La performance dans les hôpitaux et réseaux de soins. Etude de cas à l'Institut Curie

1. L’Institut Curie
et le dialogue
médico-économique
Marc Estève, Directeur de l’Ensemble Hospitalier

2. Sommaire
1. L’Institut Curie
2. Le contexte de la tarification à l’activité
en France
3. Retour à l’équilibre et renforcement du
dialogue médico-économique

3. 1. L’Institut Curie

4. 1. L’Institut Curie en quelques chiffres
• Une fondation reconnue d’utilité publique, composée :
– d’un ensemble hospitalier
– d’un centre de recherche
– de services institutionnels (fonction siège)
• Trois sites en Île-de-France : Paris, Saint-Cloud, Orsay
• Ressources totales en 2014 : 324,2 M€
• Ressources issues de la générosité publique en 2014 : 41,8 M€
• 34 partenaires-mécènes
• 204 études cliniques
• 180 000 donateurs
• 900 bénévoles
• 14 300 patients (file active)
• 3 300 collaborateurs travaillant à l’Institut Curie (77 nationalités)
Institut Curie 4

5. 1. L’Institut Curie en quelques chiffres - Ensemble Hospitalier
• Statut de Centre de Lutte Contre le Cancer (CLCC)
– Soigner, Rechercher, Enseigner
• Effectif salarié de 2 200 personnes physiques
• Budget d’exploitation annuel de 260 M€
• File active 2014 de 14 300 patients
– 5 000 nouveaux patients par an
• Son activité représente à peu près 6 % de l’activité de cancérologie en Île-de-France
– 39 400 chimiothérapies
– 99 000 séances de radiothérapie
– 20 000 séjours de chirurgie et de médecine
• L’Institut Curie est attractif puisque 17,5 % de ses patients étaient originaires d’autres régions que la
région parisienne en 2013
• De plus en plus sollicité pour répondre à des demandes de traitements de la part de patients étrangers (en
2015, 275 patients étrangers ont été ainsi pris en charge)
• Essentiel de son activité à la sénologie, près de 50 % des patients pris en charge pour un cancer du sein
(75 % de l’activité de chirurgie, 60 % de l’activité de radiothérapie)
• Expertise internationale dans la prise en charge des cancers de l’enfant et de ceux de l’œil
Institut Curie 5

6. 2. Le contexte de la
tarification à
l’activité en France

7. 2. Le système de tarification français – Historique de la mise en place de la T2A
Institut Curie 7
ESPIC +

8. 2. Le système de tarification français – La T2A
• Plusieurs modalités de financement :
Institut Curie 8
Financements liés à l’activité
• Tarifs par séjour (Groupe
Homogène de Séjour et
suppléments)
• Tarifs par prestations (actes
et consultations externes,
urgence, prélèvements
d’organes, HAD)
• Paiements en sus (liste de
médicaments, dispositifs
médicaux, engagements
contractuels de bon usage)
Autres financements
• Missions d’Intérêt Général
et d’Aide à la
Contractualisation (MIGAC
et MERRI)
• Fonds d’Intervention
Régional (FIR)
• Forfaits annuels (urgences,
prélèvements)

9. 2. Le système de tarification français – Effets de la T2A
Effets de la T2A sur les établissements de santé
• La T2A en théorie se veut être un système de financement juste et équitable
• Dans les faits ce système ne profite pas à tous les hôpitaux :
– Elle est adaptée pour le financement d’actes précis (chirurgicaux par exemple)
– Elle est peu adaptée pour la prise en charge des maladies chroniques
• Le système a une nature inflationniste (incitation soin opportuniste, politique des sorties, sélectivité)
• Il entraine une plus grande mise en concurrence des hôpitaux et creuse les inégalités
• La course à la productivité peut avoir des effets néfastes sur la qualité des soins
Institut Curie 9

10. 2. Le système de tarification français – Évolutions prévues
Evolutions prévues du modèle de tarification
• Amélioration de l’équité de l’allocation des ressources en régulant le système inflationniste
• Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie Hospitalier 2016 : +1,75% (2% en 2015)
– Volume (séjours) x Tarif (GHS) = Dépenses Assurance Maladie pour l’hôpital
• Mise en place d’un financement à la qualité (dispositif IFAQ)
• Transformation fondamentale des dispositifs de financements par la mise en place de
forfaits aux parcours, l’exemple de la radiothérapie (sein/prostate)
– Cela se traduirait par l’arrêt du financement à la séance et à la mise en place d’un tarif de parcours
Institut Curie 10

11. 3. Retour à l’équilibre
et renforcement du
dialogue médico-
économique

12. 3. Le dialogue médico-économique – Contexte économique de l’Institut Curie
• L’Institut Curie s’inscrit dans un modèle de CLCC mis en danger du fait la taille de ses établissements, du niveau concentré de sa
technicité et de sa proximité avec les Centres Hospitaliers Universitaires
• Il n’est plus le seul à offrir la spécificité qui était la sienne lors de sa création en 1945
• Les CLCC ont cependant des atouts : modèle de gouvernance, salariat des médecins et absence de dépassements d’honoraires
• L’Institut Curie possède en plus de ces atouts : modèle de continuum Soins-Recherche avec son Centre de Recherche fondamental,
une taille critique qui consolide sa pérennité depuis la fusion des établissements de Paris-Orsay avec Saint-Cloud en 2010
• Contexte de déficit structurel du résultat financier de l’Ensemble Hospitalier :
• Le budget 2014 fait apparaître un déficit de 10 M€ :
– Baisse des financements ARS (brevets, permanence des soins, soutien aux établissements ex dotation globale) : - 3 M€
– Hausse des charges avec l’assujettissement à la taxe transport : - 2 M€
• Dans le cadre d’un dialogue médico-économique entre la Direction, les médecins et soignants, mise en place d’un plan d’économies
en 2014 avec la contractualisation interne, avec les départements qui a permis de résorber le déficit de -10 M€ à -5 M€ de déficit
structurel
• Constat d’une nécessité de mise en place d’un Plan de Sauvegarde de l’Emploi pour passer d’un déficit de -5 M€ à l’équilibre
structurel avec une mise en œuvre début 2015
• Mise en place en 2015 du Projet d’Entreprise « MC21 » pour l’Institut Curie
Institut Curie 12
-2.350
-4.971
-10.000
-2.447
- 261
-15.000
-10.000
-5.000
-
5.000
2012 2013 Budget 2014 2014 Budget 2015 Budget 2016

13. 3. Le dialogue médico-économique – La contractualisation interne dans le secteur public
• Dans le secteur public, le contrat de pôle a été initié par l’ordonnance du 2 mai 2005 sur la
contractualisation interne et amplifiée par la loi « Hôpital, Patients, Santé et Territoires » du
21 juillet 2009
• Il est un levier de changement pour la direction qui peut contrôler l’éxécution de la
contractualisation interne et pour les chefs de pôles qui entrent dans une démarche de
pilotage opérationnel
Une réflexion a été conduite à CURIE pour définir la contractualisation médico-économique à
mettre en place.
Un enjeu : faire cohabiter deux cultures médicale (médecin salarié) et financière
Ex : du 1% sur les prévisions d’activité
Institut Curie 13

14. 3. Le dialogue médico-économique – La contractualisation à l’Institut Curie
• En 2014, l’Institut Curie initie une démarche de contractualisation avec ses départements cliniques,
médico-techniques
• Objectif : proposer aux producteurs d’activité un contrat interne d’objectifs et moyens :
– L’évolution envisagée de l’activité clinique et des actes et consultations externes
– L’évolution envisagée de l’activité de recherche
– Les moyens nécessaires en termes de ressources humaines
– Les moyens nécessaires en termes d’investissement
• Une démarche similaire a été conduite pour les fonctions support (Infrastructures, informatiques,
biomédical, achats et hôtellerie,…)
• Ces rencontres ont lieu chaque année au dernier trimestre pour évaluer les objectifs de l’année et fixer les
objectifs de l’année suivante
• Les objectifs sont partagés entre la Direction (Directeur, DAF, DRH, DIM), les médecins et le corps
soignant et permettent la construction du budget institutionnel et réglementaire
• La répartition des rôles est clairement établie :
– La Direction fixe la ligne directrice, les objectifs à atteindre et s’engage sur l’allocation des moyens
– Les Départements savent comment atteindre les objectifs et comment utiliser au mieux les moyens
qui lui sont accordés
– Pour finir, le Comité de Direction et son Directeur d’établissement arbitrent la version définitive de ces
contrats internes
Institut Curie 14

15. 3. Le dialogue médico-économique – La contractualisation interne à l’Institut Curie
• La contractualisation interne est un instrument de collaboration
• Le suivi des indicateurs fixés dans cette contractualisation :
– Est évalué chaque mois par :
• Comité de suivi de l’activité hospitalière (Direction, DAF, PMSI)
• Comité de suivi de la recherche (Direction, DAF, Direction de la recherche)
• Comité de suivi des charges de personnel (Direction, DAF, DRH)
• Comité de suivi des charges médicales et hôtelières (Direction DAF, autres fonctions support)
• Comité de suivi des investissements (Direction DAF, autres fonctions support)
– Est partagé avec le corps médical lors des différents comités :
• COMOP (Direction, Direction des sites, DAF, PMSI, Chefs de département)
• Comité de direction (Direction, Direction des sites, DAF, PMSI, autres fonctions support) avec un rôle
d’arbitrage sur l’ensemble des décisions prises dans ces différentes instances
• Des actions préventives ou correctives sont mises en place tout au long de l’année
• Ces différents espaces sont un lieu d’échange sur la modification des activités
La force de cette démarche réside dans la simplicité de sa mise en œuvre, dans la transparence
des échanges et dans le suivi au plus près de son éxécution
Institut Curie 15

16. 3. Le dialogue médico-économique – La contractualisation à l’Institut Curie
Un exemple de réussite pour la contractualisation sur l’activité hospitalière :
Exemple avec l’extrait court du suivi de l’activité hospitalière à fin décembre 2014
• L’activité contractualisée en 2014 avec les départements producteurs de soins a permis la
réalisation d’un suivi au plus près du respect de la cible globale.
• La communication est transparente et unique pour l’ensemble des instances.
• La planification d’actions préventives et correctrices a permis l’atteinte de la cible globale
(+0,3%) sur la valorisation sur l’année.
Institut Curie 16
Total Cible
Département
M12€2013
M12€2014
Ecart
2014/2013
(%)
CibleM12€
2014
Ecartàla
cibleM12€
2014%
Département d'Oncologie Chirurgicale 34 788 381 36 404 232 4,6% 35 313 988 3,1%
Département d'Oncologie Médicale 37 708 138 36 973 913 -1,9% 38 082 082 -2,9%
Département d'Oncologie Pédiatrique, Adolescents et Jeunes Adultes 4 641 524 4 880 252 5,1% 4 733 496 3,1%
Département de Radiothérapie 29 440 036 32 846 747 11,6% 32 546 052 0,9%
Département des Soins de Support 724 872 718 253 -0,9% 779 694 -7,9%
Total Ensemble Hospitalier GHS et suppléments 107 302 951 111 823 397 4,2% 111 455 311 0,3%

17. 3. Le dialogue médico-économique – La contractualisation à l’Institut Curie
… Et de respect des moyens d’investissement alloués aux départements pour le respect des
évolutions d’activité fixées au budget :
Exemple avec l’extrait court du suivi de l’engagement des investissements à fin décembre 2014
• Le budget d’investissement alloué pour réaliser son activité est suivie au plus près par le
département toute l’année et lui offre suffisamment de flexibilité pour pallier l’indésirabilité
de certains événements qui ponctuent la vie d’un département producteur de soins.
Institut Curie 17

18. 3. Le dialogue médico-économique – La contractualisation à l’Institut Curie
• Cette démarche est désormais ancrée dans le fonctionnement de la Direction avec ses
départements producteurs de soins
• Elle est reconnue et appréciée par les chefs de département
• Des évolutions notables sont attendues sur les prochaines années :
– Meilleure identification et prévision de certains indicateurs comme sur les actes externes
– Calcul et prévision d’un taux de marge brute par département producteur de soins
– Mise en place d’un tableau de bord centralisé pour le suivi de l’ensemble des indicateurs retenus
dans la contractualisation
Institut Curie 18

19. Merci de votre attention
Institut Curie 19