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Biologie
Règles de Prise en charge
et
Nomenclature des Actes de Biologie Médicale
(NABM)

Docteur Martial LOMBARD
pharmacien-conseil chef
DRSM Alsace-Moselle

Biologie – Règles de prise en charge et NABM
Cours IMG 02/2014 – Dr ML/CP

Service Médical
Alsace-Moselle

1
Règles de prise en charge
dans le secteur libéral

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2
Règles de prise en charge
Conditions générales
g

Examens de laboratoires
• Prescription détaillée
• LABM conventionné (article L.162-14 CSS)
• Actes inscrits à la N.A.B.M (article R.162-18 CSS)
• Feuille d’honoraires d’actes de biologie médicale
conforme à un modèle national
Avec inscription des codes des actes
Remarque :
Démarche d’accréditation des LBM (Loi de réforme de
la biologie médicale)

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3
Règles de prise en charge
Réglementation prescripteur

g

Qui ?
• Sage femme
examens strictement nécessaires à l’exercice de
leur profession
• Chirurgien dentiste
soins en rapport avec l’art dentaire
• Médecin
tous les examens de biologie

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4
Règles de prise en charge
Réglementation prescripteur

g

Convention nationale des médecins 2011 (Article 56)
• Prescription rédigée avec toute la précision
souhaitable
• Ordonnance distincte pour les examens de laboratoire
• Non-préimprimée
• Duplicata (Article 57)

g

Code de déontologie

g

Code de Sécurité Sociale

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5
Règles de prise en charge
Réglementation prescripteur

g

Code de déontologie (Article R. 4127-8 du CSP)
• Dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre
de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les
plus appropriées en la circonstance.
• Il doit, sans négliger son devoir d’assistance morale,
limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est
nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité
des soins.

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6
Règles de prise en charge
Réglementation prescripteur

g

Code de Sécurité Sociale
• Article L.162-2
Liberté de prescription
• Article L.162-2-1
« Les médecins sont tenus, dans tous leurs actes et
prescriptions, d’observer, dans le cadre de la législation et
de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie
compatible avec la qualité, la sécurité, et l’efficacité des
soins. »
• Article L. 612-13
« L’assuré a le libre choix entre les laboratoires agréés. »

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7
Règles de prise en charge
Maîtrise des dépenses

Accord de maîtrise triennal des dépenses de biologie médicale
(octobre 2013)
• Maîtrise médicalisée des volumes
→ pertinence de la prescription,
ex. vitamine D / recommandation HAS
• Taux annuel de progression des remboursements : + 0,25%
→ si dépassement : baisses tarifaires

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8
La Nomenclature des
Actes de Biologie Médicale
(NABM)

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9
Définition et fondement juridique de la NABM

Texte réglementaire qui constitue un catalogue des actes
et prestations de biologie médicale remboursés par
l’assurance maladie

Fondement légal :
article L.162-1-7 du Code de la Sécurité Sociale

liste des actes et prestations

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10
La NABM : un document complexe

Une liste arborescente et codifiée
Un cahier des charges
indications médicales - exigences techniques règles de non cumul et de plafonnement, ...
Un tarif

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11
Structure de la NABM
Première Partie : les dispositions générales
10 articles
Article 1er

:

Article 2
Article 3
Article 4
Article 5
Articles 6 & 6 bis
Article 7
Articles 9 & 10

:
:
:
:
:
:
:

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« La nomenclature s’impose aux
prescripteurs en ce qui concerne le
respect des indications médicales qui
conditionnent la prise en charge de
certains actes… »
codage
notation sur la feuille de soins
cotation minimale
entente préalable
suppléments
cotation des prélèvements
frais de déplacement

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12
Structure de la NABM

Deuxième Partie : les Chapitres

16 chapitres

963 actes différents

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13
Liste des chapitres
Chapitre

1er : Actes d’anatomie et de cytologie pathologiques

Chapitre

2 : Actes de cytogénétique

Chapitre

3 : Procréation médicalement assistée (PMA)

Chapitre

4 : Spermiologie

Chapitre

5 : Hématologie

Chapitre

6 : Microbiologie

Chapitre

7 : Immunologie

Chapitre

8 : Virologie

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14
Liste des chapitres (suite)
Chapitre 10

: Hormonologie

Chapitre 11

: Enzymologie

Chapitre 12

: Protéines, marqueurs tumoraux, vitamines

Chapitre 13

: Biochimie

Chapitre 14

: Médicaments et toxiques

Chapitre 16

: Tests d’amplification génique et d’hybridation
moléculaire (diagnostic prénatal exclu)

Chapitre 17

: Diagnostic prénatal

Chapitre 18

: Diagnostic biologique des maladies héréditaires

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15
Les actes de biologie médicale
Nombre = 963
Désignation
− libellé (exemple : ionogramme)
− code à 4 chiffres (exemple : 1609)
Valeur = lettre clé x coefficient (exemple : B 20)
Lettre clé B = 0,27 €
Précisions
− indications médicales
− conditions techniques de réalisation
− règles de non cumul et de plafonnement
− possibilité de réalisation à l’initiative du biologiste
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16
Quelques caractéristiques des actes de la NABM

L’entente préalable
− caryotype foetal
− spermiologie

Cf. diapo suivante

Indications médicales
− opposables au prescripteur
exemples : hémoglobine glyquée – marqueurs tumoraux
Conditions techniques de réalisation
− s’imposent aux biologistes

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17
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18
NABM : Indications médicales
Exemple : Caryotype foetal
Ces actes sont remboursables en présence de l’une des indications suivantes :
1. Âge de la femme supérieur ou égal à 38 ans à la date du prélèvement,
2. Anomalies chromosomiques parentales,
3. Antécédent, pour le couple, de grossesse(s) avec caryotype anormal,
4. Diagnostic de sexe pour les maladies liées au sexe,
5. Signes d’appel échographiques suivants : anomalies morphologiques du fœtus
démontrées, internes ou externes, retard de croissance intra-utérin avéré,
anomalies de quantité de liquide amniotique,
6. Grossesse à risque de trisomie 21 fœtale égal ou supérieur à 1/250, le risque
ayant été estimé après dosage d’au moins deux marqueurs sériques maternels,
dont l’hCG.
Le motif de la prescription doit être indiqué par le prescripteur sur la demande d’entente
préalable.
Pour les indications prévues au 5° ci-dessus, le compte rendu de l’examen échographique est
joint à la demande d’entente préalable.
Pour les indications prévues au 6° ci-dessus, le compte rendu d’analyses du laboratoire défini
au sous-chapitre 17-06 doit être joint à la demande d’entente préalable.

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19
NABM : Indications médicales
Exemple : Marqueurs tumoraux

7321

Antigène CA 15.3

7323

Antigène CA 19.9

7325

Antigène CA 125

7327

Antigène carcino embryonnaire (ACE)

en suivi thérapeutique uniquement

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  • 1. Biologie Règles de Prise en charge et Nomenclature des Actes de Biologie Médicale (NABM) Docteur Martial LOMBARD pharmacien-conseil chef DRSM Alsace-Moselle Biologie – Règles de prise en charge et NABM Cours IMG 02/2014 – Dr ML/CP Service Médical Alsace-Moselle 1
  • 2. Règles de prise en charge dans le secteur libéral Docteur Martial LOMBARD pharmacien-conseil chef DRSM Alsace-Moselle Biologie – Règles de prise en charge et NABM Cours IMG 02/2014 – Dr ML/CP Service Médical Alsace-Moselle 2
  • 3. Règles de prise en charge Conditions générales g Examens de laboratoires • Prescription détaillée • LABM conventionné (article L.162-14 CSS) • Actes inscrits à la N.A.B.M (article R.162-18 CSS) • Feuille d’honoraires d’actes de biologie médicale conforme à un modèle national Avec inscription des codes des actes Remarque : Démarche d’accréditation des LBM (Loi de réforme de la biologie médicale) Docteur Martial LOMBARD pharmacien-conseil chef DRSM Alsace-Moselle Biologie – Règles de prise en charge et NABM Cours IMG 02/2014 – Dr ML/CP Service Médical Alsace-Moselle 3
  • 4. Règles de prise en charge Réglementation prescripteur g Qui ? • Sage femme examens strictement nécessaires à l’exercice de leur profession • Chirurgien dentiste soins en rapport avec l’art dentaire • Médecin tous les examens de biologie Docteur Martial LOMBARD pharmacien-conseil chef DRSM Alsace-Moselle Biologie – Règles de prise en charge et NABM Cours IMG 02/2014 – Dr ML/CP Service Médical Alsace-Moselle 4
  • 5. Règles de prise en charge Réglementation prescripteur g Convention nationale des médecins 2011 (Article 56) • Prescription rédigée avec toute la précision souhaitable • Ordonnance distincte pour les examens de laboratoire • Non-préimprimée • Duplicata (Article 57) g Code de déontologie g Code de Sécurité Sociale Docteur Martial LOMBARD pharmacien-conseil chef DRSM Alsace-Moselle Biologie – Règles de prise en charge et NABM Cours IMG 02/2014 – Dr ML/CP Service Médical Alsace-Moselle 5
  • 6. Règles de prise en charge Réglementation prescripteur g Code de déontologie (Article R. 4127-8 du CSP) • Dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance. • Il doit, sans négliger son devoir d’assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins. Docteur Martial LOMBARD pharmacien-conseil chef DRSM Alsace-Moselle Biologie – Règles de prise en charge et NABM Cours IMG 02/2014 – Dr ML/CP Service Médical Alsace-Moselle 6
  • 7. Règles de prise en charge Réglementation prescripteur g Code de Sécurité Sociale • Article L.162-2 Liberté de prescription • Article L.162-2-1 « Les médecins sont tenus, dans tous leurs actes et prescriptions, d’observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité, et l’efficacité des soins. » • Article L. 612-13 « L’assuré a le libre choix entre les laboratoires agréés. » Docteur Martial LOMBARD pharmacien-conseil chef DRSM Alsace-Moselle Biologie – Règles de prise en charge et NABM Cours IMG 02/2014 – Dr ML/CP Service Médical Alsace-Moselle 7
  • 8. Règles de prise en charge Maîtrise des dépenses Accord de maîtrise triennal des dépenses de biologie médicale (octobre 2013) • Maîtrise médicalisée des volumes → pertinence de la prescription, ex. vitamine D / recommandation HAS • Taux annuel de progression des remboursements : + 0,25% → si dépassement : baisses tarifaires Docteur Martial LOMBARD pharmacien-conseil chef DRSM Alsace-Moselle Biologie – Règles de prise en charge et NABM Cours IMG 02/2014 – Dr ML/CP Service Médical Alsace-Moselle 8
  • 9. La Nomenclature des Actes de Biologie Médicale (NABM) Docteur Martial LOMBARD pharmacien-conseil chef DRSM Alsace-Moselle Biologie – Règles de prise en charge et NABM Cours IMG 02/2014 – Dr ML/CP Service Médical Alsace-Moselle 9
  • 10. Définition et fondement juridique de la NABM Texte réglementaire qui constitue un catalogue des actes et prestations de biologie médicale remboursés par l’assurance maladie Fondement légal : article L.162-1-7 du Code de la Sécurité Sociale liste des actes et prestations Docteur Martial LOMBARD pharmacien-conseil chef DRSM Alsace-Moselle Biologie – Règles de prise en charge et NABM Cours IMG 02/2014 – Dr ML/CP Service Médical Alsace-Moselle 10
  • 11. La NABM : un document complexe Une liste arborescente et codifiée Un cahier des charges indications médicales - exigences techniques règles de non cumul et de plafonnement, ... Un tarif Docteur Martial LOMBARD pharmacien-conseil chef DRSM Alsace-Moselle Biologie – Règles de prise en charge et NABM Cours IMG 02/2014 – Dr ML/CP Service Médical Alsace-Moselle 11
  • 12. Structure de la NABM Première Partie : les dispositions générales 10 articles Article 1er : Article 2 Article 3 Article 4 Article 5 Articles 6 & 6 bis Article 7 Articles 9 & 10 : : : : : : : Docteur Martial LOMBARD pharmacien-conseil chef DRSM Alsace-Moselle « La nomenclature s’impose aux prescripteurs en ce qui concerne le respect des indications médicales qui conditionnent la prise en charge de certains actes… » codage notation sur la feuille de soins cotation minimale entente préalable suppléments cotation des prélèvements frais de déplacement Biologie – Règles de prise en charge et NABM Cours IMG 02/2014 – Dr ML/CP Service Médical Alsace-Moselle 12
  • 13. Structure de la NABM Deuxième Partie : les Chapitres 16 chapitres 963 actes différents Docteur Martial LOMBARD pharmacien-conseil chef DRSM Alsace-Moselle Biologie – Règles de prise en charge et NABM Cours IMG 02/2014 – Dr ML/CP Service Médical Alsace-Moselle 13
  • 14. Liste des chapitres Chapitre 1er : Actes d’anatomie et de cytologie pathologiques Chapitre 2 : Actes de cytogénétique Chapitre 3 : Procréation médicalement assistée (PMA) Chapitre 4 : Spermiologie Chapitre 5 : Hématologie Chapitre 6 : Microbiologie Chapitre 7 : Immunologie Chapitre 8 : Virologie Docteur Martial LOMBARD pharmacien-conseil chef DRSM Alsace-Moselle Biologie – Règles de prise en charge et NABM Cours IMG 02/2014 – Dr ML/CP Service Médical Alsace-Moselle 14
  • 15. Liste des chapitres (suite) Chapitre 10 : Hormonologie Chapitre 11 : Enzymologie Chapitre 12 : Protéines, marqueurs tumoraux, vitamines Chapitre 13 : Biochimie Chapitre 14 : Médicaments et toxiques Chapitre 16 : Tests d’amplification génique et d’hybridation moléculaire (diagnostic prénatal exclu) Chapitre 17 : Diagnostic prénatal Chapitre 18 : Diagnostic biologique des maladies héréditaires Docteur Martial LOMBARD pharmacien-conseil chef DRSM Alsace-Moselle Biologie – Règles de prise en charge et NABM Cours IMG 02/2014 – Dr ML/CP Service Médical Alsace-Moselle 15
  • 16. Les actes de biologie médicale Nombre = 963 Désignation − libellé (exemple : ionogramme) − code à 4 chiffres (exemple : 1609) Valeur = lettre clé x coefficient (exemple : B 20) Lettre clé B = 0,27 € Précisions − indications médicales − conditions techniques de réalisation − règles de non cumul et de plafonnement − possibilité de réalisation à l’initiative du biologiste Docteur Martial LOMBARD pharmacien-conseil chef DRSM Alsace-Moselle Biologie – Règles de prise en charge et NABM Cours IMG 02/2014 – Dr ML/CP Service Médical Alsace-Moselle 16
  • 17. Quelques caractéristiques des actes de la NABM L’entente préalable − caryotype foetal − spermiologie Cf. diapo suivante Indications médicales − opposables au prescripteur exemples : hémoglobine glyquée – marqueurs tumoraux Conditions techniques de réalisation − s’imposent aux biologistes Docteur Martial LOMBARD pharmacien-conseil chef DRSM Alsace-Moselle Biologie – Règles de prise en charge et NABM Cours IMG 02/2014 – Dr ML/CP Service Médical Alsace-Moselle 17
  • 18. Docteur Martial LOMBARD pharmacien-conseil chef DRSM Alsace-Moselle Biologie – Règles de prise en charge et NABM Cours IMG 02/2014 – Dr ML/CP Service Médical Alsace-Moselle 18
  • 19. NABM : Indications médicales Exemple : Caryotype foetal Ces actes sont remboursables en présence de l’une des indications suivantes : 1. Âge de la femme supérieur ou égal à 38 ans à la date du prélèvement, 2. Anomalies chromosomiques parentales, 3. Antécédent, pour le couple, de grossesse(s) avec caryotype anormal, 4. Diagnostic de sexe pour les maladies liées au sexe, 5. Signes d’appel échographiques suivants : anomalies morphologiques du fœtus démontrées, internes ou externes, retard de croissance intra-utérin avéré, anomalies de quantité de liquide amniotique, 6. Grossesse à risque de trisomie 21 fœtale égal ou supérieur à 1/250, le risque ayant été estimé après dosage d’au moins deux marqueurs sériques maternels, dont l’hCG. Le motif de la prescription doit être indiqué par le prescripteur sur la demande d’entente préalable. Pour les indications prévues au 5° ci-dessus, le compte rendu de l’examen échographique est joint à la demande d’entente préalable. Pour les indications prévues au 6° ci-dessus, le compte rendu d’analyses du laboratoire défini au sous-chapitre 17-06 doit être joint à la demande d’entente préalable. Docteur Martial LOMBARD pharmacien-conseil chef DRSM Alsace-Moselle Biologie – Règles de prise en charge et NABM Cours IMG 02/2014 – Dr ML/CP Service Médical Alsace-Moselle 19
  • 20. NABM : Indications médicales Exemple : Marqueurs tumoraux 7321 Antigène CA 15.3 7323 Antigène CA 19.9 7325 Antigène CA 125 7327 Antigène carcino embryonnaire (ACE) en suivi thérapeutique uniquement Docteur Martial LOMBARD pharmacien-conseil chef DRSM Alsace-Moselle Biologie – Règles de prise en charge et NABM Cours IMG 02/2014 – Dr ML/CP Service Médical Alsace-Moselle 20
  • 21. Je vous remercie de votre attention Docteur Martial LOMBARD pharmacien-conseil chef DRSM Alsace-Moselle Biologie – Règles de prise en charge et NABM Cours IMG 02/2014 – Dr ML/CP Service Médical Alsace-Moselle 21