Henrique Botelho, le 18 octobre 2013 Semaine de la luso-francophonie en santé, conférence « Les soins primaires et la participation citoyenne : des soins avant la maladie. » Panel « De la prévention aux soins primaires de santé : prendre en charge et responsabiliser le citoyen. »

1. PORTUGAL
Les Unités de Santé Familiale
(USF)
organisation, fonctionnement et
modes de rémunération du personnel
_______________________________
Henrique Botelho
M o n t r e a l ,
1 8
d e
O u t u b r o
d e
2 0 1 3

2. Le besoin de changement
- facteurs internes déterminants de la Réforme de 2005
1983 – 1996
•
Réflexion
•
Maturation
•
Recherche / construction
d’une identité, d’un profil
professionnel et d’un modèle
d’organisation
• Structure pyramidale et de
commandement-contrôle de
l’Administration. Manque d’autonomie
• “Normalisation” des réalités distinctes
et des professionnels
• Asymétries énormes (dimension /
ressources, installations / équipements,
/ SI)
• Atomisation (professionnels et
professions)
• Manque de place à l’Innovation /
Créativité / Développement
• Non-reconnaissance du mérite /
Nivellement “par le bas”
• Démotivation / Burn-out / Abandon

3. Un Centre de Santé est, et s’il ne l’est pas
il devrait l’être,
un service de proximité.
petit quant à sa dimension
léger quant à sa structure
simple quant à son organisation
affable quant au rapport qu’il établit
avec les usagers,
aisé au contact
(Henrique Botelho, 2001)

4. Réforme de l’APS (2005)
– Principes fondamentaux
“rompre avec la forme traditionnelle de concevoir, de
transformer, d’organiser, de gérer et d’assurer les soins de
santé dans les services publics du pays”.
(Rapport Évènement Extraordinaire, 2009)
Au départ, la nouvelle organisation s’est constituée autour
d’un
réseau
formé
par
de
petites
équipes
multiprofessionnelles, décentralisées, volontaires, et douées
d’un degré considérable d’autonomie contractualisée avec un
caractère structurel permanent orientées vers la prestations de
soins de santé familiale.

5. L’Innovation Organisationnelle
(2006 – 2009 …)
La réforme des soins de santé primaires est, en premier lieu, la
création de contextes organisationnels favorables au changement
des comportements
UAG
Conselho
Comunidade
DE
Liderança
CC
Governação
Clínica
UCSF
USF
UCC
UCSP
USF
UCC
USF
CS
CS
USF
USF
USP
URAP
USF

6. Unités de Santé Familiale (USF)
– Definition
Les USF sont les unités élémentaires de prestation de
soins de santé, individuels et familiers, qui se basent en
équipes multiprofessionnelles, constituées par des
médecins, des infirmiers et du personnel administratif et
qui peuvent être organisées selon trois modèles de
développement: A, B et C.
Mission
Les USF ont pour mission la prestation de soins de santé personalisés
à la population inscrite d’une certaine zone géographique, assurant
l’acessibilité, la globalité, la qualité et la continuité de ces soins.

7. Unités de Santé Familiale (USF)
- Caractéristiques novatrices - I
Trabalho em equipa = “clé maîtresse”
• Adhésion volontaire *
• Des équipes qui se choisissent”
• De petites équipes multiprofessionnelles auto-organisées
– (5 à 9 médecins; 5 à 9 infirmiers; 4 à 7 secrétaires
cliniques) total: 15 à 25 éléments
• Pondération des listes d'utilisateurs.
• intersubstitution
• Autonomie administrative, fonctionnelle et technique
Adaptado de: Ramos V /Botelho H

8. Unités de Santé Familiale (USF)
– Instruments e Engagements
• Règlement interne
• Plan d’Action Annuel
• Sceau de Qualité (Manuels de Bonnes Pratiques)
• Indicateurs du Suivi et Évaluation de Performance
• Lettre d’Engagement

9. Unités de Santé Familiale (USF)
- Caractéristiques novatrices - II
Travail d'équipe = “clé maîtresse”
•
Contractualisation d’un carnet basique de services
•
Plan d’Action avec des objectifs et des cibles
contractualisés annuellement.
•
Évaluation / rendement de comptes.
•
• Système de rétribution sensible à la charge de travail
et à la performance (accès, qualité, efficience et
outcomes) – p4p
•
• Autorégulation
Adaptado de: Ramos V /Botelho H

10. Unités de Santé Familiale (USF)
- Carnet Basique de Services
• Santé infantile (nouveaux-nés, enfants, adolescents)
• Santé de la femme (PF, suivi de grossesse)
• Santé generale des adultes et des personnes âgées
• Maladies
DPOC,...)
chroniques
(diabète,
hypertension,
• Maladie auguë (le même jour)
• Soins infirmiers
• Soins à domicile
• Vaccination
• Tâche d’enseignement
Adaptado de Ramos V /Botelho H

11. Unités de Santé Familiale (USF)
- Outils essentiels à sa gouverne
SYSTÈME D’INFORMATION
• Gestion clinique
• Suivi des résultats
• Évaluation du rendement
• Communication - Réseaux (interne et externes - PDS)
PASSASSATION DE CONTRATS (“contractualisation”)
. “Intelligents”
. Négociation d’objectifs ambitieux mais, en même temps,
réalistes et basés sur les évidences

12. Unités de Santé Familiale (USF)
– Pondération des listes d’utilisateurs - I
Étude préliminaire (S. Epidemiologia FMUP) montre
l’importance (valide), pour les variables:
• Composition des tranches d’âge
• Genre
• Taux de chômage
• Indice per capita (IpC)
• Concentration urbaine
• Distance à d’autres services de santé –
complémentaires
alternatifs et/ou

13. Unités de Santé Familiale (USF)
– Pondération des listes d’utilisateurs - II
Pondération - structure des tranches d’âge :
Tranche d´âge
Coef. Ponderation
[0 – 4 années]
x 1,5
[65 – 74 années]
x 2,0
>= 75 annéss
x 2,5
Liste-Type (normalisé) 1.550 utentes = 1.917 UP (Unité Pondérée)

14. Unités de Santé Familiale (USF)
– Modèles USF
MODÈLES
Modelo A
Modelo B
paliers d’autonomie, degrés de partage des risques et
compensation rétributive
• Correspond à une phase d’apprentissage et de
perfectionnement du travail en équipe de santé familiale.
• Rémunérations applicables aux carrières professionnelles
respectives dans le secteur public.
• Possibilité de contractualizer une carte aditionnelle de services.
• Contractualiser la réalisation d’objectifs, qui se traduit en
incitations institutionnelles au bénéfice de l’USF.
• Approprié pour des équipes ayant plus de maturation
organisationnelle.
• niveau de contractualisation de performance plus exigeant.
• participation au processus d’accréditation des USF, pour une
période maximale de 3 ans.
• Système rétributif spécial mixte sensible aux performances pour
tous les professionnels (salaire de base, des suppléments et des
compensation pour la performance).

15. Unités de Santé Familiale (USF)
- Système rétributif spécial mixte sensible à la performance
MÉDECINS – I
Composante Fixe
- Salaire de Base correspondant à la rémunération de chaque catégorie
et échelon (35h DE)
Composante Variable
a) Le supplément associé à l'augmentation des UP de la liste
(mensuelle et individuelle)
b) Le supplément de la réalisation des soins à domicile (mensuel et
individuel)
c) La compensation associée au développement des activités
spécifiques (groupe)
d) La compensation associée à l'éventuel panier additionnel de soins

16. Unités de Santé Familiale (USF)
- Système rétributif spécial mixte sensible à la performance
MÉDECINS - II
Compensation associée aux activités spécifiques des médecins
Surveillance des usagers vulnérables et à risque, selon les
orientations techniques de la Direction-Générale de la Santé:
a) La surveillance, en planning familial, d'une femme fertile, par année
- 1 UC;
b) La surveillance d'une femme enceinte - 8 UC;
c) La surveillance d'un enfant, durant sa 1ère année de la vie, par année
- 7 UC;
d) La surveillance d'un enfant durant la 2ème année de vie, par année
- 3 UC;
e) La surveillance d'une personne diabétique, par année - 4 UC;
f) La surveillance d'une pessoa souffrant d'hypertension, par année - 5 UC.

17. Unités de Santé Familiale (USF)
- Système rétributif spécial mixte sensible à la performance
MÉDECINS - III
Calcul:
55 UP = 1 UC (Unité de Contrat)
1 UC = 130 euros
Limites: 20 UC / Médecins;
9 UC pour liste (2.412 UP = 1.950 usager-typique)
20 domiciles / mois ( x 30 euros)
* Peut encore ajouter:
Orienteur de formation: 220 UP (= 4 UC)
Coordonateur USF = 7 UC

18. Unités de Santé Familiale (USF)
- Système rétributif spécial mixte sensible à la performance
INFIRMIERS
Composante Fixe
- Salaire de Base correspondant à la rémunération de chaque
catégorie et échelon (40h)
Composante Variable
a) Le supplément associé à l'augmentation des UP de la liste
(mensuelle et individuelle)
b) Affectation de incitations financières (annuel - groupe)
b) La compensation associée à l'éventuel panier additionnel de
soins

19. Unités de Santé Familiale (USF)
- Système rétributif spécial mixte sensible à la performance
INFIRMIERS - II
Calcul:
55 UP = 1 UC (Unité de Contrat)
1 UC = 100 euros
Limites = 9 UC pour la liste (2.412 UP = 1.950 usager-typique)

20. Unités de Santé Familiale (USF)
- Système rétributif spécial mixte sensible à la performance
SECRÉTAIRES CLINIQUES - I
Composante Fixe
- Salaire de Base correspondant à la rémunération de chaque
catégorie et échelon (40h)
Composante Variable
a) Le supplément associé à l'augmentation des UP de la liste
(mensuelle et individuelle)
b) Affectation incitations financières (annuel - groupe)
b) La compensation associée à l'éventuel panier additionnel de
soins

21. Unités de Santé Familiale (USF)
- Système rétributif spécial mixte sensible à la performance
SECRÉTAIRES CLINIQUES - II
Calcul:
Liste minimale: 2.474 UP = 2.000 usager-typique
71 UP = 1 UC (Unité de Contrat)
1 UC = 60 euros
Limites = 9 UC pour la liste

22. Indicateurs Base
– Exemples

23. Indicateurs Base
– Exemples

24. PASSASSATION DE CONTRATS
Meta
Área
Acesso
4
N.º S.I.
3.12
3.15
4.18
4.30
5.2
5.1M
Desempenho
Assistencial
8
5.4M
5.10Mi
6.1M1
6.1M2
6.12
6.9M
Qualidade
Percepcionada
Desempenho
Económico
-
7.6
7.7
Indicador
Percentagem de consultas ao utente pelo seu próprio médico de
família
Taxa de utilização global de consultas
Taxa de visitas domiciliárias médicas por 1.000 inscritos
Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem por 1.000 inscritos
Percentagem de mulheres entre os 25 e 64 anos com colpocitologia
actualizada (uma em cada 3 anos)
Percentagem de mulheres entre os 50 e os 69 anos com registo de
mamografia nos últimos 2 anos
Percentagem de diabéticos com pelo menos duas HbA1C registadas
nos últimos 12 meses, desde que abranjam os dois semestres
Percentagem de hipertensos c/ registo de pressão arterial em cada
semestre
Percentagem de crianças com PNV actualizado aos 2 anos
Percentagem de crianças com PNV actualizado aos 6 anos
Percentagem de primeiras consultas na vida efectuadas até aos 28
dias
Percentagem de primeiras consultas de gravidez no primeiro
trimestre
Percentagem de utilizadores satisfeitos/muito satisfeitos (aplicação
de inquérito --- score final)
Custo médio facturado (PVP) para medicamentos por utilizador SNS
Custo médio com meios complementares de diagnósticos e
terapêutica facturado em PVP por utilizador SNS
2010
Meta
Atingido 2011
2010
Valor
Valor
Ref.ª
85
75
30
145
60
70
90
95
98
97
75
80
A definir a
nível
nacional
a)
a)

25. Área
N.º SI
3.22 M
I
5.2 M
4.22M
II
6.4
4.33
6.13
III
4.34 M
4.9 M
4.10M
IV
5.13
M2
6.1M1
6.19M
V
6.16
5.7
5.13M1
VI
Indicador
Taxa de utilização de consultas de enfermagem em
planeamento familiar
Percentagem de mulheres entre os 25 -49 anos
vigiadas na USF com colpocitologia actualizada
Percentagem de grávidas com 6 ou mais consultas de
enfermagem em saúde materna
Percentagem de grávidas com revisão de puerpério
efectuada
Percentagem de visitas domiciliárias realizadas a
puérperas vigiadas na USF durante a gravidez
Percentagem de diagnósticos precoces (TSHPKU)
realizados até ao 7.º dia de vida do recém -nascido
Percentagem de visitas domiciliárias realizadas a
recém-nascidos até aos 15 dias de vida
Percentagem de crianças com 6 ou mais consultas
médicas de vigilância de saúde infantil dos 0 aos 11
meses
Percentagem de crianças com 3 ou mais consultas
médicas de vigilância de saúde infantil dos 12 aos 23
meses
Percentagem de inscritos (2 anos) com peso e altura
registado nos últimos 12 meses
Percentagem de crianças com 2 anos com PNV
actualizado
Percentagem de diabéticos abrangidos pela consulta
de enfermagem
Percentagem de casos com registo de gestão do
regime terapêutico
Percentagem de diabéticos com pelo menos um
exame dos pés registado no ano
Percentagem de hipertensos com pelo menos um
registo de IMC nos últimos 12 meses
Meta
2010
Valor
atingido
2010
Meta
2011
Valor
Ref.ª
50
80
80
80
80
99
80
80
80
95
98
90
90
90
85
5.10 M
Percentagem de hipertensos com registo de pressão
arterial em cada semestre
95
6.2 M
Percentagem de hipertensos com vacina antitetânica
actualizada
95

26. quelques
RÉSULTATS

27. Et, si en 2012, toutes les UCSP ont la performance des USF de modèle B ?

28. E se em 2012, todas as UCSP tivessem o desempenho das USF modelo B??

29. Et, si en 2012, toutes les UCSP ont la performance des USF de modèle B ?

30. Et, si en 2012, toutes les UCSP ont la performance des USF de modèle B ?

32. réformes du leadership
(en continuité)
... des réformes qui puissent
remplacer
le
commandementcontrôle autoritaire et le laissez-faire
non-engagé de l’État par une
direction basée sur la négociation
participative et inclusive qu’exige la
complexité des systèmes de santé
contemporains

33. USF – Organisations positives et démocratiques
(Rego e Pina e Cunha, 2009)
Liberté et
responsabilité
Structures
minimales
Engagement face aux résultats
Pour les personnes et par les personnes
Règles simples
Partage de valeurs
Discrimination
positive et
passassion de
contrats
Time – Plan d’action
Quality - amélioration continue
Money – Système de rémunération sensible aux performance

34. Depuis les organisations hiérarchiques jusqu’aux
organisations centrées sur des réseaux de connaissance
Hiérarchiques
Matricielles
Réseau de connaissance
António Rodrigues ©
L’information, la connaissance et la communication sont les principaux
ingrédients des nouvelles organisations intelligentes de santé

36. USF VALONGO

37. Prémio Saúde Sustentável 2013

39. Responsabilité partagée …
dirigeants, professionnels, citoyens, …
Je vous remercie pour votre attention
hmbotelho@gmail.com
http://www.fsns,pt
http://www.usf-an.pt
http://www.observaport.org/