Ce document est une fiche bilan utilisée par les secouristes lors d'interventions d'urgence, comprenant des évaluations sur la situation de l'accident, l'état de la victime et les actions prises. Il détaille des sections telles que l'identification de la victime, le bilan d'urgence vitale, le bilan fonctionnel et les gestes effectués. Le formulaire permet de collecter des informations essentielles pour évaluer rapidement les besoins médicaux et organiser une évacuation si nécessaire.

1. FICHE BILAN SECOURISTE
CSP BOOFZHEIM Lieu : □Voie Publique □Domicile
VSAV N° Autre : ..........................
1 - BILAN CIRCONSTANCIEL : Nature de l'intervention : .....................................................................
La zone d'intervention est-elle sûre ? oui □non □ Secours suffisants ? oui □ non □
Les informations de départ sont correcte ? oui □non □ Présence Police/Gendarmerie ? oui □ non □
2 - IDENTIFICATION DE LA VICTIME : Homme □ Femme □ Age : .........
3 - BILAN D'URGENCE VITALE :
Arrêt cardio-respiratoire : oui □ non □ Inconscience : oui □ non □
Obstruction des voies aériennes : oui □ non □ Hémorragie externe : oui □ non □
Plainte principale de la victime : ................................................................... Echelle de la douleur : /10
4 - BILAN FONCTIONNEL :
CONSCIENCE : PCI ? oui □ non □ Si oui, durée .......... min Convulsions ? oui □ non □
Pupille égales □ Pupille inégales □ Victime somnolent(e) □ Agité(e) □ Désorienté(e) □ Confu(e) □
VENTILATION : Fréquence Respi. : _ _ / Min Ample □ / Régulière □ / Difficile □/ Cyanose □
SAT : _ _ _ % Superficielle □/ Irrégulière □/ Bruyante □/ Sueurs □
CIRCULATION : Pouls : _ _ _ / Min Bien frappé □/ Filant □/ Régulier □/ Irrégulier □
TA : _ _ _ / _ _ Temps de recoloration cutanée : <3 secondes □/ >3 secondes □
5 - BILAN COMPLEMENTAIRE :
Maladie ? oui □ non □ Si oui, lesquelles ? .................... Traitement ? oui □ non □
Hospitalisation(s) ? oui □non □Quand ? ............. Ou ? ................... Allergie(s) ? oui □non □....................
Douleurs serrant à la poitrine ? oui □non □
Douleur abdominale ? oui □non □
Sueur, Pâleur ? oui □non □
________________________________________
Bouge ses quatre membres normalement ? oui □non □
Si non : Paralysie Droite □ Paralysie Gauche □
Parle normalement ? oui □non □
Asymétrie facial ? oui □ non □
_______________________________________
6 - BILAN LESIONNEL : Douleur □........... Hémorragie □.......... Plaie □.......... Brulure □...........
Déformation □........... Contusion □.......... Gonflement □...........
7 - GESTES EFFECTUES : Immobilisation Position
RCP □ DAE □ Nombres de chocs □ Attelles : M. Sup □M. Inf. □ PLS □
LVA □Aspiration □CHUT □Pansement □ Cervicothoracique □ Allongée □
O² : _ _ Litres / min ; Durée : .......... Min Plan dur □ Genoux fléchis □
Matelas coquille □ Assis ou demi assis □
8 - ORIENTATION
Transport CH de : ......................... Heure d'arrivée : ...... H .......
VSAV Médicalisé par SMUR □ VSAV non médicalisé □ UMH □ Med. SP □ Inf. SP □ Dragon 67 □
Laissé sur place : Refus de transport □ DCD □ Médecin traitant sur les lieux □