Le financement de la couverture sanitaire
universelle en Afrique:
le défi de la fragmentation
Allison Kelley
Short Course
...
Organisation de la session
• Articulation du problème
• Résultats d’une étude sur 12 pays africains
• Exemple du Maroc
• V...
Qu’est ce qu’on entend par la
fragmentation ?
• Existence d’un nombre important de
mécanismes différents de financement
• ...
Quelles conséquences?
• Faible pooling des risques
• Subventions croisées peu possible
• Financement moins équitable, moin...
Point de départ pour la CSU
• La CSU ne se construit pas sur un terrain vierge –
des régimes de financement de la santé (R...
CSU un concept (au moins) tridimensionnel
À l’intérieur du cube,
ce n’est pas un cube!
Le résultat de
décisions et
d’actions
CSU = travail ‘urbaniste’
• Il y a de nombreux acteurs concernés, avec des droits
établis (et des enjeux de pouvoir!)
• Su...
ETUDE COLLABORATIVE “MUSKOKA” –
12 PAYS AFRICAINS FRANCOPHONE
Montage
• Financement:
• Supervision:
• Coordination scientifique:
• Exécution:
Trois phases
Etude fragmentation 12
pays
2014
Etude Système Apprenant
11+ pays (différents)
2015
Accompagnement à
l’action...
Une approche originale
• Hébergé dans 2 CoP: exploiter la large couverture
pays des CoPs, collaboratif de A à Z
• Thème vo...
Bande dessinée de Glez du Burkina Faso (www.glez.org)
OBJECTIFS, CONTEXTE, METHODES
Objectifs de Phase 1
• Faire une cartographie des RFS dans 12 pays
d’Afrique sub-saharienne francophone
– Documenter situa...
Méthodologie
• Etude descriptive transversale reposant sur un
processus collaboratif des experts de deux CoP
• Revues docu...
Outils de Phase 1
• Questionnaire A.1 - aperçu du financement de la sante
et inventaire de tous les RFS
• Questionnaire A....
RESULTATS SAILLANTS
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32
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Moyenne = 23.8
Nombre de Régimes de Financement
de la Santé par pays
Zoom sur la Côte d’Ivoire
• Financement budgétaire
• Paiement direct
• Gratuités (7)
• Sécurité sociale
• Mutuelles des ag...
Les RFS s’empilent pour certains groupes
Source: Etude Muskoka-CoP
Inventaire de 12 pays
Forte dépendance sur le financement extérieur
Source: Etude Muskoka-CoP
Inventaire de 12 pays
En moyenne 54% des RFS dépen...
Pas facile de disposer de l’information
sur le financement des RFS
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Bénin
Burundi
Cameroun
Côte
d’I...
Modalités de financement
des formations sanitaires
19%
39%
35%
7%
Paiement prospectif
Remboursement
retrospectif
Envoi de ...
Résumé des constats principaux
• Forte dépendance sur le financement extérieur
contribue à la fragmentation et un manque d...
Résumé des constats principaux (2)
• Gros problème de disponibilité
d’information sur le financement de la
santé
– Non-maî...
RECOMMANDATIONS
Recommandations
au Ministère de la Santé Publique
• Mettre en place un pilotage centralisé de la CSU avec un
portail ouver...
Recommandations
aux Partenaires Techniques et Financiers
• Assurer la cohérence de vos financements
avec la stratégie nati...
Recommandations
à la Communauté scientifique
• Donner une priorité à la recherche sur ces
questions d’articulation des RFS...
LA FRAGMENTATION AU MAROC
Régimes non-contributifs – subventions ciblées
• “Gratuité” des soins de premier niveau (public)
• Gratuités pour certaine...
Régimes contributifs
• Assurance Maladie Obligatoire (AMO) pour le secteur
formel (2 caisses principales pour le secteur p...
MINISTERE DE LA
SANTE
AMO
(Assurance Maladie
Obligatoire 34%)
RAMED
-Pour les populations en
précarités et démunies.
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• Faible pooling (trop de caisses!)
• Ambiguité dans les rôles/fonctions du financement
de la santé (collection, pooling, ...
VERS UNE SOLUTION?
L’exception Rwandaise?
• Fragmentation est une réalité au Rwanda,
mais elle est bien moindre
• 11 RFS au lieu de 23 en moy...
Explications possibles…
• Rôle actif du Gouvernement dans la collaboration
intersectorielle
– la décentralisation et l’app...
Ghana – le NHIS
• Mise en place en 2003
• Promesse de campagne présidentielle
• Loi voté par le Parlement
• Un an plus tar...
Ghana – le NHIS
• Cible toute la population
• Pool unique
• Paquet de soins harmonisé couvrant 95% des
conditions/maladies...
Catégories de bénéficiaires
Catégorie Premium Proc. Fee # Benefic % total
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Secteur informel 3 408 999 33,6
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Régime/
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privées
(voluntaire)
Primaire,
Secondaire
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17.4% 18.0%
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5.8% 4.3%
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• NHIS “défragmenté” mais….
• Toujours loin de la couverture universelle (≈ 60%)
• Le secteur informel est toujours diffic...
Avant goût - Phase 2
Recherche collaborative CUAF
• Résultats de Phase 1 (déficience
d’information) nous ont convaincus de...
CONLUSIONS…LECONS?
• La fragmentation est une réalité
• Mais des synergies sont possibles
• On connait des conditions favorables pour la
défr...
DISCUSSION
Question #1
• Quels éléments communs pouvons-nous
identifier dans des systèmes de financement
“moins fragmentés”?
Pooling & Purchasing Functions Not Separated by Revenue
Health Purchaser or Purchasers
Unified or Coordinated Benefits Pac...
Question #2
Comment renforcer le leadership du gouvernement
pour défragmenter le financement de la santé et
assurer l’effi...
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  • Contexte de consensus qu’il faut aller vers la CSU
  • Demande si les etudiants peuvent citer des RFS
  • Theorique. Ici on voit un pool qui s’elargit avec l’avancement de la CSU
  • ICI VOUS POUVEZ AJOUTER UNE DIAPO AVEC LES PERSONNES INTERVIEWEES DANS VOTRE PAYS
  • NOMBRE ELEVE DE RFS PARTOUT, compter les mutuelles comme 1 RFS
  • CECI EST L’EXEMPLE DE LA COTE D’IVOIRE. A VOUS DE REMPLACER AVEC VOTRE INVENTAIRE. SUR CETTE DIAPO VOUS METTEZ LES CATEGORIES DES RFS AVEC LE NB DE CHAQUE CATEGORIE (SURTOUT POUR LES GRATUITES)
  • Vous pouvez rajouter UNE DIAPO avec le nb par categorie dans votre pays, OU LES POINTS SAILLANTS CONCERNANT LES GROUPES DE POPULATION COUVERTS
  • Si on a vu que beaucoup de RFS recurrents sont liés aux programmes verticaux, il est logique de voir une forte dependence sur le financement extérieur.

    Si ca permet de mobiliser un maximum de ressources, ca entraine une fragmentation de RFS qui ne se sont pas articulé de facon coherente dans une strategie nationale de financement de la sante. Cette situation ne permet pas aujourd’hui une rationalisation des ressources disponibles, ni un pooling effective pour etendre la couverture.
  • Cette fragmentation se traduit en NON-DISPONIBILITE d’Info sur les sources et les montants (par source) disponibles pour étendre la couverture.

    Signale un gap important. Pas de base de données complète et centralisée qui permettrait au gouvernement d’avoir le necessaire pour prendre de decisions, suivre, etc le financement de la santé dans son pays.

    ET CHEZ LES PTF ET AU NIVEAU DU GOUVERNEMENT

    En moyenne moins de 50% des RFS disposent d’information sur le financement détaillėe, et c’est carrement non disponible dans plus d’un quart des cas.
  • Remboursement tardif un défi partout

    Lourdeur administrative
    périodicité (annuel, trimestriel, mensuel)
    méthode de calcul (estimation des besoin, coût réel, forfait)
    Exigences (factures et pièces justificatives, vérification et contre-vérification, disponibilité du trésor public!…)

    Envoi de médicaments/équipement
    non-adapté aux besoins réels (peremption, non-utilisation)
    Arrivée tardive (rupture)
    Coûts supplémentaires (distribution, destruction)

    Conséquences
    Structure doit préfinancer, se trouve souvent en manque de ressources ⇒paiement informel et/ou échec de mise en oeuvre du RFS
  • Loin d’avoir ce qu’il faut pour analyser l’efficience
  • Un pays au revenu intermediaire, où le MdS exergue plus de controle sur le systeme de financement, mais où l’architecture ne favorise pas l’efficience
  • Qu’est ce que cette organigramme vous inspire? Où sont les sources de fragmentation?
  • ARVs couvert par autre programme
    Procedures tres specialisees non-couvertes
  • ARVs couvert par autre programme
    Procedures tres specialisees non-couvertes

    Si on considere les autres exemples qu’on a vu, quelles differences voyez-vous?
  • Pool unique
    Panier des soins harmonisé (services inclus et prestataires accredités)
    Mécanismes de paiement des prestataires harmonisés
    Base légale qui exige redévabilité
  • Pool unique
    Panier des soins harmonisé (services inclus et prestataires accredités)
    Mécanismes de paiement des prestataires harmonisés
    Base légale qui exige redévabilité
  • More rather than less pooling of funds
    Clear health purchaser institutional structure, roles and relationships
    Unified or coordinated benefits package
    Private OOP (user fees, copayments, etc.) directly linked to benefits package
    Unified or coordinated provider payment systems across revenue sources
    Reduces conflicting financial incentives at provider level (clear arrows to providers)
    Stimulates desired health system structure and service delivery improvements
    Easier for people to access covered & appropriate services
  • More funding from gov’t!
    improve pooling
    Enhance (oblige?) coordination among partners
    Common indicators (gov’t and partners) and reporting framework
    Emphasis on availability, quality, and transparency of data

  • Le financement de la CSU en Afrique: le défi de la fragmentation

    1. 1. Le financement de la couverture sanitaire universelle en Afrique: le défi de la fragmentation Allison Kelley Short Course Institut de Médecine Tropicale Anvers 28 avril 2015
    2. 2. Organisation de la session • Articulation du problème • Résultats d’une étude sur 12 pays africains • Exemple du Maroc • Vers une solution? – Rwanda – Ghana – Muskoka Phase 2 • Conclusions….
    3. 3. Qu’est ce qu’on entend par la fragmentation ? • Existence d’un nombre important de mécanismes différents de financement • Gamme de prestataires de soins variés payée par des sources différentes • Couverture (source, prestataire, panier de soins) différente entre groupes socio- économiques
    4. 4. Quelles conséquences? • Faible pooling des risques • Subventions croisées peu possible • Financement moins équitable, moins efficient • Difficile d’avancer vers la CSU
    5. 5. Point de départ pour la CSU • La CSU ne se construit pas sur un terrain vierge – des régimes de financement de la santé (RFS) sont déjà en place • ‘L’architecture’ des ces RFS n’est pas toujours cohérente RFS= un montage institutionnel qui établit une modalité spécifique pour le financement des coûts de production des services offerts par les formation sanitaires aux populations
    6. 6. CSU un concept (au moins) tridimensionnel
    7. 7. À l’intérieur du cube, ce n’est pas un cube! Le résultat de décisions et d’actions
    8. 8. CSU = travail ‘urbaniste’ • Il y a de nombreux acteurs concernés, avec des droits établis (et des enjeux de pouvoir!) • Surtout travail d’agencement et d’harmonisation des RFS • Progresser vers la CSU requiert une vision d’urbaniste - un défi systémique • Lire: www.healthfinancingafrica.org/home/archives/09- 2014
    9. 9. ETUDE COLLABORATIVE “MUSKOKA” – 12 PAYS AFRICAINS FRANCOPHONE
    10. 10. Montage • Financement: • Supervision: • Coordination scientifique: • Exécution:
    11. 11. Trois phases Etude fragmentation 12 pays 2014 Etude Système Apprenant 11+ pays (différents) 2015 Accompagnement à l’action 2016
    12. 12. Une approche originale • Hébergé dans 2 CoP: exploiter la large couverture pays des CoPs, collaboratif de A à Z • Thème voté par les membres – Le défi de la fragmentation dans le financement de la santé • Expérimenter (approches et questions de recherche) • Opté pour modèle de recherche ouvert à un maximum d’expériences : une description légère • Bénin, Burkina Faso, Burundi, Cameroun, Côte d’Ivoire, Mali, Niger, RCA, RDC, Sénégal, Tchad, Togo
    13. 13. Bande dessinée de Glez du Burkina Faso (www.glez.org)
    14. 14. OBJECTIFS, CONTEXTE, METHODES
    15. 15. Objectifs de Phase 1 • Faire une cartographie des RFS dans 12 pays d’Afrique sub-saharienne francophone – Documenter situation nationale – Faire analyse transversale – Identifier des situations récurrentes favorables ou défavorables à la progression vers la CSU • Tester capacité des CoP à mener un agenda de recherche multi-pays qui leur soit propre
    16. 16. Méthodologie • Etude descriptive transversale reposant sur un processus collaboratif des experts de deux CoP • Revues documentaires complétées par des interviews • Collecte des données menée par des équipes- pays assez hétérogènes
    17. 17. Outils de Phase 1 • Questionnaire A.1 - aperçu du financement de la sante et inventaire de tous les RFS • Questionnaire A.2 - informations par régime financier (application individuelle à un échantillon des RFS identifiés) • Traitement et analyse des données au niveau pays (point focal pays) et transversale (coordination de l’étude)
    18. 18. RESULTATS SAILLANTS
    19. 19. 21 32 20 20 18 28 30 24 19 23 27 28 Moyenne = 23.8 Nombre de Régimes de Financement de la Santé par pays
    20. 20. Zoom sur la Côte d’Ivoire • Financement budgétaire • Paiement direct • Gratuités (7) • Sécurité sociale • Mutuelles des agents de l’Etat (3) • Mutuelles de santé (…) • Prise en charge des Indigents • Fonds d’évacuation sanitaire • Financement basé sur les résultats (projet en discussion)
    21. 21. Les RFS s’empilent pour certains groupes Source: Etude Muskoka-CoP Inventaire de 12 pays
    22. 22. Forte dépendance sur le financement extérieur Source: Etude Muskoka-CoP Inventaire de 12 pays En moyenne 54% des RFS dépend d’un financement extérieur
    23. 23. Pas facile de disposer de l’information sur le financement des RFS 0% 20% 40% 60% 80% 100% Bénin Burundi Cameroun Côte d’Ivoire RDC Tchad Togo détaillée partielle non disponible Disponibilité d’information sur les sources et montants de financement par RFS Source: Etude Muskoka-CoP, questionnaires approfondis de 7 pays Information ‘détailée’ disponible pour <50%
    24. 24. Modalités de financement des formations sanitaires 19% 39% 35% 7% Paiement prospectif Remboursement retrospectif Envoi de materiel et medicaments Autre n-=40 RFS, 7 pays
    25. 25. Résumé des constats principaux • Forte dépendance sur le financement extérieur contribue à la fragmentation et un manque de prévisibilité • Forte verticalisation des RFS (paquet limité) = manque de continuité des services couverts • Financement inéquitable – Certains groupes de population couverts par plusieurs RFS, d’autres avec une couverture temporelle, d’autres pas du tout couvert
    26. 26. Résumé des constats principaux (2) • Gros problème de disponibilité d’information sur le financement de la santé – Non-maîtrise des sources, montants – Manque de transparence rend difficile le suivi et l’évaluation • Les synergies entre RFS sont possibles
    27. 27. RECOMMANDATIONS
    28. 28. Recommandations au Ministère de la Santé Publique • Mettre en place un pilotage centralisé de la CSU avec un portail ouvert pour une collecte centralisée de l’information sur le financement et la performance de tous les RFS, y compris ceux financés par l’extérieur • Chercher des synergies, couplages des RFS et harmoniser les modalités de paiement des prestataires des soins • Utiliser le processus d’élaboration d’une stratégie nationale de financement de la santé pour réformer l’architecture du financement de la santé et arrangements institutionnels
    29. 29. Recommandations aux Partenaires Techniques et Financiers • Assurer la cohérence de vos financements avec la stratégie nationale de financement de la CSU ; • Chercher des synergies avec des modalités de financement existantes ; • Eviter de créer des systèmes de financement parallèles
    30. 30. Recommandations à la Communauté scientifique • Donner une priorité à la recherche sur ces questions d’articulation des RFS et comment cet agencement doit être géré de façon dynamique
    31. 31. LA FRAGMENTATION AU MAROC
    32. 32. Régimes non-contributifs – subventions ciblées • “Gratuité” des soins de premier niveau (public) • Gratuités pour certaines conditions/soins (Césarienne, par ex, mais seulement dans le public) • Gratuités pour certaines conditions/soins (hémodyalise) dans le secteur public et privé (sous contrat) • Régime d’assistance médicale (RAMED) pour les pauvres – secteur public Aperçu des RFS au Maroc: combinaison de contributif et de non-contributif
    33. 33. Régimes contributifs • Assurance Maladie Obligatoire (AMO) pour le secteur formel (2 caisses principales pour le secteur public et privé) – services couverts dans le public et le privé • RAMED pour les “vulnérables” – public seulement • Très peu d’assurance privée Les régimes contributifs au Maroc
    34. 34. MINISTERE DE LA SANTE AMO (Assurance Maladie Obligatoire 34%) RAMED -Pour les populations en précarités et démunies. Offre de soins publics uniquement CNOPS -Pour les fonctionnaire du secteur public (13% de couverture) -Offre de soins publics et privés CNSS -Pour les travailleurs du secteur privé ( 21% de couverture) -Offre de soins publics et privés 13% 21% 28% 32% MINISTERE DES FINANCES AMI (Assurance Maladie des Indépendants) -Pour le secteur informel (Indépendants, secteur libéral) et les étudiants - Offre de soins à définir MINISTERE DE INTERIEUR PREMIER MINISTRE ANAM (Agence Nationale d’Assurance Maladie) Autres 6%
    35. 35. • Faible pooling (trop de caisses!) • Ambiguité dans les rôles/fonctions du financement de la santé (collection, pooling, achat) • Pas de régime pour le secteur indépendent (≃40% de la population!) • Offre différente pour les bénéficiaires des différents régimes – perception d’un système à deux niveaux Quelques Défis au Maroc
    36. 36. VERS UNE SOLUTION?
    37. 37. L’exception Rwandaise? • Fragmentation est une réalité au Rwanda, mais elle est bien moindre • 11 RFS au lieu de 23 en moyenne en Afrique franocphone
    38. 38. Explications possibles… • Rôle actif du Gouvernement dans la collaboration intersectorielle – la décentralisation et l’approche sectorielle (SWAp) a favorisé l’alignement des initiatives diverses sur les priorités du pays • Gouvernement a géré et imposé les convergences • Mise en place précoce d’un socle fort pour protéger la population contre le risque-maladie
    39. 39. Ghana – le NHIS • Mise en place en 2003 • Promesse de campagne présidentielle • Loi voté par le Parlement • Un an plus tard, loi voté sur son fonctionnement • 2012, loi révisée pour rendre le NHIS 1 régime unique
    40. 40. Ghana – le NHIS • Cible toute la population • Pool unique • Paquet de soins harmonisé couvrant 95% des conditions/maladies au Ghana - Hospitalisation - Consulatations curatives - Santé maternelle - Urgences • Prestataires publics et privés (accreditation) • Base solide legale • Bonne coordination avec des programmes de protection sociale existants pour cibler les pauvres
    41. 41. Catégories de bénéficiaires Catégorie Premium Proc. Fee # Benefic % total NHIS Secteur informel 3 408 999 33,6 Moins de 18 ans 4 713 894 46,5 Plus de 70 ans 381 511 3,8 SSNIT contributors 360 860 3,6 SSNIT pensioners 24 540 0,2 Femmes enceintes Indigents 1 230 410 12,1 Autre 0,2 Contributif Non-contributif
    42. 42. Régime/ membership Services Prestataires Contribution Assurances privées (voluntaire) Primaire, Secondaire et Tertiaire Gouv’t, Privé, Confessionel Primes par les membres NHIS travailleurs du secteur informel (obligatoire) Primaire, Secondaire et Tertiaire Gouv’t, Privé, Confessionel Prime gradué sur base de capacité à payer NHIS – travailleurs du secteur formel (obligatoire) Primaire, Secondaire et Tertiaire Gouv’t, Privé, Confessionel 2.5% de contribution SSNIT NHIS - Indigents, pauvres et vulnérables (obligatoire) Primaire, Secondaire et Tertiaire Gouv’t, Privé, Confessionel Non-contributif
    43. 43. 83.5% 67.8% 64.2% 60.5% 61.8% 65.0% 72.7% 73.1% 13.9% 23.6% 21.2% 16.6% 15.7% 18.0% 17.4% 18.0% 2.2% 4.6% 6.4% 5.8% 4.3% 4.3% 4.5% 3.6% 4.7% 3.9% 8.2% 11.9% 17.9% 11.9% 5.3% 3.7% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 NHI Levy SSNIT Contributions Premium Income Other Income IDA Funding (Worldbank) Sector Budget Support Interest on Fund Sources de revenus du NHIS 43
    44. 44. • NHIS “défragmenté” mais…. • Toujours loin de la couverture universelle (≈ 60%) • Le secteur informel est toujours difficile à faire adhérer • Identification des pauvres demeure un défi 44 Mais du chemin à faire avant d’arriver à la CSU
    45. 45. Avant goût - Phase 2 Recherche collaborative CUAF • Résultats de Phase 1 (déficience d’information) nous ont convaincus de changer de cap • Notre jugement: impossible d’avancer vers la CSU sans renforcer des capacités d’analyser l’information et d’apprendre – autrement dit, devenir un système apprenant
    46. 46. CONLUSIONS…LECONS?
    47. 47. • La fragmentation est une réalité • Mais des synergies sont possibles • On connait des conditions favorables pour la défragmentation • Information primordiale – cruciale pour agencer, consolider faire le suivi…. • Nécéssite que le gouvernement prend le lead, pilote activement (et que les PTF joue le jeu….)
    48. 48. DISCUSSION
    49. 49. Question #1 • Quels éléments communs pouvons-nous identifier dans des systèmes de financement “moins fragmentés”?
    50. 50. Pooling & Purchasing Functions Not Separated by Revenue Health Purchaser or Purchasers Unified or Coordinated Benefits Package Unified or Coordinated Provider Payment Systems National Budget Local Budget Payroll Tax Donor Funds Private Funds Pooling of Funds Pooled or not Pooled Revenue Collection Pooling of Funds Health Purchasing Providers Population
    51. 51. Question #2 Comment renforcer le leadership du gouvernement pour défragmenter le financement de la santé et assurer l’efficience et l’équité?

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