1. FICHE BILAN SECOURISTE
CSP BOOFZHEIM Lieu : □Voie Publique □Domicile
VSAV N° Autre : ..........................
1 - BILAN CIRCONSTANCIEL : Nature de l'intervention : .....................................................................
La zone d'intervention est-elle sûre ? oui □non □ Secours suffisants ? oui □ non □
Les informations de départ sont correcte ? oui □non □ Présence Police/Gendarmerie ? oui □ non □
2 - IDENTIFICATION DE LA VICTIME : Homme □ Femme □ Age : .........
3 - BILAN D'URGENCE VITALE :
Arrêt cardio-respiratoire : oui □ non □ Inconscience : oui □ non □
Obstruction des voies aériennes : oui □ non □ Hémorragie externe : oui □ non □
Plainte principale de la victime : ................................................................... Echelle de la douleur : /10
4 - BILAN FONCTIONNEL :
CONSCIENCE : PCI ? oui □ non □ Si oui, durée .......... min Convulsions ? oui □ non □
Pupille égales □ Pupille inégales □ Victime somnolent(e) □ Agité(e) □ Désorienté(e) □ Confu(e) □
VENTILATION : Fréquence Respi. : _ _ / Min Ample □ / Régulière □ / Difficile □/ Cyanose □
SAT : _ _ _ % Superficielle □/ Irrégulière □/ Bruyante □/ Sueurs □
CIRCULATION : Pouls : _ _ _ / Min Bien frappé □/ Filant □/ Régulier □/ Irrégulier □
TA : _ _ _ / _ _ Temps de recoloration cutanée : <3 secondes □/ >3 secondes □
5 - BILAN COMPLEMENTAIRE :
Maladie ? oui □ non □ Si oui, lesquelles ? .................... Traitement ? oui □ non □
Hospitalisation(s) ? oui □non □Quand ? ............. Ou ? ................... Allergie(s) ? oui □non □....................
Douleurs serrant à la poitrine ? oui □non □
Douleur abdominale ? oui □non □
Sueur, Pâleur ? oui □non □
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Bouge ses quatre membres normalement ? oui □non □
Si non : Paralysie Droite □ Paralysie Gauche □
Parle normalement ? oui □non □
Asymétrie facial ? oui □ non □
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6 - BILAN LESIONNEL : Douleur □........... Hémorragie □.......... Plaie □.......... Brulure □...........
Déformation □........... Contusion □.......... Gonflement □...........
7 - GESTES EFFECTUES : Immobilisation Position
RCP □ DAE □ Nombres de chocs □ Attelles : M. Sup □M. Inf. □ PLS □
LVA □Aspiration □CHUT □Pansement □ Cervicothoracique □ Allongée □
O² : _ _ Litres / min ; Durée : .......... Min Plan dur □ Genoux fléchis □
Matelas coquille □ Assis ou demi assis □
8 - ORIENTATION
Transport CH de : ......................... Heure d'arrivée : ...... H .......
VSAV Médicalisé par SMUR □ VSAV non médicalisé □ UMH □ Med. SP □ Inf. SP □ Dragon 67 □
Laissé sur place : Refus de transport □ DCD □ Médecin traitant sur les lieux □