Nouveau formulaire d'assurance individuelle AT/MP

1. Décrets, arrêtés, circulaires
TEXTES GÉNÉRAUX
MINISTÈRE DES SOLIDARITÉS ET DE LA SANTÉ
Arrêté du 21 décembre 2018 fixant le modèle du formulaire « Demande d’admission
à l’assurance volontaire individuelle accidents du travail et maladies professionnelles »
NOR : SSAS1900464A
Par arrêté de la ministre des solidarités et de la santé et du ministre de l’action et des comptes publics en date du
21 décembre 2018, est fixé le modèle S6101e du formulaire « Demande d’admission à l’assurance volontaire
individuelle accidents du travail et maladies professionnelles » enregistré par la direction interministérielle de la
transformation de l’action publique sous le numéro Cerfa 11227*04. La notice est enregistrée sous le numéro
Cerfa 50546#04.
Le formulaire pourra être obtenu auprès des caisses primaires d’assurance maladie et des caisses générales de
sécurité sociale. Il est également disponible pour remplissage à l’écran et/ou impression sur les sites internet www.
ameli.fr et www.service-public.fr.
L’arrêté du 14 décembre 2015 fixant le modèle du formulaire « Demande d’admission à l’assurance volontaire
individuelle accidents du travail et maladies professionnelles » est abrogé.
15 janvier 2019 JOURNAL OFFICIEL DE LA RÉPUBLIQUE FRANÇAISE Texte 4 sur 86