1. ( REPOBLIKAN’I MADAGASIKARA PATANTY Toerana natokana ho an’ny
---------- PATENTE Service des Contributions directes
---------- Cadre réservé au Service des Contributions
directes
SERVICE DES OPERATIONS FISCALES
---------- FILAZANA ISAN-TAONA
alefa alohan’ny
___________________ faha-15-n’ny volana oktobra
_____ hataon’ny mpandoa hetra (1) Nomerao famantarana ny ankohonana
Déclaration à souscrire par les redevable Numéro d’identification familiale
avant le 15 octobre de chaque année (1)
(Artikla 01-03-31 araka ny Lalàna mifehy ny hetra vita raoly)
(Article 01-03-31 du Code général des impôts directs)
___________
TABILAO VOALOHANY – Filazalazàna hahafantarana ny olona mpandoa patany
TABLEAU I. – Renseignements relatifs à l’identification de la personne patentable
NG-CD n° - IN 737-78
I. ANARANA sy fanapin’anarana, na anaran’ny fikambanana : _______________________________________________________
NOM et prénoms ou raison sociale :
Kara-panondro : __________________________________n° statistika : ________________________________________________
Carte d’identité n° statistique
2. Fonenana na toerana misy ny foibe (làlana nomerao, nomeraon’ny trano, Fokontany) : ___________________________________
Domicile au siège social (rue n°, numéro de lot, Fokontany)
3. Anarana sy fanampin’anaran’ny vadiny (2)_____________________ n° mle fonctionnaire (2)______________________________
Nom et prénoms du conjoint
4. Asan’ny vadiny : __________________________________________________________________________________________
profession du conjoint
TABILAO FAHAROA – Filazalazana mikasika ny toerana hanaovana ny raharaha
TABLEAU II – Renseignements relatifs au lieu d’exercice de l’activité patentable
5. Toerana (làlana nomerao, nomeraon’ny trano, Fokontany) : ________________________________________________________
Adresse (rue n°, numéro de lot, Fokontany)
6. Anarana, fanampin’anaran’ny tompon-trano : ___________________________________________________________________
Nom, prénoms et adresse du propriétaire de l’immeuble
7. Hofan-trano isam-bolana, ivarotana na anaovan-taozavatra, na iasana (3) : ____________________________________________
Loyer mensuel des locaux à usage commercial, industrie ou professionnel
(1) Hanaovana filazana tsirairay avy ny toerana hanaovana raharaha izay tsy
mainsty handoavana patanty mitokana (droit fixe ou proportionnel), izay ao
anatin’ny Firaisampokontany.
(2) Raha toa ka mpiasam-panjakan ny vadin’ilay mpandoa patany, dia soraty ao
antin’ny faritra natokana hoamin’izany ny anarana sy fanam-pin’anarany ; ary
koa ny nomerao maha-mpiasam-panjakana azy.
(3) Hoan’ny tompon-trano na ireo olona tsy mandoa hofan-trano, dia asio filazana
hoe “TSY MANOFA” sy ny refiny.
(1) Il y a alieu de rédiger des déclarations distinctes pour chaque établissement
situé dans le Firaisampokontany et donnant lieu à un droit de patente (droit fixe
et droit proportionnel)
(2) Au cas où le conjoint de la personne patentable est fonctionnaire, il y a lieu
d’indiquer son nom et prénoms, ainsi que son numéro matricule dans le casier
réservé à cet effet.
(3) Pour les propriétaires et les personnes occupant les locaux à titre gratuit, mettre
la mention « GRATUIT » et la superficie

2. TABILAO FAHATELO __ Filazalazana mikasika ny raharaha handoavana patanty
TABLEAU III – Renseignements relatifs à la nature de l’activité patentable
8. Zavatra hatao 9- Isan’ny olona karamaina ar- 10. Fotoana nanombohana
8. Nature des activités exercées tsokajin’asa ny raharaha avy
9. Nombre de salariés pour chaque 10. Date de
activité commencement pour
chaque activité
a………………………………………………………………… a………………….………………… a……………………….
b………………………………………………………………… b…………….……………………… b………………………..
c………………………………………………………………… c…………………………………… c………………………..
d………………………………………………………………… d……………………………………. d………………………...
TABILAO FAHAEFATRA – Filazalazàna mikasika ny fitaovana ampiasaina amin’izany raharaha izany
TABLEAU IV – Renseignements relatifs au matériel utilisé dans l’exercice de l’activité patentable
I1- Fiarakodia I2- Fitaovana hafa
I1- Véhicules I2- Autre matériel
Toerana Vidiny
Isany Nomerao Karazany Heriny nahazoana Toetrany Anaran’ny fitaovana amin’izao
Nombre Numéro Genre Puissance alalàna Nature Enumération fotoana izao
Places Valeur actuelle
autorisées en francs FMG
Tsy azo a………………………….. a…………….
afindra toerana b………………………... b……………
Fixe c………………………….. c……………...
Azo afindra a…………………………... a………………..
toerana b………………………….. b………………
Mobile c…………………………... c…………….
TABILAO FAHADIMY – Filazalazàna fanampiny
TABLEAU V – Renseignements supplémentaires
13. Asa natao tami’ny taon-dasa (4) : ____________________________________________________________________________
13. Activités exercées pendant l’année précédente (patentable ou non) (4)
14. Toerana nanaovana azy : ___________________________________________________________________________________
14. Lieu d’exercice
15. Artikla n°___________________________________ - Raoly n°______________________ - Taona : ____________________
15. Article n° du rôle n° Exercice
A___________________, faha ____________________
(4) Ho an’ny mpandoa patanty ihany A , le
(4)Pour les patentés seulement
Sonia :
Tadidio tsara – Ho fampiharana ny Lalàna mifehy ny hetra (Code Général des Signature :
Impôts directs), ny tsy fanaovana filazàna (déclaration) na filazàna tsy marina, dia
mampitombo 50 isan-jato ny vola tokony aloa nefa tsy voaloa.
Nota important. – En application des dispositions de l’article 06-01 05 du
Code général des impôts directs, le défaut de l’inexactitude de déclaration pourra
entraîner l’application d’une majoration de 50 p.100 des droits éludés.