Relier : la télémédecine

27/10/2011

Les innovations en management
des technologies
Les rendez-vous du management de l’EHESP
25-26 octobre 2011, Rennes

Relier : la télémédecine
Emmanuel Cordonnier, PDG de la société ETIAM

Relier : la télémédecine Rendez-vous du management de l'EHESP 2

Loi HPST définissant la télémédecine

p « Art. L. 6316-1. − La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance
utilisant les technologies de l’information et de la communication. Elle met en rapport,
entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels
figure nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d’autres
professionnels apportant leurs soins au patient.
p Elle permet d’établir un diagnostic, d’assurer, pour un patient à risque, un suivi à
visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de
préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de
réaliser des prestations ou des actes, ou d’effectuer une surveillance de l’état des
© 2011 ETIAM. All rights reserved.

patients.
p La définition des actes de télémédecine ainsi que leurs conditions de mise en œuvre
et de prise en charge financière sont fixées par décret, en tenant compte des
déficiences de l’offre de soins dues à l’insularité et l’enclavement géographique. »

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La télémédecine : progrès ?

p « La télémédecine aura le même impact que l’ambulance en
son temps sur le système de santé et la pratique médicale »(1)
p Le progrès vient de l’évolution de l’organisation, liée au fait
qu’on peut « percevoir » et « agir » à distance, grâce aux TIC
p La technologie est nécessaire mais pas suffisante et de loin
p L’acte médical doit rester le même mais l’organisation doit

être repensée en fonction des nouvelles possibilités offertes
p La qualité et l’efficience des soins, ainsi que l’humanité
« autour du patient », doivent rester prioritaires
(1) Laurent Kott, INRIA, juin 1998


Contexte actuel favorable en France

p Rapport de la FIEEC en juin 2008 (marchés du futur dont la télésanté)
p Rapport Ministère Santé (DHOS) sur la Télémédecine (nov. 2008)
p Rapport du Conseil National des Médecins (janvier 2009)
p Rapport du Député Lasbordes sur la Télésanté (novembre 2009)
p Définition officielle de la télémédecine dans la loi HPST (déc. 2009)
p Reconnaissance officielle par la Haute Autorité de Santé du service
médical rendu d’une solution de télé-suivi cardiaque (forfait associé)
p Décembre 2010 : décret définissant les conditions de mise en œuvre

p Mars 2011 : Etude FIEEC ASIP sur les expériences européennes
p Avril 2011 : annonce des 5 priorités « chantiers » par la DGOS
p Sept 2011 : appels à projet télésanté (Investissements d’Avenir)
p 2012 : définition des volets « télémédecine » dans les PRS des ARS

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Rapport DHOS (nov. 2008)

p … il y a un manque de visibilité qui décourage l’offre au niveau national,
alors que les industriels anticipent une croissance forte du marché de la
télésanté et de la télémédecine de 25%/an d’ici 2012. Aujourd’hui, les
appels d’offre restent modestes, et l’éparpillement des demandes nuit
à la structuration d’une offre industrielle de qualité.
p … c’est avant tout de visibilité dont ont besoin aujourd’hui les décideurs
qu’ils soient industriels, financeurs ou garants de l’organisation des soins.
p Les questions éthiques et de responsabilité touchant les médecins,
les patients, les fournisseurs de réseau et les fabricants de dispositifs

doivent être clairement précisés.
p La mission recommande l’identification d’une instance transversale
permettant de partager une vision conjointe des développements et
équipements souhaitables entre professionnels, industriels et décideurs.


Rapport CNOM (janv. 2009)

p Cette concertation doit s’élargir vers les industriels spécialisés et les
organisations qui les représentent.
p Il faut garantir la mise en oeuvre de bonnes pratiques dans la
communication à distance, tant pour ce qui est du recueil des données
personnelles de santé du patient, leur transmission et leur traitement,
que pour ce qui concerne les dispositifs technologiques.
p Les matériels auxquels recourt la télémédecine correspondent à des
dispositifs médicaux, soumis de ce fait à une exigence de conformité
et de déclaration des incidents ou des risques d’incidents.

p La détermination, dans un chapitre financier, des modalités de
rémunération de la pratique mise en œuvre, ... tant pour l’équipement
que pour la maintenance des dispositifs.

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Rapport ASIP Santé-FIEEC (mars 2011)

p Une volonté politique est souvent indispensable pour que
des expériences d’envergure prennent forme.
p L’existence d’un leadership ou d’une instance de pilotage,
semble être un moteur puissant.
p La mise en œuvre d’une stratégie dédiée au développement
de la télésanté est un processus complexe ...[ainsi que]…

l’organisation des acteurs et l’adoption des nouveaux usages
par les professionnels de santé et les patients.
p L’usage des TIC en santé fait intervenir de nombreux
transferts financiers, sanitaires et sociaux.


Décret 2010 : 5 actes de télémédecine

La télésurveillance médicale La télé-expertise

Prof. de santé (Médecin Professionnel
Patient
(traitant), IDE, Psycho, …) médical requérant

La téléassistance médicale

La téléconsultation
Professionnel
Régulateur
médical requis

La régulation médicale

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Télé-imagerie

p Besoin croissant d’échanges d’images entre hôpitaux
p Réponse à de multiples besoins médicaux
PDS en imagerie pour compenser le manque de radiologues
Prise en charge des patients en urgence (AVC, neurochir)
Télé-expertise entre collègues (radiologie, anatomopathologie, cardiologie…)
Collaborations médicales sur les pathologies complexes (cancer, …) © Image ETIAM 4/11

Recherche clinique

Mutualisation des moyens de gestions d’images médicales (PACS)

p Les infrastructures mises en place, conforme aux standards, vont
devenir des piliers des réseaux techniques d’échanges de données
médicales


Région Centre (urgences en neurochir)

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Téléconsultation (Télégéria)

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Télé-suivi cardiaque

p Insuffisants cardiaque
p Quelques centaines de milliers, en croissance
© Image Biotronik
p Pose de Pacemakers ou de défibrillateurs
p Solutions de télé-suivi à domicile via une base transmettant l’état du
dispositif et les éventuelles alarmes
p Mise en place par les constructeurs d’une chaine complète du dispositif

au cardiologue via un serveur centralisé, du fait des enjeux de
responsabilité
p Réflexions en cours sur un certain niveau d’interopérabilité


Respiration à domicile

p Patients ayant des troubles du sommeil
p Quelques centaines de milliers, en croissance
p Pose d’un appareil d’assistance à domicile
p Intervention d ‘un prestataire sous prescription médicale © Image Resmed

p Remboursement conditionné à un niveau minimum d’utilisation par le
patient

p Perspective de liaison télécom pour transmission des paramètres de
l’appareil (observance, réglages…)

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Télédialyse

p Patients en attente de greffe de rein
p Plusieurs niveaux de dialyse
© Image Novealis
En structure hospitalière
En auto-dialyse (proche du domicile)
Au domicile (très lourd et très peu fréquent)
p Opération très lourde, fréquente (plusieurs fois par semaine)

et très onéreuse
p Solution d’optimisation via la télémédecine en cours de mise
en place (rapprochement du domicile du patient)


Télémédecine vue du coté « marché »
p Marché petit et surtout très fragmenté mais croissance forte (30%),
surtout en cardiologie et radiologie , et les « grands » savent que c’est
l’avenir
p Multiples vecteurs de développement
spécialisation et raréfaction du corps médical
passage de l’hôpital au maintien à domicile
rôle croissant du patient devenant acteur
p Intégration de multiples technologies (encore plus que les équipements
médicaux)

p Complexité de mise en œuvre (sécurité, ergonomie, économie,
sociologie)
p Peu de standardisation pour le moment mais création récente du
consortium Continua Health Alliance (Intel, Philips…)

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Fournisseurs des TIC pour la santé
MEDICAL
Productio
n de
Équipement soins Informatique
SNITEM s
médicale
LESISS

LOGICI
médicaux
Standard
TICS
Standard
DICOM

EL
Profils IHE HL7
Profils
MATERIEL

Continua
Standards
Télémé- Internet/Tél eSanté

decine écom
Industrie TIC
SYNTEC
FIEEC
© ETIAM

GENERAL


Passage du DM au service

p La télémédecine est mode de pratique, basée sur l’utilisation
d’un service qui repose sur un ensemble de dispositifs
médicaux
p Les fabricants de DM doivent s’intégrer dans cette offre de
service
Capacité à s’intégrer aux équipements
Partage de responsabilité juridique

Evolution du modèle économique
p Nouveaux entrants (IT, services…)
p Ce passage au service requiert une bonne intéropérabilité

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Définition de l’interopérabilité1

p Interopérabilité des réseaux et télécoms
La capacité des composants des réseaux à
acheminer correctement des données d’une machine
source vers une machine terminale
p Interopérabilité des logiciels et systèmes d’information
La capacité de communiquer, d’exécuter des
programmes et d’échanger des données entre

plusieurs unités fonctionnelles de telle sorte que
l’utilisateur n’ait pas ou peu besoin de connaître les
caractéristiques de ces unités
1 © Prof. César Viho, IRISA Rennes


Conformité / Interopérabilité1

Fournisseur A Référentiel
(exemple : RFC)
Fournisseur B

Architecture et
Développement
propriétaires

Implémentation A Test d’Interopérabilité Implémentation B

1 © Prof. César Viho, IRISA Rennes

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Ruptures dans l’interopérabilité
----- offre classique des opérateurs (Internet, mobile…)
p Personne en parfaite santé
----- passage à un fournisseur de services spécialisé
p Personne fragilisée pouvant avoir besoin d’assistance
---- passage à une prise en charge à caractère social
p Personne fragilisée nécessitant une aide régulière
---- passage à une prise en charge à caractère médical
p Patient à domicile

---- suivi par un établissement de soins
p Patient hospitalisé à domicile
---- accueil dans un établissement de soins
p Patient hospitalisé


Interopérabilité et trajectoire patient

santé à domicile

généraliste trajectoire
patient

spécialiste

interopérabilité astreinte
sémantique

syntaxique
technique

soins de suite hospitalisation

monitoring
acquisition données
échange/partage données
analyse/traitement données soins intensifs
décision médicale diagnostic/thérapie © ETIAM

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Enjeux de l’interopérabilité

Acteur Inconvénients Avantages
adéquation du cahier des simplicité du C.C.
charges au besoin tel qu’exprimé sécurité du patient
au départ efficience accrue
Etablissement aspects juridiques liberté de choix
maîtrise de l’évolution réduction des coûts

Professionnel de multiplicité systèmes non double saisie

obligation de partager accès à plus information
santé exigence patient accrue qualité et sécurité

sécurité accrue
transparence accrue
qualité des soins
Patient complexité des moyens
mobilité
recours plus complexe
accès information


Interopérabilité partielle et limitée
Echelle de mise Mouvts Courriers Biologie Radio Cardio Signaux Mesures
en œuvre patients médicaux (images) (ECG) (autres)
Hôpital - au sein
mature émergent pré-mature mature émergent pré-mature pré-mature
du service
Hôpital -entre
mature émergent émergent mature futur futur émergent
services
Ville ville futur pré-mature pré-mature futur émergent futur futur

Hôpital
pré-mature pré-mature futur pré-mature futur futur futur
hôpital

Hôpital ville futur pré-mature futur futur futur futur futur
Ville hôpital futur émergent pré-mature futur futur futur futur
Domicile patient futur futur futur futur futur futur émergent

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Des standards spécifiques à la santé

p DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine), standard
mondial de l'imagerie médicale, norme AFNOR, CEN et ISO.
p HL7 (Health Level Seven), standard dominant de l'informatique
médicale, à l'origine de l'initiative.
p IHE (Integrating the Healthcare Enterprise) qui permet de définir des
architectures et des profils de solutions intégrées basées sur les
standards, grâce à une collaboration étroite entre les utilisateurs (SFR,
SFIL, SDB, ASIP Santé... en France) et les fournisseurs
(constructeurs, éditeurs, intégrateurs), intégré dans Interop’Santé.

p Continua Health Alliance émerge pour les MAD/SAD/HAD
(Maintien/Soins/Hospitalisation à Domicile), basé sur les standards
IEEE.


IHE1 (Integrating the Healthcare Enterprise)
Résultats du Connectathon IHE “IHE Integration Statement”
des produits
PROCESSUS

Sites de
Besoins déploiement
utilisateurs Technical Framework

Standards Produits
Integration Produits faciles à
(HL7,
DICOM, Profile IHE intégrant IHE IHE intégrer
ISO…) Connectathon Démonstration
Appels d’offre

• Anatomic Pathology • Patient Care Devices
• Cardiology • Quality, Research and Public Health
DOMAINES

• Eye Care • Radiation Oncology
• IT Infrastructure • Radiology
• Laboratory • Mammography
• Patient Care Coordination • Nuclear Medicine
1 Géré par InteropSanté pour la France

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Décret 2010 : 5 actes de télémédecine

La télésurveillance médicale

Prof. de santé (Médecin Professionnel
Patient
(traitant), IDE, Psycho, …) médical requérant
La téléassistance médicale

Professionnel
Régulateur
médical requis

La téléconsultation
La régulation médicale La téléexpertise

Interactions entre acteurs humains


Télémédecine et interfaces

Interaction patient-soignant

Recueil données médicales

Interaction dispositif médical

Télémédecine « patient-soignant »

Interaction soignant-soignant

Echange données médicales

Interaction dispositif médical
Télémédecine « soignant-soignant »

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Interactions et actes

Visio Visio Recueil Echanges Interaction
Interaction patient/ soignant/ données données dispositif
Acte soignant soignant médicales médicales médical

Téléconsultation requis éventuel fréquent fréquent éventuel

Télé-expertise rare éventuel rare requis rare

Télésurveillance

éventuel éventuel requis fréquent éventuel
médicale

Téléassistance
fréquent éventuel requis fréquent requis
médicale


Chantiers prioritaires DGOS
Visio patient/ Visio soignant/ Recueil données Echanges données Interaction
Interaction soignant soignant médicales médicales dispositif
Chantier médical
Examens d’imagerie.
Permanence des soins Éventuel (report
Comptes rendus.
(PDS) en imagerie écran)
Workflow. Contexte.
AVC Examen clinique idem idem
Post- Dossier. Biologie.
Prisons/téléconsultation Consultation ECG, …
consultation Imagerie (70% cas).
ECG, imagerie.
Prison/télédiagnostic idem
Biologie. Dossier.
Mesures,
Télésurveillance/patho-
(glycémie, A terme

logies chroniques
pression…)
Télésurveillance Mesures, alertes,
À terme
défibrillateurs alarmes
Pathologie chronique / Visio sur les Imagerie des Historique imagerie des
suivi des plaies plaies plaies plaies
Post- Dossier. Biologie.
EHPAD/téléconsultation Consultation ECG, …
consultation Imagerie (70% cas).

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Conclusion

p La télémédecine est d’abord une évolution de la pratique
médicale qui suppose de repenser l’organisation
p Elle suppose la mise en œuvre de services technologiques
gérant les interfaces entre les personnes, les DM et les SI
p L’interopérabilité entre ces solutions est indispensable
p Il faut continuer à construire, mais de plus en plus « relier »


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