui les
plaisent et puis ils mettent ; ou bien des personnes influentes qui ont des
moyens mêmes et on retrouve leur nom là-bas… » (Agent de santé / FBR3)
Adaptation inattendue des normes du FBR (coût des soins
plafonnés, consultations gratuites limitées pour les indigents)
Lacunes du processus communautaire de ciblage des
bénéficiaires de l’exemption du paiement des soins :

11. Discussion
Différences entre les structures de premier niveau (CSPS)
et l’hôpital de référence (CMA)
Adaptation de agents et des structures de santé aux
normes du FBR faible adaptation du FBR au contexte local,
d’où certains effets pervers inattendus
Enchâssement de deux grandes interventions mises en
œuvre, plus favorable à la gratuité en santé maternelle
(incertitudes pour la suite du FBR)

12. Les effets inattendus témoignent des défis et des enjeux de la
mise en œuvre des interventions complexes liées au FBR dans
des contextes variés
Une adaptation participative des directives du FBR aux
contextes locaux permet d’éviter certains effets négatifs
La combinaison du FBR avec d’autres interventions rend plus
complexe la mise en œuvre et le passage à l’échelle
Messages clés

13. Références
• Gautier L., 2016. Que sait-on en 2016 du financement basé sur les résultats en Afrique ?
Réseau Equité, Note de politique.
• Ridde V., Yaogo M., Zongo S., Some P.-A., Turcotte-Tremblay A.-M., 2017. « Twelve months
of implementation of health care performance-based financing in Burkina Faso: a qualitative
multiple case study ». Int J Health Plann Mgmt, 2017: 1-15.
• Ridde V., Turcotte-Tremblay A.-M., Souares A. et al., 2014. Protocol for the process
evaluation of interventions combining performance-based financing with health equity in
Burkina Faso. Implementation Science, 9: 149.
• Yaogo M., Zongo S., Turcotte-Tremblay A.-M., Some P.A., Ridde V., 2016, La mise en œuvre
du financement basé sur les résultats au Burkina Faso, Réseau Equité, Note de politique.
• Turcotte-Tremblay A.-M., Gali-Gali I.A., Allegri M., Ridde V., 2017. The unintended
consequences of community verifications for performance-based financing in Burkina Faso,
Social Science and Medicine, 191: 226-2²36.
• Turcotte-Tremblay A.-M., Allegri M., Gali-Gali I.A., Ridde V., 2018. The unintended
consequences o combining equity mesures with performance-based financing in Burkina
Faso, International Journal For Equity in Health, 17: 109.

14. MERCI DE VOTRE ATTENTION