Le document présente un état des lieux sur la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux (AVC) en France, mettant en avant la prévalence élevée et le faible taux de thrombolyse. Il souligne l'importance d'organiser les filières de soins et d'améliorer la coordination entre les différents acteurs de santé pour optimiser la prise en charge. Enfin, plusieurs propositions d'innovation sont faites pour améliorer les soins et le retour à domicile des patients.

1. Les innovations dans le
management des technologies
Prendre en charge : le cas des AVC
Rennes le 26 octobre 2011
Dr Elisabeth Féry-lemonnier
AVC = un déficit brutal d’une fonction cérébrale sans
autre cause apparente qu’une cause vasculaire
- Incapacité soudaine à parler
- Difficulté à bouger un bras, une jambe, ½ corps
- Perte brutale de la vue d’un oeil
• 80% sont ischémiques
= un caillot bouche
une artère, cf. IDM
Potentiellement
accessibles à la
thrombolyse (20% AIT)
• 20% sont hémorragiques
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1

2. Une commande
• Un comité de pilotage en 2009:
13 spécialités médicales
des paramédicaux très présents
Des acteurs institutionnels très nombreux :
DGS, DGOS DGCS, HAS, INPES, CNAMTS, RSA,
RSI, ARS, ASIP, ANAP, HAS, …
Une méthode : littérature scientifique, bases
PMSI, enquetes ad hoc, verbatim des patients
La problématique
Etat des lieux (1)
• Prévalence 500 000, incidence 130 000
• 1ere cause de handicap acquis de l ’adulte
(225 000 ALD)
• 2eme cause de démence
• 3eme cause de mortalité en France (60 000/an
60
après K, IDM) 2eme cause de mortalité monde
à 15 ans (IDM)
• 25% chez les <65 ans
• risque de récidive important (20 à 30% à 5 ans)
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3. Etat des lieux (2)
• En France (MCO 2007) :
143 000 séjours
94% en établissements publics
141 établissements de CS (15%) ont une activité >
300 séjours par an (soit 66% des AVC)
78% des établissements de CS accueillent moins de
200 séjours par an, soit 25% des AVC
• 4,5% des journées de SSR (25 000 patients),
15% des résidents en EHPAD (90 000
personnes), 5,5% en MAS-FAM-Foyer de vie
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Etat des lieux (3)
• 50% des patients arrivent aux urgences dans des
délais compatibles avec une thrombolyse mais
taux inchangé depuis 9 ans
• thrombolyse peu pratiquée (1%)
• la régulation par le 15 dimininue les délais de
prise en charge mais seult 50% des patients
• 94% de scanner aux urgences (en 1,8 h) mais
délais CHU>CH mais seult 1% d ’IRM
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4. Etat des lieux (4)
20 % des AVC sont pris en charge dans des
UNV (entre 8% et 35%)
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Région % passage en UNV
Alsace 24,3%
Aquitaine 10,9%
Auvergne 16,3%
Bourgogne 8,7%
Bretagne 18,8%
Centre 22,5%
Champagne-Ardenne 7,9%
Corse 0,0%
DOM* 16,3%
Franche-Comté 32,8%
Ile-de-France 22,9%
Languedoc-Roussillon 27,1%
Limousin 9,4%
Lorraine 19,1%
Midi-Pyrénées 27,6%
Nord-Pas-de-Calais 30,3%
Basse-Normandie 12,4%
Haute-Normandie 16,2%
Pays de la Loire 11,8%
Picardie 31,8%
Poitou-Charentes 15,2%
Provence Alpes Cotes d’azur 22,5%
Rhône-Alpes 14,7%
Total 19,9%
4

5. Etat des lieux (5)
46 % des AVC sont pris en charge dans des
établissements ayant une UNV grosse
problématique de l’organisation intra-hosp
des patients lourds en SSR :
la moyenne des scores de dépendance physique
est 50% plus élevée que celle de l’ensemble des patients
54% de patients sont très dépendants (23% sur
l ’ensemble du SSR)
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6. Proportions régionales de patients AVC hospitalisés en SSR et RF (France 2007)
C de Peretti, BEH, 28 décembre 2010
Etat des lieux (6)
L ’aval est bloquant :
séjours >30jours en MCO : 6,2% des patients
mais 27% des journées
Insuffisance surtout de lits « d’aval de l’aval »
Manque de coordination hôpital-retour à
domicile ou médico-social
Articulation des maillons de la filière
insuffisante
6

7. Etat des lieux (7)
Les aspects médico-économiques :
• Prise en charge sanitaire : 6 milliards €
• PEC étab. médico-sociaux : 2, 4 MM € (30% de
plus que alz, 350% de plus que parkinson)
• Alloc de compensation : nc
• IJ et pensions invalidité : 126 millions €
--> Soit au total 8,4 milliards d’euros
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Les propositions : 5 innovations maj
concept récent d’une prise en charge active dans
des structures spécialisées (urgences / aggravation
etiologie / rééducation) schéma arrêté de filière
territoriale
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8. Vu le nombre d’acteurs, littérature sur
l’importance du pilotage politique. Loi HPST :
admission à terme de tous les patients dans une
filière territoriale, sous le pilotage des ARS
schéma arrêté
La fluidité de la filière passe par un gros travail sur
« l’aval de l’aval » (médico-social, retour à
domicile) : consensus français encore plus récent
sur le mode de sortie (et notion d ’early
supported discharge, retour au domicile précoce)
(Mulhouse : hop/libéraux/MS/ARH ou catho de Lille,
association ADAPT de Valence) schéma en
construction, déclinaison variable
• Évolution de l’AMM schéma en
construction Autorisation de l’utilisation de l’actilyse®
aux autres praticiens en lien avec expertise neurovasculaire
• place de la télémédecine dans l ’accès au
traitement schéma en construction
Avec maintien des structures en place
(augmentation de capacités, mais surtout
fluidité)
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8

9. Une région
unv
unv
Centre ressource
unv
unv
Un territoire,
ou un bassin
de population
Une région
unv
unv
Centre ressource
unv
MCO aval de l’UNV
SSR, USLD, hop locaux
unv
Retour à domicile (libéraux)
Médico-social : EPHAD, MAS, …
équipe mobile de réadaptation-
réinsertion de territoire , HAD
…
+ Prévention
+ communication
9

10. Une région
Prise en charge en urgence unv
unv Centre 15 :
Centre ressource - structures d’accueil
dans le ROR
unv - procédures appels
actilyse
unv
telemedecine
Une région
unv
unv
Centre ressource
unv
unv
10

11. E Cordonnier - Haut Comité pour la santé publique - 2010
11

12. Le pilotage ARS : mettre en œuvre les filières de prise
en charge et les systèmes d’information adaptés
• Une filière par territoire : UNV, MCO, SSR,
USLD, hop locaux, médico-sociaux, retour à
domicile ;
capacités d ’accueil adaptées
identifiées par l’ARS et dans le ROR
temps de transport par rapport au domicile
inscrite dans les SROS, SROMS, Sch.ambul.
• poursuivre la montée en charge de 87 à 140
UNV et donc filières
• Déployer la télémédecine
• identification / création de SSR
• organiser les relations ville/hôpital : anticipation
de la sortie, HAD de rééducation-réinsertion,
équipes mobiles (FIQCS et HPST), articulation
avec les MDPH
• capacité de MAS et FAM pour les jeunes
• intra-hospitalier : circuit du patient pour accès à
l ’imagerie, regroupement des patients
• animation de la filière
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13. Animation des filières :
• Animation de la filière (structures de soins et médico-sociales)
• Cartographie de la filière, diffusion des protocoles de prise en
charge intégrant la télémédecine et le centre de référence
régional, organisaition des réunions de la filière, de RCPavc
• organisation de la pds (neurovasculaire, collaborations avec
l’imagerie et la cardiologie, …) et sa visibilité (centre 15, libéraux,
patients, …)
• Concertation avec les usagers, élaboration de documents de
présentation des prises en charge, des structures membres de la
filière
• Système d’information, suivi des indicateurs et proposition
d’amélioration, analyse des circuits des patients, des séjours
longs, des patients hors filière
• Formation des professionnels, protocoles de recherche
La coordination de l’ensemble des filières d’une région sera réalisée
par l’ARS
Elle pourra s’appuyer si elle le souhaite sur un comité de
coordination régional
Avec des outils donnés par le national :
• Des objectifs (nb de patients en UNV, nb
thrombolyses …)
• Un cadre (télémédecine, SI, actilyse, DIU
…)
• Un partage d’informations (site
collaboratif, réunions référents, …)
• Des outils (indicateurs de qualité de prise
en charge, cartes, calcul de capacité, …)
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14. http://www.sante-sports.gouv.fr/l-accident-vasculaire-cerebral-avc.html
Pr Marc Hommel - 2009
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15. En conclusion
• La qualité de la prise en charge
progresse, mais il faut rester vigilants :
À l’équilibre entre les efforts entre la filière
sanitaire et les enjeux sociaux et médico-
sociaux du retour à la vie
À la synergie entre la neurologie et la
cardiologie, entre l’hop et la ville
À l’information des patients et de leur famille
A une prise en charge globale +++ , qui
signera la réussite de la loi HPST dans ses
objectifs de coordination des acteurs
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16. Au total
• Une priorité de santé publique sous-estimée
• qui souffre d ’une image de fatalité
• des intervenants très nombreux et différents,
ce qui explique les difficultés d ’organisation
(un cas d ’école de la loi HPST et des ARS)
• Pas de révolution médicale, mais une
adaptation de nos organisations par des
innovations ….
… qu’il faut accompagner
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