V.ab les flux_laminaires

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V.ab les flux_laminaires

  1. 1. 1 A. Le flux laminaire horizontal Enregistrez sur le disque dur Il faut d'abord faire la distinction entre le flux laminaire horizontal intégral et le flux laminaire horizontal partiel. Dans le premier cas, l'air est pulsé de gauche à droite par la totalité d'une des cloisons de la salle d'opérations et normalement repris par la totalité de la cloison opposée. Le flux agit ainsi à l'instar d'un piston qui traite l'entièreté du local. ( Le schéma qui montre aussi que les lames se reconstituent derrière le scialytique et l'anesthésiste) Dans le second cas, l'air est pulsé par un panneau limité en longueur à la largeur minimum nécessaire à l'évolution de l'équipe opératoire (2,50 m à 3 m) . Les flancs du panneau sont prolongés par des rideaux transparents souples ou rigides dont la longueur correspond à la longueur nécessaire à l'équipe opératoire. L'air est repris par l'intermédiaire des espaces ménagés entre les rideaux et les cloisons, et va se perdre à l'opposé du panneau de pulsion (Voir schéma). Les avantages du flux laminaire horizontal sont les suivants a — il évite le dépôt des particules et donc des germes sur la champ opératoire. Il faut savoir que l'équipe chirurgicale et plus particulièrement le chirurgien émet en cours d'intervention entre 5.000 et 10.000 particules à la minute suivant son degré d'activité physique ou de stress. Ces particules sont émises essentiellement par le nu de la face et se trouvent en suspension au-dessus du champ opératoire. Mais si l'on sait qu'une particule de 10 microns soumise à un flux laminaire horizontal de 50 cm/sec ne descend par suite du phénomène de gravité que de 2 cm par mètre parcouru, on est tenté de croire qu'aucune de ces particules ne pourrait arriver dans le champ lui-même. b - L'installation du flux horizontal partiel ne nécessite pas d'aménagement de structure important pour la salle. Il peut être installé à partir de modules standards dans une salle existante. Les appareils d'éclairage opératoire classiques peuvent être maintenus. Il en est de même pour les appareils de distribution de fluides et courants, de contrôle ou de radiodiagnostic suspendus ou accrochés à des potences.
  2. 2. 2 c - Si l'on se contente du flux partiel, c'est la solution qui, actuellement, permet le plus facilement d'obtenir un résultat positif pour un budget minimum. Par contre, les inconvénients du flux laminaire horizontal sont les suivants : a) une des parois de la salle d'opération est entièrement envahie par les appareils de pulsion. Pour ce qui est de la reprise dans le cas du flux laminaire intégral, la seconde paroi est sérieusement occupée également. b) Si la plaie opératoire est située en aval des membres de l'équipe opératoire, elle risque de se trouver dans une zone non protégée. B. Le flux laminaire vertical (Voir schéma) Avantage. Pour certaines interventions, cette formule est séduisante, car jamais une personne ne sera située entre l'émission de l'air et le champ opératoire comme cela peut arriver pour une arthroplastie de la hanche dans le cas du flux laminaire horizontal. Inconvénients a) Le scialytique doit être conçu de telle sorte qu'il oppose le moins de surface possible à la pulsion de l'air. Ou bien, il faut éviter formellement de travailler dans son "ombre" ce qui constitue une contrainte gênante. b) L'émission des particules des membres de l'équipe aurait tendance à être entraînée vers le champ opératoire et c'est pourquoi, il convient d'utiliser dans ce cas, les casques ou les cagoules avec lesquels les équipes travaillent dans les cellules de Charnley ou de Weber. c) La solution est coûteuse et demande un temps d'installation plus important. Elle n'existe qu'en flux partiel. La cellule de Charnley (Voir schéma) est une enceinte créée par des parois transparentes rigides suspendues déterminant un espace d'environ 3 m x 3 m dans lequel se trouve donc la table d'opération. Les parois s'arrêtent à quelques cm du sol. Cette table est disposée de telle sorte que la tête du patient et la partie supérieure de son corps se trouvent à l'extérieur, ce qui permet aux anesthésistes d'intervenir sans pénétrer dans la cellule. L'air filtré avec les filtres absolus est pulsé à une vitesse d'environ 35 cm/sec. (environ 9 secondes pour descendre de 3 mètres de haut) avec
  3. 3. 3 un renouvellement complet de l'air de l'enceinte de 300 à 400 fois par heure. Cette formule donne lieu à des turbulences, mais en dessous de la table. Au sens strict, ce n'est pas un flux laminaire mais un flux directionnel. Le personnel de l'équipe opératoire qui pénètre dans la cellule porte une blouse imperméable en toile de parachute (Ventile) et sa tête est couverte au moyen d'un casque (haume) spécial alimenté en air frais. L'air vicié est aspiré par l'intermédiaire d'un tube qui est raccordé à l'extérieur de l'enceinte et ainsi l'on peut en toute quiétude parler (moyennant un micro) ou transpirer sans produire de particules contaminantes. L'aspiration présente également l'avantage d'éliminer la totalité de l'air qui se trouve dans le casque et le rend donc confortable par les courants d'air qu'elle provoque, ce qui serait sinon parfaitement insupportable. La cellule de Weber (Voir schéma) La cellule réalisée à l'hôpital St Gall sous l'instigation du Professeur Weber est une variante de la précédente, qui élimine un inconvénient de celle-ci. En effet, dans la cellule de Charnley les turbulences créées pourraient engendrer un mélange de l'air stérile venant du plafond avec celui qui est contaminé et traîne au sol. Dans cette variante, on élimine ces turbulences par une aspiration latérale située de part et d'autre et au niveau de la table, dans des coffres aménagés dans les parois de l'enceinte. Cela permet d'ailleurs d'augmenter la quantité d'air émis et de provoquer 600 renouvellements d'air par heure. Cet air est pulsé à une vitesse de 50 cm/sec correspondant à un flux laminaire réel. Il y a aussi une conception un peu différente du scaphandre. Le plafond Allander ( Voir schéma - flux directionnel) Si d'autres variantes aux précédentes existent, nous ne voulons pas les approfondir parce que les différences sont trop peu sensibles ; mais nous pensons qu'il convient quand même de parler du système Allander qui présente l'avantage d'une économie certaine vis-à-vis des solutions déjà citées bien que n'offrant peut-être pas les mêmes garanties. Le plafond du Professeur Suédois Allander de l'Institut Royal Technique de Stockholm, consiste à pulser l'air stérile au travers d'un plafonnier d'environ 2,50 m x 3 m. La vitesse à laquelle la pulsion est accomplie est de 18
  4. 4. 4 cm/sec. (200 renouvellements par heure) mais en périphérie, un rideau d'air, toujours stérile, est pulsé à une vitesse plus rapide (30 cm/sec.) . Il crée donc une espèce de paroi artificielle et invisible qui permet de garder à l'intérieur de la partie opératoire, une surpression vis-à-vis de la partie périphérique de la salle. Ce n'est qu'en fin de parcours, au niveau du sol, que l'air en surpression s'échappe au travers du rideau et pénètre dans la salle; les reprises se font en périphérie des parois de la salle. Cette solution qui ne relève pas du flux laminaire, permet d'obtenir un maintien de l'air stérile dans la zone la plus délicate, elle n'empêche pas l'utilisation d'un scialytique conventionnel. En ce qui concerne la prophylaxie des particules émises par le personnel opératoire en dessous du champ, Allander signale qu'il se produit à l'intérieur du rideau, le même phénomène d'aspiration que celui que l'on : rencontre en prenant une douche. En effet, l'aspiration créée par le déplacement des gouttelettes d'eau dans une douche attire le rideau. Dans le cas qui nous occupe, la plus grande vitesse du rideau d'air périphérique attire le flux d'air intérieur et dégage, par la même occasion, le champ opératoire. Ainsi, les particules émises par les chirurgiens sont aspirées de la zone critique par le rideau d'air. C. La bulle chirurgicale (Voir schéma). Nous ne pourrions clôturer ce thème sans parler de la bulle chirurgicale qui, sans avoir atteint le développement qui assurerait pour elle un avenir certain, constitue quand même un événement important dans le domaine de la chirurgie orthopédique sous air stérile, mais ceci nous écarte trop loin de l'architecture. Elle fut employée pour l'accouchement par césarienne de nouveau-nés axéniques. A présent, la question se pose Faut-il installer un flux laminaire ? Il est difficile d'ignorer les faits suivants 1.. l'emploi du flux laminaire peut réduire de façon drastique le nombre de germes dans l'air de l'enceinte opératoire ; 2 des germes de la même espèce que ceux de l'air de la salle d'opération peuvent être isolés des plaies (Fitzgerald et al, J.Bone Joint Surg. 1242,1973)
  5. 5. 5 3. des bactéries, y compris des espèces peu virulentes, comme Staphylococcus epidermidis ont été retrouvées dans des infections profondes survenues après arthroplastie totale de la hanche ; 4. l'apparition d'une infection profonde après mise en place d'une prothèse totale de hanche représente une catastrophe pour le patient : le coût d'une seule infection de ce genre peut être équivalent ou dépasser le coût de l'installation d'un système à flux laminaire. C'est pourquoi, on peut conclure que l'installation d'un flux laminaire dans une salle d'opération se justifie, mais seulement pour la pratique d'un groupe très sélectionné d'interventions comme la mise en place de prothèses totales de hanche ou de genou. A l'heure actuelle, l'emploi de flux laminaire n'est pas considéré comme essentiel ni souhaitable pour la plupart des autres interventions chirurgicales. La démonstration de ce qui précède a été apportée grâce à l'étude menée en Grande- Bretagne par LIDWELL O.M. et al. [Brit. Med. Journal, 285 (Jul 3) : 10 - 14 (1982)]. Elle a été réalisée dans 19 hôpitaux entre 1975 et 1980; elle porte sur un total voisin de 8.000 arthroplasties de hanche exécutées sous diverses conditions : - dans des salles d'opérations ventilées de façon conventionnelle - dans des salles d'opérations avec flux laminaire horizontal - dans des salles d'opérations avec flux laminaire vertical avec et sans paroi - avec et sans antibioprophylaxie de protection peropératoire. Le taux de contamination de l'air figure dans le tableau ci-dessous.
  6. 6. 6 Notons que : 1. il existe un parallélisme entre le nombre de germes obtenus lors du lavage de la plaie en fin d'intervention et le nombre de germes dans l'air; 2. pour la réduction du nombre de germes dans l'air (et en définitive dans la plaie en fonction de ce qui précède) : a) le flux laminaire vertical est plus efficace que le flux laminaire horizontal; b) le flux laminaire vertical doté de parois est plus efficace que sans parois; c) les vêtements imperméables (VENTILE) avec extraction de l'air réduisent la contamination de l'air par un facteur 3 dans une salle conventionnelle et par un facteur 5 dans une enceinte à flux unidirectionnel vertical avec paroi. La combinaison du flux laminaire de préférence vertical (FL), d'antibiothérapie peropératoire (A), de blouses imperméables ventilées avec heaume (BV), peut réduire les infections profondes tardives de 3,4 à 0,2 % comme le montre le schéma ci-dessous qui indique les effets de réduction apportés par chacun des paramètres. La stratégie la plus efficace consiste à suivre les étapes suivantes : 1. administration d'antibiotique adéquat, 2. emploi d'une enceinte à flux unidirectionnel vertical avec parois, 3. emploi de vêtements imperméables ventilés.

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