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CAT - Dermato pppppppppppppppppppppppppppppppppppppppp

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DIAGNOSTIC CLINIQUE • Lésions élémentaires : nouures rouges, chaudes, douloureuses • Siège : symétrique, face antérieure des membres inférieurs • Evolution spontanément favorable (4 à 8 semaines) avec poussées successives, régression sans cicatrices • Associé avec fièvre et arthralgies ERYTHÈME NOUEUX Orientation diagnostique devant un ERYTHÈME NOUEUX A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U JUIN 1999 Dr P. WOLKENSTEIN Service de Dermatologie Hôpital Henri Mondor, Créteil Aventis Internat 22 = DERMO-HYPODERMITE AIGUË MALADIES INFECTIEUSES • Infections STREPTOCOCCIQUES • PRIMO-INFECTION TUBERCULEUSE • YERSINIOSES (Y. enterocolitica et pseudotuberculosis) : sérologies et coprocultures • Infections à CHLAMYDIAE (sérologies) • Maladie de HANSEN : clinique, histologie, réaction de Mitsuda • Viroses : grippe, MNI, hépatite virale • Parasitoses (paludisme) • Infections bactériennes : brucellose, typhoïde, rickettsioses, tularémie • Mycoses (trichophyties) MALADIES GÉNÉRALES • SARCOÏDOSE : syndrome de Löfgren (EN + arthralgies + adénopathies hilaires bilatérales) : IDR, enzyme de conversion, LBA, biopsies bronchiques • Maladie de BEHCET • Maladie de CROHN • COLITE ULCÉREUSE (RCH) MÉDICAMENTS • Sulfamides • Pyrazolés • Dérivés halogénés (brome, iode) • Oestroprogestatifs • Sels d'or IDIOPATHIQUE DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE Interrogatoire et examen clinique, thorax F et P, clichés sinus et panorex, IDR tuberculine ... ÉLIMINER : • Phlébite superficielle • Autres hypodermites subaiguës et chroniques : érythème induré de Bazin, maladie de Weber- Christian, hypodermite de Villanova • Vascularites nodulaires (PAN ...)
Orientation diagnostique devant un PRURIT (à l’exclusion des prurits anal et vulvaire) PRURIT GÉNÉRALISÉ A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U JUIN 1999 Dr P. WOLKENSTEIN Service de Dermatologie Hôpital Henri Mondor, Créteil Aventis Internat 23 • Antécédents, traitements en cours • Circonstances, horaire, intensité • Prurit dans l'entourage • Examen clinique • GALE, PEDICULOSE • Piqûres d'insecte • Prurigostrophulus • Eczéma, lichen • Urticaire • Varicelle • Erythrodermie • Pemphigoïde bulleuse • Dermatite herpétiforme • Toxidermie • Lymphome cutané épidermotrope • Psoriasis • CHOLESTASE : hépatite virale ou médicamenteuse, cholestase extra- hépatique, CBP • INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE (dyalisés surtout) • Hémopathies malignes • Diabète, hyperthyroïdie Au cours de la GROSSESSE • Prurit gravidique (par cholestase au 3e trimestre) • Pemphigoïde gestationis : urticaire péri- ombilical avec vésiculo-bulles (bulle sous- épidermique en histo avec dépôts IgG et C3) • Autres prurigos gravidiques Par ÉLIMINATION • Prurit sine materia • Prurit sénile • Prurit psychogène Signes cutanés d'une DERMATOSE PRURIGINEUSE Prurit généralisé SANS dermatose préexistante ou lésions SECONDAIRES au grattage (stries, excoriations, lichénification) Eliminer GALE et PEDICULOSE (traitement au moindre doute)
TERRAIN ÉTIOLOGIE BULLES S. FONCTIONNELS ATTEINTE MUQUEUSE BULLES HISTOLOGIE IFD IFI ÉRUPTION BULLEUSE Orientation diagnostique devant une DERMATOSE BULLEUSE DE L’ADULTE A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U JUIN 1999 Dr V. SAADA Service de Dermatologie Hôpital Saint-Louis, Paris Aventis Internat 24 Principales dermatoses bulleuses de l'adulte : • Pemphigoïde bulleuse (PB) • Pemphigus • Erythème polymorphe (EP) • Syndrome de LYELL • Impétigo Nécessité d'un diagnostic rapide car le pronostic vital peut être mis en jeu INTERROGATOIRE • ATCD familiaux (dermatose bulleuse congénitale) • Age • Prise médicamenteuse (toxidermie) • Prurit (précède la PB) • Ethylisme (porphyrie cutanée tardive) • Grossesse en cours • Taille des bulles (grosses dans la PB) • Survenue en peau saine (pemphigus) • Signe de NICHOLSKY : - si ⊕ : bulles intra-épidermiques - si nég. : bulles sous-épidermiques • Topographie : début au cuir chevelu = pemphigus, face de flexion des membres = PB, périorificielle = impétigo, dos des mains = PCT • Atteinte muqueuse : pemphigus, Lyell • Biopsie cutanée avec immunofluorescence directe et indirecte • Si difficultés : - IF directe sur peau clivée - Immunomicroscopie électronique - Immunotransfert PEMPHIGOÏDE BULLEUSE ≥ 70 ans Auto-immune Tendues sur placard érythémateux Prurit Rare Sous-épidermique Bulle remplie de polynucléaires éosinophiles C3 et IgG en dépôts linéaires sur membrane basale Anticorps anti-membrane basale PEMPHIGUS ≥ 50 ans Auto-immune Flasques, peau saine Nicholsky ⊕ Douleur Fréquente +++ Intra-épidermique Kératinocytes acantholytiques IgG en résille ou en maille Anticorps anti-membrane des kératinocytes SYNDROME DE LYELL Tout âge Médicament Décollement en linge mouillé - Nicholsky Douleur Oeil, oropharynx +++ Intra et sous-épidermique Nécrose de l'épiderme IMPÉTIGO Enfant Infection streptococcique Flasques, recouvertes de croutes jaunâtres Intra-épidermique sous-cornée ÉRYTHÈME POLYMORPHE Sujet jeune Post-infectieuse, médicamenteuse Cocardes, lésions papuleuses Possible Sous-épidermique Nécrose de l'épiderme CLINIQUE CYTOLOGIE/ANA-PATH INTERROGATOIRE EXAMEN CLINIQUE EXAMENS PARACLINIQUES
A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U JUIN 1999 Dr P. WOLKENSTEIN Service de Dermatologie Hôpital Henri Mondor, Créteil Orientation diagnostique devant une ULCÉRATION OU ÉROSION des MUQUEUSES ORALE et GÉNITALE Aventis Internat 25 ÉTIOLOGIE CHANCRE SYPHILITIQUE (à évoquer systématiquement) CHANCRE MOU CHANCRE MIXTE HERPÈS CHANCRE SCABIEUX MALADIE DE NICOLAS-FAVRE DONOVANOSE ÉROSIONS TRAUMATIQUES CARCINOME ÉPIDERMOÎDE APHTES CANDIDOSES ÉROSIONS POST-BULLEUSES LICHEN ÉROSIF TOPOGRAPHIE - localisation génitale (orale rare) - génitale - génitale et orale - verge et scrotum - génitale - génitale - génitale ou orale - génitale (Paget, Bowen) : sujet âgé - orale : alcool + tabac - génitale ou orale, voire bipolaire (Behcet) - balanite, vulvite, muguet - génitale ou orale - génitale ou orale CLINIQUE - Incubation : 21 jours - Ulcération sans bordure, à contours réguliers, indurée, avec adénopathies fermes uni ou bilatérales - Cicatrisation en 6 à 8 semaines - Incubation : 2 à 5 jours - Multiples ulcérations à fond suppuré avec adénopathies inflammatoires - Syphilis + chancre mou - Petites érosions polycycliques douloureuses avec vésicules - Chez l'homme - Papules au niveau de la verge et du scrotum, excoriées, avec prurit généralisé - Incubation : 10 à 30 jours - Microchancre avec volumineuses adénopathies - Fistulisation en pomme d'arrosoir - Incubation : 1 à plusieurs semaines (contage tropical) - Ulcération ovalaire granulomateuse sans adénopathies - Erosions linéaires, irrégulières et douloureuses - Ulcération sur base indurée à fond sanieux et saignotant - Ulcération nette à fond jaunâtre beurre frais, à liseré inflammatoire et centre douloureux - Lésions érythémateuses et érosives - Bulles éphémères - Parfois, érosions d'emblée - Érosions blanchâtres en réseau EXAMENS COMPLÉMENTAIRES - Microscopie à fond noir de la sérosité ou ponction ganglionnaire (tréponème) - TPHA - VDRL (à partir du 25ème jour) - Sérologie HIV systématique - Prélèvement local : Hæmophilus Ducreyi - TPHA - VDRL et HIV systématique - génital (HSV2) : prélèvement viral + cytologie, sérologie HIV - oral (HSV1) : diagnostic clinique - Faire TPHA et VDRL systématique - Culture cellulaire, sérologie chlamydiæ (positive à partir du 10-20ème jour) - TPHA - VDRL et HIV systématique - Recherche de corps de Donovan (biopsie, prélèvement) - TPHA - VRDL et HIV systématique - Biopsie si pas de cicatrisation à 7 jours - Biopsie - Examen ophtalmologique si Aphtose bipolaire - Prélèvement mycologique (Candida albicans) - Fonction de l'étiologie : toxidermie bulleuse, érythème polymorphe, pemphigus, pemphigoïde - Biopsie GENITALE - sillon balano- préputial - petites et grandes lèvres ORALE amygdale
Orientation diagnostique devant un PURPURA A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U JUIN 1999 Dr P. WOLKENSTEIN Service de Dermatologie Hôpital Henri Mondor, Créteil Aventis Internat 26 PURPURA THROMBOPENIE • NFS, réticulocytes, hémostase • Biopsie médullaire +++ Signes de gravité ? • gingivorragies, bulles sanglantes palatines • anémie, FO Temps de saignement PAS DE THROMBOPENIE NUMERATION DES PLAQUETTES PERIPHERIQUE • HYPERSPLENISME - Hypertension portale (cirrhose) - Splénomégalie parasitaire ou infectieuse - Connectivites • PAR DESTRUCTION - CIVD (↓ TP, ↓ Fibrinémie, PDF) des leucémies aiguës, néoplasies, infections - Syndrome de Moschowitz - Syndrome hémolytique et urémique • IMMUNOLOGIQUE • Virus : MNI, CMV, hépatite, HIV • Médicaments : quinine, digitaliques, sulfamides, rifampicine, héparine • Auto-anticorps : lupus, PTI • Allo-anticorps : post-transfusionnel ou néonatal NORMAL • PURPURAS VASCULAIRES - Infectieux : méningocoque +++, autres pyogènes, virus, paludisme - Allergiques : pénicilline, aspirine, AINS, sulfamides - Purpura rhumatoïde - Cryoglobulinémie - Maladie de Waldenström - PAN, amylose, Mac Duffie • FRAGILITE CAPILLAIRE - Constitutionnelle (Rendu-Osler, Ehlers-Danlos) - Acquise : corticoïdes, sujet âgé CENTRALE • THROMBOPOIESE ANORMALE - Carence en B12 et/ou folates - Myélodysplasie - Marchiafava-Michelli • APLASIES • CONSTITUTIONNELLES • ACQUISES - Primitives - Secondaires : . toxiques : oestrogènes, AINS, sels d'or, sulfamides . intoxication alcoolique aiguë . leucémies, lymphomes . myélofibroses ALLONGE • THROMBOPATHIES CONSTITUTIONNELLES • J. Bernard et Soulier • Thrombasthénie de Glanzmann • Maladie du pool vide • THROMBOPATHIES ACQUISES • Médicaments : aspirine, AINS, ticlopidine • Insuffisance rénale • Syndromes myélo-prolifératifs • PURPURA = taches pourpres ne s'effaçant pas à la vitropression • Equivalents : pétéchies, ecchymoses, vibices • Dû à une extravasation des globules rouges
Orientation diagnostique devant un ÉRYTHÈME A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U JUIN 1999 Dr P. WOLKENSTEIN Service de Dermatologie Hôpital Henri Mondor, Créteil Aventis Internat 27 LESIONS SCARLATINIFORME - Grandes plaques rouge foncé sans intervalle de peau saine - Cuisson +++ - Desquamation secondaire en doigts de gant MORBILLIFORME - Petites plaques non confluentes avec intervalles de peau saine ROSEOLIFORME - Eléments de petite taille, arrondis et souvent peu visibles EXANTHEME • Début au tronc et racines des membres • Extension en 24 h avec respect du visage (sauf joues), des paumes et des plantes - fièvre • Exanthème prurigineux et polymorphe • Fièvre variable • Début derrière les oreilles puis évolution descendante en 3 jours • Début au visage puis généralisation • Evolution vers desquamation fine en 3 jours • Macules très pâles sur tronc, cou, nuque • Disparition en moins de 48 heures • Petites macules non prurigineuses sur le tronc • Parfois, plaques leucomélanodermiques autour du cou (collier de Vénus) DIAGNOSTIC - Absence d'antécédents - Notion de contage (incubation de 4 à 5 jours) - Prélévement de gorge : streptocoque A ß–hémolytique - Eruption vers J10 d'un traitement par bêta–lactamines, sulfamides, AINS, barbituriques... - Absence d'antécédents et de vaccination - Contage (incubation de 10 jours) - Catarrhe oculo-conjonctival - Sérologie - Absence d'antécédents et de vaccination - Contage (incubation 14 à 18 jours) - Adénopathies occipitales - Sérologie (grossesse +++) - Nourisson de 6 à 18 mois - Fièvre ± adénopathies Echovirus, coxsackie, MNI, hépatite virale, HIV cf érythème scarlatiniforme - ATCD de contage, chancre, syphilis chez le partenaire, TPHA - VDRL cf. érythème scarlatiniforme ETIOLOGIE SCARLATINE MEDICAMENTS ROUGEOLE RUBEOLE EXANTHEME SUBIT VIROSES MEDICAMENTS SYPHILIS SECONDAIRE MEDICAMENTS ENANTHEME - Angine rouge - J1 : langue blanche - J2 : langue framboisée 0 - à J2 : signe de Köplick (point blanchâtre sur muqueuse jugale) rare 0
PRÉVENTION ESCARRES ESCARRES Étiologie, physiopathologie, prévention A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U JUIN 1999 Dr V. SAADA Service de Dermatologie Hôpital Saint-Louis, Paris Aventis Internat 131 Pression prolongée sur une zone d'appui (sacrum, talons ...) Chez un sujet jeune • Traumatisme crânien avec coma prolongé • Problème neurologique avec diminution de la sensibilité de la moitié inférieure du corps • Paraplégie et tétraplégie PERSONNEL PARA-MÉDICAL • Retourner le malade toutes les 3 heures • Surveillance cutanée des points d'appui • Massage des points d'appui • Changement de literie à chaque souillure PERSONNEL MÉDICAL • Enseignement des techniques de prévention • Examen cutané régulier des malades à risque SUPPORTS ANTI-ESCARRES • Matelas en mousse • Lit fluidisé • Lit antiescarre Chez un sujet âgé Alitement prolongé pour affections médicales ou chirurgicales Facteurs favorisants : • Dureté excessive du plan de contact • Suppression pharmacologique de la douleur • Modifications circulatoires • Troubles sphinctériens • Fièvre • Dénutrition protidique Stade RÉVERSIBLE Hyperhémie cutanée secondaire à une ischémie de quelques heures Stade CRITIQUE Phlyctène puis plaque de desépidermisation avec œdème périphérique - Difficilement réversible ESCARRE CONSTITUÉE Plaque de nécrose adhérente noirâtre, avec nécrose cutanée, graisseuse, musculaire, ligamentaire, voire osseuse (± ostéite) Evolution en trois stades
TOXIDERMIES MÉDICAMENTEUSES Diagnostic A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U JUIN 1999 Dr V. SAADA Service de Dermatologie Hôpital Saint-Louis, Paris Aventis Internat 168 Eruption maculo-papuleuse, urticaire, pustules, érythème … Traitement médicamenteux en cours TOXIDERMIE IATROGENE plus fréquente chez les sujets VIH Apparition quelques heures à quelques jours après le début du traitement Exanthème maculo-papuleux • Plus fréquent • Bon pronostic • Délai d’apparition : 8 jours pour les non sensibilisés, 2-3 jours pour les sensibilisés • Plaques maculo-papuleuses, éléments scarlatiniformes ou morbilliformes • ± Fièvre et prurit • Signes de gravité : atteinte des muqueuses, signe de Nicholsky • Biologie : hyperéosinophilie • Médicaments : antibiotiques (ß-lactamines, sulfamides), anti-épileptiques (barbituriques, carbamazépine), sels d’or, allopurinol, AINS, captopril • Evolution favorable en 8 jours. • Eliminer : exanthème viral Urticaire • Eruption aiguë mobile ± signes généraux (fièvre, arthralgies, signes digestifs et/ou neurologiques • Angio-oedème possible • Délai d’apparition : quelques heures à quelques mois • Médicaments : pénicillines, aspirine, anesthésiques, sérums Syndrome de Stevens-Johnson et Lyell • Lyell : éruption douloureuse, macules purpuriques, exanthème scarlatiniforme (plus rare). Extension en 2-3 j. Confluence : bulles flasques, décollement de l’épiderme épargnant le scalp (aspect de linge mouillé). Toutes les muqueuses atteintes • Stevens-Johnson : même profil, mais surface atteinte < 10 % • Signes généraux ++ : fièvre, déshydratation, signes digestifs, rénaux, pulmonaires, hématologiques • Délai d’apparition : 7 à 21 jours • Biopsie : nécrose épidermique sur toute la hauteur • Evolution : réanimation. Lyell : mortalité : 25 à 30 %. Si évolution favorable : cicatrisation en 3 semaines avec séquelles ophtalmologiques dans 50 % des cas • Médicaments : sulfamides, allopurinol, oxicams pyrazolés, anti-épileptiques Erythème pigmenté fixe • Début brutal par prurit, brûlures, puis plaques ovalaires érythémateuses, oedémateuses, vésiculeuses ou bulleuses avec atteinte muqueuse possible • Régression en quelques jours avec séquelles pigmentaires • Médicaments : phénazone, anti-épileptiques (barbituriques, carbamazépine), antibiotiques (sulfamides, cyclines) • Si ré-introduction : apparition en quelques heures sur les mêmes zones • Si lésions bulleuses : éliminer un Lyell Pustulose exanthématique aiguë généralisée • Pustules amicrobiennes (≤ 0,5 mm) diffuses ; parfois purpura, cocardes • Biologie : hyperleucocytose • Biopsie : pustule intra ou sous- épidermique, oedème du derme ± vascularite, infiltrat péri-vasculaire à éosinophiles, ou foyer de nécrose intra- kératinocytaire • Délai d’apparition : quelques heures à 2 jours si sensibilisé, 2 semaines si non sensibilisé • Régression en 7 à 10 jours • Médicaments : antibiotiques (aminopénicillines, macrolides), inhibiteurs calciques, carbamazépine Photosensibilité 1) Réaction phototoxique : • Aucune prédispositon connue • Erythème, oedème, bulles, desquamation • Délai d’apparition : quelques heures après exposition solaire • Médicaments : antibiotiques (cyclines, quinolones), AINS, amiodarone, phénothiazine), chlorpromazine, 5FU 2) Réaction photo-allergique • Prédisposition ++ • Eruption eczématiforme oedémateuse, débordant la zone d’exposition • Délai : 5 à 21 jours (24 h si médicament en cours) • Médicaments : topiques (prométhazine), AINS, sulfamides, diurétiques thiazidiques.
ECZEMA DE CONTACT Etiologie, physiopathologie, diagnostic, traitement A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U JUIN 1999 Dr V. SAADA Service de Dermatologie Hôpital Saint-Louis, Paris Aventis Internat 169 ECZEMA AIGU ELEMENTS DU DIAGNOSTIC TRAITEMENT INTERROGATOIRE SYMPTOMATIQUE SUPPRESSION DE L'ALLERGENE TESTS EPICUTANES = PATCH TESTS ECZEMA CHRONIQUE PHYSIOPATHOLOGIE • Agent externe mis en contact avec la peau hypersensibilité retardée à médiation cellulaire (type IV) • Substance immunisante = antigène ou haptène reconnaissance par les cellules de Langerhans message aux lymphocytes T Evolution en 4 phases sur 10 jours (si éviction antigénique) • Phase érythémateuse fugace • Phase vésiculeuse : microvésicules à contours émiettés avec prurit - visage : œdème palpébral - paumes et plantes : dysidrose • Phase de suintement (sérosité claire puis croûte) • Phase de desquamation et guérison • Lésions à distance Pas d'évolution en 4 phases • Prurit épaississement épidermique avec pigmentation brunâtre et sillons (aspect quadrillé) = lichénification • Paumes et plantes : eczéma sec, fissuraire, douloureux, hyperkératosique • Lésions à distance • Topographie initiale de l'eczéma • Circonstances de survenue : profession, loisirs, cosmétiques, parfums, bijoux (nickel), traitements locaux • Antisepsie locale • Dermocorticoïdes • Antihistaminiques per os • Antibiotiques si surinfection • Orientés sur l'interrogatoire ou batterie standard • Réalisés en dehors des poussées • Application sur le dos de morceaux de buvard imprégnés d'allergène dilué dans un excipient (48 h). Lecture 10 mn après ablation • Réponse positive : érythème (+), érythème et œdème (++) vésiculation discrète (++), vésiculation marquée (+++)
DERMATITE ATOPIQUE Diagnostic, évolution, traitement A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U JUIN 1999 Dr V. SAADA Service de Dermatologie Hôpital Saint-Louis, Paris Aventis Internat 170 NOURRISSON 3 MOIS ENFANT 2 ANS ADULTE TRAITEMENT LOCAL GENERAL DERMATITE ATOPIQUE • Lésions d'eczéma aigu • Topographie : zones convexes du visage (front, menton, joues), lobules des oreilles, pouce sucé, faces d'extension ou de flexion des membres • Epargne nez et région péri-buccale • Placards lichénifiés • Topographie : plis de flexion (coudes, creux poplités, poignets, cou), paumes, plantes • Souvent associé et quelque soit l'âge : peau sèche, kératose pilaire; pli palpébral inférieur, eczématides • Lésions lichénifiées ± papules de prurigo et plaques nummulaires = 50 % des motifs de consultation pédiatrique EVOLUTION • Disparition vers l'âge de 2 ans • Persistance • Survenue de complications = surinfections - bactériennes : aspect de croûtes jaunâtres et/ou pustules (staphylocoque ou streptocoque) - virales : efflorescence de molluscum contagiosum pustulose varioliforme de Kaposi-Juliusberg = surinfection herpétique • Disparition mais survenue d'équivalents allergiques (asthme, rhinite ..) ELIMINER • Chez le nourrisson : - dermatite séborrhéique (et érythrodermie de Leiner-Moussous), mais aspect érythémato-squameux, pas de prurit, guérison vers 6 mois - gale • Chez enfant et adulte : - eczéma de contact - dysidrose • Bain tiède à 33 °C avec antiseptique • Antiseptique local sur lésions suintantes • Dermocorticoïdes • Préparations hydratantes • Antihistaminiques H1 • Antibiotiques si surinfection • Eviter contact avec porteurs d'herpès AVEC PRURIT et EVOLUTION PAR POUSSEES
URTICAIRE et ŒDÈME DE QUINCKE Etiologie, diagnostic, traitement A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U JUIN 1999 Dr V. SAADA Service de Dermatologie Hôpital Saint-Louis, Paris Aventis Internat 171 U. PHYSIQUES • Au froid, à la chaleur, solaire, cholinergique, dermographisme • Recherche cryoglobuline si U. au froid U. INFECTIEUSES • Parasitologiques : helminthiases, distomatoses • Microbiennes U. ALIMENTAIRES U. aux PNEUMALLERGENES BILAN ETIOLOGIQUE • Interrogatoire : aliments, médicaments, fixité 24 h des lésions : chercher vascularite • Biologie : NFS, VS, transaminases, IgE, C3 et C4, cryoglobulinémie, bilan thyroïdien, ECBU • Radiologie : clichés des sinus et panorex • Prick-tests : à l'aveugle et orientés sur l'interrogatoire • Tests physiques : froid, chaud, pression - Lecture immédiate (+ retardée : 4 à 6 h pour la pression) Lésions papuleuses, fermes, élastiques, prurigineuses, mobiles, confluentes (plaques) +/- arthralgies, douleurs abdominales, vomissements, céphalées Œdème de Quincke = forme profonde de l'urticaire aiguë • atteinte muqueuse : lèvres, langue • atteinte des tissus sous-cutanés lâches : paupières, OGE • atteinte pharyngo- laryngée = grande urgence thérapeutique U. DE CONTACT Orties, chenilles U. MEDICAMENTEUSES Intérêt discuté des tests in vitro U. AIGUE Anti-H1 QUINCKE SOLUDECADRON® IV +/- adrénaline URTICAIRE CHRONIQUE • Anti-H1 + anti-H2 • Traitements étiologiques U. SYMPTOMATIQUES Vascularites, hyperthyroïdie Quelques heures à quelques jours 6 semaines URTICAIRE AIGUE TRAITEMENT CHRONIQUE
ULCÈRE DE JAMBE Etiologie, physiopathologie, diagnostic, évolution, principes du traitement A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U JUIN 1999 Dr V. SAADA Service de Dermatologie Hôpital Saint-Louis, Paris Aventis Internat 172 Ulcère de jambe = perte de substance dermo- épidermique d'évolution chronique avec insuffisance circulatoire, veineuse ou artérielle ELEMENTS EN FAVEUR DE L'ORIGINE VEINEUSE • Terrain : - Femme 50 ans, souvent obèse - Antécédents de thrombose veineuse profonde - Troubles trophiques : varices, œdème vespéral (insuffisance veineuse chronique) ou permanent (maladie post-phlébitique) • Troubles trophiques péri-ulcéreux : - Dermite purpurique - Hypodermite chronique sclérodermiforme - Atrophie blanche - Capillarite ectasiante • Doppler veineux TRAITEMENTS • Traitements locaux : - Désinfection locale (bain de jambe antiseptique, nettoyage de l'ulcère au sérum physiologique, détersion manuelle, pansements au sérum physiologique ou protéolytiques, protection de la peau péri-ulcéreuse) - Stimulation du bourgeon charnu par corps gras • Traitements généraux : antalgiques, VAT, antibiotiques si surinfection • Traitement étiologique : - Ulcère veineux : contention élastique, traitement de la maladie variqueuse (stripping, sclérothérapie ...) - Ulcère artériel : chirurgie si lésion artérielle localisée, vasodilatateurs et/ou sympathectomie lombaire si lésions diffuses ELEMENTS EN FAVEUR DE L'ORIGINE ARTERIELLE • Terrain : - Homme 50 ans - Facteurs de risque vasculaire : tabac, HTA, diabète, obésité, dyslipémie ... • Signes d'artériopathie - Abolition des pouls distaux - Pied froid, pâle ± cyanose de déclivité • Doppler artériel (± artériographie) Ulcère unique, volumineux, à bords propres et fond rouge, peu douloureux, malléolaire interne ou externe Ulcère unique ou multiple, peu volumineux, suspendu, très douloureux, de siège variable ULCERE D'ORIGINE VEINEUSE ULCERE D'ORIGINE ARTERIELLE COMPLICATIONS • Surinfection +++ (surtout si ulcère artériel) : prélèvements bactériologiques • Chronicité et récidive • Dégénérescence épithéliomateuse (rare) • Complications propres aux ulcères veineux : eczéma variqueux, hémorragies
CANCERS CUTANÉS ÉPITHÉLIAUX Epidémiologie, étiologie, anatomie pathologique, diagnostic, principes du traitement A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U JUIN 1999 Dr V. SAADA Service de Dermatologie Hôpital Saint-Louis, Paris Aventis Internat 173 Facteurs favorisants • Rayons UV • Radiations ionisantes • Thérapeutiques arsenicales Lésions préexistantes • Kératose actinique • Tricho- épithéliome • Nævus sébacé • Nævus baso- cellulaire Evolution : lente, risque local, jamais de métastases +++ Perle épithéliomateuse, ferme, lisse, parfois parcourue de télangiectasies = exérèse chirurgicale (ou endocuriethérapie si chirurgie difficile) moins favorable si • forme sclérodermiforme ou ulcéreuse • siège au bord de la paupière ou angle interne de l'œil Cellules à noyau basophile, groupées en boyaux, stroma dense Cancer cutané le plus fréquent le plus fréquent = zone blanchâtre cicatricielle centrale et chapelet de perles en périphérie = ulcus rhodeus = plaque érythémato- squameuse = perle unique volumineuse = pigmenté = infiltration plane et ferme EPITHELIOMA BASO-CELLULAIRE LESION ELEMENTAIRE CONFIRMATION HISTOLOGIQUE VARIANTES CLINIQUES TRAITEMENT PRONOSTIC PLAN CICATRICIEL ULCEREUX PAGETOIDE NODULAIRE TATOUE SCLERO- DERMIFORME • Chez un adulte âgé de race blanche • Sur face, cou ou partie supérieure du tronc (jamais les muqueuses) Facteurs favorisants • Rayons UV • Hydrocarbures cancérigènes (goudrons) • Arsenic Lésions préexistantes • Xeroderma pigmentosum • Cicatrices de brûlures • Kératose arsenicale • Maladie de Bowen • Kératose Evolution : risque de métastases ganglionnaires +++ Tumeur charnue, ulcéro-végétante • Si N0 : Exérèse chirurgicale large • Si N+ : curage ganglionnaire + radiothérapie +/- chimiothérapie moins favorable si forme ulcéreuse ou localisation aux oreilles, extrémités, vulve, organes génitaux externes Cellules tumorales malpighiennes avec nombreuses mitoses, groupées en couches concentriques autour d'un noyau de kératine - Stroma inflammatoire à fond hémorragique EPITHELIOMA SPINO-CELLULAIRE LESION ELEMENTAIRE CONFIRMATION HISTOLOGIQUE VARIANTES CLINIQUES TRAITEMENT PRONOSTIC ULCEREUX NODULAIRE ULCERO- VEGETANTE Sur ULCERE CHRONIQUE DE JAMBE • Chez un sujet âgé de race blanche • Sur zone transitionnelle cutanéo- muqueuse (lèvre inférieure, pénis, vulve) ou zone exposée au soleil (face, dos des mains)
PRINCIPES DU TRAITEMENT • Mono ou polychimiothérapie • ± interféron MÉLANOMES MALINS Épidémiologie, dépistage, diagnostic, évolution, critères cliniques et histipathologiques du pronostic A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U JUIN 1999 Dr V. SAADA Service de Dermatologie Hôpital Saint-Louis, Paris Aventis Internat 174 • MM = tumeur maligne développée à partir des mélanocytes (1 % des tumeurs malignes) • Prédominance féminine (30 à 50 ans) • Localisation : - race blanche : jambe chez la femme, tête chez l'homme - race noire : muqueuses, paumes, plantes le plus fréquent • Lésion polychrome, brune avec zones plus claires • Evolution biphasique avec guérison centrale - Extension horizontale intra-épidermique (2 à 5 ans) - Puis extension verticale intra-dermique • Topographie : dos chez l'homme, jambe chez la femme rare • Nodule infiltré, parfois achromique • Invasif d'emblée • Chez le sujet âgé 60 ans • Tache large à contours irréguliers • Extension superficielle (5 - 15 ans) • Topographie : visage • Exposition solaire • Xeroderma pigmentosum • Nævus congénital • Nævus dysplasique (épaisseur tumorale) • Grade I : épaisseur 0,75 mm • Grade II : 0,75 à 1,5 mm • Grade III : 1,5 à 3 mm • Grade IV : 3 mm = exérèse large • 0,75 mm = marge de 1 cm • jusqu'à 2 mm = marge de 2 cm • 2 mm = marge de 3 à 5 cm • I = tumeur primitive • IIa = métastase en transit • IIb = métastase ganglionnaire • III = métastase à distance (bilan d'extension = TDM cérébral + abdominal, cliché thorax, scintigraphie osseuse) • MM acral • MM sous-unguéal • MM des muqueuses • MM sur nævus ÉLIMINER : • Devant une tumeur noire : - Nævus bénin - Verrue séborrhéique - Angiome thrombosé - Epithélioma baso-cellulaire tatoué - Tumeur glomique • Devant un MM achromique : botriomycome, verrue vulgaire AGE et SEXE Stade I • Exérèse de la métastase • Chimiothérapie discutée Stade IIa • Curage ganglionnaire • Chimiothérapie discutée Stade IIb Stade III ACTIVITE MITOTIQUE INDICE DE BRESLOW CLASSIFICATION TNM Recherche de FACTEURS FAVORISANTS Éléments du PRONOSTIC SSM Mélanome nodulaire Mélanome de Dubreuil Autres formes
TRAITEMENTS LOCAUX • Réducteurs : lutte contre l'hyperkératose - Huile de cade pour shampooing - Vaseline salicylée • Caryolysine en solution aqueuse • Corticoïdes locaux • Vitamine D3 (DAIVONEX® crème, pommade, lotion) • Tazarotène (ZORAC® ) gel à 0,1% et 0,05% (rétinoïde topique) PSORIASIS PUSTULEUX PSORIASIS VULGAIRE A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U JUIN 1999 Dr V. SAADA Service de Dermatologie Hôpital Saint-Louis, Paris Aventis Internat 175 • Le psoriasis concerne 2 % de la population, avec 38 % de cas familiaux (fréquence des HLA B13 et B17) • Accélération du turn-over épidermique (8 jours pour 21 jours normalement) ÉLIMINER : • Devant un psoriasis vulgaire : - Parapsoriasis en goutte - Pityriasis rosé de Gibert • Devant un intertrigo psoriasique : - Intertrigo microbien ou mycosique • Devant une atteinte unguéale : mycose • Devant un psoriasis pustuleux : - Impétigo herpétiforme (grossesse) - Pustulose sous-cornée de SNEDDON-WILKINSON - Syndrome de Reiter RHUMATISME • AINS/antalgiques • Rétinoïdes (± PUVA) ou MTX TRAITEMENTS GÉNÉRAUX • Méthotrexate (MTX) • Rétinoïdes (SORIATANE® ) PSORIASIS PUSTULEUX Rétinoïdes : 1 mg/kg /jour ÉRYTHRODERMIE MTX PUVATHÉRAPIE RePUVATHÉRAPIE MOYENS INDICATIONS COMPLICATIONS • Erythrodermie • Rhumatisme (axial ou périphérique) : Pas de parallélisme cutanéo-articulaire • Plaques érythémato-squameuses • Si grattage : apparition de l'érythème ± rosée sanglante • Taille des plaques variable : de la goutte (psoriasis guttata) au psoriasis généralisé • Topographie : coudes, genoux, sacrum, cuir chevelu, pulpes, plis (intertrigo) • Ongles : lésions du bord libre ou du côté de la matrice (ongle en dé à coudre) • Muqueuses : langue géographique • Pustules non folliculaires et amicrobiennes, évoluant vers dessication et desquamation • Pustulose acromélique : paumes et plantes • Acrodermatite continue pustuleuse de Hallopeau : atteinte récidivante de l'extrémité d'un doigt • Psoriasis pustuleux généralisé : nappes rouges parsemées de pustules; forme grave : Zumbush • Psoriasis pustuleux annulaire PSORIASIS Diagnostic, évolution, principes du traitement PSORIASIS VULGAIRE • 40 % de la SC (surface corporelle) : - Vaseline salicylée - Corticoïdes - DAIVONEX® - ZORAC® • 40 % de la SC : - PUVA - Rétinoïdes PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES
INFECTIONS CUTANÉES BACTÉRIENNES : IMPÉTIGO, FURONCLE, ÉRYSIPÈLE Etiologie, diagnostic, évolution, traitement A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U JUIN 1999 Dr V. SAADA Service de Dermatologie Hôpital Saint-Louis, Paris Aventis Internat 176 = Dermo-épidermite infectieuse due au streptocoque du groupe A et/ou au staphylocoque doré • Infection fréquente chez l'enfant (épidémies scolaires ou familiales) • Rechercher une dermatose sous-jacente si lésions non péri-orificielles IMPETIGO BULLEUX • Bulles à contours clairs - Après rupture du toit, exulcération recouverte d'une croûte jaunâtre mellicérique • Localisation : pourtour du nez et de la bouche (enfant) IMPETIGO PUSTULEUX • Semis de pustules microbiennes folliculaires ECTHYMA • Lésions creusantes, entourées d'un halo rouge et recouvertes d'une croûte noirâtre • Localisation : membres inférieurs IMPETIGINISATION D'UNE DERMATOSE • Diagnostic bactériologique (prélévements) EVOLUTION • Le plus souvent favorable • Complications possibles (lymphangite, septicémie, glomérulonéphrite post-streptococcique) TRAITEMENT • Ramollissement des croûtes par pulvérisations et/ou solutions antiseptiques • Elimination des croûtes ramollies • Antibiothérapie locale (1 à 2 semaines) • Antibiothérapie générale systématique (8 jours) • Mesures d'hygiène : éviction scolaire, traitement des gîtes microbiens (malade et entourage) FURONCLE = folliculite aiguë nécrosante due au staphylocoque doré (auto-inoculation) • Saillie rouge, douloureuse, avec œdème périphérique, puis nodule dermo-hypodermique • Ouverture du furoncle : puis élimination du bourbillon (tissu nécrosé jaunâtre) - Cicatrice séquellaire ANTHRAX = agglomérat de furoncles • Placard surélevé, violacé, parsemé de pustules EVOLUTION LYMPHANGITE ou EXTENSION = ABCES STAPHYLOCOCCIE MALIGNE DE LA FACE • Possible si furoncle situé entre angle externe des yeux et commissures labiales, surtout si traumatisme local • Œdème palpébral inflammatoire + fièvre à 40°C • Risque de thrombose du sinus caverneux +++ FURONCULOSE = furoncles à répétition rechercher un gîte microbien (narines, périnée, cicatrice) TRAITEMENT • Furoncle unique : antisepsie locale • Furoncles multiples ou zone dangereuse : antibiothérapie générale (8 jours) • Anthrax : antibiothérapie + drainage chirurgical = Dermo-épidermite œdémateuse, aiguë, localisée, due au streptocoque A • 2 localisations principales : visage, membre inférieur • Portes d'entrée : piqure, plaie, dermatose excoriée, ulcère de jambe, intertrigo fissuraire des orteils ERYSIPELE DE JAMBE • Sepsis : fièvre + frissons • Placard œdémateux, chaud, rouge vif, douloureux • Adénopathie inguinale ERYSIPELE DE LA FACE • Sepsis • Placard inflammatoire, douloureux, à limites nettes soulevées par un bourrelet périphérique • Adénopathie satellite EVOLUTION COMPLICATIONS LOCALES = suppurations locales, phlegmons, adénites, cellulites streptococciques, thromboses veineuses des membres inférieurs COMPLICATIONS GENERALES • Décompensation de tares • Septicémie, syndromes post-streptococciques : GNA, pas de RAA ERYSIPELES RECIDIVANTS : fréquents aux membres inférieurs TRAITEMENT • Pénicilline G : 5 M x 3/24 h IV pendant 5 jours • Relais par ORACILLINE® : 1 M x 3/24 h pendant 7 jours • Anticoagulant à dose préventive • Si érysipèle récidivant : EXTENCILLINE® : 2,4 M toutes les 3 semaines pendant 12 mois IMPETIGO FURONCLE et ANTHRAX ERYSIPELE
INFECTIONS CUTANÉES et MUQUEUSES à CANDIDA ALBICANS Epidémiologie, diagnostic, traitement A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U JUIN 1999 Dr V. SAADA Service de Dermatologie Hôpital Saint-Louis, Paris Aventis Internat 177 INFECTIONS MUQUEUSES INFECTIONS CUTANEES INTERTRIGO ATTEINTE UNGUEALE MUGUET STOMATITE PERLECHE VULVO-VAGINITE ANITE BALANITE TRAITEMENT • Erythème vernissé du pli, collerette épidermique décollée en périphérie, vésicules blanches, fond du pli macéré et fissuré - Prurit • Atteinte bilatérale et asymétrique - 3ème ou 4ème espace interdigital (mains) - 1er espace interdigital (pieds) - plis sous-mammaires, inguinaux, interfessier - commissures labiales • Périonyxis : tuméfaction rouge, lisse et sensible • Onyxis : - Secondaire à périonyxis - Début proximal ou par les bords latéraux - Décollement grisâtre puis brun verdâtre si pyocyanique associé - Evolution vers l'extrémité • Face interne des joues • Confluence de macules érythémateuses, aspect sec et vernissé • Langue dépapillée • pH acide • Humidité, macération • Terrain : diabète, obésité, grossesse, immuno-dépression • Médicaments : corticoïdes, antibiotiques à large spectre, immunosuppresseurs • Profession : plongeurs, coiffeurs • Prélèvement local avec examen direct • Culture (Sabouraud) : 2 à 4 jours • Fissure humide, avec halo érythémato- squameux, souvent bilatérale • Pli rouge, fissuraire • Prurit anal • Lésion érythémateuse, érosive, rouge, vernissée • Origine vénérienne • Rouge, séche, avec enduit blanchâtre • Cause la plus fréquente de prurit vulvaire • Dyspareunie, leucorrhées • Antifongiques locaux (lotion, solution, poudre) • Pour atteinte unguéale : bain de doigt avec antifongique local (6 mois) - Si échec : NIZORAL® : 200 mg/j • Bains de bouche (BÉTADINE® ORL, ELUDRIL® ou bicarbonate de soude) • Antifongiques locaux (nystatine, amphotéricine B, miconazole) pendant 2 à 3 semaines • Toilette avec savon alcalin • Antifongique local • Traitement du partenaire CANDIDA ALBICANS = saprophyte du tube digestif, organisme unicellulaire RECHERCHE D'UNE CAUSE FAVORISANTE CANDIDOSES CUTANEES CANDIDOSES BUCCALES CANDIDOSES GENITALES CAUSE LOCALE CAUSE GENERALE DIAGNOSTIC
MYCOSES CUTANÉES INFECTIONS à DERMATOPHYTES DE LA PEAU GLABRE ET DES PLIS Diagnostic et traitement A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U JUIN 1999 Dr V. SAADA Service de Dermatologie Hôpital Saint-Louis, Paris Aventis Internat 178 • Infections cutanées à dermatophytes = mycoses provoquées par 3 agents possibles : Microsporon (M), Epidermophyton (E) et Trichophyton (T) • Transmission inter-humaine : T. rubrum, T. interdigitale, E. floccosum • Transmission animal à homme : M. canis DIAGNOSTIC MYCOLOGIQUE • Par prélèvement local • Filaments mycéliens au direct • Identification : culture sur Sabouraud (3 semaines) PEAU GLABRE PLIS = Herpés circiné • Plaque érythémato-squameuse, parfois vésiculeuse, ronde ou ovale • Extension centrifuge avec guérison centrale • Origine animale : M. canis ou T. mentagrophytes • Origine humaine : T. rubrum ou E. floccosum Favorisées par humidité, chaleur et occlusion INTERTRIGO DES ORTEILS ECZEMA MARGINE DE HEBRA • 4ème espace inter-orteils +++ • Lésion érythémateuse, suintante, fissurée • Extension possible à la face dorsale du pied ou à la plante (= pied d'athlète) • Origine : T. rubrum ou interdigitale • Pli inguinal +++ • Début dans le pli, puis extension sur les 2 berges en demi-cercles • Bordure circinée, en relief, papuleuse ou papulo-vésiculeuse • Prurit +++ • Origine : T. rubrum ou E. floccosum TRAITEMENT LOCAL suffisant si intertrigo ou lésion unique en peau glabre • Suppression des facteurs favorisants • Antisepsie locale • Kératolytiques si hyperkératose (acide salicylique) • Antifongiques locaux pendant 15 jours (MYSCOSTER CRÈME® ) TRAITEMENT GÉNÉRAL si plus de 2 lésions en peau glabre : 2 semaines • Terbinafine (LAMISIL® ) 1cp/j ou Griséofulvine (GRISÉFULINE® ) 1 g/j • GRISÉFULINE® 10 à 20 mg/kg /j chez l'enfant PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES
ECTO-PARASITOSES CUTANÉES : GALE SARCOPTIQUE et PÉDICULOSE Epidémiologie, diagnostic, traitement A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U JUIN 1999 Dr V. SAADA Service de Dermatologie Hôpital Saint-Louis, Paris Hoechst Internat 179 GALE non spécifiques • Prédominance nocturne • Caractère familial ou collectif • Prédominance à la partie antérieure du corps, haut du dos, visage, cuir chevelu • Contamination interhumaine - par contact direct (rapports sexuels) - par contact indirect (linge) • Incubation : 2 jours à plusieurs semaines • Sillons +++ : - trajets des femelles acariennes - entre les doigts, poignets, plantes des pieds chez le nourrisson • Vésicules perlées (nymphes) • Nodules scabieux (papules infiltrées) • Benzoate de benzyle (ASCABIOL® ) lotion - pas sur le visage • Lindane = SCABECID® (lotion), ELÉNOL® (crème), APHTIRIA® (poudre) - pas chez l'enfant 2 ans et la femme enceinte • Pyréthrines (SPRÉGAL® ) • Pyréthrine ou lotion au malathion - raie par raie pendant 12 heures - répéter 8 jours plus tard Pyréthrine pendant 12 heures • Désinfection du linge • Traitement collectif (famille) LESIONS DE GRATTAGE MEDICAMENTS CUIR CHEVELU ET PUBIS CORPS MESURES D'HYGIENE LESIONS SPECIFIQUES PRURIT TRAITEMENT TRAITEMENT Sarcoptes scabiei hominis PEDICULOSE • Cuir chevelu : prurit occipital et temporal • Corps : prurit dos et épaules • Pubis • = œufs pondus par la femelle • Accrochés aux cheveux et poils • Eclosion en 8 jours • Parasite hématophage • Hôte : homme exclusivement, surtout enfant d'âge scolaire et adulte à hygiène défectueuse PRURIT LENTES • Pediculus hominis capitis (cuir chevelu) • Pediculus hominis corporis (corps) • Pediculus hominis inguinalis (pubis)
ÉLÉMENTS DU DIAGNOSTIC . Diagnostic biologique le plus souvent superflu - Sérologie (prélévements à 10 jours) intéressante si femme enceinte, encéphalite, kératite ... - Cyto-diagnostic : examen direct de cellules infectées, rapide et peu coûteux . Isolement des virus (cultures cellulaires) TRAITEMENT A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U JUIN 1999 Dr P. ASTAGNEAU C.L.I.N. Paris-Nord, Paris Aventis Internat 180 . L'herpès est dû au virus Herpex simplex (HSV), virus à ADN de la famille des Herpes viridæ . Deux types d'HSV : HSV 1 (85 % des lésions au dessus de la ceinture) et HSV 2 (90 % des lésions génitales = MST) . Présence d'anticorps anti-HSV chez 90 % des individus . Relation bien établie entre herpès génital et cancer du col utérin PRIMO-INFECTION . INAPPARENTE dans 90 % des cas . Chez l'enfant : - Typiquement : gingivo-stomatite avec érosions superficielles douloureuses sur fond érythémateux, fièvre à 38-40°C, adénopathies cervicales - Kérato-conjonctivite, angine herpétique - Pustulose varioliforme de Kaposi-Juliusberg chez l'enfant atopique ou immunodéprimé . Chez l'adulte : - Atteinte génitale (balanite, vulvo-vaginite) le plus souvent - Méningo-encéphalite (rare mais grave) : troubles du comportement, hallucinations, troubles de la vigilance, LCR lymphocytaire et hémorragique, hypodensités temporales en TDM et anomalies de signal en IRM . Chez le nouveau-né (transmission lors de l'accouchement dans 30 % des cas) : septicémie gravissime RÉCURRENCES . Concerne 1 % de la population générale . Circonstances déclenchantes : fièvre, exposition solaire, règles, stress.... . Siège : naso-labial, génital, oculaire (kératite) - Récidives dans le même territoire . Evolution : dysesthésies puis plaque érythémateuse rapidement surmontée de vésicules claires en bouquets, croûtes puis guérison en 7 jours PHYSIOPATHOLOGIE . La récurrence correspond à la multiplication du virus dans le ganglion spinal puis à sa migration le long de l'axone . Aboutissement dans le territoire sensitif, avec effet cytopathogène = dégénérescence ballonisante des cellules épidermiques PHYSIOPATHOLOGIE . La primo-infection correspond à une virémie avec formation d'anticorps protecteurs contre une nouvelle virémie . Le virus reste ensuite quiescent dans les ganglions spinaux . Gingivostomatite (primo-infection) - adulte : ZOVIRAX® 5 cp/j pendant 5 j à débuter dans les 72 heures - enfant : si alimentation impossible, hospitaliser. ZOVIRAX® IV 5mg/kg . Primo-infection génitale : ZELITREX® (Valaciclovir) 2 cp à 500 mg/j en 2 prises pendant 10 j, à débuter dans les 72 heures . Récurrences herpétiques génitales : ZELITREX® 2 cp/j en 2 prises pendant 5 j, à débuter dans les 72 heures . Récurrences herpés oral : abstention . Prévention des récurrences herpés génitales (si 6 poussées/an ) : ZELITREX® 1 cp/j pendant 6 mois puis évaluer HERPÈS CUTANÉ et MUQUEUX Épidémiologie, physiopathologie, diagnostic, évolution, traitement
A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U JUIN 1999 Dr P. ASTAGNEAU C.L.I.N. Paris-Nord Paris PHYSIO- PATHOLOGIE ÉPIDÉMIOLOGIE INCUBATION INVASION PHASE D'ÉTAT COMPLICATIONS Aventis Internat 181 . Affections dûes au même virus à ADN de la famille des Herpes Viridæ . La varicelle est immunisante mais pas le zona (récidives possibles) - Les anticorps anti-V2 (IgG) s'élèvent lors d'une poussée de zona VARICELLE PRIMO-INFECTION virale aiguë avec VIRÉMIE . Réservoir strictement humain . Touche surtout l'enfant de 2 à 10 ans . Contagiosité extrême quelques jours avant l'éruption par voie aérienne Silencieuse - 14 jours Malaise et fébricule pendant 24 h . Eruption généralisée (exanthème + enanthème) très prurigineuse, avec vésicules entourées d'un liseré érythémateux et évoluant vers une croûte brunâtre au 2ème -4ème jour . Evolution par poussées (2 à 3 distantes de 2 à 4 jours) avec éléments d'âge différent . Disparition en 10 à 15 jours, avec cicatrices si grattage . Dûes au virus : pneumopathie, cérébellite et encéphalite (en règle bénignes) . Surinfections cutanées, laryngées, conjonctivales ... . Tératogénicité en début de grossesse ZONA Réactivation endogène du virus de la varicelle, resté quiescent dans les ganglions spinaux postérieurs ou leurs équivalents des nerfs craniens sensitifs - Expression en 2 temps : . Ganglio-radiculite postérieure avec douleurs métamériques unilatérales . Migration le long du nerf sensitif avec formation des vésicules par dégénérescence ballonisante épidermique . Touche l'adulte . Réactivations endogènes favorisées par une pathologie neurologique, rachidienne, une dépression de l'immunité cellulaire, un contact avec un varicelleux Douleur à type de brûlure (48 h) avec adénopathie satellite . Eruption caractéristique car topographie métamérique unilatérale . Vésicules grisâtres confluentes sur fond érythémateux rouge-violet, évoluant vers la formation de croûtes au 4ème -5ème jour, avec cicatrices dépigmentées (anesthésie douloureuse) . Evolution par 2 ou 3 poussées successives . Aiguës : oculaires (branche ophtalmique du trijumeau), méningite lymphocytaire, paralysies oculo-motrices (III) et faciale, PRN, encéphalomyélite . Séquelles douloureuses parfois majeures (sujet âgé) . Séquelles trophiques TRAITEMENT DU ZONA . Zona si 50 ans et/ou zona ophtalmique : ZELITREX® 2 cp à 500 mg 3 fois/j pendant 7j à débuter dans les 72 heures . Zona du sujet immunodéprimé ZOVIRAX® IV : 10 mg/kg 3 fois/j jusqu’à guérison . Autres zonas : abstention TRAITEMENT DE LA VARICELLE . Antisepsie locale : SEPTÉAL® lotion 1 à 2 fois/j . Ramollir les croûtes : FLAMMAZINE® crème 2 fois/j . Antihistaminiques si prurit . Chez l’immunodéprimé, en plus des mesures précédentes : ZOVIRAX IV® 10 mg/Kg 3 fois/j jusqu’à guérison VARICELLE et ZONA Épidémiologie, physiopathologie, diagnostic, évolution, traitement
TRAITEMENT ÉLÉMENTS DU DIAGNOSTIC . Visualisation directe du tréponème au microscope à fond noir : spécifique mais inconstante . Sérologie = détection des anticorps anti-cardiolipides (VDRL) ou anti-tréponémiques (FTA, TPHA) - Réactions croisées avec autres tréponématoses - J5 à J8 : FTA - J10 à J20 : TPHA - J20 : VRDL . TPHA et FTA persistent après traitement (cicatrice sérologique) mais VDRL se négative (avec repositivation si réinfection) A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U JUIN 1999 Dr P. ASTAGNEAU C.L.I.N. Paris-Nord Paris Aventis Internat 183 . Maladie dûe à un germe spiralé non cultivable du genre spirochète = Treponema pallidum . Affection non immunisante (réinfections), à déclaration anonyme et obligatoire . Savoir évoquer la syphilis devant toute éruption cutanée atypique (phase secondaire) TRANSMISSION . Transmission sexuelle prédominante par contact direct avec les lésions cutanéo- muqueuses - Transmission fœto-maternelle possible . Contagiosité : chancre en phase primaire et lésions muqueuses en phase secondaire . Sujets à haut risque : prostitué(e)s, homosexuels PHASE PRIMAIRE : CHANCRE + ADÉNOPATHIES SATELLITES . Durée moyenne de la phase primaire = 45 jours (2 à 8 semaines) . Chancre : érosion superficielle, indolore, non inflammatoire, à bords réguliers, reposant sur une base indurée à partir du 8ème jour. Localisation aux organes génitaux (gland ou vulve) 90 % . Adénopathies satellites : multiples, indolores, mobiles, de taille inégale, d'évolution chronique en l'abscence de traitement PHASE TERTIAIRE Aortite ascendante, gommes, tabès, paralysie générale . Si HIV ⊕ : même traitement que la syphilis I ou II PHASE SECONDAIRE : LÉSIONS CUTANÉES + PLAQUES MUQUEUSES + S. GÉNÉRAUX . Survient 45 jours (2 semaines à 6 mois) après le chancre - Durée 1 à 3 ans . Lésions précoces - ROSÉOLE : macules rose pâle sur tronc, cou, racines des membres - Disparition en 1 à 2 mois ± séquelles (collier de Vénus) - Lésions MUQUEUSES : plaques érosives à limites nettes, recouvertes d'un enduit blanchâtre (oropharynx, commissures des lèvres, langue, vulve, gland) - Indolentes et très contagieuses . Lésions tardives (4ème au 12ème mois) = syphilides papuleuses (paumes et plantes) . Autres signes : alopécie en plaques pariéto-temporales, adénopathies occipitales, méningite lymphocytaire, syndrome pseudo-grippal . Gratuit dans les dispensaires MST - Ne pas oublier le traitement du ou des partenaires. Conseiller l'abstinence jusqu'à disparition des lésions et rechercher d'autres MST associées +++ (HIV) . Traitement efficace surtout en phases primaire et secondaire (pas de résistance aux antibiotiques) . Pénicilline G : moyen retard (BICLINOCILLINE® ) à 1 million IM/j pour 15 jours, ou retard (EXTENCILLINE® ) à 2,4 millions IM en 1 fois (à renouveller 2 fois si syphilis 1 an) . Effets indésirables : réaction d'Herxeimer, allergie INCUBATION silencieuse : 21 jours (10 à 90 jours) SYPHILIS PRIMAIRE et SECONDAIRE Épidémiologie, diagnostic, traitement
A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U JUIN 1999 Dr P. ASTAGNEAU C.L.I.N. Paris-Nord Paris INFECTIONS URO-GÉNITALES À GONOCOQUES ET À CHLAMYDIA (en dehors de la maladie de Nicolas Favre) Épidémiologie, diagnostic, évolution, traitement Aventis Internat 184 . Maladies vénériennes endémiques en nette recrudescence actuelle . Gonocoque = agent le plus fréquent des uréthrites - Chlamydia = 30 à 60 % des autres uréthrites - Fréquence des infections mixtes +++ . Fréquence des portages prolongés asymptomati- ques (femme surtout) . Groupes à risque : prostitué(e)s et homosexuels . Gonococcie = maladie à déclaration obligatoire anonyme CHLAMYDIOSE silencieuse : 10 à 90 jours . Chez l'homme : uréthrite subaiguë avec écoulement clair, filant, non purulent, brûlures mictionnelles discrètes et intermittentes, méatite inconstante . Chez la femme : signes fonctionnels souvent absents (leucorrhées), cervicite hémorragique à l'examen Souvent révélatrices . Chez l'homme : prostatite, orchi-épididymite, balanite chronique, sténose uréthrale, rectite . Chez la femme : salpingite micro-kystique avec risque de stérilité +++, péri-hépatite (syndrome de Fitz-Hugh- Curtis), infection néo-natale (conjonctivite) . Dans les deux sexes : syndrome urétro-conjonctivo- synovial (Reiter), endocardite . Examen direct après grattage - biopsie uréthrale à la curette et coloration MGG : cellules à inclusions basophiles . Cultures sur lignées cellulaires continues : mise en évidence de Chlamydia Trachomatis en intracellulaire . Sérologie . VIBRAMICYNE® 100 mg 2 fois/j pendant 7 j . Si femme enceinte ou contre-indication aux cyclines : ERYTHROCINE® 500 mg 4 fois/j pendant 7 j INCUBATION SÉMIOLOGIE COMPLICATIONS DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE TRAITEMENT ET MESURES D'HYGIÈNE GONOCOCCIE silencieuse : 2 à 6 jours URÉTHRITE : . Chez l'homme : début bruyant avec dysurie, brûlures mictionnelles, écoulement purulent uréthral et méatite . Chez la femme : dysurie modérée ou absente, brûlures, écoulement (cervicite, bartholinite, vagino-vulvite) Souvent annoncées par une fièvre . Chez l'homme : orchi-épididymite et prostatite avec infection urinaire chronique, sténose uréthrale, rectite, septicémie . Chez la femme : salpingite, pelvi-péritonite subaiguë, septicémie, risque de stérilité . Examen direct, à partir de l'écoulement uréthral ou de prélèvements cervico-vaginaux = diplocoque Gram négatif avec nombreux polynucléaires altérés . Culture (en 48 h et sur milieux enrichis car germe fragile) = identification de Neisseria Gonorrhae et antibiogramme . Pas de pénicilline en première intention, car fréquence des souches pénicillinase positive (10 à 40 %) . Traitement minute par Ceftriaxone (2 g IM) ou Spectinomycine (2 à 4 g IM) ou BACTRIM® , macrolides, cyclines . Traitement du ou des partenaires - Abstinence conseillée jusqu'à disparition des signes . Recherche et traitement des MST associées : TPHA-VDRI, sérologie HIV

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CAT - Dermato pppppppppppppppppppppppppppppppppppppppp

  • 1.
    DIAGNOSTIC CLINIQUE • Lésionsélémentaires : nouures rouges, chaudes, douloureuses • Siège : symétrique, face antérieure des membres inférieurs • Evolution spontanément favorable (4 à 8 semaines) avec poussées successives, régression sans cicatrices • Associé avec fièvre et arthralgies ERYTHÈME NOUEUX Orientation diagnostique devant un ERYTHÈME NOUEUX A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U JUIN 1999 Dr P. WOLKENSTEIN Service de Dermatologie Hôpital Henri Mondor, Créteil Aventis Internat 22 = DERMO-HYPODERMITE AIGUË MALADIES INFECTIEUSES • Infections STREPTOCOCCIQUES • PRIMO-INFECTION TUBERCULEUSE • YERSINIOSES (Y. enterocolitica et pseudotuberculosis) : sérologies et coprocultures • Infections à CHLAMYDIAE (sérologies) • Maladie de HANSEN : clinique, histologie, réaction de Mitsuda • Viroses : grippe, MNI, hépatite virale • Parasitoses (paludisme) • Infections bactériennes : brucellose, typhoïde, rickettsioses, tularémie • Mycoses (trichophyties) MALADIES GÉNÉRALES • SARCOÏDOSE : syndrome de Löfgren (EN + arthralgies + adénopathies hilaires bilatérales) : IDR, enzyme de conversion, LBA, biopsies bronchiques • Maladie de BEHCET • Maladie de CROHN • COLITE ULCÉREUSE (RCH) MÉDICAMENTS • Sulfamides • Pyrazolés • Dérivés halogénés (brome, iode) • Oestroprogestatifs • Sels d'or IDIOPATHIQUE DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE Interrogatoire et examen clinique, thorax F et P, clichés sinus et panorex, IDR tuberculine ... ÉLIMINER : • Phlébite superficielle • Autres hypodermites subaiguës et chroniques : érythème induré de Bazin, maladie de Weber- Christian, hypodermite de Villanova • Vascularites nodulaires (PAN ...)
  • 2.
    Orientation diagnostique devantun PRURIT (à l’exclusion des prurits anal et vulvaire) PRURIT GÉNÉRALISÉ A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U JUIN 1999 Dr P. WOLKENSTEIN Service de Dermatologie Hôpital Henri Mondor, Créteil Aventis Internat 23 • Antécédents, traitements en cours • Circonstances, horaire, intensité • Prurit dans l'entourage • Examen clinique • GALE, PEDICULOSE • Piqûres d'insecte • Prurigostrophulus • Eczéma, lichen • Urticaire • Varicelle • Erythrodermie • Pemphigoïde bulleuse • Dermatite herpétiforme • Toxidermie • Lymphome cutané épidermotrope • Psoriasis • CHOLESTASE : hépatite virale ou médicamenteuse, cholestase extra- hépatique, CBP • INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE (dyalisés surtout) • Hémopathies malignes • Diabète, hyperthyroïdie Au cours de la GROSSESSE • Prurit gravidique (par cholestase au 3e trimestre) • Pemphigoïde gestationis : urticaire péri- ombilical avec vésiculo-bulles (bulle sous- épidermique en histo avec dépôts IgG et C3) • Autres prurigos gravidiques Par ÉLIMINATION • Prurit sine materia • Prurit sénile • Prurit psychogène Signes cutanés d'une DERMATOSE PRURIGINEUSE Prurit généralisé SANS dermatose préexistante ou lésions SECONDAIRES au grattage (stries, excoriations, lichénification) Eliminer GALE et PEDICULOSE (traitement au moindre doute)
  • 3.
    TERRAIN ÉTIOLOGIE BULLES S. FONCTIONNELS ATTEINTE MUQUEUSE BULLES HISTOLOGIE IFD IFI ÉRUPTIONBULLEUSE Orientation diagnostique devant une DERMATOSE BULLEUSE DE L’ADULTE A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U JUIN 1999 Dr V. SAADA Service de Dermatologie Hôpital Saint-Louis, Paris Aventis Internat 24 Principales dermatoses bulleuses de l'adulte : • Pemphigoïde bulleuse (PB) • Pemphigus • Erythème polymorphe (EP) • Syndrome de LYELL • Impétigo Nécessité d'un diagnostic rapide car le pronostic vital peut être mis en jeu INTERROGATOIRE • ATCD familiaux (dermatose bulleuse congénitale) • Age • Prise médicamenteuse (toxidermie) • Prurit (précède la PB) • Ethylisme (porphyrie cutanée tardive) • Grossesse en cours • Taille des bulles (grosses dans la PB) • Survenue en peau saine (pemphigus) • Signe de NICHOLSKY : - si ⊕ : bulles intra-épidermiques - si nég. : bulles sous-épidermiques • Topographie : début au cuir chevelu = pemphigus, face de flexion des membres = PB, périorificielle = impétigo, dos des mains = PCT • Atteinte muqueuse : pemphigus, Lyell • Biopsie cutanée avec immunofluorescence directe et indirecte • Si difficultés : - IF directe sur peau clivée - Immunomicroscopie électronique - Immunotransfert PEMPHIGOÏDE BULLEUSE ≥ 70 ans Auto-immune Tendues sur placard érythémateux Prurit Rare Sous-épidermique Bulle remplie de polynucléaires éosinophiles C3 et IgG en dépôts linéaires sur membrane basale Anticorps anti-membrane basale PEMPHIGUS ≥ 50 ans Auto-immune Flasques, peau saine Nicholsky ⊕ Douleur Fréquente +++ Intra-épidermique Kératinocytes acantholytiques IgG en résille ou en maille Anticorps anti-membrane des kératinocytes SYNDROME DE LYELL Tout âge Médicament Décollement en linge mouillé - Nicholsky Douleur Oeil, oropharynx +++ Intra et sous-épidermique Nécrose de l'épiderme IMPÉTIGO Enfant Infection streptococcique Flasques, recouvertes de croutes jaunâtres Intra-épidermique sous-cornée ÉRYTHÈME POLYMORPHE Sujet jeune Post-infectieuse, médicamenteuse Cocardes, lésions papuleuses Possible Sous-épidermique Nécrose de l'épiderme CLINIQUE CYTOLOGIE/ANA-PATH INTERROGATOIRE EXAMEN CLINIQUE EXAMENS PARACLINIQUES
  • 4.
    A V EN T I S I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U JUIN 1999 Dr P. WOLKENSTEIN Service de Dermatologie Hôpital Henri Mondor, Créteil Orientation diagnostique devant une ULCÉRATION OU ÉROSION des MUQUEUSES ORALE et GÉNITALE Aventis Internat 25 ÉTIOLOGIE CHANCRE SYPHILITIQUE (à évoquer systématiquement) CHANCRE MOU CHANCRE MIXTE HERPÈS CHANCRE SCABIEUX MALADIE DE NICOLAS-FAVRE DONOVANOSE ÉROSIONS TRAUMATIQUES CARCINOME ÉPIDERMOÎDE APHTES CANDIDOSES ÉROSIONS POST-BULLEUSES LICHEN ÉROSIF TOPOGRAPHIE - localisation génitale (orale rare) - génitale - génitale et orale - verge et scrotum - génitale - génitale - génitale ou orale - génitale (Paget, Bowen) : sujet âgé - orale : alcool + tabac - génitale ou orale, voire bipolaire (Behcet) - balanite, vulvite, muguet - génitale ou orale - génitale ou orale CLINIQUE - Incubation : 21 jours - Ulcération sans bordure, à contours réguliers, indurée, avec adénopathies fermes uni ou bilatérales - Cicatrisation en 6 à 8 semaines - Incubation : 2 à 5 jours - Multiples ulcérations à fond suppuré avec adénopathies inflammatoires - Syphilis + chancre mou - Petites érosions polycycliques douloureuses avec vésicules - Chez l'homme - Papules au niveau de la verge et du scrotum, excoriées, avec prurit généralisé - Incubation : 10 à 30 jours - Microchancre avec volumineuses adénopathies - Fistulisation en pomme d'arrosoir - Incubation : 1 à plusieurs semaines (contage tropical) - Ulcération ovalaire granulomateuse sans adénopathies - Erosions linéaires, irrégulières et douloureuses - Ulcération sur base indurée à fond sanieux et saignotant - Ulcération nette à fond jaunâtre beurre frais, à liseré inflammatoire et centre douloureux - Lésions érythémateuses et érosives - Bulles éphémères - Parfois, érosions d'emblée - Érosions blanchâtres en réseau EXAMENS COMPLÉMENTAIRES - Microscopie à fond noir de la sérosité ou ponction ganglionnaire (tréponème) - TPHA - VDRL (à partir du 25ème jour) - Sérologie HIV systématique - Prélèvement local : Hæmophilus Ducreyi - TPHA - VDRL et HIV systématique - génital (HSV2) : prélèvement viral + cytologie, sérologie HIV - oral (HSV1) : diagnostic clinique - Faire TPHA et VDRL systématique - Culture cellulaire, sérologie chlamydiæ (positive à partir du 10-20ème jour) - TPHA - VDRL et HIV systématique - Recherche de corps de Donovan (biopsie, prélèvement) - TPHA - VRDL et HIV systématique - Biopsie si pas de cicatrisation à 7 jours - Biopsie - Examen ophtalmologique si Aphtose bipolaire - Prélèvement mycologique (Candida albicans) - Fonction de l'étiologie : toxidermie bulleuse, érythème polymorphe, pemphigus, pemphigoïde - Biopsie GENITALE - sillon balano- préputial - petites et grandes lèvres ORALE amygdale
  • 5.
    Orientation diagnostique devantun PURPURA A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U JUIN 1999 Dr P. WOLKENSTEIN Service de Dermatologie Hôpital Henri Mondor, Créteil Aventis Internat 26 PURPURA THROMBOPENIE • NFS, réticulocytes, hémostase • Biopsie médullaire +++ Signes de gravité ? • gingivorragies, bulles sanglantes palatines • anémie, FO Temps de saignement PAS DE THROMBOPENIE NUMERATION DES PLAQUETTES PERIPHERIQUE • HYPERSPLENISME - Hypertension portale (cirrhose) - Splénomégalie parasitaire ou infectieuse - Connectivites • PAR DESTRUCTION - CIVD (↓ TP, ↓ Fibrinémie, PDF) des leucémies aiguës, néoplasies, infections - Syndrome de Moschowitz - Syndrome hémolytique et urémique • IMMUNOLOGIQUE • Virus : MNI, CMV, hépatite, HIV • Médicaments : quinine, digitaliques, sulfamides, rifampicine, héparine • Auto-anticorps : lupus, PTI • Allo-anticorps : post-transfusionnel ou néonatal NORMAL • PURPURAS VASCULAIRES - Infectieux : méningocoque +++, autres pyogènes, virus, paludisme - Allergiques : pénicilline, aspirine, AINS, sulfamides - Purpura rhumatoïde - Cryoglobulinémie - Maladie de Waldenström - PAN, amylose, Mac Duffie • FRAGILITE CAPILLAIRE - Constitutionnelle (Rendu-Osler, Ehlers-Danlos) - Acquise : corticoïdes, sujet âgé CENTRALE • THROMBOPOIESE ANORMALE - Carence en B12 et/ou folates - Myélodysplasie - Marchiafava-Michelli • APLASIES • CONSTITUTIONNELLES • ACQUISES - Primitives - Secondaires : . toxiques : oestrogènes, AINS, sels d'or, sulfamides . intoxication alcoolique aiguë . leucémies, lymphomes . myélofibroses ALLONGE • THROMBOPATHIES CONSTITUTIONNELLES • J. Bernard et Soulier • Thrombasthénie de Glanzmann • Maladie du pool vide • THROMBOPATHIES ACQUISES • Médicaments : aspirine, AINS, ticlopidine • Insuffisance rénale • Syndromes myélo-prolifératifs • PURPURA = taches pourpres ne s'effaçant pas à la vitropression • Equivalents : pétéchies, ecchymoses, vibices • Dû à une extravasation des globules rouges
  • 6.
    Orientation diagnostique devantun ÉRYTHÈME A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U JUIN 1999 Dr P. WOLKENSTEIN Service de Dermatologie Hôpital Henri Mondor, Créteil Aventis Internat 27 LESIONS SCARLATINIFORME - Grandes plaques rouge foncé sans intervalle de peau saine - Cuisson +++ - Desquamation secondaire en doigts de gant MORBILLIFORME - Petites plaques non confluentes avec intervalles de peau saine ROSEOLIFORME - Eléments de petite taille, arrondis et souvent peu visibles EXANTHEME • Début au tronc et racines des membres • Extension en 24 h avec respect du visage (sauf joues), des paumes et des plantes - fièvre • Exanthème prurigineux et polymorphe • Fièvre variable • Début derrière les oreilles puis évolution descendante en 3 jours • Début au visage puis généralisation • Evolution vers desquamation fine en 3 jours • Macules très pâles sur tronc, cou, nuque • Disparition en moins de 48 heures • Petites macules non prurigineuses sur le tronc • Parfois, plaques leucomélanodermiques autour du cou (collier de Vénus) DIAGNOSTIC - Absence d'antécédents - Notion de contage (incubation de 4 à 5 jours) - Prélévement de gorge : streptocoque A ß–hémolytique - Eruption vers J10 d'un traitement par bêta–lactamines, sulfamides, AINS, barbituriques... - Absence d'antécédents et de vaccination - Contage (incubation de 10 jours) - Catarrhe oculo-conjonctival - Sérologie - Absence d'antécédents et de vaccination - Contage (incubation 14 à 18 jours) - Adénopathies occipitales - Sérologie (grossesse +++) - Nourisson de 6 à 18 mois - Fièvre ± adénopathies Echovirus, coxsackie, MNI, hépatite virale, HIV cf érythème scarlatiniforme - ATCD de contage, chancre, syphilis chez le partenaire, TPHA - VDRL cf. érythème scarlatiniforme ETIOLOGIE SCARLATINE MEDICAMENTS ROUGEOLE RUBEOLE EXANTHEME SUBIT VIROSES MEDICAMENTS SYPHILIS SECONDAIRE MEDICAMENTS ENANTHEME - Angine rouge - J1 : langue blanche - J2 : langue framboisée 0 - à J2 : signe de Köplick (point blanchâtre sur muqueuse jugale) rare 0
  • 7.
    PRÉVENTION ESCARRES ESCARRES Étiologie, physiopathologie, prévention AV E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U JUIN 1999 Dr V. SAADA Service de Dermatologie Hôpital Saint-Louis, Paris Aventis Internat 131 Pression prolongée sur une zone d'appui (sacrum, talons ...) Chez un sujet jeune • Traumatisme crânien avec coma prolongé • Problème neurologique avec diminution de la sensibilité de la moitié inférieure du corps • Paraplégie et tétraplégie PERSONNEL PARA-MÉDICAL • Retourner le malade toutes les 3 heures • Surveillance cutanée des points d'appui • Massage des points d'appui • Changement de literie à chaque souillure PERSONNEL MÉDICAL • Enseignement des techniques de prévention • Examen cutané régulier des malades à risque SUPPORTS ANTI-ESCARRES • Matelas en mousse • Lit fluidisé • Lit antiescarre Chez un sujet âgé Alitement prolongé pour affections médicales ou chirurgicales Facteurs favorisants : • Dureté excessive du plan de contact • Suppression pharmacologique de la douleur • Modifications circulatoires • Troubles sphinctériens • Fièvre • Dénutrition protidique Stade RÉVERSIBLE Hyperhémie cutanée secondaire à une ischémie de quelques heures Stade CRITIQUE Phlyctène puis plaque de desépidermisation avec œdème périphérique - Difficilement réversible ESCARRE CONSTITUÉE Plaque de nécrose adhérente noirâtre, avec nécrose cutanée, graisseuse, musculaire, ligamentaire, voire osseuse (± ostéite) Evolution en trois stades
  • 8.
    TOXIDERMIES MÉDICAMENTEUSES Diagnostic A VE N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U JUIN 1999 Dr V. SAADA Service de Dermatologie Hôpital Saint-Louis, Paris Aventis Internat 168 Eruption maculo-papuleuse, urticaire, pustules, érythème … Traitement médicamenteux en cours TOXIDERMIE IATROGENE plus fréquente chez les sujets VIH Apparition quelques heures à quelques jours après le début du traitement Exanthème maculo-papuleux • Plus fréquent • Bon pronostic • Délai d’apparition : 8 jours pour les non sensibilisés, 2-3 jours pour les sensibilisés • Plaques maculo-papuleuses, éléments scarlatiniformes ou morbilliformes • ± Fièvre et prurit • Signes de gravité : atteinte des muqueuses, signe de Nicholsky • Biologie : hyperéosinophilie • Médicaments : antibiotiques (ß-lactamines, sulfamides), anti-épileptiques (barbituriques, carbamazépine), sels d’or, allopurinol, AINS, captopril • Evolution favorable en 8 jours. • Eliminer : exanthème viral Urticaire • Eruption aiguë mobile ± signes généraux (fièvre, arthralgies, signes digestifs et/ou neurologiques • Angio-oedème possible • Délai d’apparition : quelques heures à quelques mois • Médicaments : pénicillines, aspirine, anesthésiques, sérums Syndrome de Stevens-Johnson et Lyell • Lyell : éruption douloureuse, macules purpuriques, exanthème scarlatiniforme (plus rare). Extension en 2-3 j. Confluence : bulles flasques, décollement de l’épiderme épargnant le scalp (aspect de linge mouillé). Toutes les muqueuses atteintes • Stevens-Johnson : même profil, mais surface atteinte < 10 % • Signes généraux ++ : fièvre, déshydratation, signes digestifs, rénaux, pulmonaires, hématologiques • Délai d’apparition : 7 à 21 jours • Biopsie : nécrose épidermique sur toute la hauteur • Evolution : réanimation. Lyell : mortalité : 25 à 30 %. Si évolution favorable : cicatrisation en 3 semaines avec séquelles ophtalmologiques dans 50 % des cas • Médicaments : sulfamides, allopurinol, oxicams pyrazolés, anti-épileptiques Erythème pigmenté fixe • Début brutal par prurit, brûlures, puis plaques ovalaires érythémateuses, oedémateuses, vésiculeuses ou bulleuses avec atteinte muqueuse possible • Régression en quelques jours avec séquelles pigmentaires • Médicaments : phénazone, anti-épileptiques (barbituriques, carbamazépine), antibiotiques (sulfamides, cyclines) • Si ré-introduction : apparition en quelques heures sur les mêmes zones • Si lésions bulleuses : éliminer un Lyell Pustulose exanthématique aiguë généralisée • Pustules amicrobiennes (≤ 0,5 mm) diffuses ; parfois purpura, cocardes • Biologie : hyperleucocytose • Biopsie : pustule intra ou sous- épidermique, oedème du derme ± vascularite, infiltrat péri-vasculaire à éosinophiles, ou foyer de nécrose intra- kératinocytaire • Délai d’apparition : quelques heures à 2 jours si sensibilisé, 2 semaines si non sensibilisé • Régression en 7 à 10 jours • Médicaments : antibiotiques (aminopénicillines, macrolides), inhibiteurs calciques, carbamazépine Photosensibilité 1) Réaction phototoxique : • Aucune prédispositon connue • Erythème, oedème, bulles, desquamation • Délai d’apparition : quelques heures après exposition solaire • Médicaments : antibiotiques (cyclines, quinolones), AINS, amiodarone, phénothiazine), chlorpromazine, 5FU 2) Réaction photo-allergique • Prédisposition ++ • Eruption eczématiforme oedémateuse, débordant la zone d’exposition • Délai : 5 à 21 jours (24 h si médicament en cours) • Médicaments : topiques (prométhazine), AINS, sulfamides, diurétiques thiazidiques.
  • 9.
    ECZEMA DE CONTACT Etiologie,physiopathologie, diagnostic, traitement A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U JUIN 1999 Dr V. SAADA Service de Dermatologie Hôpital Saint-Louis, Paris Aventis Internat 169 ECZEMA AIGU ELEMENTS DU DIAGNOSTIC TRAITEMENT INTERROGATOIRE SYMPTOMATIQUE SUPPRESSION DE L'ALLERGENE TESTS EPICUTANES = PATCH TESTS ECZEMA CHRONIQUE PHYSIOPATHOLOGIE • Agent externe mis en contact avec la peau hypersensibilité retardée à médiation cellulaire (type IV) • Substance immunisante = antigène ou haptène reconnaissance par les cellules de Langerhans message aux lymphocytes T Evolution en 4 phases sur 10 jours (si éviction antigénique) • Phase érythémateuse fugace • Phase vésiculeuse : microvésicules à contours émiettés avec prurit - visage : œdème palpébral - paumes et plantes : dysidrose • Phase de suintement (sérosité claire puis croûte) • Phase de desquamation et guérison • Lésions à distance Pas d'évolution en 4 phases • Prurit épaississement épidermique avec pigmentation brunâtre et sillons (aspect quadrillé) = lichénification • Paumes et plantes : eczéma sec, fissuraire, douloureux, hyperkératosique • Lésions à distance • Topographie initiale de l'eczéma • Circonstances de survenue : profession, loisirs, cosmétiques, parfums, bijoux (nickel), traitements locaux • Antisepsie locale • Dermocorticoïdes • Antihistaminiques per os • Antibiotiques si surinfection • Orientés sur l'interrogatoire ou batterie standard • Réalisés en dehors des poussées • Application sur le dos de morceaux de buvard imprégnés d'allergène dilué dans un excipient (48 h). Lecture 10 mn après ablation • Réponse positive : érythème (+), érythème et œdème (++) vésiculation discrète (++), vésiculation marquée (+++)
  • 10.
    DERMATITE ATOPIQUE Diagnostic, évolution,traitement A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U JUIN 1999 Dr V. SAADA Service de Dermatologie Hôpital Saint-Louis, Paris Aventis Internat 170 NOURRISSON 3 MOIS ENFANT 2 ANS ADULTE TRAITEMENT LOCAL GENERAL DERMATITE ATOPIQUE • Lésions d'eczéma aigu • Topographie : zones convexes du visage (front, menton, joues), lobules des oreilles, pouce sucé, faces d'extension ou de flexion des membres • Epargne nez et région péri-buccale • Placards lichénifiés • Topographie : plis de flexion (coudes, creux poplités, poignets, cou), paumes, plantes • Souvent associé et quelque soit l'âge : peau sèche, kératose pilaire; pli palpébral inférieur, eczématides • Lésions lichénifiées ± papules de prurigo et plaques nummulaires = 50 % des motifs de consultation pédiatrique EVOLUTION • Disparition vers l'âge de 2 ans • Persistance • Survenue de complications = surinfections - bactériennes : aspect de croûtes jaunâtres et/ou pustules (staphylocoque ou streptocoque) - virales : efflorescence de molluscum contagiosum pustulose varioliforme de Kaposi-Juliusberg = surinfection herpétique • Disparition mais survenue d'équivalents allergiques (asthme, rhinite ..) ELIMINER • Chez le nourrisson : - dermatite séborrhéique (et érythrodermie de Leiner-Moussous), mais aspect érythémato-squameux, pas de prurit, guérison vers 6 mois - gale • Chez enfant et adulte : - eczéma de contact - dysidrose • Bain tiède à 33 °C avec antiseptique • Antiseptique local sur lésions suintantes • Dermocorticoïdes • Préparations hydratantes • Antihistaminiques H1 • Antibiotiques si surinfection • Eviter contact avec porteurs d'herpès AVEC PRURIT et EVOLUTION PAR POUSSEES
  • 11.
    URTICAIRE et ŒDÈMEDE QUINCKE Etiologie, diagnostic, traitement A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U JUIN 1999 Dr V. SAADA Service de Dermatologie Hôpital Saint-Louis, Paris Aventis Internat 171 U. PHYSIQUES • Au froid, à la chaleur, solaire, cholinergique, dermographisme • Recherche cryoglobuline si U. au froid U. INFECTIEUSES • Parasitologiques : helminthiases, distomatoses • Microbiennes U. ALIMENTAIRES U. aux PNEUMALLERGENES BILAN ETIOLOGIQUE • Interrogatoire : aliments, médicaments, fixité 24 h des lésions : chercher vascularite • Biologie : NFS, VS, transaminases, IgE, C3 et C4, cryoglobulinémie, bilan thyroïdien, ECBU • Radiologie : clichés des sinus et panorex • Prick-tests : à l'aveugle et orientés sur l'interrogatoire • Tests physiques : froid, chaud, pression - Lecture immédiate (+ retardée : 4 à 6 h pour la pression) Lésions papuleuses, fermes, élastiques, prurigineuses, mobiles, confluentes (plaques) +/- arthralgies, douleurs abdominales, vomissements, céphalées Œdème de Quincke = forme profonde de l'urticaire aiguë • atteinte muqueuse : lèvres, langue • atteinte des tissus sous-cutanés lâches : paupières, OGE • atteinte pharyngo- laryngée = grande urgence thérapeutique U. DE CONTACT Orties, chenilles U. MEDICAMENTEUSES Intérêt discuté des tests in vitro U. AIGUE Anti-H1 QUINCKE SOLUDECADRON® IV +/- adrénaline URTICAIRE CHRONIQUE • Anti-H1 + anti-H2 • Traitements étiologiques U. SYMPTOMATIQUES Vascularites, hyperthyroïdie Quelques heures à quelques jours 6 semaines URTICAIRE AIGUE TRAITEMENT CHRONIQUE
  • 12.
    ULCÈRE DE JAMBE Etiologie,physiopathologie, diagnostic, évolution, principes du traitement A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U JUIN 1999 Dr V. SAADA Service de Dermatologie Hôpital Saint-Louis, Paris Aventis Internat 172 Ulcère de jambe = perte de substance dermo- épidermique d'évolution chronique avec insuffisance circulatoire, veineuse ou artérielle ELEMENTS EN FAVEUR DE L'ORIGINE VEINEUSE • Terrain : - Femme 50 ans, souvent obèse - Antécédents de thrombose veineuse profonde - Troubles trophiques : varices, œdème vespéral (insuffisance veineuse chronique) ou permanent (maladie post-phlébitique) • Troubles trophiques péri-ulcéreux : - Dermite purpurique - Hypodermite chronique sclérodermiforme - Atrophie blanche - Capillarite ectasiante • Doppler veineux TRAITEMENTS • Traitements locaux : - Désinfection locale (bain de jambe antiseptique, nettoyage de l'ulcère au sérum physiologique, détersion manuelle, pansements au sérum physiologique ou protéolytiques, protection de la peau péri-ulcéreuse) - Stimulation du bourgeon charnu par corps gras • Traitements généraux : antalgiques, VAT, antibiotiques si surinfection • Traitement étiologique : - Ulcère veineux : contention élastique, traitement de la maladie variqueuse (stripping, sclérothérapie ...) - Ulcère artériel : chirurgie si lésion artérielle localisée, vasodilatateurs et/ou sympathectomie lombaire si lésions diffuses ELEMENTS EN FAVEUR DE L'ORIGINE ARTERIELLE • Terrain : - Homme 50 ans - Facteurs de risque vasculaire : tabac, HTA, diabète, obésité, dyslipémie ... • Signes d'artériopathie - Abolition des pouls distaux - Pied froid, pâle ± cyanose de déclivité • Doppler artériel (± artériographie) Ulcère unique, volumineux, à bords propres et fond rouge, peu douloureux, malléolaire interne ou externe Ulcère unique ou multiple, peu volumineux, suspendu, très douloureux, de siège variable ULCERE D'ORIGINE VEINEUSE ULCERE D'ORIGINE ARTERIELLE COMPLICATIONS • Surinfection +++ (surtout si ulcère artériel) : prélèvements bactériologiques • Chronicité et récidive • Dégénérescence épithéliomateuse (rare) • Complications propres aux ulcères veineux : eczéma variqueux, hémorragies
  • 13.
    CANCERS CUTANÉS ÉPITHÉLIAUX Epidémiologie,étiologie, anatomie pathologique, diagnostic, principes du traitement A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U JUIN 1999 Dr V. SAADA Service de Dermatologie Hôpital Saint-Louis, Paris Aventis Internat 173 Facteurs favorisants • Rayons UV • Radiations ionisantes • Thérapeutiques arsenicales Lésions préexistantes • Kératose actinique • Tricho- épithéliome • Nævus sébacé • Nævus baso- cellulaire Evolution : lente, risque local, jamais de métastases +++ Perle épithéliomateuse, ferme, lisse, parfois parcourue de télangiectasies = exérèse chirurgicale (ou endocuriethérapie si chirurgie difficile) moins favorable si • forme sclérodermiforme ou ulcéreuse • siège au bord de la paupière ou angle interne de l'œil Cellules à noyau basophile, groupées en boyaux, stroma dense Cancer cutané le plus fréquent le plus fréquent = zone blanchâtre cicatricielle centrale et chapelet de perles en périphérie = ulcus rhodeus = plaque érythémato- squameuse = perle unique volumineuse = pigmenté = infiltration plane et ferme EPITHELIOMA BASO-CELLULAIRE LESION ELEMENTAIRE CONFIRMATION HISTOLOGIQUE VARIANTES CLINIQUES TRAITEMENT PRONOSTIC PLAN CICATRICIEL ULCEREUX PAGETOIDE NODULAIRE TATOUE SCLERO- DERMIFORME • Chez un adulte âgé de race blanche • Sur face, cou ou partie supérieure du tronc (jamais les muqueuses) Facteurs favorisants • Rayons UV • Hydrocarbures cancérigènes (goudrons) • Arsenic Lésions préexistantes • Xeroderma pigmentosum • Cicatrices de brûlures • Kératose arsenicale • Maladie de Bowen • Kératose Evolution : risque de métastases ganglionnaires +++ Tumeur charnue, ulcéro-végétante • Si N0 : Exérèse chirurgicale large • Si N+ : curage ganglionnaire + radiothérapie +/- chimiothérapie moins favorable si forme ulcéreuse ou localisation aux oreilles, extrémités, vulve, organes génitaux externes Cellules tumorales malpighiennes avec nombreuses mitoses, groupées en couches concentriques autour d'un noyau de kératine - Stroma inflammatoire à fond hémorragique EPITHELIOMA SPINO-CELLULAIRE LESION ELEMENTAIRE CONFIRMATION HISTOLOGIQUE VARIANTES CLINIQUES TRAITEMENT PRONOSTIC ULCEREUX NODULAIRE ULCERO- VEGETANTE Sur ULCERE CHRONIQUE DE JAMBE • Chez un sujet âgé de race blanche • Sur zone transitionnelle cutanéo- muqueuse (lèvre inférieure, pénis, vulve) ou zone exposée au soleil (face, dos des mains)
  • 14.
    PRINCIPES DU TRAITEMENT •Mono ou polychimiothérapie • ± interféron MÉLANOMES MALINS Épidémiologie, dépistage, diagnostic, évolution, critères cliniques et histipathologiques du pronostic A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U JUIN 1999 Dr V. SAADA Service de Dermatologie Hôpital Saint-Louis, Paris Aventis Internat 174 • MM = tumeur maligne développée à partir des mélanocytes (1 % des tumeurs malignes) • Prédominance féminine (30 à 50 ans) • Localisation : - race blanche : jambe chez la femme, tête chez l'homme - race noire : muqueuses, paumes, plantes le plus fréquent • Lésion polychrome, brune avec zones plus claires • Evolution biphasique avec guérison centrale - Extension horizontale intra-épidermique (2 à 5 ans) - Puis extension verticale intra-dermique • Topographie : dos chez l'homme, jambe chez la femme rare • Nodule infiltré, parfois achromique • Invasif d'emblée • Chez le sujet âgé 60 ans • Tache large à contours irréguliers • Extension superficielle (5 - 15 ans) • Topographie : visage • Exposition solaire • Xeroderma pigmentosum • Nævus congénital • Nævus dysplasique (épaisseur tumorale) • Grade I : épaisseur 0,75 mm • Grade II : 0,75 à 1,5 mm • Grade III : 1,5 à 3 mm • Grade IV : 3 mm = exérèse large • 0,75 mm = marge de 1 cm • jusqu'à 2 mm = marge de 2 cm • 2 mm = marge de 3 à 5 cm • I = tumeur primitive • IIa = métastase en transit • IIb = métastase ganglionnaire • III = métastase à distance (bilan d'extension = TDM cérébral + abdominal, cliché thorax, scintigraphie osseuse) • MM acral • MM sous-unguéal • MM des muqueuses • MM sur nævus ÉLIMINER : • Devant une tumeur noire : - Nævus bénin - Verrue séborrhéique - Angiome thrombosé - Epithélioma baso-cellulaire tatoué - Tumeur glomique • Devant un MM achromique : botriomycome, verrue vulgaire AGE et SEXE Stade I • Exérèse de la métastase • Chimiothérapie discutée Stade IIa • Curage ganglionnaire • Chimiothérapie discutée Stade IIb Stade III ACTIVITE MITOTIQUE INDICE DE BRESLOW CLASSIFICATION TNM Recherche de FACTEURS FAVORISANTS Éléments du PRONOSTIC SSM Mélanome nodulaire Mélanome de Dubreuil Autres formes
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    TRAITEMENTS LOCAUX • Réducteurs: lutte contre l'hyperkératose - Huile de cade pour shampooing - Vaseline salicylée • Caryolysine en solution aqueuse • Corticoïdes locaux • Vitamine D3 (DAIVONEX® crème, pommade, lotion) • Tazarotène (ZORAC® ) gel à 0,1% et 0,05% (rétinoïde topique) PSORIASIS PUSTULEUX PSORIASIS VULGAIRE A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U JUIN 1999 Dr V. SAADA Service de Dermatologie Hôpital Saint-Louis, Paris Aventis Internat 175 • Le psoriasis concerne 2 % de la population, avec 38 % de cas familiaux (fréquence des HLA B13 et B17) • Accélération du turn-over épidermique (8 jours pour 21 jours normalement) ÉLIMINER : • Devant un psoriasis vulgaire : - Parapsoriasis en goutte - Pityriasis rosé de Gibert • Devant un intertrigo psoriasique : - Intertrigo microbien ou mycosique • Devant une atteinte unguéale : mycose • Devant un psoriasis pustuleux : - Impétigo herpétiforme (grossesse) - Pustulose sous-cornée de SNEDDON-WILKINSON - Syndrome de Reiter RHUMATISME • AINS/antalgiques • Rétinoïdes (± PUVA) ou MTX TRAITEMENTS GÉNÉRAUX • Méthotrexate (MTX) • Rétinoïdes (SORIATANE® ) PSORIASIS PUSTULEUX Rétinoïdes : 1 mg/kg /jour ÉRYTHRODERMIE MTX PUVATHÉRAPIE RePUVATHÉRAPIE MOYENS INDICATIONS COMPLICATIONS • Erythrodermie • Rhumatisme (axial ou périphérique) : Pas de parallélisme cutanéo-articulaire • Plaques érythémato-squameuses • Si grattage : apparition de l'érythème ± rosée sanglante • Taille des plaques variable : de la goutte (psoriasis guttata) au psoriasis généralisé • Topographie : coudes, genoux, sacrum, cuir chevelu, pulpes, plis (intertrigo) • Ongles : lésions du bord libre ou du côté de la matrice (ongle en dé à coudre) • Muqueuses : langue géographique • Pustules non folliculaires et amicrobiennes, évoluant vers dessication et desquamation • Pustulose acromélique : paumes et plantes • Acrodermatite continue pustuleuse de Hallopeau : atteinte récidivante de l'extrémité d'un doigt • Psoriasis pustuleux généralisé : nappes rouges parsemées de pustules; forme grave : Zumbush • Psoriasis pustuleux annulaire PSORIASIS Diagnostic, évolution, principes du traitement PSORIASIS VULGAIRE • 40 % de la SC (surface corporelle) : - Vaseline salicylée - Corticoïdes - DAIVONEX® - ZORAC® • 40 % de la SC : - PUVA - Rétinoïdes PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES
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    INFECTIONS CUTANÉES BACTÉRIENNES: IMPÉTIGO, FURONCLE, ÉRYSIPÈLE Etiologie, diagnostic, évolution, traitement A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U JUIN 1999 Dr V. SAADA Service de Dermatologie Hôpital Saint-Louis, Paris Aventis Internat 176 = Dermo-épidermite infectieuse due au streptocoque du groupe A et/ou au staphylocoque doré • Infection fréquente chez l'enfant (épidémies scolaires ou familiales) • Rechercher une dermatose sous-jacente si lésions non péri-orificielles IMPETIGO BULLEUX • Bulles à contours clairs - Après rupture du toit, exulcération recouverte d'une croûte jaunâtre mellicérique • Localisation : pourtour du nez et de la bouche (enfant) IMPETIGO PUSTULEUX • Semis de pustules microbiennes folliculaires ECTHYMA • Lésions creusantes, entourées d'un halo rouge et recouvertes d'une croûte noirâtre • Localisation : membres inférieurs IMPETIGINISATION D'UNE DERMATOSE • Diagnostic bactériologique (prélévements) EVOLUTION • Le plus souvent favorable • Complications possibles (lymphangite, septicémie, glomérulonéphrite post-streptococcique) TRAITEMENT • Ramollissement des croûtes par pulvérisations et/ou solutions antiseptiques • Elimination des croûtes ramollies • Antibiothérapie locale (1 à 2 semaines) • Antibiothérapie générale systématique (8 jours) • Mesures d'hygiène : éviction scolaire, traitement des gîtes microbiens (malade et entourage) FURONCLE = folliculite aiguë nécrosante due au staphylocoque doré (auto-inoculation) • Saillie rouge, douloureuse, avec œdème périphérique, puis nodule dermo-hypodermique • Ouverture du furoncle : puis élimination du bourbillon (tissu nécrosé jaunâtre) - Cicatrice séquellaire ANTHRAX = agglomérat de furoncles • Placard surélevé, violacé, parsemé de pustules EVOLUTION LYMPHANGITE ou EXTENSION = ABCES STAPHYLOCOCCIE MALIGNE DE LA FACE • Possible si furoncle situé entre angle externe des yeux et commissures labiales, surtout si traumatisme local • Œdème palpébral inflammatoire + fièvre à 40°C • Risque de thrombose du sinus caverneux +++ FURONCULOSE = furoncles à répétition rechercher un gîte microbien (narines, périnée, cicatrice) TRAITEMENT • Furoncle unique : antisepsie locale • Furoncles multiples ou zone dangereuse : antibiothérapie générale (8 jours) • Anthrax : antibiothérapie + drainage chirurgical = Dermo-épidermite œdémateuse, aiguë, localisée, due au streptocoque A • 2 localisations principales : visage, membre inférieur • Portes d'entrée : piqure, plaie, dermatose excoriée, ulcère de jambe, intertrigo fissuraire des orteils ERYSIPELE DE JAMBE • Sepsis : fièvre + frissons • Placard œdémateux, chaud, rouge vif, douloureux • Adénopathie inguinale ERYSIPELE DE LA FACE • Sepsis • Placard inflammatoire, douloureux, à limites nettes soulevées par un bourrelet périphérique • Adénopathie satellite EVOLUTION COMPLICATIONS LOCALES = suppurations locales, phlegmons, adénites, cellulites streptococciques, thromboses veineuses des membres inférieurs COMPLICATIONS GENERALES • Décompensation de tares • Septicémie, syndromes post-streptococciques : GNA, pas de RAA ERYSIPELES RECIDIVANTS : fréquents aux membres inférieurs TRAITEMENT • Pénicilline G : 5 M x 3/24 h IV pendant 5 jours • Relais par ORACILLINE® : 1 M x 3/24 h pendant 7 jours • Anticoagulant à dose préventive • Si érysipèle récidivant : EXTENCILLINE® : 2,4 M toutes les 3 semaines pendant 12 mois IMPETIGO FURONCLE et ANTHRAX ERYSIPELE
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    INFECTIONS CUTANÉES etMUQUEUSES à CANDIDA ALBICANS Epidémiologie, diagnostic, traitement A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U JUIN 1999 Dr V. SAADA Service de Dermatologie Hôpital Saint-Louis, Paris Aventis Internat 177 INFECTIONS MUQUEUSES INFECTIONS CUTANEES INTERTRIGO ATTEINTE UNGUEALE MUGUET STOMATITE PERLECHE VULVO-VAGINITE ANITE BALANITE TRAITEMENT • Erythème vernissé du pli, collerette épidermique décollée en périphérie, vésicules blanches, fond du pli macéré et fissuré - Prurit • Atteinte bilatérale et asymétrique - 3ème ou 4ème espace interdigital (mains) - 1er espace interdigital (pieds) - plis sous-mammaires, inguinaux, interfessier - commissures labiales • Périonyxis : tuméfaction rouge, lisse et sensible • Onyxis : - Secondaire à périonyxis - Début proximal ou par les bords latéraux - Décollement grisâtre puis brun verdâtre si pyocyanique associé - Evolution vers l'extrémité • Face interne des joues • Confluence de macules érythémateuses, aspect sec et vernissé • Langue dépapillée • pH acide • Humidité, macération • Terrain : diabète, obésité, grossesse, immuno-dépression • Médicaments : corticoïdes, antibiotiques à large spectre, immunosuppresseurs • Profession : plongeurs, coiffeurs • Prélèvement local avec examen direct • Culture (Sabouraud) : 2 à 4 jours • Fissure humide, avec halo érythémato- squameux, souvent bilatérale • Pli rouge, fissuraire • Prurit anal • Lésion érythémateuse, érosive, rouge, vernissée • Origine vénérienne • Rouge, séche, avec enduit blanchâtre • Cause la plus fréquente de prurit vulvaire • Dyspareunie, leucorrhées • Antifongiques locaux (lotion, solution, poudre) • Pour atteinte unguéale : bain de doigt avec antifongique local (6 mois) - Si échec : NIZORAL® : 200 mg/j • Bains de bouche (BÉTADINE® ORL, ELUDRIL® ou bicarbonate de soude) • Antifongiques locaux (nystatine, amphotéricine B, miconazole) pendant 2 à 3 semaines • Toilette avec savon alcalin • Antifongique local • Traitement du partenaire CANDIDA ALBICANS = saprophyte du tube digestif, organisme unicellulaire RECHERCHE D'UNE CAUSE FAVORISANTE CANDIDOSES CUTANEES CANDIDOSES BUCCALES CANDIDOSES GENITALES CAUSE LOCALE CAUSE GENERALE DIAGNOSTIC
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    MYCOSES CUTANÉES INFECTIONS àDERMATOPHYTES DE LA PEAU GLABRE ET DES PLIS Diagnostic et traitement A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U JUIN 1999 Dr V. SAADA Service de Dermatologie Hôpital Saint-Louis, Paris Aventis Internat 178 • Infections cutanées à dermatophytes = mycoses provoquées par 3 agents possibles : Microsporon (M), Epidermophyton (E) et Trichophyton (T) • Transmission inter-humaine : T. rubrum, T. interdigitale, E. floccosum • Transmission animal à homme : M. canis DIAGNOSTIC MYCOLOGIQUE • Par prélèvement local • Filaments mycéliens au direct • Identification : culture sur Sabouraud (3 semaines) PEAU GLABRE PLIS = Herpés circiné • Plaque érythémato-squameuse, parfois vésiculeuse, ronde ou ovale • Extension centrifuge avec guérison centrale • Origine animale : M. canis ou T. mentagrophytes • Origine humaine : T. rubrum ou E. floccosum Favorisées par humidité, chaleur et occlusion INTERTRIGO DES ORTEILS ECZEMA MARGINE DE HEBRA • 4ème espace inter-orteils +++ • Lésion érythémateuse, suintante, fissurée • Extension possible à la face dorsale du pied ou à la plante (= pied d'athlète) • Origine : T. rubrum ou interdigitale • Pli inguinal +++ • Début dans le pli, puis extension sur les 2 berges en demi-cercles • Bordure circinée, en relief, papuleuse ou papulo-vésiculeuse • Prurit +++ • Origine : T. rubrum ou E. floccosum TRAITEMENT LOCAL suffisant si intertrigo ou lésion unique en peau glabre • Suppression des facteurs favorisants • Antisepsie locale • Kératolytiques si hyperkératose (acide salicylique) • Antifongiques locaux pendant 15 jours (MYSCOSTER CRÈME® ) TRAITEMENT GÉNÉRAL si plus de 2 lésions en peau glabre : 2 semaines • Terbinafine (LAMISIL® ) 1cp/j ou Griséofulvine (GRISÉFULINE® ) 1 g/j • GRISÉFULINE® 10 à 20 mg/kg /j chez l'enfant PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES
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    ECTO-PARASITOSES CUTANÉES :GALE SARCOPTIQUE et PÉDICULOSE Epidémiologie, diagnostic, traitement A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U JUIN 1999 Dr V. SAADA Service de Dermatologie Hôpital Saint-Louis, Paris Hoechst Internat 179 GALE non spécifiques • Prédominance nocturne • Caractère familial ou collectif • Prédominance à la partie antérieure du corps, haut du dos, visage, cuir chevelu • Contamination interhumaine - par contact direct (rapports sexuels) - par contact indirect (linge) • Incubation : 2 jours à plusieurs semaines • Sillons +++ : - trajets des femelles acariennes - entre les doigts, poignets, plantes des pieds chez le nourrisson • Vésicules perlées (nymphes) • Nodules scabieux (papules infiltrées) • Benzoate de benzyle (ASCABIOL® ) lotion - pas sur le visage • Lindane = SCABECID® (lotion), ELÉNOL® (crème), APHTIRIA® (poudre) - pas chez l'enfant 2 ans et la femme enceinte • Pyréthrines (SPRÉGAL® ) • Pyréthrine ou lotion au malathion - raie par raie pendant 12 heures - répéter 8 jours plus tard Pyréthrine pendant 12 heures • Désinfection du linge • Traitement collectif (famille) LESIONS DE GRATTAGE MEDICAMENTS CUIR CHEVELU ET PUBIS CORPS MESURES D'HYGIENE LESIONS SPECIFIQUES PRURIT TRAITEMENT TRAITEMENT Sarcoptes scabiei hominis PEDICULOSE • Cuir chevelu : prurit occipital et temporal • Corps : prurit dos et épaules • Pubis • = œufs pondus par la femelle • Accrochés aux cheveux et poils • Eclosion en 8 jours • Parasite hématophage • Hôte : homme exclusivement, surtout enfant d'âge scolaire et adulte à hygiène défectueuse PRURIT LENTES • Pediculus hominis capitis (cuir chevelu) • Pediculus hominis corporis (corps) • Pediculus hominis inguinalis (pubis)
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    ÉLÉMENTS DU DIAGNOSTIC .Diagnostic biologique le plus souvent superflu - Sérologie (prélévements à 10 jours) intéressante si femme enceinte, encéphalite, kératite ... - Cyto-diagnostic : examen direct de cellules infectées, rapide et peu coûteux . Isolement des virus (cultures cellulaires) TRAITEMENT A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U JUIN 1999 Dr P. ASTAGNEAU C.L.I.N. Paris-Nord, Paris Aventis Internat 180 . L'herpès est dû au virus Herpex simplex (HSV), virus à ADN de la famille des Herpes viridæ . Deux types d'HSV : HSV 1 (85 % des lésions au dessus de la ceinture) et HSV 2 (90 % des lésions génitales = MST) . Présence d'anticorps anti-HSV chez 90 % des individus . Relation bien établie entre herpès génital et cancer du col utérin PRIMO-INFECTION . INAPPARENTE dans 90 % des cas . Chez l'enfant : - Typiquement : gingivo-stomatite avec érosions superficielles douloureuses sur fond érythémateux, fièvre à 38-40°C, adénopathies cervicales - Kérato-conjonctivite, angine herpétique - Pustulose varioliforme de Kaposi-Juliusberg chez l'enfant atopique ou immunodéprimé . Chez l'adulte : - Atteinte génitale (balanite, vulvo-vaginite) le plus souvent - Méningo-encéphalite (rare mais grave) : troubles du comportement, hallucinations, troubles de la vigilance, LCR lymphocytaire et hémorragique, hypodensités temporales en TDM et anomalies de signal en IRM . Chez le nouveau-né (transmission lors de l'accouchement dans 30 % des cas) : septicémie gravissime RÉCURRENCES . Concerne 1 % de la population générale . Circonstances déclenchantes : fièvre, exposition solaire, règles, stress.... . Siège : naso-labial, génital, oculaire (kératite) - Récidives dans le même territoire . Evolution : dysesthésies puis plaque érythémateuse rapidement surmontée de vésicules claires en bouquets, croûtes puis guérison en 7 jours PHYSIOPATHOLOGIE . La récurrence correspond à la multiplication du virus dans le ganglion spinal puis à sa migration le long de l'axone . Aboutissement dans le territoire sensitif, avec effet cytopathogène = dégénérescence ballonisante des cellules épidermiques PHYSIOPATHOLOGIE . La primo-infection correspond à une virémie avec formation d'anticorps protecteurs contre une nouvelle virémie . Le virus reste ensuite quiescent dans les ganglions spinaux . Gingivostomatite (primo-infection) - adulte : ZOVIRAX® 5 cp/j pendant 5 j à débuter dans les 72 heures - enfant : si alimentation impossible, hospitaliser. ZOVIRAX® IV 5mg/kg . Primo-infection génitale : ZELITREX® (Valaciclovir) 2 cp à 500 mg/j en 2 prises pendant 10 j, à débuter dans les 72 heures . Récurrences herpétiques génitales : ZELITREX® 2 cp/j en 2 prises pendant 5 j, à débuter dans les 72 heures . Récurrences herpés oral : abstention . Prévention des récurrences herpés génitales (si 6 poussées/an ) : ZELITREX® 1 cp/j pendant 6 mois puis évaluer HERPÈS CUTANÉ et MUQUEUX Épidémiologie, physiopathologie, diagnostic, évolution, traitement
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    A V EN T I S I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U JUIN 1999 Dr P. ASTAGNEAU C.L.I.N. Paris-Nord Paris PHYSIO- PATHOLOGIE ÉPIDÉMIOLOGIE INCUBATION INVASION PHASE D'ÉTAT COMPLICATIONS Aventis Internat 181 . Affections dûes au même virus à ADN de la famille des Herpes Viridæ . La varicelle est immunisante mais pas le zona (récidives possibles) - Les anticorps anti-V2 (IgG) s'élèvent lors d'une poussée de zona VARICELLE PRIMO-INFECTION virale aiguë avec VIRÉMIE . Réservoir strictement humain . Touche surtout l'enfant de 2 à 10 ans . Contagiosité extrême quelques jours avant l'éruption par voie aérienne Silencieuse - 14 jours Malaise et fébricule pendant 24 h . Eruption généralisée (exanthème + enanthème) très prurigineuse, avec vésicules entourées d'un liseré érythémateux et évoluant vers une croûte brunâtre au 2ème -4ème jour . Evolution par poussées (2 à 3 distantes de 2 à 4 jours) avec éléments d'âge différent . Disparition en 10 à 15 jours, avec cicatrices si grattage . Dûes au virus : pneumopathie, cérébellite et encéphalite (en règle bénignes) . Surinfections cutanées, laryngées, conjonctivales ... . Tératogénicité en début de grossesse ZONA Réactivation endogène du virus de la varicelle, resté quiescent dans les ganglions spinaux postérieurs ou leurs équivalents des nerfs craniens sensitifs - Expression en 2 temps : . Ganglio-radiculite postérieure avec douleurs métamériques unilatérales . Migration le long du nerf sensitif avec formation des vésicules par dégénérescence ballonisante épidermique . Touche l'adulte . Réactivations endogènes favorisées par une pathologie neurologique, rachidienne, une dépression de l'immunité cellulaire, un contact avec un varicelleux Douleur à type de brûlure (48 h) avec adénopathie satellite . Eruption caractéristique car topographie métamérique unilatérale . Vésicules grisâtres confluentes sur fond érythémateux rouge-violet, évoluant vers la formation de croûtes au 4ème -5ème jour, avec cicatrices dépigmentées (anesthésie douloureuse) . Evolution par 2 ou 3 poussées successives . Aiguës : oculaires (branche ophtalmique du trijumeau), méningite lymphocytaire, paralysies oculo-motrices (III) et faciale, PRN, encéphalomyélite . Séquelles douloureuses parfois majeures (sujet âgé) . Séquelles trophiques TRAITEMENT DU ZONA . Zona si 50 ans et/ou zona ophtalmique : ZELITREX® 2 cp à 500 mg 3 fois/j pendant 7j à débuter dans les 72 heures . Zona du sujet immunodéprimé ZOVIRAX® IV : 10 mg/kg 3 fois/j jusqu’à guérison . Autres zonas : abstention TRAITEMENT DE LA VARICELLE . Antisepsie locale : SEPTÉAL® lotion 1 à 2 fois/j . Ramollir les croûtes : FLAMMAZINE® crème 2 fois/j . Antihistaminiques si prurit . Chez l’immunodéprimé, en plus des mesures précédentes : ZOVIRAX IV® 10 mg/Kg 3 fois/j jusqu’à guérison VARICELLE et ZONA Épidémiologie, physiopathologie, diagnostic, évolution, traitement
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    TRAITEMENT ÉLÉMENTS DU DIAGNOSTIC . Visualisationdirecte du tréponème au microscope à fond noir : spécifique mais inconstante . Sérologie = détection des anticorps anti-cardiolipides (VDRL) ou anti-tréponémiques (FTA, TPHA) - Réactions croisées avec autres tréponématoses - J5 à J8 : FTA - J10 à J20 : TPHA - J20 : VRDL . TPHA et FTA persistent après traitement (cicatrice sérologique) mais VDRL se négative (avec repositivation si réinfection) A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U JUIN 1999 Dr P. ASTAGNEAU C.L.I.N. Paris-Nord Paris Aventis Internat 183 . Maladie dûe à un germe spiralé non cultivable du genre spirochète = Treponema pallidum . Affection non immunisante (réinfections), à déclaration anonyme et obligatoire . Savoir évoquer la syphilis devant toute éruption cutanée atypique (phase secondaire) TRANSMISSION . Transmission sexuelle prédominante par contact direct avec les lésions cutanéo- muqueuses - Transmission fœto-maternelle possible . Contagiosité : chancre en phase primaire et lésions muqueuses en phase secondaire . Sujets à haut risque : prostitué(e)s, homosexuels PHASE PRIMAIRE : CHANCRE + ADÉNOPATHIES SATELLITES . Durée moyenne de la phase primaire = 45 jours (2 à 8 semaines) . Chancre : érosion superficielle, indolore, non inflammatoire, à bords réguliers, reposant sur une base indurée à partir du 8ème jour. Localisation aux organes génitaux (gland ou vulve) 90 % . Adénopathies satellites : multiples, indolores, mobiles, de taille inégale, d'évolution chronique en l'abscence de traitement PHASE TERTIAIRE Aortite ascendante, gommes, tabès, paralysie générale . Si HIV ⊕ : même traitement que la syphilis I ou II PHASE SECONDAIRE : LÉSIONS CUTANÉES + PLAQUES MUQUEUSES + S. GÉNÉRAUX . Survient 45 jours (2 semaines à 6 mois) après le chancre - Durée 1 à 3 ans . Lésions précoces - ROSÉOLE : macules rose pâle sur tronc, cou, racines des membres - Disparition en 1 à 2 mois ± séquelles (collier de Vénus) - Lésions MUQUEUSES : plaques érosives à limites nettes, recouvertes d'un enduit blanchâtre (oropharynx, commissures des lèvres, langue, vulve, gland) - Indolentes et très contagieuses . Lésions tardives (4ème au 12ème mois) = syphilides papuleuses (paumes et plantes) . Autres signes : alopécie en plaques pariéto-temporales, adénopathies occipitales, méningite lymphocytaire, syndrome pseudo-grippal . Gratuit dans les dispensaires MST - Ne pas oublier le traitement du ou des partenaires. Conseiller l'abstinence jusqu'à disparition des lésions et rechercher d'autres MST associées +++ (HIV) . Traitement efficace surtout en phases primaire et secondaire (pas de résistance aux antibiotiques) . Pénicilline G : moyen retard (BICLINOCILLINE® ) à 1 million IM/j pour 15 jours, ou retard (EXTENCILLINE® ) à 2,4 millions IM en 1 fois (à renouveller 2 fois si syphilis 1 an) . Effets indésirables : réaction d'Herxeimer, allergie INCUBATION silencieuse : 21 jours (10 à 90 jours) SYPHILIS PRIMAIRE et SECONDAIRE Épidémiologie, diagnostic, traitement
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    A V EN T I S I N T E R N A T E S T D I R I G É P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U JUIN 1999 Dr P. ASTAGNEAU C.L.I.N. Paris-Nord Paris INFECTIONS URO-GÉNITALES À GONOCOQUES ET À CHLAMYDIA (en dehors de la maladie de Nicolas Favre) Épidémiologie, diagnostic, évolution, traitement Aventis Internat 184 . Maladies vénériennes endémiques en nette recrudescence actuelle . Gonocoque = agent le plus fréquent des uréthrites - Chlamydia = 30 à 60 % des autres uréthrites - Fréquence des infections mixtes +++ . Fréquence des portages prolongés asymptomati- ques (femme surtout) . Groupes à risque : prostitué(e)s et homosexuels . Gonococcie = maladie à déclaration obligatoire anonyme CHLAMYDIOSE silencieuse : 10 à 90 jours . Chez l'homme : uréthrite subaiguë avec écoulement clair, filant, non purulent, brûlures mictionnelles discrètes et intermittentes, méatite inconstante . Chez la femme : signes fonctionnels souvent absents (leucorrhées), cervicite hémorragique à l'examen Souvent révélatrices . Chez l'homme : prostatite, orchi-épididymite, balanite chronique, sténose uréthrale, rectite . Chez la femme : salpingite micro-kystique avec risque de stérilité +++, péri-hépatite (syndrome de Fitz-Hugh- Curtis), infection néo-natale (conjonctivite) . Dans les deux sexes : syndrome urétro-conjonctivo- synovial (Reiter), endocardite . Examen direct après grattage - biopsie uréthrale à la curette et coloration MGG : cellules à inclusions basophiles . Cultures sur lignées cellulaires continues : mise en évidence de Chlamydia Trachomatis en intracellulaire . Sérologie . VIBRAMICYNE® 100 mg 2 fois/j pendant 7 j . Si femme enceinte ou contre-indication aux cyclines : ERYTHROCINE® 500 mg 4 fois/j pendant 7 j INCUBATION SÉMIOLOGIE COMPLICATIONS DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE TRAITEMENT ET MESURES D'HYGIÈNE GONOCOCCIE silencieuse : 2 à 6 jours URÉTHRITE : . Chez l'homme : début bruyant avec dysurie, brûlures mictionnelles, écoulement purulent uréthral et méatite . Chez la femme : dysurie modérée ou absente, brûlures, écoulement (cervicite, bartholinite, vagino-vulvite) Souvent annoncées par une fièvre . Chez l'homme : orchi-épididymite et prostatite avec infection urinaire chronique, sténose uréthrale, rectite, septicémie . Chez la femme : salpingite, pelvi-péritonite subaiguë, septicémie, risque de stérilité . Examen direct, à partir de l'écoulement uréthral ou de prélèvements cervico-vaginaux = diplocoque Gram négatif avec nombreux polynucléaires altérés . Culture (en 48 h et sur milieux enrichis car germe fragile) = identification de Neisseria Gonorrhae et antibiogramme . Pas de pénicilline en première intention, car fréquence des souches pénicillinase positive (10 à 40 %) . Traitement minute par Ceftriaxone (2 g IM) ou Spectinomycine (2 à 4 g IM) ou BACTRIM® , macrolides, cyclines . Traitement du ou des partenaires - Abstinence conseillée jusqu'à disparition des signes . Recherche et traitement des MST associées : TPHA-VDRI, sérologie HIV