Le document présente le projet Equilibres qui vise à améliorer l'accès et la qualité des soins à domicile en se concentrant sur les besoins des patients, en favorisant l'autonomie et en simplifiant les processus de rémunération pour les équipes infirmières. Il décrit l'utilisation d'un référentiel standardisé, le système Omaha, pour évaluer les besoins des patients et planifier les interventions, tout en intégrant des formations et un soutien aux professionnels de santé. Enfin, il souligne l'importance du développement d'une communauté apprenante et d'un encadrement éthique pour soutenir l'évolution du système de soins.

1. La réponse Equilibres de 2019 à 2022
=>
Améliorer l’accès aux soins à domicile, ainsi
que leur qualité, leur pertinence et
l’efficience.
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2. Equilibres : un nouveau paradigme qui aligne les besoins des
personnes avec ceux du système
• Transition d’un système orienté par et vers la production d’actes de soins, à un
système focalisé sur les patients, leur autonomie et leur qualité de vie au
domicile.
– Incitation à un exercice infirmier en équipe autogérée, avec un mode de
rémunération simplifié, proportionnel au temps passé auprès des patients.
– Le «temps juste et nécessaire» est décidé par l’équipe infirmière, en
s’appuyant sur
• une évaluation régulière des besoins formulée avec les patients,
• les moyens déployés au regard des situations : éducation thérapeutique,
coordination inter-professionnelles, rythme de suivi...
• le tout documenté dans un logiciel utilisant un référentiel standardisé.
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Octobre 2019 à Octobre 2022
Comment?
Objectif?

3. EQUILIBRES : Equipes d’Infirmières Libres Responsables et
Solidaires
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4. Missions du porteur Soignons Humain
Formations et facilitation-
coaching pour les relations
en équipe et l’auto-
organisation
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Formations et accompagnement
sur le référentiel Omaha* et le
système informatique
Equilibres
Communauté apprenante
• Pair-à-pair
• Rencontres en région
• Réseau social internet
Avec chaque équipe
Entre les équipes
Avec chaque Infirmier
*A propos de Omaha :
https://youtu.be/E_0Cr4fabsE
https://youtu.be/XvhT4j4qutU

5. Equilibres : Un paradigme centré patient
● Centré patient
● Simplicité et bon sens : faire simplement ce que la situation du patient nécessite, en
minimisant le nombre d’interlocuteurs professionnels différents (intégration des soins)
● Motivation intrinsèque des professionnels = éthique professionnelle x liberté d’agir
● Qualité = Amélioration Continue = Compétences x Motivation x Ouverture aux pairs
● Reconnaissance et soutien pour les professionnels
● La Rencontre comme principal “outil” de développement des compétences et de
régulation

6. Elements de bilan intermédiaires
ART51-EQUILIBRES
Octobre 2021
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7. Equilibres en chiffres (Mai 21)
• 62 numéros d’Ass. Mal. / 28 Cabinets /130 infirmiers
– 21 cabinets libéraux = 75% du volume soins
– 7 centres de santé (salariés) = 25% du volume soins
• Volume soins :
– Honoraires Infirmiers ~8 M€ du 4.11.2019 au 14.6.21
– Projection Volume soins total sur les 3 ans = 18M€ (sur 20M€ prévus au décret)
– 15/5/2020 au 15/6/2021 :
• 12 600 patients différents
• 343 348 rendez-vous
– Par mois : 0,6M€ Honoraires Soins
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8. Le référentiel standardisé Omaha
Une taxonomie standardisée, libre de droit, originaire des Etats-Unis, validée scientifiquement, et
désormais utilisée dans de nombreux pays : www.omahasystem.org et https://youtu.be/E_0Cr4fabsE
Android: https://play.google.com/store/apps/details?id=ecare.innovatie.omahasystem&hl=fr_CA
Apple : https://apps.apple.com/fr/app/omaha-system-reference-ii/id1450603395
• Elle permet de décrire pour chaque patient*
– les problèmes (actuels ou potentiels)
– les interventions possibles (multi dimensionnelles)
– les résultats (souhaités ou mesurés).
• Elle est simple à comprendre et à utiliser, et soutient une approche globale des besoins des personnes
et de leurs proches aidants en explorant :
– le domaine environnemental, le domaine psycho social, le domaine physiologique, le domaine des comportements de santé.
• Elle aide les professionnels à rester centrés sur les patients, à définir avec eux des objectifs communs,
et à mesurer les résultats au moyen d’un score (1 à 5) obtenus selon 3 axes :
– connaissances du patient (conscience du lien entre certaines habitudes de vie et conséquences sur état de santé, ex : diabètes et
habitude alimentaires),
– comportements du patient (ex : observance thérapeutique),
– statut des problèmes (ex : intensité de la douleur).
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*exemples à consulter sur https://youtu.be/XvhT4j4qutU

9. Evaluation Omaha : exemple
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10. L’équipe projet Equilibres
• Guillaume Alsac (ingénieur polytechnique : organisations, informatique, secteurs régulés) : coordination transverse, développement du système
informatique Omaha
• Maylis De Almeida : coach – facilitateur. Temps partiel
• Emmanuelle Fernandez (Idel 12 ans, ex Equilibriste, IPA) : expertise infirmière renfort Occitanie
• Mathilde Lacaze (Systémique des organisations, facilitation d’équipe, gestion de projet) : animation territoire Occitanie et coach-facilitateur d’équipes
• Pascal Lambert (IDEL 30 ans, IPA-formateur, ex URPS et CDOI IDF, expert SFGG) : expertise et formations OMAHA, comité éthique, recherche.
• Chrystèle Leman (IDEL pendant 20 ans, cadre et formatrice IFSI): coach-facilitateur d’équipes, expertise et formation OMAHA, animation territoire HDF
• Valentin Loevenbruck : coach facilitateur. Temps partiel
• Mathieu Nochelski (IDE soins palliatifs, cadre et formateur IFSI): coach-facilitateur d’équipes, expertise et formation OMAHA, comité éthique
• Laurence Villalonga (IDEL pendant 18 ans, DU soins palliatifs) : coach-facilitateur, formations OMAHA

11. Le comité d’Ethique Equilibres
• Claire Kefalas : aumônerie CH Clermont
Ferrand DU éthique, soins palliatifs
• Anne Jauer : IDEL désignée par le Conseil
National de l’Ordre Infirmier
• Catherine Jochmans Moraine : IDEL,
observatoire national de la QVT
• Catherine Ollivet : France Alzheimer 93
• Mathieu Nochelski : IDE soins palliatifs, cadre
et formateur IFSI). Salarié Soignons Humain
• Pascal Lambert : IDEL 20 ans, IPA-formateur,
ex URPS et CDOI IDF, expert SFGG) . Expert
indépendant, sous contrat avec Soignons
Humain pour le projet Equilibres
Le Comité Ethique :
- reçoit un point d’étape sur l’avancée du projet, les entrées des
cabinets, passées et à venir
- peut être un recours en cas de difficulté d’un IDEL ou d’un
cabinet
- peut être amené à recommander une sortie si toutes les voies de
progrès semblent épuisées?
- peut être saisi par un IDEL ou un cabinet sur une question
précise.
- peut s’auto-saisir sur une question précise.
- peut poser des questions au comité de pilotage.
- considère globalement le déroulement de l’expérimentation et
peut formuler un avis éthique sur l’orientation prise par
l’expérimentation.

12. Soignons Humain est une association Loi 1901
fondée en 2016
Repanser la santé
par l’humain
=
Approche
holistique du soin
+
Exercice en
équipe
Membre du réseau International de
coopération avec Buurtzorg (Hollande)
Financements
- Union Européenne
- Fondations actives dans les secteurs de de
la santé, du handicap et du bien vieillir
Gouvernance :
- Conseil d’administration de 11
membres, dont France Assos Santé.
- Présidé par JC Paille (ancien DG ARS
Champagne Ardenne)
Compétences :
- Systémique des organisations
- Médiation / Facilitation / Accompagnement
- Expertise & Formation
⮚ Soins Infirmiers
⮚ Référentiel Omaha
⮚ Communication orientée solutions
Agirc-Arrco

13. La composition du CA (bénévole)
- Michel Macorps : retraité (logement social)
- Alexandre Mayaud : gérant société informatique
- Chrystèle Leman : IDE, ex libérale, cadre de santé, enseignante IFSI
- Christine Vandenbulcke : Conseil Départemental du Pas de Calais ; direction enfance
famille, chargé de mission qualité et inspection
- Laurence Villalonga : IDE retraitée, ex libérale
- Arnold Fauquette : gérant service aide à domicile
- Matthieu Nochelski IDE, cadre de santé, enseignant IFSI, créateur équipe mobile soins
palliatifs
- Maita Wattinne : consultante RH
- Pierre Marie Lebrun : France Assos Santé, association représentative des patients
- Guy Bernard Courouble : contrôleur de gestion (Bricoman)
- Christian Petiteau : directeur foyer pour personnes avec un handicap mental
- Melinda Tanis : responsable gestion et administratif (centres de soins
adhérents)
- Jean-Christophe Paille : ancien DG ARS Champagne Ardennes, Ministère de l’Agriculture