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Présentation sm06.02.2014
- 1. ORGANISATION ET MISSIONS DU SERVICEMEDICAL Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013
- 2. Plan de l'intervention 1.L’assurancemaladie : historique, protection sociale, organisation, dépenses de santé 2. L’assurance maladie : la place du service médical, l’organisation, les missions et activités du service médical Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 2
- 3. I – L’assurancemaladie : historique 1945 : création de la sécurité sociale. L’organisation du CONTRÔLE MEDICAL est confiée aux CRAM 1968 : création d’un SERVICE NATIONAL du service médical, rattaché à la CNAMTS (établissement public à caractère administratif) 1996 : redéfinition des MISSIONS et du CHAMP d’ACTION DU SERVICE MEDICAL (en lien avec les URCAM : Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie et les ARH : Agences Régionales de l’Hospitalisation Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 3
- 4. I – L’assurancemaladie : historique 2000 : Couverture Médicale Universelle (CMU) 2004 : loi de REFORME de l’ASSURANCE MALADIE (13 août 2004) 2009 : loi HPST (Hôpital Patients Santé Territoire) avec création des ARS (Agences Régionales de Santé) Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 4
- 5. I – L’assurancemaladie : protection sociale 1. Protection sociale : définition La protection sociale désigne tous les mécanismes de prévoyance collective permettant aux individus de faire face aux conséquences financières des risques sociaux En France, la protection sociale comporte les risques suivants : • • • • • • Maladie, invalidité, accident du travail Vieillesse Maternité, famille Emploi, chômage Logement Exclusion sociale Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 5
- 6. I – L’assurancemaladie : protection sociale 2. Répartition par risque des prestations de protection sociale en 2011 (638,8 mds d’€ = 33,1 % du PIB) Source : DREES – comptes de la protection sociale en 2011 n° 856 – octobre 2013 Source : comptes de la protection sociale DREES – juillet 2010 Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 6
- 7. I – L’assurancemaladie : protection sociale 3. De la protection sociale à la sécurité sociale Protection sociale Assurance chômage Régimes complémentaires Protection sociale Sécurité sociale Régimes spéciaux Régimes particuliers Régime agricole Régime social des indépendants Régime général Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 7
- 8. I – L’assurancemaladie : organisation La sécurité sociale recouvre l’ensemble des régimes. Les régimes assurent la protection d’une catégorie professionnelle - Régime général - Régimes particuliers (RG) Travailleurs salariés et assimilés, magistrats, étudiants, religieux… = le RG assure une partie des risques (prestations nature) Régime agricole (RA) Exploitants, salariés des professions agricoles et forestières 88,54 % 55,31 millions 6,08 % 3,8 millions 5,38 % 3,36 millions Régime Social des Indépendants (RSI) Régime des travailleurs non salariés, des professions non agricoles (artisans, commerçants, professions libérales, …) Régimes spéciaux Personnel SNCF, personnel des mines, EDF, GDF, … NB : loi du 13.08.04 : création d’une Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie – UNCAM (RG, RA, RSI) Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 8
- 9. I – L’assurancemaladie : organisation Couverture maladie universelle (CMU) Créée en janvier 2000 Accès aux soins pour tous Tout le monde peut être couvert par l’assurance maladie CMU de base et CMU complémentaire Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 9
- 10. I – L’assurancemaladie : organisation CMU de base Pour toute personne résidant en France de façon durable et régulière depuis plus de 3 mois Si pas de régime obligatoire d’Assurance Maladie (personnes sans ressources, rentiers, transfrontaliers travaillant à l’étranger) Gratuite si revenu annuel du foyer fiscal < 9 029 € (au 1er octobre 2010) cotisation de 8 % des revenus fiscaux au-dessus Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 10
- 11. I – L’assurancemaladie : organisation CMU complémentaire Concerne 3,89 millions de personnes (assurance maladie complémentaire pour ceux dont les ressources sont inférieures à un revenu annuel plafond (8 592,96 € au 1er juillet 2013 pour une personne seule), personnes à très faibles ressources), Pour un an renouvelable Soins dentaires, lunettes, audioprothèses meilleure prise en charge Hospitalisation, honoraires médecins, pharmacie, laboratoire aucun frais, aucune avance Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 11
- 12. I – L’assurancemaladie : organisation Régime local = = régime OBLIGATOIRECOMPLEMENTAIRE du régime général (RG) en régime OBLIGATOIRE COMPLEMENTAIRE DU régime général (RG) en Alsace-Moselle Alsace-Moselle • Survivance de droits considérés comme acquis du régime de Bismarck, lorsque cette région était annexée à l’empire allemand (1871) • Prestations légales en sus de celles du régime général Prise en charge : * à 90 % de taux du remboursement en ambulatoire, sauf médicaments à vignettes bleues remboursables (prise en charge 80 %), oranges (prise en charge 15 %) * à 100 % en hospitalisation * du forfait hospitalier * du forfait 18 € sur les actes médicaux lourds > 120 € (hosp. et ambulatoire) Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 12
- 13. I – L’assurancemaladie : organisation = régime OBLIGATOIRE COMPLEMENTAIRE du régime général (RG) en Alsace-Moselle * Cotisation supplémentaire de l’assuré : 1,6 % à/c du 1er janvier 2008, inchangée depuis * Etait géré par la CRAM jusqu’en 1995. Est géré depuis par une instance régionale de gestion du régime local, dirigée par un Conseil d’Administration * Concerne 2,5 millions de personnes environ Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 13
- 14. I – L’assurancemaladie : dépenses de santé 2011 243 mds d’€, soit 12 % du PIB La France est au 3e rang après les USA (17,7 %), et les Pays-Bas (11,9 %). L’Allemagne est à 11,3 % et le Canada à 11,2 %. Le financement de la protection sociale : branche maladie « Prélèvements sur salaire (parts patronale et salariale) et sur retraite. «Impôts sur l’ensemble des revenus : CSG (contribution sociale généralisée) et RDS (remboursement dette sociale). Et autres impôts (taxe sur les contrats automobile, les alcools, …) Répartition de la prise en charge des dépenses de santé 75,5 % : assurance maladie 13,7 % : mutuelles, assurances, prévoyance 9,6 % : foyers 1,2 % : Etat Source : comptes nationaux de la santé – DREES – septembre 2012 Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 14
- 15. I – L’assurancemaladie : dépenses de santé 2011 Consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) = 183,6 mds d’€ en 2012 En 2012, la CSBM : - En volume, a augmenté de 2,7 % - En prix, reste limitée en raison de la diminution du prix du médicament (-3,2 %) Source : DREES – comptesprotection sociale DREES – juillet 2010 Source : comptes de la nationaux de la santé 2012 Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 15
- 16. II – L’assurancemaladie : place du service médical Professionnels de santé Bénéficiaires de l’assurance maladie Service médical de l’assurance maladie Caisses primaires d’assurance maladie Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 16
- 17. II – L’assurancemaladie : place du service médical Un service médical indépendant des caisses «INDEPENDANCE du PRATICIEN CONSEIL : Non soumis aux sollicitations éventuelles du conseil d’administration ou de la direction de la CPAM «PROTECTION du SECRET MEDICAL : Aucune information médicale n’est fournie à la caisse, ni à tout autre demandeur externe à l’Institution «PROFESSIONNALISME ACCRU : Formation identique pour tous les praticiens conseils (6 mois) «TRAVAIL en RESEAU : Assure et préserve l’unicité du service médical Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 17
- 18. II – L’assurancemaladie : place du service médical Le secret médical partagé avec les professionnels de santé (loi du 4 mars 2002 – loi du 13 août 2004) La qualité de la prise en charge des patients et la continuité des soins nécessitent des échanges d’informations entre le praticien conseil et les professionnels de santé « traitants ». Sauf opposition du patient, le professionnel de santé communique les renseignements médicaux qu’il détient, indispensables à l’obtention d’avantages sociaux auxquels l’état du patient peut donner droit (les informations échangées doivent être strictement limitées aux seuls éléments nécessaires). Pas de secret médical partagé avec : - les médecins d’assurance - le médecin du travail (sauf AT-MP) - le médecin chargé du contrôle employeur - l’employeur, les juridictions, toute autre personne Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 18
- 19. II – L’AM: organisation du service médical 1. Structure hiérarchisée pyramidale à 3 niveaux «Niveau NATIONAL CNAMTS (Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés) «Niveau REGIONAL DRSM (Direction Régionale du Service Médical) DRSM 20 régions dont les DOM TOM «Niveau LOCAL 101 échelons placés auprès des Caisses Primaires d’Assurance Maladie (CPAM) et 4 échelons auprès des Caisses Générales de Sécurité Sociale (CGSS) dans les départements d’Outre-Mer Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle ELSM ELSM Janvier 2013 ELSM 19
- 20. II – L’AM: organisation du service médical 2. Sa place au sein de l’assurance maladie (AM) CNAMTS Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés Animation du réseau direction 16 CARSAT (Caisses Assurance Retraite et Santé au travail) •Vieillesse •Prévention – tarification AT/MP •Services sociaux Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 101 CPAM 4 CGSS 20 DRSM Directions régionales SM - Gestion prestations maladie et AT/MP - Relation avec prof. de santé Service Médical Alsace-Moselle 101 ELSM Echelons locaux SM Janvier 2013 20
- 21. II – L’AM: organisation du service médical 3. Le personnel : France entière 2 217 praticiens conseils : « 1 790 médecins conseils « 275 chirurgiens dentistes conseils « 152 pharmaciens conseils Env. 7 200 agents administratifs et cadres Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 21
- 22. II – L’AM: organisation du service médical 4. Le personnel : Alsace-Moselle 104 praticiens conseils : « 88 médecins conseils « 9 chirurgiens dentistes conseils « 7 pharmaciens conseils 294 agents administratifs et cadres Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 22
- 23. II – L’AM: missions et activités du SM 1. Missions du service médical Définies par la loi (article L 315-1 css, ordonnance 96-345 du 24.04.96) 1.1. 4 objectifs principaux « Contribuer à la connaissance de l’offre de soins « Evaluer l’activité des professionnels de santé « Réaliser des interventions contribuant à la correction des pratiques médicales « Contrôler individuellement certaines demandes de bénéficiaires Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 23
- 24. II – L’AM: missions et activités du SM 1.2. Les outils juridiques du service médical « Les avis du service médical (SM) s’imposent aux caisses (contrôle de prestations) « Le SM peut faire suspendre une prestation non justifiée « Le SM peut se faire communiquer tous les documents, actes, prescriptions relatifs à l’activité d’un professionnel de santé « Le SM peut entendre et examiner ces patients Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 24
- 25. II – L’AM: missions et activités du SM 2. Activités du service médical Toutes les activités répondent à un objectif de maîtrise médicalisée de l’évolution des dépenses de santé (MMDS) MMDS = effort collectif visant : À favoriser le bon usage des soins Et à veiller à une bonne efficience du système de santé La MMDS implique : Les PS Les assurés Et l’assurance maladie Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 25
- 26. II – L’AM: missions et activités du SM 2. Les activités du service médical Contrôle des prestations et relations avec les assurés Les activités Relations avec les prof. de santé (dont engagements conventionnels, maîtrise médicalisée) Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Contrôle contentieux (dont T2A) Janvier 2013 26
- 27. II – L’AM: missions et activités du SM 2. Activités du service médical 2.1. Le contrôle des prestations et relations avec l’assuré (CPR2A) Contrôler la justification des prestations (ex : en nature, en espèces) demandées par les assurés ou leurs ayants-droit (ex : ALD, invalidité, inaptitude vieillesse, AT-MP, …) : • Certains contrôles sont obligatoires (ex : arrêts de travail de longue durée) • Parfois un accord préalable est nécessaire (ex : certains soins de kiné.) Assurer le service aux assurés leur permettant d’accéder aux prestations auxquelles ils ont droit Conseiller ponctuellement les assurés sur la réglementation SS Etre l’interlocuteur des PS par rapport aux cas de leurs patients Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 27
- 28. II – L’AM: missions et activités du SM 2. Activités du service médical 2.2. Les relations avec les professionnels de santé (RPS) Apporter à l’assurance maladie l’expertise médicale nécessaire au développement de la MMDS (maîtrise médicalisée des dépenses de santé. Ex : suivi des engagements conventionnels) Accompagner les PS sur les actions de maîtrise (ex : échanges confraternels, ROSP –rémunération sur objectif de santé publique-) Contribuer à l’activité des instances conventionnelles Maîtrise médicalisée en établissements Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 28
- 29. II – L’AM: missions et activités du SM 2. Activités du service médical 2.3. Le contrôle contentieux (CCX) Les procédures de contrôle du service médical (lors du contrôle de l’activité d’un PS) : Organiser, mettre en place les actions de contrôles programmés individuels ou en établissements Exemples : • Ville : chirurgie plastique, analyse d’activité libérale • Etablissements : T2A, HAD, analyse d’activité hospitalière Objectif : Sanctionner les comportements déviants dans les domaines hospitalier, médico-social, ambulatoire (PS, assurés, établissements) Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 29
- 30. II – L’AM: missions et activités du SM 2. Activités du service médical 2.3. Le contrôle contentieux (CCX) - suite Respecter la déontologie Informer le professionnel de santé que certains de ses patients vont être entendus ou examinés Informer le professionnel de santé des conclusions de l’analyse de son activité Notifier au professionnel les griefs retenus à son encontre Lui proposer un entretien avec le praticien conseil chargé de l’étude Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 30
- 31. Conclusion Points importants àretenir Indépendance du service médical / caisses Secret médical partagé avec les professionnels de santé pour les prestations concernées Activité : - contrôle des demandes de bénéficiaires - contrôle des PS, mais aussi accompagnement des PS (entretiens confraternels, …) - maîtrise médicalisée en établissements Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 31
- 32. Drsm Alsace-Moselle Dr MagaliBloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 32