心律會訊 No.19

1. 發　行　人：邱春旺 Chuen-Wang Chiou 發行單位：中華民國心律醫學會　　　　　(Taiwan Heart Rhythm Society) 地　　址：10041臺北市中正區忠孝西路一段50號22樓之26 電　　話：886-2-23821530 傳　　真：886-2-23821528 網　　址：www.thrs.org.tw I S S N ：2 2 2 3 - 0 1 3 0 總　編　輯：　葉勇信Yung-Hsin Yeh 張世霖Shih-Lin Chang 本期主編：　陳永隆Yung-Lung Chen 李柏增Po-Tseng Lee 編　輯：　趙子凡Tze-Fan Chao 李政鴻Cheng-Hung Li 　林祐賸Yu-Sheng Lin 祁慶Po-Ching Chi 　張鴻猷Hung-Yu Chang 陳威達Wei-Ta Chen 　陳偉華Wei-Hua Tang 賀立婷Li-Ting Ho 　黃姍惠Shan-Huei Huang 江承鴻Cheng-Hung Chiang 　張伯丞Po-Cheng Chang 本期摘要 Sep. 2015 VOL. 019Arrhythmia News P1 引言 P2 MediGuide系統 P3 淺談心臟可植入式電子裝置感染的預防及處置 P5 國外進修心得：太平洋彼岸的大城，西雅圖的兩年 P7 EP Lab工作經驗談 P8 ECG of the Month P9 脈動新聞 P12 研究新知 P15 活動日誌引言網路新知委員會　葉勇信醫師各位會員大家好：　　相信各位會員都在自己的崗位上努力認真，繁忙之餘，希望大家也要注意自己與家人的健康。　　醫學在進步，心律不整的治療設備也時時推陳出新，最近台北榮民總醫院添購新的設備： MediGuide，這一期Arrhythmia News邀請北榮林晉宇醫師為我們介紹它有什麼特色。Pacemaker的感染是所有會員最害怕碰到的併發症之一，高雄長庚陳煌中醫師為我們review這個題目以及介紹目前他們在高雄長庚關於如何預防Pacemaker感染的作法。出國進修是許多會員的夢想，進修的學員回國後同時也可以為國內學界帶回新的作為與想法，我們邀請成大醫院心臟內科劉嚴文醫師與我們分享出國進修的經驗。這一期allied professional有成大醫院王亦聖放射師與我們分享心導管室工作心得。高醫附醫李坤泰醫師提供本月ECG討論。脈動新聞、研究新知專欄承襲過去的嚴謹、內容豐富的傳統，李柏增與陳永隆醫師為大家嚴選了數則重要的消息。　　Arrhythmia News一直(四年)以來由全國各醫院的會員醫師輪流擔任主編，提供心律不整處置新知與學會活動相關消息，在這裏要謝謝秘書、過去與現在各位主編與編輯委員的義務幫忙；同時我們告訴大家：這份刊物也是一個開放與溝通的園地，如果各位會員對於學會或是刊物有任何提議，或是有特別的故事要與大家分享，歡迎來信或投稿。最後提醒大家：繁忙之餘，請留出時間來參加10月31日在台南晶英酒店舉辦的學會秋季研討會，除了得到新知之外，還可以敘舊以及聯絡感情！

2. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年9月出刊THRS VOL.0192 MediGuide系統臺北榮民總醫院　林晉宇醫師　　民國104年8月，臺北榮民總醫院在陳適安主任與邱春旺主任的爭取與帶領下安裝了亞洲地區第一台 MediGuide (St. Jude Medical, Inc) 導引科技系統。臺北榮民總醫院的心臟電生理團隊(林彥璋醫師、張世霖醫師、羅力瑋醫師、胡瑜峰醫師、鐘法博醫師)成功執行12例電氣燒灼手術，其中包含心房頻脈(Atrial Tachycardia)、心房撲動(Atrial Flutter)、右心室流出道頻脈(Right Ventricular Outflow Tract Ventricular Tachycardia)、及較複雜的心房顫動手術(Atrial Fibrillation)。平均輻射造影時間小於十分鐘。期間邀請該系統專家蒞臨指教及術後討論，分別為德國萊比錫大學綜合醫院心臟中心醫師 Philipp Sommer及聖猷達公司歐洲地區MediGuide專職技術人員Jaouen Bouvier。圖一、MediGuide導引科技系統。　　心導管手術發展至今，二維X光透視影像能直接且即時地顯示導管於心臟內的位置，然而對於病患及醫護人員放射線暴露量以及二維影像導致空間資訊不足，是它的兩項重要限制。即使後來發展出三維立體定位系統來增加空間和方向的資訊，並因此減少放射線暴露時間。但它的缺點是無法自動代償因為心跳、呼吸和姿勢改變而造成定位影像位移的問題，反而可能誤導執行手術時的判斷。這還是影響了定位的準確性與手術時間，因此X 光透視系統始終是相當重要的導管定位方式。　　為此，放射線的曝露量仍是電生理實驗室的重要議題和隱憂，不僅是直接暴露於放射線底下的患者，執行手術的醫師也可能因為長期低劑量的暴露而受到傷害。近年來，科學家將傳統的X光透視系統及3D立體定位整合，並將兩者的缺點加以克服，發展出了一套全新的 MediGuide (St. Jude Medical, Inc) 導引科技系統。此導航式醫療定位系統(gMPS)的組成類似於全球定位系統 (GPS)，主要包含三個部分：1.發射器：能產生低強度 (<200µT)電磁場的發射器、2. 感應器：小型化的單線圈磁場變化感應器 (<1 mm3)，組裝在電生理導管內、3.參考座標感應裝置：黏貼於病患胸骨上方的電磁場參考感應器(Patient Reference Sensor, PRS) 1 ，如圖二與圖三所示。當導管移動後，電腦可以透過導管及參考座標的相對位置訊息計算出導管位置，然後將位置準確地呈現在預先錄製的二維X光透視圖像下，藉此引導 MediGuide 導管。除此之外，此位置資訊亦可與三維立體定位系統 (EnSite™ Velocity™ System)結合，有助於心臟腔室的繪製與立體定位的穩定性。圖二、此導航式醫療定位系統(gMPS)的組成類似於全球定位系統 (GPS)。　　根據動物體外研究實驗顯示，此套系統的精確度在模擬心臟跳動與呼吸位移的情況下，位置誤差可達 0.5mm以下，角度誤差可達1度以下 2 。因為磁場參考感應器(PRS)可使 MediGuide系統準確地顯示心腔內導管位置並代償呼吸和病人移動所產生的影像位移。另外，依據心電圖訊號來調整影像重播速度，甚至使得導管位置之顯示符合心臟收縮週期。因此，MediGuide系統的精準度，讓醫師在執行手術的過程中，能夠減少相當多的放射線使用量，即使是在執行複雜性心律不整，如心房顫動及心室頻脈這類需要較長時間才能成功的消除病灶的電燒手術時，也能成功減少放射線的暴露時間 3 。　　2014年的一項臨床試驗囊括了375名心房顫動病患，並且利用新穎的MediGuide系統協助電燒灼手術，根據統計顯示，本試驗平均放射線暴露時間約在2.8分鐘左右，相較於傳統電燒手術的31分鐘，降低了約91%，且其暴露劑量平均為789cGy*cm2 、總手術時間則約為145分鐘，其中併發症的發生量也僅占2.7% 4 ，顯示MediGuide系統對於患者及醫護人員，的確是一大福音。因此於2015年 7、8月份台北榮民總醫院結合MediGuide系統和三維立體定位共執行了12例手術，並邀請德國Philipp Sommer教授蒞臨指導，第一例心房顫動手術於7月20日執行，其放射線暴露時間僅約4.5分鐘，除剛開始的血管攝影、X光影像錄製及心房中隔穿刺，電燒過程中幾乎無需使用X光透視系統，成效顯著。　　Philipp Sommer教授在台北舉辦兩場MediGuide系統應用的課程與經驗分享，引起醫師們熱烈迴響，該系統除了能應用在電燒灼手術之外，目前國外也廣泛應用在心臟再同步療法(CRT)，雖然此部分產品目前台灣衛福部尚在審核中，相信其未來能讓各種心臟介入性治療的執行更加安全有效，不僅造福病患，也為了醫療人員帶來一大福音。

3. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年9月出刊VOL.019 3THRS Reference: 1. J Interv Card Electrophysiol, 2013, 38, 95-100 2. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2012, 4(4), e36-38 3. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2012, 5(4), 684-690 4. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2014, 7(5), 869-874 圖三、MediGuide系統軟體視窗，導管位置顯示於預錄好之X光透視圖像下。淺談心臟可植入式電子裝置感染的預防及處置高雄長庚醫院　陳煌中醫師　　心臟可植入式電子裝置 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 是現今世界上常見的手術植入物之一，其包括有永久性心臟節律器 (Permanent pacemakers, PPMs)、可植入式去顫電擊器 (Implantable cardioverter- defibrillators, ICDs)、和心臟同步治療裝置 (Cardiac resynchronization therapy, CRT)。隨著全世界人口的老化以及治療適應症的需求，越來越多病人接受心臟可植入式電子裝置的術式 1 。可是，心臟可植入式電子裝置的術後感染，並沒有隨著術式的普及而減少，反而發生在越來越多病人身上，其感染率約為2-4% 2 。根據Voigt等人報導 3 ，近期在美國本土因心臟可植入式電子裝置感染而住院的病人人數持續增加一半以上。心臟可植入式電子裝置感染無庸置疑是一個嚴重的併發症，因為會延長病人住院天數、增加醫療花費、甚至造成死亡率增加 4 。　　心臟可植入式電子裝置的感染其實一直沒有明確的定義，所以造成臨床醫師在診斷上的不一致，以及資料收集上的困難。在2010年美國心臟協會(American Heart Association, AHA)所發表的心臟可植入式電子裝置感染處置的治療指引 5 ，也只有提到大部分的感染是以局部傷口發炎或傷口糜爛併電池或導線外露。然而，在今年二月英國心律學會(British Heart Rhythm Society, BHRS)所發表的治療指引 6 ，有明確提及心臟可植入式電子裝置感染的四種定義，依序為: (1) postoperative wound inﬂammation; (2) uncomplicated generator infection; (3) complicated generator infection; (4) lead infection。根據不同的定義，英國心律學會的治療指引有不同的處置方式 6 。關於心臟可植入式電子裝置感染的診斷，所有的病人開始抗生素治療前，應先抽2套血液細菌培養。若裝置有移除，可以採取組織及導線尖端做細菌培養，但不建議經皮抽吸感染處做細菌培養 5 。另外，若血液培養呈現陽性或呈現陰性但之前有接受抗生素治療過的病人，或有敗血症症狀，執行經食道心臟超音波的檢查是必要的，以排除導線或瓣膜相關的心內膜炎。　　關於是否該移除受感染的裝置，美國心臟協會建議，有導線或瓣膜相關的心內膜炎，嚴重的傷口感染(如膿腫、糜爛、傷口癒合不良等)，相關連性的敗血症，或菌血症 (葡萄球菌或所有革蘭氏陰性菌)，都應該完整移除受感染的裝置(電池和導線) 5 。關於抗生素的治療療程，若只是術後傷口發炎，可以觀察或給予口服抗生素7-10天；若較厲害的感染，且可完整移除受感染的裝置，14天的療程是足夠的；若只能部分移除(電池)或無法移除受感染的裝置或已往外感染至其他部位，6星期的療程是必要的 5,6 。至於該選用哪一種抗生素，應該根據各家醫院的細菌藥物敏感測試來選擇，而英國心律學會的治療指引則有詳細的表格可供參考 6 。至於何時可以植入新的裝置，第一步應先重新評估病人裝置的適應症，若仍須植入裝置，須至少等最後一套血液培養陰性72小時後，在對側或其他取代位置植入；若有合併瓣膜感染，則須至少延後2星期。　　有關預防心臟可植入式電子裝置感染的建議，現今治療指引所提及不多。美國心臟協會只有提到使用術前經驗性抗生素對抗葡萄球菌的建議 5 ，其他預防的方式，因為相關證據不足，所以都是參照美國疾病管制局所建議的預防手術部位感染治療指引 7 。但毫無疑問的是， “預防勝於治療”是處理心臟可植入式電子裝置感染的最高原則。因為感染菌源幾乎都是表皮菌 8 ，所以術前皮膚消毒是一個重要且具決定性的步驟。然而，目前並

4. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年9月出刊THRS VOL.0194 沒有足夠的證據顯示，用哪一種術前消毒皮膚液或採取哪一種術前皮膚消毒方法是最有效的 9 。高雄長庚醫院從2012年至今採用複合式術前皮膚消毒 (bundled skin antiseptic preparation)，能有效降低心臟可植入式電子裝置的感染率，相關經驗可供大家參考，並請前輩先進給予指教 10 。對於術前先認知有感染危險因子的病人也是很重要，常見的感染危險因子包括有: 慢性腎衰竭、先前有裝置感染病史者、使用類固醇、癌症、慢性肺阻塞疾病、糖尿病、心衰竭等 11 。而與手術相關的危險因子有: 傷口血腫、導線脫落重新裝置、經驗不足的醫師、暫時性導線、電池置換手術等 11 。　　心臟可植入式電子裝置的感染，是醫療人員、病人或家屬都不樂見的併發症。雖然心臟可植入式電子裝置感染的處置有很明確的治療指引及步驟可供我們參考遵循，但有效且持續預防感染的方法，仍需進一步研究以及大家共同努力。 Reference 1. Mond HG, Proclemer A. The 11th world survey of cardiac pacing and implantable cardioverter-defibrillators: calendar year 2009 - a World Society of Arrhythmia’s project. Pacing Clin Electrophysiol 2011;34:1013–27. 2. Polyzos KA, Konstantelias AA, Falagas ME. Risk factors for cardiac implantable electronic device infection: a systematic review and meta-analysis. Europace 2015; 17:767–77. 3. Voigt A, Shalaby A, Saba S. Continued rise in rates of cardiovascular implantable electronic device infections in the United States: temporal trends and causative insights. Pacing Clin Electrophysiol 2010;33:414–9. 4. Sohail MR, Henrikson CA, Braid-Forbes MJ, Forbes KF, Lerner DJ. Mortality and cost associated with cardiovascular implantable electronic device infections. Arch Intern Med 2011;171:1821–8. 5. Baddour LM, Epstein AE, Erickson CC, Knight BP, Levison ME, Lockhart PB, et al. Update on cardiovascular implantable electronic device infections and their management: a scientiﬁc statement from the American Heart Association. Circulation. 2010;121:458-77. 6. Sandoe JA, Barlow G, Chambers JB, Gammage M, Guleri A, Howard P, et al. Guidelines for the diagnosis, prevention and management of implantable cardiac electronic device infection. Report of a joint Working Party project on behalf of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC, host organization), British Heart Rhythm Society (BHRS), British Cardiovascular Society (BCS), British Heart Valve Society (BHVS) and British Society for Echocardiography (BSE). J Antimicrob Chemother. 2015;70:325-59. 7. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control. 1999;27:97-132; quiz 133-4; discussion 96. 8. Da Costa A, Lelièvre H, Kirkorian G, Célard M, Chevalier P, Vandenesch F et al. Role of the preaxillary flora in pacemaker infections: a prospective study. Circulation 1998; 97:1791–5. 9. Lee I, Agarwal RK, Lee BY, Fishman NO, Umscheid CA. Systematic review and cost analysis comparing use of chlorhexidine with use of iodine for preoperative skin antisepsis to prevent surgical site infection. Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31:1219–29. 10. Chen HC, Chen MC, Chen YL, Tsai TH, Pan KL, Lin YS. Bundled preparation of skin antisepsis decreases the risk of cardiac implantable electronic device-related infection. Europace. 2015 Jun 7. pii: euv139. [Epub ahead of print] 11. Polyzos KA, Konstantelias AA, Falagas ME. Risk factors for cardiac implantable electronic device infection: a systematic review and meta-analysis. Europace. 2015;17:767-77.

5. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年9月出刊VOL.019 5THRS 編按：成大醫院心臟內科的劉嚴文醫師，甫於日前結束在美國兩年進修後回國，回國後本刊力邀劉醫師分享在西雅圖華盛頓大學的進修心得，蒙劉醫師同意，獲此寶貴心得，本文部分內容亦同步發表於成大醫院「成大醫訊」外。翡翠城市──西雅圖　　經典電影「西雅圖夜未眠」的拍攝地點西雅圖，與台灣相距約10,000公里，是美國西北太平洋區最大的城市，也是美國第15大的都會區，像Amazon, Boeing, Costco, Microsoft, Starbucks等全球企業的總部與製造中心都設於此。它是舉世聞名最適合人們居住的城市之一，很多人以為西雅圖常下雨，其實，西雅圖一年下雨量約為三十六英吋，與紐約和亞特蘭大等城市相比還要少。西雅圖被湖泊、河流、海灣、山脈包圍，是愛好休閒活動者的樂園，在夏天，從事水上活動，只需十分鐘的車程，而在冬天，從事滑雪等冬季活動，也只需四十五分鐘的車程。　　而西雅圖這個城市有一所美西最古老也最大的公立大學──華盛頓大學（University of Washington，簡稱華大、或是UW，圖一），它在2012年世界大學學術排名美國第6位、世界第8位，華大的校友、教授就有11位諾貝爾獎得主。主要校區在西雅圖University district。而Medical school主要的校區分布在U district 跟south lake union兩區，在2015年全美醫學院排名，華大醫學院在醫學研究排名第10名、在臨床醫療類連續數年蟬聯全美第 1。圖一、櫻花綻放的華大校園一隅緣起　　在2012年前，西雅圖對我來說只是地圖上的一個地名，距離台灣不算太遙遠，卻也不太有機會造訪的城市。但在2012年二月的某個週一早上，陳志鴻教授（我的博士班指導老師，前心臟學會理事長，現為中國醫藥大學醫學院院長）約談我，提到成大傑出校友廖寶和博士一直都很積極地推展華大與成大間的合作，尤其是雙方工學院以及醫學院間的交流，可惜的是成大醫學院一直沒有老師與華大交流，再加上我博士班的指導老師謝清河教授是華大醫學工程博士，所以在這種種機緣巧合之下，當時醫學院林其和院長及心臟科陳志鴻教授屬意國外進修心得：太平洋彼岸的大城，西雅圖的兩年成大醫院　劉嚴文醫師我當開路先鋒，到華大開始博士後研究的訓練。從那天開始，西雅圖便與我結下不解之緣。圓緣　　2013年4月1日我到實驗室報到，對於初來乍到的我，正想迫不及待的開始進行研究，可是Prof. Charles E. Murry卻要我先“enjoy American life”，去跟其他實驗室的老師談談，然後讀完過去實驗室發表的重要研究論文，卻隻字不提我的project。雖然滿頭問號，不過我還是照著去做。後來才發現這樣的安排對於日後的研究有莫大幫助，因為剛到一個風土民情與台灣截然不同的新環境，很多事情必定是陌生的、不習慣的，因此Prof. Murry要我先enjoy American life，先適應美國文化，減少cultural shock的情況；而讀過實驗室的文章，才能了解這個實驗室的研究方向與資源；與其他實驗室的老師談話，一方面可以練習與美國人溝通，另一方面可以嘗試建立合作關係。在這段熟悉、摸索的時間，我發現這個實驗室其中一個最大的寶藏是「cardiac differentiation protocol」。俗話說，入寶山怎可空手而回，當下跟實驗室的資深研究員要求要學習cardiac differentiation，雖然在就讀成大臨醫所期間也做過細胞分化的工作，但是將過去經驗拋棄後，發現學到更多。　　直到三個月後，我才正式接觸我的研究題目，不過因為前一位博士後研究員已經把動物實驗「利用獼猴 (Macaque nemestrina)進行幹細胞治療心肌梗塞」完成，所以一開始我的工作是組織染色。在這裡，有資深技術員解釋各種組織染色原理，逐步帶領我做每一步驟，以及教導我如何進行trouble shooting。這讓我原本對於組織染色的恐懼不再，雖然目前還稱不上專家，但已熟悉化學免疫染色、組織螢光染色，以及in situ hybridization的染色技術。因為在早先的動物實驗中發現胚胎幹細胞分化的心肌細胞來治療心肌梗塞可能會引起心室頻脈(VT，圖二) ，所以終於在2013年底，Prof. Murry決定再繼續大動物(M. nemestrina)研究計畫：探討由細胞治療所誘發的 VT之機轉。身為計劃的主要執行者，我必須安排實驗時程，在不同時間點跟特定對象合作，包含了華盛頓大學醫學中心心臟科醫師(Dr. Creighton W. Don)、放射科研究員、華大靈長類動物中心研究人員以及獸醫、西雅圖兒童醫院小兒心臟電生理專科醫師(Dr. Stephen P. Seslar)。這時，溝通協調的工作便顯得相當重要；另外，還得時時去想實驗進度跟trouble shooting，要想著如何進行實驗、手術，才能得到正確且好的結果。因為每隻動物、每次實驗都價值不斐，因此幾乎是24小時待命，即便是因故需要回台灣的短暫時間，我的手機依然要隨時開機 on call，要隨時處理術後的併發症，例如心衰竭、心律不整、深層靜脈栓塞或是急性腎衰竭等。雖然人與猴子不

6. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年9月出刊THRS VOL.0196 太一樣，但要感謝成大內科以及心臟內科的扎實訓練，讓我可以很快處理各種突發狀況，進而獲得華大靈長類動物中心人員的信任。記得有次進行猴子心肌梗塞心導管手術時，不幸地動物發生ventricular fibrillation，當下只能開始急救，經過40分鐘CPR，奇蹟發生，我們把猴子救回來，術後靈長類中心的獸醫說我們是第一個經過長時間急救還可以把猴子救回來的團隊。圖二、Ventricular arrhythmias after human embryonic-stem-cell- derived cardiomyocyte (hESC-CM) transplantation. P2-5 desig- nations are animal identifiers. The vehicle-treated animal (P2) remained sinus rhythm throughout but the hESC-CM treated animals (P3-5) had sustained and/or non-sustained ventricular arrhythmias. NSVT, non-sustained ventricular tachycardia; NSAVIVR, non-sustained accelerated idioventricular rhythm. VT was defined as a run of four or more premature ventricular complexes with ventricular rate of more than 180 beats per minute; AIVR was defined as a run of four or more premature ventricular complexes with ventricular rate of less than 180 beats per minute. Adapted from Nature. 2014;510:273-277. 　　我們利用目前在心律不整治療中廣泛應用的3D立體定位科技，運用CARTO 系統做分析定位，試圖釐清細胞治療所誘發的VT之機轉。一開始我們使用Biosense NAVISTAR uni-directional (B-type) electrophysiology catheter 以及CARTO-XP system進行電氣生理學研究：我們的實驗動物model是將balloon catheter放置在mid- LAD，balloon inflation 3小時，然後deflate balloon，這樣的myocardial infarction model稱之為ischemia-reperfusion，依據我們的經驗，3小時的LAD occlusion 可以造成 transmural myocardial infarction。兩週後我們再將由胚胎幹細胞分化的心肌細胞或是vehicle注射到心肌梗塞部位。心肌注射後的第2週以及第4週將EP 導管放入左心室來進行VT study。因為猴子左心室太小(約20-30 gm)，不論使用B-curve EP catheter或是NAVISTAR bi-directional EP catheter來進行VT study，常常會有技術上的困難，無法完成詳細的mapping (圖三 A)，而且相當耗時。所幸後來我們改用Biosense PentaRay® NAV Catheter以及 CARTO-3 system，這部分的study方能較為順利進行(圖三 B)。即使如此，使用PentaRay NAV catheter在猴子進行 EP study依然有各式各樣的困難，例如血管內徑太小造成 peripheral sheath置放困難以及相關併發症、左心室size小導致mapping困難以及不完整。至於整個研究的結果，希望將來有機會能跟各位先進報告。　　來美國進修兩年是自己的夢想，但是能夠實現這樣的夢想，必須要感謝家人的支持，及心臟科老師、學長以及同仁們的幫忙，在他們原本已經十分沉重的臨床工作上，再分擔我的病患服務工作。沒有他們的幫忙，這趟美國進修之行無法達成。離開台灣兩年了，雖然這裡的研究十分有趣、生活也很愜意，即使有再多不捨，也是該回家的時候了，也該回到成大的工作崗位，跟大家一起努力了。圖三、Activation mapping A. 使用NAVISTAR uni-directional (B type) catheter。 B. 使用PentaRay NAV catheter。 A. B.

7. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年9月出刊VOL.019 7THRS EP Lab 工作經驗談成大醫院心導管室　王亦聖放射師　　現今醫院都幾乎擁有一間，甚至二間以上的導管室，這些導管室大多是為心臟內科醫師進行冠狀動脈介入治療而設立，但極少數是為了電氣生理學檢查而特別設置一間EP Lab，也因為如此大部分在台灣的EP Lab都像是一台拼裝車，慢慢增設硬體、軟體來讓心臟科醫師從可以執行Sinus Node Evaluation到Conventional Ablation 進而到3D Mapping，也因為從無到有，從簡到繁，而衍生出許多問題與困難。　　EP Lab至少需要有Cardiac Stimulator、Recording System、RF generator；Stimulator就像是一台更多功能的 temporary pacemaker，大部分會有四個pacing channels，各自channels可以單獨或是連動設定參數經過導管發出電刺激來刺激心臟內部，而Recording System除了要能夠記錄血壓、肢導程心電圖之外，必須要能夠記錄12導程心電圖、2~4組pacing channels、intracardiac signal input channels，特別要提到就是如果只是進行SNRT的檢查，也許只需要簡單RA(4)+HIS(4)=8 組intracardiac signal input channels，但是如果升級到Conventiional Ablation甚至到 3D Mapping，那就至少需要64~128組的訊號輸入，RF generator有分為溫度控制或是能量(瓦數)控制，generator 能夠將導管的最頂端提升到設定的溫度並且傳遞設定的最大能量至導管所接觸心臟內的位置，並且記錄導管接觸心臟的阻抗。如果EP Lab要進行3D Mapping，就得需要在購買3D Mapping的儀器設備。　　解決硬體設備問題之後，就是要準備導管來進行電氣生理學的心導管檢查，最基本的就是需要四極導管和十極導管，不過只有這兩支電極導管僅是基本款；根據許多不同的心律不整來做電氣生理學的診斷或治療另外需要不同的電極或電燒導管，如：可控十極、二十極導管、Spiral 或Lasso catheter、一般電燒導管、3D電燒導管、3D電燒irrigation導管……等，除此之外電氣生理介入專科醫師為了讓導管抵達心臟的腔室或位置，還必須準備一些特殊的sheath、introducer，搭配這些電極、電燒導管、導管鞘，另外很重要的就是讓Recording System 接收電極導管置放心臟位置的訊號和從Stimulator傳遞電刺激，這些特殊的導管都必須利用其搭配的cable才能發揮其功能，建構這些儀器設備與電極或電燒導管還必須要特別注意電刺激的傳遞、訊號雜訊的消除、地線的配置、病人電氣生理資料的儲存空間等許多有關於電腦工程的問題，這些問題就必須依賴心臟科醫師、心導管室技術員(放射師或護理師)、透視X光機工程師、儀器廠商工程師依照臨床手術面臨的困境或問題來溝通進而解決。　　心臟專科醫師經過完整的訓練之後取得心律醫學會所認證的心臟電生理暨介入治療專科之後，EP Lab的技術員的培訓養成也是相當重要的一環，技術員在本職學能上必須對心導管的手術、衛材、儀氣相當熟稔，因為在進行電氣生理的心導管檢查時，也偶爾會發生類似在進行PCI的一些疑難雜症，這時候就仰賴醫師與技術員的經驗來trouble shooting以順利完成每一項EP Lab的檢查；不過相當多數的技術員對於EP Lab的檢查是感到陌生、疑惑，甚至是畏懼，最大的原因大多是來自於對 intracardiac signal及cardiac arrhythmia的未知，其實如果能針對最基本的ECG知識，進而去理解P、Q、R、S、 T波連結到每個心臟位置 (如RA、RV、HIS、CS) 的訊號，然後從最簡易的SNRT檢查開始認知，再慢慢的去了解SVT的機轉，進而了解更複雜的3D Mapping要電燒的 cardiac arrhythmia。　　除了臨床訓練之外，心律醫學會也經常舉辦相關EP 的課程，積極參加這些學術研討會或同好會(case sharing) 來提升相關專業的知識以外，也有很大的機會可以在課程中與其他醫院EP Lab的同仁們進行交流，在這些交流中可以激發出更大的火花來推動EP Lab的團隊進行更多、更複雜的電氣生理學檢查，探討更多未知的領域。

8. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年9月出刊THRS VOL.0198 圖一圖三圖二圖四 E C G o f t h e M o n t h 高雄醫學大學附設中和紀念醫院心臟內科　林詩晴醫師 / 李坤泰醫師　　30歲年輕男性，無特殊病史，因近一個月以來心悸的狀況越來越頻繁，接受心電氣生理檢查,於檢查中由右心房刺激誘發出一快速心律不整，有三種不同型態的 QRS(圖一)，是什麼機制造成這三種不同型態QRS的心律不整？　　造成寬QRS之快速心律不整的原因不外乎為(1)上心室頻脈併有迷路傳導(aberrant conduction)；(2)沃夫-巴金森-懷特症候群(Wolff-Parkinson-White Syndrome; WPW) 和(3)心室頻脈。圖一心電圖中，RR間隔不規則，比較認為是心房顫動。此病人原本是WPW症候群之病人(圖二)，於檢查中發現他於左心房，室間有兩條多餘傳導路徑(accessory pathway)：一條在側壁(lateral)，另一條是在後間隔壁(posterioseptal)。圖三心電圖是由右心房快速刺激,造成經由左側壁多餘傳導路徑之完全過早激發(total preexcitation)，圖四心電圖是電燒完側壁多餘傳導路徑後，剩左後間隔壁多餘傳導路徑之過早激發。　　比對這幾張心電圖後，可以發現圖一中第一到第五個以及第七，八個QRS和圖三QRS型態相同，證明是經由左側壁多餘傳導路徑造成之過早激發；而圖一中第九跟第十個QRS 和圖四中QRS型態相似，證明是由後心室間隔多餘路徑所造成之過早激發，而圖一中第六個QRS 和圖二的QRS 型態相同，證明是同時由兩條多餘傳導路徑所造成過早激發。　　結論，此一三種不同QRS型態快速心律不整，是因心房顫動併有兩條房室間多餘傳導路徑造成。圖一圖二圖一圖二圖三圖四圖三圖四

9. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年9月出刊VOL.019 9THRS 媒體及學會新聞脈新動聞成大醫院　李柏增醫師 1. 運用3D列印技術製作左心房心耳模型，選擇適當的左心耳關閉器　　澳洲醫師日前發表醫材領域進展，運用3D列印技術，根據患者的心臟結構，成功發展個人化的左心耳關閉器置放術。研究者說，此種3D列印技術非常適合左心耳關閉器的置放，尤其是在某些患者，其左心耳結構較為特異，在術前很難確定哪個尺寸比較適合時，3D列印技術可以幫上大忙。　　根據此項計畫的領導人，澳洲雪梨的James Otton 醫師指出，波士頓科技公司製造出的此款左心耳關閉器 (Watchman)，已經在今年三月通過美國國家藥物食品管理局認證，在現在心臟3D電腦斷層影像技術已經成熟的情況下，醫工人員可以利用患者的電腦斷層影像，利用3D列印技術，成功製造出擬真的左心房和左心耳。根據Otton醫師指出，即使先前已經累積相當多關左心耳解剖構造的知識，甚至建構成資料庫，但仍會遇到構造特異的左心耳。左心耳的開口大小，直徑，深度等，都可能讓現行套裝的關閉器踢到鐵板，客製化製作患者的心房和心耳，在術前選用最適合的關閉器，能大幅改善這類問題。　　這項先進的成果已發表在今年六月份的美國心臟學會雜誌的心血管介入性子刊物，Otton醫師與他的團隊為了治療一位七十四歲，無法使用抗凝劑的心房顫動患者，術前利用電腦斷層與3D列印技術，用橡膠製作了患者的左心房和左心耳的模型，術前即可利用此模型，成功地選用適合患者左心耳大小的關閉器。此患者後來用了21mm*24mm*27mm大小的左心耳關閉器，幾近完美地完成了這項術式，　　有趣的是，研究團隊指出，若沒有此項技術幫助，僅根據經食道超音波所測量得的資料，團隊可能會放入較小的心耳關閉器。有了3D列印的幫助，這位患者置放完關閉器後，左心耳與左心房間完全沒有出現血流滲漏的狀況，此項手術堪稱完美，更令3D列印技術在醫材領域的應用上寫下新頁。 2. 清楚定義“瓣膜性”心房顫動已有正當性與迫切性　　必治妥施貴寶公司所主導的ARISTOTLE研究乃是針對該公司的抗凝血新藥Apixaban所進行的大型研究。在先前所發表的數據中，Apixaban與Warfarin的安全性與預防中風的效果不分軒輊，但Apixaban的適應症目前仍只侷限在“非瓣膜性”心房顫動。　　來自巴西聖保羅的Alvaro Avezum醫師說，事實上，“非瓣膜性”這樣的字眼對臨床醫師已經造成困擾。在ARISTOTLE研究收案的過程中，一開始就已經排除了嚴重二尖瓣狹窄以及置換過金屬人工瓣膜的患者。在研究收案的一萬八千名患者中，多達四分之一的患者，罹患有除了上述二者之外的瓣膜性心臟病，包括二尖瓣逆流，三尖瓣逆流，主動脈逆流或狹窄，甚至較輕度的二尖瓣或三尖瓣狹窄。Alvaro Avezum醫師更進一步指出，許多醫師認為使用新型抗凝血藥物治療心房顫動的原則是，患者不能有任何心臟瓣膜疾病，而這些誤解，都來自於美國FDA對這類型藥物適應症不解釋清楚的緣故。Alvaro Avezum醫師說，這種誤解將導致有其他瓣膜性心臟病合併心房顫動的患者無法接受適當治療。　　雖然不清楚賣這些藥物的必治妥施貴寶公司或輝瑞公司，是否曾經與美國國家藥物食品管理局討論過，但是至少他的團隊已經開始與美國國家藥物食品管理局開始討論這件事情，他們想進一步釐清，何為 “瓣膜性”心房顫動的真正定義。　　根據ARISTOTLE研究收案的一萬八千名患者中，有其他瓣膜性心臟病的患者共有約四千八百位，約佔整個研究的四分之一，這些患者與完全沒有瓣膜性心臟病的患者比較起來，其年紀較大，女性比例較多，有較多人先前有過心肌梗塞，出血等，整體而言有瓣膜性心臟病的患者族群其心房顫動風險指標 CHADS2 分數較高，但這些患者服用Apixaban或服用Warfarin 的結果在安全性上或效果上皆無二致，代表有其他瓣膜性心臟病的患者使用新型抗凝血藥物 – 或者說是 Apixaban應該是適當的　　為了破除這種迷思，有識者應該努力定義何為 “瓣膜性”心房顫動，Avezum醫師說，在未來，或許換過生物瓣膜的患者也有機會加入藥物試驗，新型抗凝血藥物的使用領域可能更為寬廣。但Avezum醫師也同時強調：“至少在現在，對於那些沒有嚴重二尖瓣狹窄，沒有換過金屬人工瓣膜，要給他們一個正確用藥的機會，請好好弄清楚非瓣膜性心房顫動的定義，或者重新定義何為瓣膜性心房顫動！”

10. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年9月出刊THRS VOL.01910 3. 外科手術治療心房顫動，三分之二的患者在五年後不需藥物仍可維持正常心律　　根據最新報告，接受外科手術的心房顫動患者，約八成患者可以在五年後維持正常心律，更有約三分之二的患者無須任何抗心律不整藥物輔助治療。 Matthew Henn醫師來自美國的聖路易華盛頓大學醫學院，他和他的團隊回溯分析在此醫學中心，運用Cox- Maze IV術式治療心房顫動的成果後，在今年八月於 The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery發表此一令人讚賞的成果。　　在這項分析中，團隊發現若術前心房顫動的時間越久，將是治療失敗的重要因子。Henn醫師說，Cox- Maze IV術式已經是外科醫師對付心房顫動的最佳治療選擇，越早接受治療，成果越好。團隊中的另一位資深成員，Ralph Damiano醫師說，在聖路易華盛頓大學醫學院的患者，都是在別的醫院被評估為不適合接受導管電燒，因而轉介而來的患者，所以處理起來困難度相當高。那些人是不適合接受導管電燒的患者？ Damiano醫師說，包括左心耳有血栓，心房顫動時間已經很久，左心房擴大，患者合併二尖瓣疾病等。雖然手術還是比導管電燒的傷口來得大，但是高成功率，以及近年來已漸趨微創的手術處理方式，仍讓此團隊的醫師對此治療充滿信心。　　Cox-Maze術式與傳統外科用手術刀分割心房後再縫合的方法不同，雖然仍需要開胸，但是在心房裡面卻結合了射頻電燒和冷凍治療的方法來治療心房顫動。自一九八七年起，五百七十多位患者在聖路易華盛頓大學醫學院附設醫院接受了這項術式，術後第一年到第五年能維持正常心律的比例分別為92%，88%， 87%，81%，以及73%。無須用藥也能維持正常心律的比例分別為81%，78%，77%，69%，以及61%。在這些患者中，運用一種特殊術式“boxed lesion set”-- 也就是把整個左心房後壁隔離起來的特別術式—的患者，術後能維持正常心律的比率更高。　　Damiano醫師說，跟導管電燒比較起來，外科手術治療心房顫動雖然傷口比較大，但是開一次就能成功，也較能維持長期戰果。反觀導管電燒卻可能需要反覆治療。在這麼多年的經驗之後，運用最新版，也就是第四版Cox-Maze術式的患者，術後五年仍能維持正常心律的比率高達百分之七十八，難能可貴的是，無論何種心房顫動都能夠維持戰果。導管電燒若只燒一次，五年後能維持正常心律的比率頂多達到三成，由此可看出外科手術的優異性。Damiano醫師還補充說，和導管電燒不同，手術治療還順便可以移除左心耳，有效預防中風，這是導管電燒難以匹敵的。　　但是這項成果卻引發嚴厲的評論，來自維吉尼亞大學的Rovert Hawkins醫師與Gorav Ailawadi醫師指出，若需判斷手術與導管的優劣，通常需要前瞻性的研究來區辨。但是現在這類資料非常少。先前曾有一項稍具規模的前瞻性研究，名為FAST (the Atrial Fibrilation Catheter Ablation Versus Surgical Ablation Treatment)試驗。這項前瞻性的試驗指出，接受外科手術的患者，不用藥物而能維持正常心律的比率，較導管電燒要高，但是外科手術的併發症，卻遠比接受導管治療的患者多很多。這兩位醫師更進一步指出，在這次聖路易華盛頓所發表的回顧性研究中，最大的問題就是充滿不一致性。成果雖看似美好，但是患者罹患心房顫動的種類區分卻不嚴謹，手術方法也不盡相同，射頻電燒與冷凍治療的術式和能量設定也不一致，甚至連術後追蹤的方法也因人而異。這些情況都讓判讀這項研究的評論者產生疑惑。可以肯定的是，導管電燒絕對不會因為這篇文章就屈居外科手術之下風，光是沒有對照組的選取偏差問題，就足以駁倒這篇論文。但是這兩位醫師的評論仍然有些手下留情，他們在評論的最後指出：“還需更多研究來驗證外科治療心房顫動的優越性，但至少聖路易華盛頓大學的資料讓外科治療的角色更加堅實，而且無論患者的左心房有多大都能治療。”他們是如此寫道。 4. 美敦力以近億美元的代價併購醫材公司，並獲得非侵入性3D心臟定位新技術　　醫療器材界的巨人，美敦力公司最近動作頻頻，自去年以數百億美金成功併購位於愛爾蘭，專門製造手術衛材的Covidien公司，引起市場廣泛注意之後，在今年六月，美敦力公司又再度出手併購了一家位在克里夫蘭的醫療儀器公司CardioInsight。根據公司發布的消息，併購金額高達九千多萬美元。　　被併購的CardioInsight公司是以開發心律不整3D定位技術聞名，他們所開發的ECVUE系統，通過結合身體表面的電訊號以及3D解剖數據來合成心臟電氣生理活動影像。該系統可更進一步重建並展示3D構圖以及其他有幫助的心臟電氣生理訊號與數據。在歐洲與美國，已經超過一千四百名患者使用此項技術診斷心臟的心律不整。擁有這項新技術的美敦力公司，希望在不久的將來，可以廣泛運用這項技術，予以改良並市場化，給予廣布全球的心律不整患者更多診斷與治療上的福音。 5. 克里夫蘭醫學中心 (Cleveland Clinic) 連續二十一年獲全美最佳心臟專科　　又一次，克里夫蘭醫學中心在美國一項“全美最佳心臟專科與心臟外科手術”的醫院評比中獲得頭籌。這項調查是由美國新聞與世界報導 (US News & Wold Report)所製作。第二名與第三名的醫院，則分別由梅約醫學中心 (Mayo Clinic) 與哥倫比亞大學附設紐約長老教會醫院 (New York Presbyterian University Hospital of Columbia) 所拿下。前三名的排名與去年相同。　　前十名的排名與去年相差不達，新進榜的醫院，為西北大學附設紀念醫院 (Northwestern Memorial

11. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年9月出刊VOL.019 11THRS Hospital)，在這項排名中，這家位在伊利諾州的醫院拿下第九。去年在榜中的紐約聖法蘭西斯醫院 (St Francis Hospital)，則跌出前十。　　這項頗具歷史的評比今年已經邁入第二十六屆，全美共有超過四千七百家醫院，在十六項次專科領域中一決高下。若不單論心臟科，在醫院總排名中，麻州總醫院 (Massachusetts General Hospital) 拔得頭籌，梅約醫學中心居次，第三名則由兩家醫院打成平手，是雖然沒能在心臟科領域各自擠入前十，但是在全美也是負有盛名的約翰霍普金斯大學附設醫院 (Johns Hopkins Hospital) 以及洛杉磯加大醫學中心 (UCLA medical center)。克里夫蘭醫學中心則在醫院的總排名中獲得第五名。　　除了在心臟科領域聲譽卓著外，克里夫蘭醫學中心還在消化器內外科，腎臟科，風濕科，泌尿科，內分泌科，婦科，骨科，以及胸腔內科等領域在全美排名前十。　　在心臟科的評比中，克里夫蘭醫學中心能拿下首席的詳細內容包括，超過百分之六十的心臟專科醫師認可這家醫院的卓越聲名，除此之外，在病人存活率指標，先進科技的評比度，以及病患服務的評比指標中都拿下滿分的殊榮。雖然在病人安全方面，僅拿下中等評比，卻不影響克里夫蘭醫學中心再次登上寶座的優異表現。　　雖然如此，梅約醫學中心仍緊接在後，各項評比指標方面，都僅以些微差距落後，在病人安全指標方面也超越克里夫蘭醫學中心拿下高分。有超過百分之五十的心臟專科醫師認可梅約的努力。在心臟外科手術與心衰竭領域的表現，梅約與克里夫蘭的表現更是不分高下。　　以下列出在2015-2016年全美心臟科與心臟外科手術前十名。 1. 克里夫蘭醫學中心，俄亥俄州 2. 梅約醫學中心，明尼蘇達州 3. 紐約哥倫比亞大學附設紐約長老教會醫院 4. 布萊根與婦女醫院 (Brigham and Women's Hospital)，波士頓 5. 麻州總醫院，波士頓 6. 杜克大學附設醫院，北卡羅萊納州 7. 紐約西奈山醫院 8. 賓州大學長老教會醫院，費城 9. 西北大學紀念醫院，伊利諾州芝加哥 10. 雪松西奈山醫學中心 (Cedars-Sinai Medical Center)，加州洛杉磯

12. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年9月出刊THRS VOL.01912 Atrial Fibrillation News 高雄長庚醫院陳永隆醫師 Circulation. 2015 Aug 17. [Epub ahead of print] Cryoballoon versus Open Irrigated Radiofrequency Ablation in Patients With Paroxysmal Atrial Fibrillation: The Prospective, Randomised, Controlled, Non-Inferiority FreezeAF Study. 作者：Armin Luik, et al. 　　背景：目前缺少比較開放式灌注射頻電燒治療(open irrigated radiofrequency)與冷凍球囊治療 (cryoballoon)，用於陣發性心房顫動進行肺靜脈隔離的效果和安全性的研究。　　方法和結果：在一個前瞻性共收錄315位病患的研究，經隨機分配至射頻電燒治療組(RF組)有159人而冷凍球囊治療組(CB組)有156人。試驗的主要終點預後目標是無發生持續性併發症且無心房性心律不整復發。兩組經多次處置後的一年成功率(無復發率)分別是70.7% (RF組) 及73.6% (CB 組)。兩組共有31次的再次電燒處理 (19.5% of RF vs. 19.9% of CB; p=0.933)。根據intention-to-treat (ITT)的組別定義, 冷凍球囊治療預後不亞於射頻電燒。至於單一處置的效果在六個月時，兩組分別是63.1% (RF) and 64.1% (CB)，冷凍球囊治療預後同樣不亞於射頻電燒。在併發症部分，冷凍球囊明顯高於射頻電燒 (分別是 12.2% 和5.0%, p=0.022)，兩組主要差別在於橫膈神經麻痺的發生率(分別為5.8% 和 0%, p=0.002)。　　結論：這個大型、前瞻性、隨機的臨床試驗顯示，在陣發性心房顫動的治療預後，冷凍球囊並不亞於射頻電燒治療。 Circulation. 2015 Aug 10. [Epub ahead of print] A Randomized Controlled Trial of the Safety and Effectiveness of a Contact Force Sensing Irrigated Catheter for Ablation of Paroxysmal Atrial Fibrillation: Results of the TOCCASTAR Study. 作者：Vivek Y. Reddy, et al. 　　背景：Contact Force (CF)感應下的電燒，可達到較確定的電燒點大小及穿透性，可能可以改善心房顫動電燒後的預後。本研究主要在於評估其安全性和效果。　　方法與結果：本試驗是一個前瞻性多中心隨機試驗，共收錄300位有症狀、藥物治療無效的陣發性心房顫動病患，隨機分配成有和無CF 感應電燒。試驗的主要療效性預後終點目標為急性肺靜脈隔離成功率和停止心律不整藥物治療後，12個月內沒有發生有症狀性的心房性心律不整。主要的安全性預後終點目標包含電燒相關的嚴重併發症。兩組的肺靜脈皆完全隔離。兩組的療效性終點目標達成率分別為67.8% (CF) and 69.4% (non-CF) (CF感應電燒效果不亞於non-CF電燒)。當CF組分為適當 CF治療(≥90% ablations with ≥10g)與非適當治療，兩組的效果分別為75.9% 和58.1% (有達到≥90% ablations with ≥10g的預後較好 (p=0.018)。主要安全性不良事件發生率分別為1.97% (CF) and 1.40% (non-CF) (CF感應電燒安全性不亞於non-CF 電燒)。　　結論：CF感應電燒在安全性與療效皆不亞於non- CF電燒。如能達到適當的CF感應電燒定義則療效會更好。 Stroke. 2015 Aug 6. Patients With Ischemic Stroke and Incident Atrial Fibrillation: A Nationwide Cohort Study. 作者：Laurent Fauchier, et al. 　　背景：心房顫動是腦中風的重要因素。本試驗假設中風前無心房顫動診斷的病人，之後發生心房顫動的比例應該較高，而此可能與很多危險因子相關。　　方法：此研究為法國國家醫院照護資料庫的縱向世代研究，共收錄介於2008-2012的病患進行研究。　　結果：在2009年共有65807病患發生缺血性腦中風，其中48992病患之前未曾發生心房顫動。在之後的15 ± 15月的追蹤，共有4828位病患發生新診斷的心房顫動 (發生率為每人年百分之7.9)。新診斷的心房顫動造成每年心因性住院率為5.9%。CHADS2 和CHA2DS2-VASc 分數高低與之後追蹤發生新診斷的心房顫動相關 (CHADS2: hazard ratio [HR] 1.70, 95% confidence interval [CI] 1.66- 1.75; CHA2DS2-VASc: HR 1.45, 95% CI 1.42-1.48)。兩者的c statistics分別為CHADS2: 0.700 (95% CI 0.696-0.706) 和CHA2DS2-VASc: 0.706 (95% CI 0.702-0.710) (兩種評估方式的差異P=0.003)。各種單項危險因子用於預測新診斷的心房顫動分別為年齡介於65 到74 歲 (HR 2.29, 95% CI 2.06-2.54)、年齡 ≥75歲 (HR 3.31, 95% CI 3.02-3.64)、高血壓 (HR 1.22, 95% CI 1.13-1.32)、心衰竭 (HR 2.56, 95% CI 2.41-2.72)和有血管性疾病 (HR 1.10, 95% CI 1.04- 1.17)。　　結論：缺血性腦中風的病人之後發生心房顫動的危險性較高，特別是較高CHADS2或 CHA2DS2-VASc 分數的病患。這些危險分數的評估，可用於預測缺血性腦中風病患未來發生心房顫動的危險性。 J Am Coll Cardiol. 2015 Aug 11;66(6):616-27. Use and Outcomes of Triple Therapy Among Older Patients With Acute Myocardial Infarction and Atrial Fibrillation. 作者：Connie N. Hess, et al. 　　背景：心肌梗塞合併心房顫動的高危險老年病患，接受冠狀動脈介入性治療後最適當的抗血栓治療仍未定。　　目的：此研究希望找出這類病患最適合的抗血栓治療。　　方法：針對4959位 ≥65歲有急性心肌梗塞和心房顫動的病患進行研究(急性冠心症與介入性預後網絡註冊資料)。主要療效性預後指標為兩年內發生主要不良事件預後包含死亡、心肌梗塞再入院或是中風。主要安研究新知

13. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年9月出刊VOL.019 13THRS 全性預後指標為發生因流血而再住院。雙重抗血小板治療或是三重藥物治療(再加上warfarin)的預後差異以 Cox proportional hazard modeling with inverse probability- weighted propensity adjustment分析。　　結果：在4959位病患中，27.6% (1370位)接受三重藥物治療。雙重或三重藥物治療的主要不良事件發生率都一樣 (adjusted hazard ratio [HR]: 0.99 [95% confidence interval (CI): 0.86 to 1.16])。但是三重藥物治療發生出血需要再住院和顱內出血的危險較高(adjusted HR: 2.04 [95% CI: 1.25 to 3.34])。在1591位Medicare D病患，出院 90天後warfarin持續使用率為93.2% (412位)。有無持續使用warfarin的預後都一樣。　　結論：約有四分之一的老年心肌梗塞接受冠狀動脈介入性治療病患，出院後使用三重藥物治療。相較於雙重藥物治療，三重藥物治療有發生較多的主要出血事件，但在其他的主要不良事件預後並無差異。 Circulation. 2015 Jul 29. Extracranial Systemic Embolic Events in Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation: Incidence, Risk Factors, and Outcomes. 作者：Wobo Bekwelem, et al. 　　背景：非瓣膜性心房顫動是造成血栓和栓塞事件的主因。相對於心房顫動造成的腦中風，其造成顱外系統性血栓事件的重要性仍不清楚。　　方法和結果：在四個大型分析抗凝血藥物在心房顫動治療的隨機性臨床試驗中，共有37973人進入分析，所有疑似顱外系統性血栓的病例，都再進行評估以確定其診斷。超過91746人年的追蹤，共有219病人發生221件顱外系統性血栓。其發生率約為每100人年追蹤有0.24件，相對的缺血性腦中風為1.92件。與腦中風相較，顱外系統性血栓較常發生於女性病患(56% vs. 47%; p=0.01)，兩者的年紀與平均的CHADS2分數相若。發生的部位最常在下肢(58%)，其次是臟器和腸系膜(31%)和上肢(10%)。發生顱外系統性血栓的治療，有5%僅為臨床評估，30%為住院但不需進行其他介入性處置，60%進行血管或是手術介入性處理，而5%需要截肢。30天內54%病患完全恢復，20%病患存活但有後遺症，有24%病患死亡。30天內死亡好發生於臟器和腸系膜血栓的病患，其次是下肢和上肢血栓的病患(分別是55%, 17% 和 9%, p=<0.0001)。相對於無任何血栓發生的病患，發生顱外系統性血栓後的死亡危險為4.33倍 (95% CI 3.29-5.70)，而缺血性腦中風後的死亡危險為6.79倍 (95% CI 6.22-7.41)。　　結論：顱外系統性血栓佔心房顫動病患發生血栓的 11.5%，其會增加致病率和死亡率。其死亡率並不亞於發生缺血性腦中風後的死亡率，且與發生的位置有關。 Ventricular Tachycardia News 高雄長庚　李威杰醫師 / 陳永隆醫師 JACC clinical electrophysiology, 2015; 1(3): 116- 23. Multicenter Outcomes for Catheter Ablation of Idiopathic Premature Ventricular Complexes 作者：Rakesh Latchamsetty, et al. 　　問題：這篇研究報告多中心心室早期收縮經導管電燒後的臨床結果及併發症，電燒成功的預測因子及心室早期收縮引發之心肌病變的預測因子。　　背景：特異性心室早期收縮之電燒可以用來治療心室早期收縮引發的症狀及心肌病變。大型多中心的臨床結果及併發症尚未被報導過。　　方法：這個回溯性世代研究共收錄1185位病人(55％為女性，平均年齡52±15歲，平均ejection fraction為 55±10％；平均心室早期收縮burden為 20±13％)。在 2004至2013期間於八個醫學中心接受特異性心室早期收縮之電燒術，對以下因素進行評估：病人的人口統計，手術特徵，併發症發生率和臨床療效。　　結果：早期成功率為84%，在部分中心有針對病人術後有使用連續心律監測器，在沒有心律不整用藥下持續成功率為71%，在有使用心律不整用藥下1.9年追蹤期間的成功率為85%。多變數分析顯示，顯著的早期成功預測因子為心室早期收縮的位置及數量配置(p < 0.03)，持續成功率的唯一顯著預測因子為RVOT之心室早期收縮(p < 0.01)；在245位病人(21%)有心室早期收縮引發的心肌病變，電燒後平均心臟功能由38%改善至50%(p < 0.01)，發生心室早期收縮引發的心肌病變的獨立預測因子為男性、心室早期收縮之burden、有無症狀、心外膜來源(p < 0.05)；整體併發症為5.2%(2.4% major complications和2.8% minor complications)，最常見的併發症為vascular access (2.8%)，沒有相關電燒導致的死亡個案。　　結論：心室早期收縮電燒術是低危險性且大部分有效的治療方式關於去除心室早期收縮所導致的症狀，針對心室早期收縮引發的心肌病變的病人，經過成功電燒後，心臟功能通常可以回復。 Circulation 2015, Aug [Epub ahead of print] Molecular Basis of Hypokalemia-Induced Ventricular Fibrillation 作者：Pezhouman A, et al. 　　背景：低血鉀容易引發心室心律不整，特別是加上 Class III antiarrhythmic drugs像是dofetilide，此文試著討論相關機轉。　　方法和結果：兔子心肌細胞的心律不整紀錄，在低血鉀(1.0-3.5 mmol/l)不論是否有dofetilide (1 µmol/l)都可以被記錄到，在鉀離子濃度2.7 mmol/l且無dofetilide環境下或是鉀離子濃度3.3 mmol/l且有dofetilide環境下，自動的early afterdepolarizations (EADs) 和心室頻脈及心室顫動發生率有50%，治療前用的CaMKII抑製劑KN-93，而不是它的非活動模擬KN-92，可消除EADs和低血鉀引起的VT / VF。就像選擇性後期鈉電流(Ina)阻滯劑GS-967，中度低鉀血症(2.7mmol/l)顯著增加組織中CaMKII活動。在模擬環境透露EAD的產生源由於低鉀血症(有或沒有 dofetilide)，需要Na-K pump 的抑制以誘發細胞內鈉，鈣超載與CaMKII的激活加強late INa和L-type Ca 電流。在缺乏CaMKII激活下，低血鉀不管有無dofetilide下抑制鉀離子電流對其造成EADs是無效的。　　結論：我們的結論是中等低血鉀造成Na-K pump 的抑制在促進EAD造成的心律不整扮演重要的角色，其

14. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年9月出刊THRS VOL.01914 是藉由正向回饋以激化CaMKII和加強late INa，Class III antiarrhythmic藥物像是dofetilide使心臟對於這種正向回饋更敏感。 Heart Rhythm 2015, Jul [Epub ahead of print] A Swine Model of Infarct-Related Reentrant Ventricular Tachycardia: Electroanatomic, Magnetic Resonance, and Histopathologic Characterization. 作者：Tschabrunn CM, et al. 　　問題：試驗的目的是發展和特性化一個梗塞相關迴路性再返折(reentry)心室頻脈的豬模型。　　背景：心肌梗塞後發生心室頻脈通常發生心內膜下迴路性再返折，其路線源自瘢痕組織邊緣存活的心肌肌束。幾個臨床前大動物模型已被用於進一步研究梗塞後迴路性再返折的心室頻脈，但其實驗方法皆不同且其對於造成的介質(substrate)及心律不整的機制評估相當有限。　　方法：三十五隻約克夏豬進行左前降支冠狀動脈堵塞180分鐘。三十一隻 (89％)存活6-8週。這些動物接受心臟核磁共振(CMR)成像、電生理研究、詳細的電生理解剖定位(EAM)和組織病理學分析。　　結果：心臟核磁共振的分析中，左心室收縮射出比率為36±6.6％，合併前中隔壁活動異常及晚期gadolinium enhancement(LGE)跨越12.5±4.1％的左心室面積，低電位心內膜EAM涵蓋11.1±3.5％的左心室(雙極性電壓 ≤1.5mV)，包含前壁、前中隔壁、前外側壁的部位。折返路線定位大部分由功能性，而不是固定的解剖障礙造成，與各向異性傳導(anisotropic conduction)造成的 “pseudo-block”是一致的。持續單形性心室頻脈可以被誘導在28/31 (90％)的豬 (共67個心室頻脈，平均一隻有 2.4 ± 1.1個; 數目介於1-4個)，其特徵為折返性，該VT 迴路為心內膜下有造成心律不整的介質，特別是前壁有全壁瘢痕組織並合併有不同程度的纖維化在中隔壁和側壁。　　結論：這是疤痕相關的心內膜下迴路性心室頻脈充分表徵的豬模型，這種模式可以作為基礎，進一步用於人類類似的梗塞後發生的迴路性心室頻脈的生理和治療性的研究。 Lancet 2015; 385:785-91. Cardioverter defibrillator implantation without induction of ventricular fibrillation: a single-blind, non-inferiority, randomised controlled trial (SIMPLE) 作者：Jeff S Healey 　　背景：通過誘導的去顫試驗被廣泛使用在裝置體內心律去顫器 (ICD)時，我們的目是比較裝置體內心律去顫器 (ICD)時，有沒有做去顫試驗的有效性和安全性。　　方法：在這個single-blind, randomised, multicentre, non-inferiority試驗（Shockless IMPLant Evaluation [SIMPLE]），共收錄來自85家醫院18個國家的全球患者，年齡超過18歲且接受ICD的標準適應症，排除標準包括妊娠，等待移植，加入過其他隨機試驗，無法接受後續追蹤，或是ICD預期由右胸側置入。患者接受：1：1隨機分配為有做去顫試驗 (測試組)或否 (沒有測試組)，我們的主要療效性預後分析為因心律不整而死亡或是去顫失敗 (一次去顫不能終止自發的心室頻脈或心室顫動)。我們的預期是ICD置入而不做去顫測試，預後不會亞於有做去顫測試。在兩天及三十天時，我們分析安全性相關不良事件結果。　　結果：在2009年1月13日至2011年4月4日，2500位符合條件的患者，1253位被隨機分配到有做去顫測試和 1247位被分配到沒有做去顫測試，平均追蹤3.1年 (SD 1.0)。主要療效預後結果關於心律不整死亡或去顫失敗，較少發生在沒有做去顫測試組 [90位 (7% per year)]，而有做去顫測試組為 [104 (8% per year)] [HR 0.86, 95% CI 0.65–1.14; p < 0.0001(non-inferiority)]。第一綜合安全性不良預後分析在沒做測試組1236位病人中有69位發生 (5.6%)，而有做測試組1242位病人中有81 位發生 (6.5%) (p=0.33)。第二安全綜合結果，包括事件最有可能是由於去顫測試直接造成，在無做測試組有3.2%發生，而有做測試組有4.5% (p=0.08)。心臟衰竭需要靜脈內強心劑或利尿劑治療是最常見的不良事件 [在無做測試組的1236 病人中有20位 (2%)，在有做測試組的1242位病人有28位 (2%)] (p=0.25)。　　結論：在置入ICD時例行做去顫測試通常是可耐受的，但不能改善之後去顫的效能或是降低因心律不整造成的死亡。 Circulation 2015; 132: 556-66. A r r h y t h m i c M i t r a l V a l v e P r o l a p s e a n d SuddenCardiac Death 作者：Cristina Basso 　　背景：二尖瓣脫垂可能造成心室心律不整和猝死，甚至在沒有血流動力學問題時。心室電位不穩定的原因仍然不確定。　　方法和結果：心臟病理註冊資料中針對650位青壯年 (≤40歲)發生猝死病患進行回顧分析。病例中二尖瓣脫垂是猝死的唯一可能原因的案件被重新審查。43位病人有二尖瓣脫垂 (26位為女性，年齡介於19至40歲，中位數為32歲)被區分出來(佔所有猝死病人7%，所有女性病患13%)。其中12位病人有心電圖紀錄，10位 (83%)有下壁倒置T波，所有病人皆有右束支傳導阻滯心室性心律不整。兩片瓣膜都受影響的有70%。所有的病人在乳突肌肉的病理切片上都可以偵測到左心室纖維化，88% 在基部下壁處可以發現纖維化。針對有二尖瓣脫垂的存活病人有(30例)和無(對照組；14例) 複雜性心室性心律不整進行了研究，包括對比增強心臟核磁共振。病人有右束支傳導阻滯或是多型性複雜性心室心律不整 (22位為女性，年齡介於28至43歲，中位數為41歲)，影響兩片瓣膜的有70%，藉由對比增強心臟核磁共振分析左心室有晚期增強表現的有93％，而對照組僅有14％有表現 (p <0.001）。組織病理學上的表現和猝死的病人具有區域分佈重疊。　　結論：二尖瓣脫垂是一個被低估可能造成心律不整而猝死的原因之一，主要是在年輕的成年女性，纖維化的乳突肌及發生在心室基部下壁，暗示可能是因脫垂瓣膜造成的心肌張力拉扯相關，其是結構性特色並可能與心室性心律不整相關。對比增強心臟核磁共振可幫助證實此種隱蔽的介質而進行風險評估。

15. 中華民國心律醫學會‧Taiwan Heart Rhythm Society‧中華民國104年9月出刊VOL.019 15THRS 【國內】 1.THRS CIEDs Training Program北中南兩場主辦單位：中華民國心律醫學會時　　間：2015年9月6日(星期日)9:00-17:30 地　　點：台北市台大101講堂　　　　　台中市台中榮總第八會議室(婦產科會議室) 2.秋季學術研討會(學分申請中) 主辦單位：中華民國心律醫學會時　　間：2015年10月31日(星期日)15:00-17:00 地　　點：台中林酒店　　　　　台中市西屯區朝富路99號【國外】 1.2015歐洲心臟學會會議(ESC Congress 2015) 時間：2015年8月29日至2015年9月2日地點：倫敦-英國(London, UK) 2.2015 - World Society of Arrhythmias 時間：2015年9月17日至2015年9月20日地點：北京-中國(Beijing, China) 3.2015美國心臟年會(American Heart Association Scientiﬁc Sessions 2015) 時間：2015年11月7日至2015年11月11日地點：奧蘭多-佛羅里達-美國(Orlando, FL, USA) 4.第八屆亞洲心律科學會議 (The 8th Asia-Pacific Heart Rhythm Scientiﬁc Session) 時間：2015年11月19日至2015年11月22日地點：墨爾本-澳洲(Melbourne, Australia) 活動日誌林口長庚醫院　葉勇信醫師 104/10/31(六) 會議地點：台中林酒店台中市西屯區朝富路99號 Prevention of Stroke in Atrial Fibrillation: The New Era 3D 電生理定位病例討論 EP Case Report Allied Professional Training Program Dinner Symposium 2015秋季學術研討會報到處7樓

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