Supervisions du financement basé sur les résultats (FBR) : les prestataires de soins entre recherche de la performance et adaptations abusives des normes et des pratiques professionnelles (DS Diébougou, Burkina Faso). Présentation réalisée par Maurice Yaogo pour le Colloque « Les problèmes négligés des systèmes de santé en Afrique » - Niamey, 7-10 Février 2017, LASDEL

1. PROJET DE RECHERCHE / FINANCEMENT BASE SUR LES
RESULTATS ET PROTECTION SOCIALE AU BURKINA FASO
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Dr Maurice YAOGO, Socio-anthropologue
Supervisions du financement basé sur les
résultats (FBR) : les prestataires de soins entre
recherche de la performance et adaptations abusives
des normes et des pratiques professionnelles
(DS Diébougou, Burkina Faso)
Colloque international du LASDEL
« Les problèmes négligés de santé »
Niamey, 7-10 Février 2017

2. EQUIPE DE RECHERCHE
Assita KEITA (CMA, FBR 2)
Vincent KOUDOUGOU (2 CSPS, FBR1)
Vincent-Paul SANON (2 CSPS, FBR 2)
Idriss GALI GALI (2 CSPS, FBR 3)
Maurice YAOGO, coordinateur (DS Diébougou)
Valéry RIDDE, investigateur principal

3. INTRODUCTION
 Adoption du FBR par le gouvernement du BF pour
« améliorer la performance du système de santé et
atteindre les indicateurs liés aux OMD » (santé maternelle
et soins aux plus démunis)
 Principe du FBR : amélioration quantitative et qualitative
de l’offre de soins à travers une approche contractuelle
(achat de prestations ciblées)
 Innovation avec l’association du FBR à une intervention
communautaire de sélection des indigents (exemption
du paiement des soins) et/ou à une assurance santé à
base communautaire

4. CONTEXTE (A)
 Projet pré-pilote (2011-2013) dans 3 districts évaluée en 2012
 Extension à 12 autres districts et 4 CMA en 2013 (6 régions)
 Trois modalités du FBR sont testées :
 FBR 1 (traditionnel ) = paiement des prestations et des
structures de santé selon les actes à partir d’un prix déterminé
contractuellement
 FBR2 = FBR1 + sélection des indigents exemptés du paiement
des soins + achat double des consultations des indigents
 FBR3 = FBR2 + prime supplémentaire pour les consultations
aux indigents.
 Supervisions des activités par des agents contractuels de
vérifications pour la quantité et l’ECD pour la qualité

5. CONTEXTE (B)
Etude du processus de mise en œuvre dans 3 districts
dont Diébougou (127 000 habitants,19 CSPS, CMA)
L’aire du district est peuplée d’une diversité de groupes
linguistiques et culturels, notamment les Lobi, Dagara,
Djan, Pougli, Birifor, Mossi, Peulh
Localisation géographique du district au carrefour
entre la Côte-d’Ivoire et le Ghana, d’où un flux
migratoire et des échanges commerciaux importants
Orpaillage connue comme pratique ancienne dans
l’histoire de la zone

6. MÉTHODES
 Démarche d’identification de cas contrastés
Sélection de cas (1 CSPS + performant et 1 CSPS – performant)
pour chacune des 3 modalités du FBR
Discussion avec l’ECD pour confirmer le choix opéré à partir de
critères statistiques déterminés à partir des activités des centres
de santé
 Enquêtes intensives dans les 6 CSPS sélectionnés (2 FBR1, 2
FBR2, 2 FBR3) et le CMA : observations, entretiens individuels
approfondis et entrevues
 Approche comparative des cas (trois phases) en rapport avec le
processus de mise en œuvre de l’intervention (changements dans
le temps liés à l’application du FBR, similarités et différences)

7. PRINCIPAUX RÉSULTATS (A)
 Vérifications quantitatives et qualitatives régulièrement effectuées après
les formalités contractuelles. Constat de l’amélioration de la performance
des structures de santé : augmentation des notes avec les incitatifs
financiers (« motivation » dans le jargon local) accordés
« Et comme y a le FBR, si tu perds des malades, toi aussi tu perds en
terme de revenu, donc chacun grouille de son coté pour conserver ces
malades ou attirer les autres malades, le maximum de malades envers son
CSPS. Je peux dire que ça a mis les CSPS en compétition. Et quand c'est
comme ça, ça ne fait qu'augmenter les fréquentations. » (Di11214, adjoint
de l’ICP, Tiankoura/FBR1, 18/11/2015/P2)
 Les agents apprécient favorablement ces supervisions perçues comme
contribuant à améliorer leurs performances :
« … c'est intéressant que quand on vient vous superviser et qu'à la fin
vous aviez des informations pour mieux travailler. Voilà, ça c'est une très
bonne chose. » (DI2C1111, pharmacien, CMA/FBR2/P1)

8. PRINCIPAUX RÉSULTATS (B)
 Pour le contrôle quantité (mensuel), le vérificateur consulte les
différents registres du CSPS et compte tous les actes réalisés au
cours du mois. Il ne s’intéresse pas à la tenue des supports ou
aux erreurs éventuelles.
 Le contrôle qualité (trimestriel) par l’ECD valide la qualité des
actes réalisés par le CSPS (entretien des documents et des outils
de gestion, entretien et complétude du remplissage des supports,
qualité du plateau technique et du dépôt MEG, qualité des
prestations de services du CSPS et hygiène ; autres aspects
comme la présence d’une clôture, d’une source d’eau potable,
d’une pancarte, etc.)
« C'est surtout la qualité genre le remplissage des dossiers, tous les
renseignements c'est ça. Ils viennent vérifier si tout est correct et si les
locaux, le matériel disponible et le personnel même tout ça est pris en
compte. Il y a des pourcentages qui sont donnés si ça vaut les 50% la
structure bénéficie de la qualité. » (DI2C1112, médecin chargé de la
planification et du S/E, CMA/FBR2/P1)

9. PRINCIPAUX RÉSULTATS (C)
 Trois grandes variantes / adaptations pour avoir le maximum
d’incitatifs :
1. adaptations inscrites dans le fonctionnement régulier des centres
de santé : améliorations des équipements, de l’hygiène, de
l’accueil, hausse de l’achat de médicaments, organisation
continue du travail avec les gardes (dispensaire et maternité)
2. pratiques professionnelles ad hoc (différentes astuces pour
accroître le "score qualité") pour ne pas perdre des points aux
contrôles qualité en usant de différents stratagèmes (achat de
matériels ad hoc, salubrité à la demande en fonction des
contrôles, mise en scène pour cacher les lacunes non admises) :
- bacs à ordures placés pour la circonstance devant le dispensaire
- matelas en mauvais état remplacés à l’occasion du contrôle
- certains malades en observation libérés pour éviter de « perdre des
points à cause de leur insalubrité »

10. PRINCIPAUX RÉSULTATS (D)
3. recours à des pratiques professionnelles inadéquates / éthique et
déontologie professionnelles : chiffres des visites à domicile souvent
gonflés, corrections faites a posteriori sur les partogrammes, qualifiés
ironiquement de « postogrammes », consultations faites par des
agents non habilités qui sont comptabilisées partout comme ayant été
réalisées par des agents admis selon les normes du FBR.
« Pour les VAD, les agents font parfois du "labo", c’est-à-dire remplir les
fiches sans aller sur le terrain »
« D'abord les accouchements je sais qu’aucun accouchement n'est réalisé
avec partogramme… entre nous on les appelle des "postogrammes" parce
que c'est après accouchement qu'elles font ça. »
« Au niveau de la dernière vérification qualité là, vraiment on a fait tout en
PECIME, vraiment on a bossé sur ça mais quand les vérificateurs sont venus,
ils n'ont pas validé. Donc major avait dit si on prenait, de ne pas mettre le
nom, là lui il allait venir mettre son nom et puis signer. » (Di11112,
Responsable PEV, Loto/FBR1, 25/11/2015/P2)

11. ENSEIGNEMENTS A MI-PARCOURS
 A partir des résultats préliminaires, il apparaît plusieurs
paradoxes
 engouement des agents liés aux incitatifs financiers mais
contournement sans scrupules des directives FBR mais
aussi des règles éthiques et déontologiques
 traitement inéquitable des structures de santé confrontés
aux mêmes critères de notation sans avoir les mêmes
commodités de travail (infrastructures, équipements)
 Non supervision/contrôle/évaluation de la qualité des
évaluations alors que cela implique l’allocation de
ressources importantes

12. CONCLUSION
 Les supervisions FBR (re)mettent en relief les pratiques
professionnelles non conformes, indélicates, détournées
déjà observées dans des travaux antérieurs
 Face à un changement introduit de l’extérieur, les « normes
pratiques » des agents de santé sont mobilisées comme
stratégie d’adaptation
 Le contournement des règles est banalisé, « routinisé »,
malgré les implications éthiques et déontologiques
 L’étude du processus non intégrée à la mise en œuvre du
FBR montre que plusieurs biais qui passent inaperçus.
Comment passer à l’échelle dans ce contexte ?