Le “Financement Basé sur la Performance”:
un levier pour progresser vers la
couverture universelle en soins de santé
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Messages principaux
1. Pour un débat sain sur toute proposition
politique pour un système de santé, il faut
s’entendre sur...
Financement basé sur les résultats
• “Results-Based Financing, RBF, is any program
that rewards the delivery of one or mor...
Le Financement basé sur la Performance
1.080 $ disponibles pour:
• Coûts de fonctionnement de la formation sanitaire – sou...
Le FBP: une prise de conscience, une proposition de
réforme
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Paiement à
l’output & achat
stratégique
Performance
définie ...
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Une réalité africaine
• 980 experts: des réunions,
des cours, des débats…
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… aussi une communauté d’experts
Un programme politique et scientifique majeur
• Du côté de la Banque Mondiale seule (pour le
FBR):
– 550 millions $ (Trust...
Mais aussi une proposition controversée
• Meessen, Soucat
& Sekabaraga
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Comment se situer dans
ce débat?
1 règle
• Il ne s’agit pas d’être pour ou contre le FBP.
• Il s’agit de comparer différentes propositions
institutionnelle...
2 règle
• nécessité d’une démarche systématique, de
critères acceptés par tous pour structurer le débat
et la recherche.
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Une proposition de démarche réflexive (et évaluative)
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1. Principes normatifs généraux fournissent les
métriques universelles “ultimes”
Théorie de la
Justice
Applications à la
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Pour le classement, on pourrait imaginer…
• S’arrêter à quelques métriques:
– Santé
– Protection contre les risques et l’a...
2. Dériver des caractéristiques désirables
“contextualisées” au système de santé concerné
Métriques résultats
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2. Confrontation avec la réalité / observation de
variations
Taux de couverture parmi les 20% les plus pauvres et les plus...
Le niveau des dépenses publiques de santé comme déterminant de la santé d’une
population: une grande variabilité dans la p...
2. Dériver des caratéristiques désirables
Métriques résultats
Observation de variabilité
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Dériver d...
Un raccourci normatif: contribution à la couverture universelle
La résolution 58.33 de l’Assemblée mondiale de la
santé de...
12 caractéristiques désirables, modifiables et observables
• Votre “solution” construit la route vers la couverture univer...
(1) Contribue à la mobilisation des ressources
pour le secteur à finalité publique
• Valeurs
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(2) Réduit les barrières pour les usagers, les plus
vulnérables en particulier
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Qualité des services
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(6) Réduction des risques économiques
• Est-ce que la ‘solution’ réduit les risques de
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Système de santé, couverture universelle & bien-être
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pour le secteur à finalité publique
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Connaissance
Distance,
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Qualité des services
Aménités
(horaire,
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respect,
facilités…)
Médicament
et matériels
disponibles
Personnel
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(4) Améliorer l’efficience
“Value for Money”
n’est pas sur
l’agenda des seuls
bailleurs!
Intervention coût-efficace
Choix ...
(5) Améliore la qualité technique des soins
• Un problème majeur dans de nombreux pays
pauvres.
• Est-ce que votre ‘soluti...
(6) Réduction des risques économiques
• Est-ce que la ‘solution’ réduit les risques de
dépense catatrophique, protège cont...
Le cas du FBP
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5. Si ↗ qualité
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services (y compris
privé)
3. Si barrières du
côté de l’offre
(qualité des
...
Beaucoup d’interventions partagent
certains de ces 6 traits. Une solution
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6 trai...
(7) S’attaque aux problèmes structurels des
systèmes de santé des pays pauvres
• Est-ce que la solution contribue à
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(8) Est en harmonie avec les autres interventions
• Comment votre proposition s’accorde avec les
autres interventions resp...
(9) Consolide le leadership du Ministère de la Santé
• La solution ne doit pas être imposée de
l’extérieur. Un leadership ...
(10) Mais contribue à une meilleure gouvernance générale
• Trait 9 ne doit pas être en conflit avec la
redevabilité envers...
(11) De l’idée théorique à la pratique
Faisabilité
Passage à
l’échelle
Pérénnité
Financière
et
technique
Trajectoire
41
(12) Consolide la dynamique pour la CU
• Nous sommes des techniciens, mais la CU c’est
aussi et avant tout de la politique...
Notre évaluation du FBP
43
Quand vous jugez une proposition
• Soyez pragmatiques, pas dogmatiques. Gardez
le focus sur vos objectifs principaux.
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“Results-based financing: a key to Universal Health Coverage in Low-Income Countries”

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  • Decide which services to be includedSet unit price for each serviceMeasure the quantity of services provided by each facilityEstimate the quality index for each facility based on facility assessmentCalculate payment Payment=quantity x unit price x quality index Adjust payment for remoteness and other difficultiesRBF is:A dynamic process of continuous improvementA strategy focused on the result (Quantity and Quality)Approach to motivate innovation and change in mindsetA strategy for integration of other reforms including decentralization and strengthening the health system in general.Health facility operation costs (about 40%): Maintenance and repairConsumablesDrugsOutreach Other elements for quality improvementPerformance bonus to health workers (about 60%) - Criteria are defined (what criteria?)
  • Conference academique IMT

    1. 1. Le “Financement Basé sur la Performance”: un levier pour progresser vers la couverture universelle en soins de santé dans les pays pauvres Bruno Meessen Conférence Académique Institut de Médecine Tropicale, Anvers 29 Avril 2013
    2. 2. Messages principaux 1. Pour un débat sain sur toute proposition politique pour un système de santé, il faut s’entendre sur des critères. 2. Nous proposons 12 critères adaptés aux situation des pays pauvres. 3. Le Financement Basé sur la Performance s’en sort bien! Mais la stratégie est améliorable.
    3. 3. Financement basé sur les résultats • “Results-Based Financing, RBF, is any program that rewards the delivery of one or more outputs or outcomes by one or more incentives, financial or otherwise, upon verification that the agreed-upon result has actually been delivered. Incentives may be directed to service providers (supply side), program beneficiaries (demand side) or both.” (Musgrove 2011) • Exemples.
    4. 4. Le Financement basé sur la Performance 1.080 $ disponibles pour: • Coûts de fonctionnement de la formation sanitaire – souvent autour de 40% des recettes • Paiement de primes au personnel s – autour de 60% des recettes 4 Activité prestée Barème ($) Total gagné ($) Enfant complètement vacciné 100 5 500 Accouchement assisté 20 10 200 Consultation curative enfant de moins de 5 ans 1.000 0,5 500 Total avant correction 1.200 Bonus d’éloignement + 50% 1.800 Correction Qualité x 60% 1.080
    5. 5. Le FBP: une prise de conscience, une proposition de réforme 5 Paiement à l’output & achat stratégique Performance définie dans un contrat Séparation des fonctions Autonomie Exigence mutuelle Transfert des ressources direct Technologie de soutien (ICT)
    6. 6. 6 Une réalité africaine
    7. 7. • 980 experts: des réunions, des cours, des débats… 7 … aussi une communauté d’experts
    8. 8. Un programme politique et scientifique majeur • Du côté de la Banque Mondiale seule (pour le FBR): – 550 millions $ (Trust Fund) dont 60 millions $ pour l’évaluation. – 1.7 millard $ (IDA) pour le FBR. – Sur l’Afrique, le FBP s’est imposé face à ses “concurrents” RBF. • Mais aussi: NORAD, CTB, GAVI, USAID… et les finances publiques nationales.
    9. 9. Mais aussi une proposition controversée • Meessen, Soucat & Sekabaraga “Performance-based financing: just a donor fad or a catalyst towards comprehensive health-care reform?” • Kalk • Ireland, Paul & Dujardin “Can performance-based financing be used to reform health systems in developing countries?” •Basinga, Mayaka & Kondo •Macq & Chiem •Soeters & Vroeg “Why there is so much enthusiasm for performance-based financing, particularly in developing countries?” 9 Dans le Bulletin de l’OMS en 2011
    10. 10. Comment se situer dans ce débat?
    11. 11. 1 règle • Il ne s’agit pas d’être pour ou contre le FBP. • Il s’agit de comparer différentes propositions institutionnelles et de les hiérarchiser. • → Notre focus ici: comment classer des propositions qui seraient “activables” dans le champ actuel de la prise de décision sanitaire dans les pays pauvres.
    12. 12. 2 règle • nécessité d’une démarche systématique, de critères acceptés par tous pour structurer le débat et la recherche. • Ces critères doivent être mesurables. • Sinon, on en est balloté au fil des opinions, craintes, spéculations, expériences personnelles, des quelques études publiées… qui seront – partiales – partielles – aveugles sur les implications au-delà des enjeux discutés
    13. 13. Une proposition de démarche réflexive (et évaluative) 1 • Principes normatifs généraux (indétermination partielle – théorie explicative à expliciter) 2 • Confrontation avec la réalité (données empiriques) 3 • Identification de caractéristiques désirables, modifiables et mesurables 4 • Scores des différentes propositions (démarche réflexive, avec théorie du changement) 5 • Scores des différentes propositions (données empiriques, avec attribution) 6 • Classification (indétermination partielle) 7 • Décision
    14. 14. 1. Principes normatifs généraux fournissent les métriques universelles “ultimes” Théorie de la Justice Applications à la santé Application aux systèmes de santé Identification de métriques “résultats” Ex: Daniels & Caplan, Benchmark of fairness for health care reform, 1996. Exemple: Au niveau individuel: • Respect des droits fondamentaux (liberté, dignité, autonomie, propriété…) • Etat de santé • Protection contre les risques, y compris l’appauvrissement • … Au niveau collectif: • Efficience dans l’usage des ressources • Egalité interpersonnelle • Processus déliberatif organisé • …
    15. 15. Pour le classement, on pourrait imaginer… • S’arrêter à quelques métriques: – Santé – Protection contre les risques et l’appauvrissement en particulier – Réalité des droits de l’usager – Distribution • Souhaitable, possible en partie, mais guère opérationnel…. 15
    16. 16. 2. Dériver des caractéristiques désirables “contextualisées” au système de santé concerné Métriques résultats Observation de variabilité Hypothèses explicatives Dériver des caractéristiques désirables opérationnelles
    17. 17. 2. Confrontation avec la réalité / observation de variations Taux de couverture parmi les 20% les plus pauvres et les plus riches de la population dans 56 pays en développement et en transition (Gwatkin, 2007) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Antenatal Care Oral Rehydration Thereapy Full Immunization Med. Treatment of Ac. Res. Inf. Att. Delivery Med. Treatment of Fever Modern Contra. Use (Women) Lowest 20% of Population Highest 20% of Population
    18. 18. Le niveau des dépenses publiques de santé comme déterminant de la santé d’une population: une grande variabilité dans la performance WHO Afro Region: U5MR and per capita government expenditure on health - up till $ 82 0 50 100 150 200 250 300 350 0 20 40 60 80 100
    19. 19. 2. Dériver des caratéristiques désirables Métriques résultats Observation de variabilité Hypothèses explicatives Dériver des caractéristiques désirables opérationnelles Exemple: Cette variabilité dans la performance n’est pas un problème de connaissance et pas uniquement un problème de ressources, Ce sont des variables vulnérables au système de santé → la performance de ce dernier est en partie en cause.
    20. 20. Un raccourci normatif: contribution à la couverture universelle La résolution 58.33 de l’Assemblée mondiale de la santé de 2005 déclare que tout individu doit pouvoir accéder aux services de santé sans être confronté à des difficultés financières. = Un objectif qui peut nous aider à structurer l’appréciation d’un régime,d’une initiative, de toute prétendue solution.
    21. 21. 12 caractéristiques désirables, modifiables et observables • Votre “solution” construit la route vers la couverture universelle, en: Augmentant les bénéfices directs pour les usagers, et les groupes prioritaires en particulier. C’est le cas si elle: • (1) Accroît les ressources. • (2) Réduit les barrières du côté de la demande. • (3) Est attentive à la qualité des services dans le secteur public. • (4) Accroît l’efficience. • (5) Est attentive à la qualité des soins sur l’ensemble du système. • (6) Réduit les risques économiques. Consolidant / structurant le système . • (7) S’attaque aux problèmes structurels du système de santé. • (8) Cherche l’harmonie avec les autres stratégies. • (9) N’affaiblit pas le controle des autorités nationales… • (10) Mais leur impose plus de redevabilité et une meilleure gouvernance générale. • (11) Faisable, peut être amenée à l’échelle, durer et s’inscrire dans un chemin de développement à long terme. • (12) Consolide la dynamique en faveur de la CU et des droits à la santé.
    22. 22. (1) Contribue à la mobilisation des ressources pour le secteur à finalité publique • Valeurs • Altruisme • Solidarité Contribution • Transparence / traçabilité • Redevabilité • Prévisibilité • Résistance à la mauvaise gestion, la fraude et à la corruption Confiance • Mise en commun des fonds • Décaissement fiable • Atteinte directe des bénéficiaires-cibles Engagement 22 Chers les contribuables du Nord, les bailleurs, les citoyens, le Ministère des Finances, le personnel…
    23. 23. (2) Réduit les barrières pour les usagers, les plus vulnérables en particulier 23 Connaissance Distance, transport Barrières financières Incertitude • Performance décevante du modèle dominant (NHS avec services préventifs gratuits et curatif payant). • Est-ce que la solution peut cibler les ressources? • Est-ce qu’elle s’attaque aux barrières du côté de la demande, en particulier pour les plus vulnérables?
    24. 24. Qualité des services Aménités (horaire, propreté, respect, facilités…) Médicament et matériels disponibles Personnel qualifié au poste 24 (3) Améliore la qualité des services publics • Le rôle des barrières du côté de l’offre est sous-estimé. Leur vulnérabilité au personnel de la santé également. • Est-ce que la solution va apporter des améliorations tangibles rapidement?
    25. 25. (4) Améliorer l’efficience “Value for Money” n’est pas sur l’agenda des seuls bailleurs! Intervention coût-efficace Choix optimaux aux niveaux décentralisés également, (gestionnaires, prestataires et usagers) Rem: Voir au-delà de l’efficacité thérapeuthique Efficience allocative Unité technologique: Utilisation maximale Unité humaine: effort Unité monétaire: coûts de transaction minimisés Efficience technique Ressources privées, publiques et extérieures A court et à long terme (“cost escalation”)
    26. 26. (5) Améliore la qualité technique des soins • Un problème majeur dans de nombreux pays pauvres. • Est-ce que votre ‘solution’ s’attaque à la qualité des soins? • Rappel important: – Nombreux déterminants, certains systémiques; certains influençables par les gestionnaires de formations sanitaires; certains vérifiable ex ante, d’autres ex post, d’autres non. – Qui du côté du secteur privé lucratif?
    27. 27. (6) Réduction des risques économiques • Est-ce que la ‘solution’ réduit les risques de dépense catatrophique, protège contre les pertes de revenus, les dépenses privées inutiles? • Dans le secteur public, mais aussi dans le secteur privé. => Il s’agit d’assurance, mais aussi de régulation des prestataires et de ‘modeler’ les comportements de recours aux soins des usagers.
    28. 28. Système de santé, couverture universelle & bien-être 28 5. Si ↗ qualité technique des services (y compris privé) 3. Si barrières du côté de l’offre (qualité des services) ↗ 2.Si barrières du côté de la demande ↘, surtout vulnérables 4. Si meilleur usage des ressources disponibles 1.Si ressources allouées à la santé ↗ Meilleure santé, équité 6. Réduction des risques économiques Protection contre la pauvreté Production services coût-efficace peut ↗ Utilisation peut ↗ Autonomie, dignité… Bien-être & justice
    29. 29. (1) Contribue à la mobilisation des ressources pour le secteur à finalité publique • Préférences politiques • Valeurs • Altruisme • Solidarité Contribution • Transparence / traçabilité • Redevabilité • Prévisibilité • Résistance à la mauvaise gestion, la fraude et à la corruption Confiance • Mise en commun des fonds • Décaissement fiable • Atteinte directe des bénéficiaires-cibles Engagement 29 Chers les contribuables du Nord, les bailleurs, les citoyens, le Ministère des Finances, le personnel…
    30. 30. (2) Réduit les barrières pour les usagers, les plus vulnérables en particulier 30 Connaissance Distance, transport Barrières financières Incertitude • Performance décevante du modèle dominant (NHS avec services préventifs gratuits et curatif payant). • Est-ce que la solution peut cibler les ressources? • Est-ce qu’elle s’attaque aux barrières du côté de la demande, en particulier pour les plus vulnérables?
    31. 31. Qualité des services Aménités (horaire, propreté, respect, facilités…) Médicament et matériels disponibles Personnel qualifié au poste 31 (3) Améliore la qualité des services publics • Le rôle des barrières du côté de l’offre est sous-estimé. Leur vulnérabilité au personnel de la santé également. • Est-ce que la solution va apporter des améliorations tangibles rapidement?
    32. 32. (4) Améliorer l’efficience “Value for Money” n’est pas sur l’agenda des seuls bailleurs! Intervention coût-efficace Choix optimaux aux niveaux décentralisés également, (gestionnaires, prestataires et usagers) Rem: Voir au-delà de l’efficacité thérapeuthique Efficience allocative Unité technologique: Utilisation maximale Unité humaine: effort Unité monétaire: coûts de transaction minimisés Efficience technique Ressources privées, publiques et extérieures A court et à long terme (“cost escalation”)
    33. 33. (5) Améliore la qualité technique des soins • Un problème majeur dans de nombreux pays pauvres. • Est-ce que votre ‘solution’ s’attaque à la qualité des soins? • Rappel important: – Nombreux déterminants, certains systémiques; certains influençables par les gestionnaires de formations sanitaires; certains vérifiable ex ante, d’autres ex post, d’autres non. – Qui du côté du secteur privé lucratif?
    34. 34. (6) Réduction des risques économiques • Est-ce que la ‘solution’ réduit les risques de dépense catatrophique, protège contre les pertes de revenus, les dépenses privées inutiles? • Dans le secteur public, mais aussi dans le secteur privé. => Il s’agit d’assurance, mais aussi de régulation des prestataires et de ‘modeler’ les comportements de recours aux soins des usagers.
    35. 35. Le cas du FBP 35 5. Si ↗ qualité technique des services (y compris privé) 3. Si barrières du côté de l’offre (qualité des services) ↗ 2.Si barrières du côté de la demande ↘, surtout 4. Si meilleur usage des ressources disponibles 1.Si ressources allouées à la santé ↗ Meilleure santé, équité 6. Réduction des risques économiques Protection contre la pauvreté Production services coût-efficace peut ↗ Utilisation peut ↗ Autonomie, dignité… Bien-être & justice
    36. 36. Beaucoup d’interventions partagent certains de ces 6 traits. Une solution allant vers la “CU” doit aussi satisfaire 6 traits ‘systémiques’.
    37. 37. (7) S’attaque aux problèmes structurels des systèmes de santé des pays pauvres • Est-ce que la solution contribue à – À l’amélioration des services de support (approvisionnement en médicaments, SIS…); – Traitement juste des prestataires privés non lucratifs; – Dompter les prestataires privés lucratifs? • Quelques leviers intéressants: – “Voice and exit”, séparation des fonctions, clarification des missions, contrat, purchaser- provider split, autonomie, neutralité par rapport à l’identité du prestataire, vérification indépendante, mesure, sanction…
    38. 38. (8) Est en harmonie avec les autres interventions • Comment votre proposition s’accorde avec les autres interventions respectant les 6 premiers traits? • Votre solution aide-t-elle à corriger/dompter les solutions qui ne respectent pas les 6 premiers traits? Oui • Un risque particulier pour la CU: multiplication des régimes/dispositifs; approches verticales; fragmentation des projets… FBP =SWAp
    39. 39. (9) Consolide le leadership du Ministère de la Santé • La solution ne doit pas être imposée de l’extérieur. Un leadership politique et technique par les autorités nationales est nécessaire pour la pérénité, mais aussi comme mécanisme pour assurer la caractéristique (8). • Est-ce que la solution est mise en oeuvre de façon telle qu’elle renforce le MSP (en particulier dans les pays fortement assistés)? • Contribue-t-elle aux objectifs d’alignement et d’harmonisation?
    40. 40. (10) Mais contribue à une meilleure gouvernance générale • Trait 9 ne doit pas être en conflit avec la redevabilité envers les citoyens. • La faible performance du secteur santé découle en effet aussi de problèmes en dehors du secteur, y compris le manque de redevabilité. • La solution doit combattre et prévenir la fraude; favoriser la transparence, résister aux intérêts particuliers en introduisant une culture d’expérimentation, de suivi et évaluation.
    41. 41. (11) De l’idée théorique à la pratique Faisabilité Passage à l’échelle Pérénnité Financière et technique Trajectoire 41
    42. 42. (12) Consolide la dynamique pour la CU • Nous sommes des techniciens, mais la CU c’est aussi et avant tout de la politique. Cf. Thailande, Rwanda, Venezuela! • Est-ce que votre solution est visible de la perspective des électeurs? Bon pay-off politique? • Peut-elle être adoptée par des technocrates réformateurs? • Consolide-t-elle les droits à la santé?
    43. 43. Notre évaluation du FBP 43
    44. 44. Quand vous jugez une proposition • Soyez pragmatiques, pas dogmatiques. Gardez le focus sur vos objectifs principaux. • Identifiez les enjeux collatéraux importants. • Donnez vous des critères. • Si un de vos objectifs collatéraux est de renforcer le système de santé, veillez à avoir des critères évaluant le caractère structurant de la proposition. “The forest not the tree”. 44

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