Le document aborde la nécessité d'une transformation du système de santé en France, soulignant les limites du paiement à l'acte et l'importance d'une approche centrée sur le patient et sur la prévention. Il met en avant la nécessité d'améliorer les compétences des professionnels de santé, d'encourager le travail en équipe, et de reconnaître l'importance des relations interprofessionnelles pour une prise en charge efficace. Enfin, le texte souligne que la qualité de vie au travail des professionnels est cruciale pour garantir des soins de qualité aux patients.

1. Article 51 EQUILIBRES
Fondements scientifiques

2. Préambule

3. “Si vous payez un professionnel de santé à l’acte, votre système ne peut aller droit.”“
E.Macron. 18.11.21

4. Qu’est ce qu’une innovation sociale?
«Une nouvelle idée, approche ou intervention, un nouveau service, un nouveau produit ou une nouvelle loi, un
nouveau type d’organisation qui répond plus adéquatement et plus durablement que les solutions existantes à
un besoin social bien défini, une solution qui a trouvé preneur au sein d’une institution, d’une organisation ou
d’une communauté et qui produit un bénéfice mesurable pour la collectivité et non pour seulement quelques
individus.
La portée d’une innovation sociale est transformatrice et systémique.
Elle constitue, dans sa créativité inhérente, une rupture avec l’existant. »
Réseau Québecois pour l’innovation sociale.

5. La profession d’infirmier ou d’infirmière
CODE DE LA SANTE PUBLIQUE : Article R. 4311-2 du Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004
Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs, intègrent qualité technique et qualité des relations avec le malade.
Ils sont réalisés en tenant compte de l'évolution des sciences et des techniques.
Ils ont pour objet, dans le respect des droits de la personne, dans le souci de son éducation à la santé et en tenant compte de
la personnalité de celle-ci dans ses composantes physiologique, psychologique, économique, sociale et culturelle :
- De protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé physique et mentale des personnes ou l'autonomie de leurs
fonctions vitales physiques et psychiques en vue de favoriser leur maintien, leur insertion ou leur réinsertion dans leur
cadre de vie familial ou social ;
- De concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux autres professionnels, et
notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer l'effet de leurs prescriptions ;
- De participer à l'évaluation du degré de dépendance des personnes ;
- De contribuer à la mise en oeuvre des traitements en participant à la surveillance clinique et à l'application des
prescriptions médicales contenues, le cas échéant, dans des protocoles établis à l'initiative du ou des médecins
prescripteurs ;
- De participer à la prévention, à l'évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique
des personnes, particulièrement en fin de vie au moyen des soins palliatifs, et d'accompagner, en tant que de besoin,
leur entourage.
5

6. Equilibres : Un paradigme centré patient
● La Rencontre comme principal “outil” pour le soin, le développement des
compétences et la régulation. Transparence/honnêté/ouverture. La clé c'est la rencontre
patient/professionnel mais aussi la régulation entre pairs donc la rencontre entre professionnels.
● Simplicité et bon sens : ni plus, ni moins que ce que la situation nécessite, en
minimisant le nombre d’interlocuteurs différents => intégration des soins
● Compétences x Motivation x Ouverture aux pairs = Amélioration Continue = Qualité
● Motivation des professionnels = éthique professionnelle x liberté d’agir
● Reconnaissance et soutien pour les professionnels : un carburant illimité!

7. Regards croisés à propos des soins
primaires en France.
7

8. Drees : la France investit moins dans les soins primaires que
ses voisins du Nord (dont Pays-Bas)
https://www.vie-
publique.fr/sites/default/files/rapport/pdf/27
6352.pdf

10. Assurance Maladie, rapport Charges et produits 2014

11. " Le mode de financement des soins primaires comporte
aujourd’hui des limites sérieuses. " L’Assurance Maladie.
2019
« (…) Le mode de financement des soins primaires comporte aujourd’hui des limites sérieuses et justifierait de
connaître des évolutions complémentaires permettant d’aller au bout des évolutions précédemment engagées.
La première limite mise en avant par les acteurs de ces structures est le poids trop important du paiement à l’acte
dans le financement des structures.
Cela induit deux problèmes : d’une part une dépendance au volume d’activité produite qui empêche les professionnels
de se consacrer à des tâches non rémunérées et pourtant utiles, d’autre part, l’exclusion d’un ensemble de
prestations ou de services dont l’inscription à la nomenclature et le remboursement peuvent s’avérer complexe voire
impossible.
On peut citer ici de manière non limitative l’éducation à la santé des patients, des actions de prévention, des
échanges entre professionnels pour mettre en place une prise en charge coordonnée des patients y compris avec
des confrères hospitaliers. (…). »
Source : Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses : propositions de l’Assurance
Maladie pour 2019. https://assurance-maladie.ameli.fr/sites/default/files/2018-07_rapport-propositions-pour-2019_assurance-
maladie.pdf
11

12. Assemblée Nationale/ Mission “Organisation des professions de
santé” Rapport remis en juillet 2021.
“On sait aujourd’hui que les systèmes dans lesquels le paiement à l’acte domine, comme en
France, aboutissent à des coordinations entre professionnels de santé moins bonnes que les
systèmes dans lesquels un ensemble de services est rémunéré.”
“La réforme de l’organisation des professions de santé doit servir une vision, (...) qui pourrait
s’articuler autour de quatre axes : la montée en compétences de l’ensemble des
professionnels, la place plus importante octroyée aux missions de prévention, le
renforcement du travail en équipe et la fluidification des parcours professionnels.”

13. Le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance Maladie juge
prioritaire d’améliorer l’accès aux soins. Avril 2021
- “Se doter d’une trajectoire à cinq ans pour le système de santé, reliant objectifs de santé,
transformation du système de soins et moyens humains, matériels et financiers pour atteindre
ces objectifs.”
- Proposition 2 : “définir les priorités transversales telles que : réduire les inégalités
d’accès aux soins, structurer les soins de proximité, agir sur les déterminants de santé”
- Les mécanismes de rabot, d’ajustement automatique de certaines dépenses et de certains tarifs
sont séduisants en termes de stabilisation financière, mais ils compromettent l’efficacité de
l’action publique à moyen-terme, le manque de visibilité favorisant l’attentisme et décourageant
l’investissement de toute nature. (p13)

14. Le HCAAM rappelle que les ressources humaines sont une clé
essentielle du changement.
“Proposition 3 : Cette programmation doit comporter un volet ressources humaines.
Elles sont en effet une clé essentielle du changement de notre système de santé , et une prospective
à la fois quantitative (effectifs et répartition) et qualitative (compétences, missions, statuts, lieux
d’exercice, attractivité…), transversale à l’ensemble des professions, à l’échelle nationale et locale,
est nécessaire.”

15. Le HCAAM enfin recommande d’intégrer la prévention aux
soins ambulatoires
“Proposition 16 : Le HCAAM réitère sa recommandation d’intégrer des dépenses de prévention
en ambulatoire (éducation thérapeutique, psychologues, nutritionnistes…) dans le panier de soins,
à condition qu’elles s’inscrivent dans des protocoles issus de référentiels, mis en œuvre par des
organisations dont la qualité est contrôlée.”

16. Le Conseil de l’Ordre Infirmier. Oct 2021
“Au-delà du nombre d’infirmiers, notre capacité à répondre aux nouveaux besoins de santé
dépendra du niveau d’autonomie dont ils bénéficient. Comment pallier les déserts médicaux ?
Comment prendre en charge efficacement des patients souffrant de maladies chroniques toujours
plus nombreux ? Comment mettre le potentiel offert par les dispositifs de e-santé véritablement au
service des patients ? Comment développer des actions de prévention de grande ampleur ?
Les infirmiers pourraient contribuer davantage à relever ces défis majeurs pour les années à venir.
Nous savons réaliser des diagnostics, coordonner des parcours de soins, adapter certaines
prescriptions, veiller à l’observance des traitements, orienter vers d’autres professionnels de santé…
Nous savons soigner, vacciner, conseiller, soutenir, éduquer, prévenir…”
https://www.marianne.net/agora/tribunes-libres/les-infirmiers-peuvent-et-doivent-accompagner-les-reformes-dont-notre-pays-a-besoin

17. Ils ont écrit…
• Ministère de la Santé, décembre 2016 « Stratégie nationale d’amélioration de la qualité de vie au travail : prendre
soin de ceux qui nous soignent »
Page 1 (…) le mal-être exprimé récemment, sous diverses formes, montre que la réponse apportée doit être différente. L’heure n’est plus à
la mise en place d’un nouveau plan. Il convient de passer à une nouvelle étape et de repenser dans sa globalité la qualité de vie au travail,
pour la placer au cœur de nos organisations et en faire un fondement indispensable à l’atteinte des objectifs de l’hôpital, en termes de
qualité des soins et de performance sociale.
Développer la qualité de vie au travail, c’est être attentif à la qualité des relations sociales et professionnelles, au contenu du travail, à
son organisation, aux possibilités de parcours professionnel offertes à chacun et à la conciliation entre vie professionnelle et vie
personnelle.
Développer la qualité de vie au travail, c’est donc améliorer le quotidien des personnes, c’est leur redonner la fierté du travail bien fait, ce
qui permet in fine de renforcer la qualité de la prise en charge des patients ».
(Page 12)L’ensemble des travaux consultés et des auditions conduites dans le cadre de l’élaboration de cette stratégie nationale a mis en
évidence l’importance de la notion d’équipe dans le cadre de l’activité des professionnels de santé. L’équipe perçue comme cellule de base
où s’organise la prise en charge des patients, se met en place l’activité quotidienne, mais également comme lieu de vie, d’intégration,
d’expression, d’attention et de bienveillance mutuelles, voire de vigilance à l’égard de ses membres fragilisés.
L’équipe vecteur par conséquent du sens donné aux missions confiées, de satisfaction et de fierté vis- à-vis du travail réalisé, de solidarité
entre ses membres voire de ré-humanisation de la relation de travail dans certaines circonstances.
Qualité de vie au
travail?

18. Ils ont écrit…
• DUNOD juin 2016 « Concevoir des plateformes de services en action sociale et médico-sociale » Loubat,
Hardy et Bloch
Nous avons pu vérifier sur le terrain que les plateformes de services composées dans une logique hiérarchique et autoritaire n’ont
jamais produit de réel changement dans les pratiques d’accompagnement alors qu’au contraire les plateformes de services
conçues dans une logique de management respectueux des équipes et visant à améliorer la situation globale des salariés ont pu
se mettre en œuvre dans d’excellentes conditions et produire des changements qualitatifs, mesurables dans le temps, dans
l’accompagnement des bénéficiaires. p348
Il nous paraît fondamental d’associer dès le départ les professionnels qui vont animer et mettre en œuvre la plateforme et d’en
faire les acteurs centraux. En effet, nous avons constaté que toutes les expérimentations lancées dans une logique hiérarchique,
pyramidale et descendante n’ont pas permis à ce jour de réussir la création d’une plateforme de services réellement
opérationnelle. p 349
Modèle hiérarchique
?

19. Ils ont écrit…
IRDES janvier 2016 « La satisfaction des personnes âgées en termes de prise en charge médicale et de
coordination des soins : une approche qualitative exploratoire »
• Toutes les personnes interrogées, quel que soit leur type d’hébergement, y compris les aidants, s’accordent à dire
que la dimension la plus importante dans la prise en charge concerne la qualité de la relation entretenue avec les
professionnels de santé.
• Il semble y avoir une marge de manœuvre importante pour améliorer cette qualité relationnelle et la satisfaction
des personnes avec des gestes simples. Les personnes enquêtées évoquent l’importance d’être bien informées sur
leur prise en charge, d’avoir la possibilité de s’exprimer et l’importance des échanges ainsi que de la coordination
entre les différents professionnels de santé impliqués dans leurs soins. »
• Les études montrent que l’approche « centrée sur le patient » n’augmente pas seulement le niveau de satisfaction
des personnes âgées, mais favorise également leur rétablissement
• La confiance qu’elles accordent aux professionnels de soins se construit à travers le respect qu’on leur accorde, la
qualité d’écoute qu’elles reçoivent et sur la possibilité qu’elles ont de s’exprimer et de s’impliquer dans les
décisions qui les concernent
• L’ajustement du système de santé s’avère nécessaire pour améliorer la prise en charge des patients âgés, souvent
polypathologiques.
La qualité des
relations?

20. Ils ont écrit…
• NHS (Royaume-Uni) : « Quality District Nursing » (Royaume-Uni) Août 2016
- The first three characteristics of good care that were most commonly described, and often the most intensely felt, by all three
interviewee groups were:
• caring for the whole person
• continuity of care
• the personal manner of staff
- In addition, people receiving care and their carers spoke of:
• the importance of visit times being predictable and reliable
• being able to contact services between appointment times.
• valuing and involving carers and family members
• nurses acting as co-ordinators and advocates
• clinical competence and expertise.
La qualité du soin?

21. Ils ont écrit…
Berkman & Syme (1979).
- The relationship between social and community ties and mortality was assessed using the 1965 Human Population
Laboratory survey of a random sample of 6928 adults in Alameda County, California and a subsequent 9-year mortality
follow up.
- The findings show that people who lacked social and community ties were more likely to die in the follow up period than
those with more extensive contacts. The age-adjusted relative risk for those most isolated when compared to those with
the most social contacts were 2.3 for men and 2.8 for women.
- The association between social ties and mortality was found to be independant of self reported physical health status at
the time of the 1965 survey, year of death, socio economic status, and health practice such as smoking, alcoholic
beverage consumption, obesity, physical activity, and utilization of preventive health services as well as a cumulative
index of health practices.
Lien social et santé?

22. Ils ont écrit…
Igas « "L'impact des modes d'organisation sur la prise en charge du grand âge », 2011
- Aux difficultés propres à chacun des secteurs s’ajoutent celles où plusieurs secteurs sont partie liée : séjours prolongés
faute de solution aval, retours au domicile non préparés par nécessité de libérer un lit ou prises en charges inadaptées
à l’environnement quotidien par manque de contacts avec les intervenants au domicile.
- Si la prise en charge de la personne âgée fragile polypathologique met en évidence certaines insuffisances dans
l’organisation sanitaire et médico-sociale, ce sont également les pratiques médicales qu’elles ré interroge. La personne
âgée polypathologique ne peut être soignée sous le seul prisme des organes atteints. C’est la personne fragile avec ses
troubles, mais aussi ses capacité physiques et psychologiques, dans son environnement, qui est à prendre en charge. Il
s’agit là d’une évolution des cultures et des pratiques professionnelles vers plus de transversalité médicale, d’équilibre
entre geste technique et dialogue, mais aussi d’une approche plus ouverte sur la globalité de la personne et de son
entourage.
- Il s’agit d’organiser les soins autour de la personne elle-même. C’est au système d’être mobile, et non à la personne
âgée elle-même de se déplacer.
- Plus que tout autre patient, la personne âgée fragile nécessite une prise en charge globale prenant en compte ses
troubles, mais aussi ses capacités et son environnement. Cette prise en charge au sein d’un parcours continu et
coordonné est la condition pour assurer « le juste soin » aux personnes âgées ».
Approche centrée
patient?

23. Ils ont écrit…
Commission Européenne « Adequate social protection for long-term care needs in an ageing society »
2014
- One big and growing quality challenge for long term care is how to make sure that is attuned and responsive to older’s
people wishes and preferences.
- There is no single universal model for integrating health and social care, but the aim should be to ensure that the
recipients of long term care and their families are empowered and supported to take an active role in the management of
the care.
Approche centrée
patient?

24. Ils ont écrit…
• Le Conseil de la Concurrence : Avis sur un projet de Code de Déontologie Infirmier, Mai 2016
• L’analyse des pratiques des cabinets de groupe fait apparaître qu’elles peuvent présenter une plus grande
efficience que la médecine en cabinet individuel.
• En premier lieu, elles peuvent favoriser des gains de productivité.
• En deuxième lieu, elles ont un impact positif sur la qualité des soins parce qu’elles permettent un retour
d’information et l’évaluation des pratiques individuelles par des groupes de pairs.
• Enfin, elles facilitent l’organisation de permanence de services, évitant ainsi la discontinuité des soins, tout
en prenant mieux en compte les aspirations des praticiens quant à l’organisation de leur temps de travail.
L’exercice collectif?

25. Ils ont écrit…
Centre d’analyse stratégique, Note n°254 Quelles opportunités pour l’offre de soin de demain
(volet 1) Décembre 2011
- Les regroupements (intra ou inter professionnels) améliorent la permanence des soins, les conditions de
travail des professionnels et leur implication dans la formation continue.
L’exercice collectif?

26. Ils ont écrit…
IGAS « Evaluation de la coordination d’appui aux soins », Avril 2014
- La difficulté à organiser une prise en charge globale et pluridisciplinaire conduit à multiplier les structures au risque de les rendre
redondantes les unes par rapport aux autres, et sans toujours intégrer les professionnels de santé.
- Cette situation conduit à organiser la coordination de la coordination , dans une fuite en avant nuisible tant à l’efficacité qu’à la
lisibilité pour les principaux intéressés
- Les coordinations ne répondent pas aux défauts de l’organisation du système de santé car elles contribuent à sa complexité et à
son fractionnement et à l’absence d’exhaustivité du système de soins
- L’attachement historique aux principes de liberté d’installation et du paiement à l’acte a conduit à un manque de coordination
entre professionnels de santé. Le HCAAM souligne la multiplicité des intervenants autour d’une personne âgée et leur manque de
coordination.
- Il ressort que les médecins sont très satisfaits des coordinations à proximité de leur lieu d’exercice, voire intégrées à leur pratique
quotidienne, comme dans les maisons de santé pluridisciplinaires
• Haute Autorité de Santé, Points clés et solutions, septembre 2014 « Comment organiser les fonctions d’appui
aux professionnels de soins primaires? »
- Une démarche graduée est proposée, qui donne la priorité à la réalisation des fonctions d’appui par des acteurs positionnés
comme membres de l’équipe de santé primaire, quel que soit leur point de rattachement.
Qui est le mieux placé pour la
coordination?

27. Ils ont écrit…
Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, La coopération entre professionnels de santé, avis du
10/7/2014
- Une fonction de coordination soignante et sociale s’impose dans les situations les plus complexes, garantit la
circulation de l’information entre tous les soignants de proximité et veille à la bonne succession des interventions à
domicile. Egalement exercée sous la supervision du médecin traitant, elle devrait le plus couramment être assurée par
une infirmière.
- Toutes les professions évoluent vers des formes regroupées d’exercice qui répondent aux aspirations des plus jeunes et
aux nécessités de mutualisation de certains moyens. Cette évolution est utile car elle facilite le maintien de
professionnels sur certains territoires, la continuité des soins et la réponse à la permanence des soins. Elle permet la
mise en place des outils nécessaires au développement des coopérations. »
Qui est le mieux placé pour la
coordination?

28. Ils ont écrit
Syndicat National des Infirmiers et Infirmières libéraux, mai 2017
Favoriser la coordination et renforcer le rôle des infirmiers libéraux :
• Dans les années à venir, le nombre de personnes atteintes de maladies chroniques va augmenter considérablement. Le rôle des
infirmiers est ici primordial pour éviter l'hospitalisation, le recours aux urgences, l'éducation et l'évaluation de l'observance.
Néanmoins, de nombreux patients (30 % selon un sondage réalisé en janvier 2017 par le collectif « [im]Patients chroniques et
associés ») sont insatisfaits de leur prise en charge en raison notamment du manque de coordination entre les professionnels de
santé. Par ailleurs, les dispositions actuelles de suivi des malades chroniques semblent ne pas être suffisantes (programmes
d'éducation thérapeutique du patient inadaptés, absence de suivi en cas de chimiothérapie orale, difficultés dans la prise en charge
de la douleur…). D'autant que la coordination du parcours de soins du patient est confiée au seul médecin traitant, la transmission
d'informations par l'établissement de santé du patient est encore bien trop marginale et les échanges entre professionnels de santé
trop rares. Ainsi, il conviendrait de :
• élargir les contours de la coordination réalisée par les infirmières libérales : lien hôpital/ville, lien avec le médico-social, lien avec les
autres professionnels de santé… ainsi que leurs rémunérations spécifiques ;
• créer la notion d’infirmier(e) référent(e) ;
• faire de l’infirmier libéral le pivot de la sortie d’hôpital ;
• créer un acte de suivi clinique infirmier pour les malades chroniques ;
• renforcer la capacité d’intervention des infirmiers libéraux dans l’accompagnement des effets secondaires des chimiothérapies orales
et dans la prise en charge de la douleur.

29. Apports théoriques et empiriques
Edward Deci : autonomie et motivation
John Braithwaite : la régulation par la conversation
Elinor Ostrom (Nobel) : auto-gestion des communs

30. Edward Deci.
“A partir de leurs besoins d’autonomie, de compétence
et de liens humains, les personnes développeront une
volonté de donner aux autres, de répondre à leurs
besoins de manière adéquate.”

31. Deci étudie pendant 20 ans les facteurs de la motivation personnelle.
Sa conclusion est : “La question n’est pas de savoir “comment des personnes pourraient
motiver d’autres personnes?”.
La question est : “Comment des personnes peuvent-elles créer les conditions pour que
d’autres personnes trouvent en elles-mêmes leurs propres motivations personnelles?””.
Il effectue pour cela des centaines d’expériences de sociologie appliquée, pour comparer
les effets de différentes approches sur l’atteinte de résultats par des humains : pure
autonomie, récompenses, punitions, menaces, pressions etc.

32. E.Deci définit la motivation intrinsèque comme le fait de choisir une
activité pour ses bienfaits “propres”, qu’elle procure par elle-même.
C’est le cas par exemple du comportement apprenant des jeunes enfants, ou le nôtre
lorsque nous nous engageons dans des actions personnelles, simplement pour les
sensations d’excitation, d’auto-réalisation et de satisfaction personnelle qu’elles nous
procurent.
Les expériences de E.Deci lui apprennent que la motivation intrinsèque est fortement
diminuée en présence de toute sensation de contrôle extérieur : récompenses, punitions,
délais, objectifs imposés, surveillances et évaluations extérieures.
Il en conclut que notre sensation d’autonomie (ou sensation de liberté pour s’auto-
gouverner) est un facteur déterminant du maintien de la motivation intrinsèque.

33. Avec l’autonomie, la sensation de sa propre compétence nourrit la
motivation intrinsèque, ainsi que le besoin de liens humains
E.Deci observe que la sensation d’être personnellement efficient/compétent/performant à
une tâche constitue une satisfaction en soi. Elle peut être assez puissante pour alimenter
toute une carrière professionnelle.
Chez les enfants, on observe cette tendance à explorer, et expérimenter, cet appétit de
nouveauté et de découverte, liés à ce besoin d’être compétent.
Enfin, avec l’autonomie et la compétence, le besoin de liens humains de qualité est mis en
lumière par les recherches de E.Deci comme troisième facteur : “soutenir l’autonomie
signifie entrer en relation avec autrui comme un être humain, digne de soutien, plutôt que
comme un objet qui serait à manipuler en vue de ma propre satisfaction. Cela signifie
adopter sa perspective, et voir le monde de son point de vue à lui.”

34. Pour des activités complexes comme le soin par exemple, le type
d’engagement humain qui permet de trouver les solutions optimales
nécessite la motivation intrinsèque.
Et celle-ci suppose des personnes ayant la compréhension de comment atteindre les
objectifs souhaités, et se sachant compétents pour cela. La suite sera grandement facilitée
si le contexte interpersonnel soutient l’autonomie des personnes.
Grâce à ces ingrédients importants, les personnes seront rendues capables de fixer leurs
propres buts, développer leurs propres normes, suivre eux-mêmes leurs progrès, et
atteindre des buts qui ne bénéficieront pas qu’à eux-mêmes, mais aussi aux groupes et
organisations auxquelles ils appartiennent ou avec lesquelles elles coopèrent.

35. E.Deci s’intéresse aussi au contexte du soin, en cherchant à
comprendre comment aider les patients à mieux prendre soin de
leur santé.
Il observe que lorsque les personnes sont “contrôlées” (= moins autonomes), elles sont
plus susceptibles d’adopter des comportements qui renforcent leurs pathologies.
Il constate également que la propension des patients à être autonome/s’auto réguler,
dépend directement de la manière dont les soignants entrent en relation avec eux.
Quand les soignants comprennent l’importance des facteurs psychosociaux dans les
comportements de santé, et de ce fait adoptent un mode de relation qui encourage
l’autonomie, les patients ont effectivement plus de chances d’être plus autonomes dans
leurs motivations, et de se comporter d’une manière plus adaptée à leur santé sur la longue
durée.

36. E.Deci identifie six postures des soignants pour être “centré patient”,
favoriser son autonomie et l’aider à prendre soin de sa santé
1. Considérer le point de vue la personne (=le patient), considérer la situation
depuis sa perspective à lui
2. Offrir plusieurs choix, ouvrir plusieurs options
3. Fournir des informations utiles auxquelles la personne n’avait pas accès, qui
pourront l’aider à gérer lui-même son affection
4. Expliquer le pourquoi des prescriptions, recommandations et conseils prodigués
5. Accuser réception, valider et accepter les ressentis de la personne
6. Réduire au minimum les mots et les attitudes contrôlantes

37. E.Deci étudie les mécanismes de “paiement à la performance.”
Il les classe dans la catégorie “carottes et bâtons”, et rappelle qu’ils étaient à la base du
“management scientifique” déployé par Taylor au siècle dernier : être payé pour chaque pièce
produite…
Le rationnel sous-jacent est “les gens veulent de l’argent. Structurons donc leur rémunération
de manière à ce qu’ils fassent ce que nous voulons.”
Ses recherches démontrent que ce type de schémas motivationnels détruisent la motivation
intrinsèque et génèrent des effets de bords négatifs importants.
Plus grave, ils détournent l’attention des acteurs du travail en lui-même, pour les focaliser sur
les récompenses promises, résultant en des pratiques moins efficientes et moins créatives.
Dans des environnements complexes et volatiles, où les acteurs doivent mobiliser de multiples
compétences, et utiliser toutes leurs ressources de réflexion et d’engagement personnel
(comme la santé), ce type de mécanismes sont inopérants et contre-productifs.

38. E.Deci. Bibliographie
1. Pourquoi nous faisons ce que nous faisons. E.Deci & R.Flaste 1995

39. John Braithwaite
La régulation par la conversation.
Trente années de recherches sur les résultats
obtenus par différentes approches de régulation à
travers le monde occidental.

40. J.Braithwaite : les enseignements de 30 années de recherche sur
les meilleures approches en régulation publique.
- J.Braithwaite a étudié la régulation de différents secteurs (mines de charbon, ehpad) dans
plusieurs pays et observe que :
1. La grande majorité des opérateurs cherche naturellement une amélioration continue de
ses résultats (de sécurité et/ou de qualité)
2. Parmi la minorité des autres acteurs,
- 2.1 Une majorité s’auto-corrigeront rapidement dès le 1e signalement, et pour cela une
“peine” symbolique suffit. (“Négligence”)
- 2.2 Une minorité maintiendra des stratégies de contournement, même après un 1e
signalement (“Fraude”)
2.3 Une faible partie seraient enfin des acteurs irrationnels et fermés, ce qui les rend
dangereux et justifie leur retrait de l’activité pour protéger les bénéficiaires
1. Les organes de contrôles internes aux organisations professionnelles sont plus exigeants
et plus efficients que les régulateurs publics, à condition qu’une régulation publique s’exerce
également sur eux.

41. Les comportements des acteurs. J.Braithwaite
Majorité volontairement engagée pour une amélioration continue
Négligence
Fraude
Danger

42. Braithwaite identifie cinq postures motivationnelles, qui indiquent
comment les acteurs se sentent et veulent interagir avec autrui.
Celles-ci donnent au régulateur une idée de comment il est perçu et quelle distance
sociale existe entre lui et les acteurs. Elles sont basées sur leur évaluation de ce
que représente le régulateur et de ce qu’il demande, et dépendent aussi de leurs
besoins et aspirations :
1. Engagement : adhère volontairement et authentiquement à la vision proposée
2. Capitulation : suit la forme a minima, sans toutefois adhérer au fond
3. Résistance : s’oppose explicitement au pouvoir extérieur du régulateur
4. Désengagement : attitude psychologique de retrait, qui rend inopérantes les
stratégies de régulation
5. Evitement : stratégies créatives pour éviter de se conformer aux prescriptions,
en “jouant avec les règles”, exploitant les failles etc.

43. Illustrations des 5 postures motivationnelles
Engagement : “Faisons de notre mieux pour arriver à cet objectif”
Capitulation : “Faisons juste ce qu’il faut pour atteindre le minimum demandé.”
Résistance : “C’est ridicule cet objectif. Vous n’avez pas le droit de demander cela.
Voici ce que vous devriez plutôt exiger.”
Désengagement : “Bon, et ce sera quoi la prochaine demande? Allez passez moi
plutôt un café.”
Evitement : “Ah, vous pensez que vous demandez tel objectif. et moi mon avocat
me dit que c’est ceci, et de toute façon, je n’y suis pas obligé avant l’année
prochaine et d’ici là je vais changer de statut juridique et cette obligation ne me
concernera plus.”

44. “L’auto-régulation encadrée”. J.Braithwaite
Entre le tout régulé et le tout libéré, “l’auto régulation encadrée” (“enforced selfregulation”) fournit
un cadre théorique et pratique pour un juste équilibre.
Dans ce système :
- Les opérateurs internalisent le rôle de régulation/contrôle : moindre coût, meilleur accès
aux informations, levier réputationnel entre pairs, boucles d’apprentissages courtes
- Le régulateur public “encadre” cet auto-contrôle
- en fixant les critères/objectifs avec les opérateurs ET les représentants de l’intérêt social
(Exemple en santé : Associations de patients) sur une base de tripartisme.
- Le régulateur public peut en dernier ressort retirer l’habilitation à un groupe d’opérateurs
(ou à un opérateur), le cas échéant sur demande d’une des parties (y compris les
représentants de l’intérêt social!).

45. La régulation adaptative selon J.Braithwaite
Majorité volontaire et engagée
Partage d’informations, renforcement positif
informel
Négligence
Fraude
Danger
Signalement
Communication
Exclusion
Poursui
tes
Selon Braithwaite,
- il est plus efficient d’adapter la
régulation au type de
comportement, en recherchant la
plus petite intervention possible
.
- Le régulateur gagnera à toujours
à proposer la reintégration après
une éventuelle action
inappropriée d’un acteur.
TRIPARTISME : régulés, régulateurs, et bénéficiaires

46. La “régulation conversationnelle”
- Makkai & Braithwaite 1993a. Etude quantitative sur 410
Ehpad australiens : Les félicitations informelles lors des
audits augmentent la qualité effective des soins.

47. Une régulation centrée patient selon J.Braithwaite?
1. Se fier aux patients et leurs aidants pour disposer d’informations quant à
l’atteinte des objectifs de qualité de soins
2. Susciter un dialogue de régulation dans lequel la qualité de vie des
patients est le critère ultime d’évaluation

48. John Braithwaite. Publications
1. Regulating Aged care: Ritualism and the new pyramid. 2007
2. Punish or persuade. The enforcement of coal mine safety 1985
3. The governance of health safety. 2005

49. Elinor Ostrom
La 1e femme prix Nobel d’économie propose une boussole pour
éviter le “naufrage des communs”, en se basant sur l’observation
de centaines de formes d’organisation humaines complexes, et
leurs résultats dans la durée.

50. Elinor Ostrom : la gouvernance des communs entre régulation
publique et mécanismes de marché.
Elle étudie pendant plusieurs décennies des centaines de cas d’auto organisation dans l’histoire et
au travers des continents : pêcheurs en Turquie, paysans en Californie, villages en Suisse, système
d’irrigations en Indonésie etc...
Ses travaux à propos de la polycentricité des décisions éclairent les choix de gouvernance en
environnements complexes.

51. Huit piliers pour la gouvernance durable d’un “commun” (½)
1. Frontières clairement fixées : les limites qui tracent le contour de la ressource commune, sont claires, ainsi
que l'identification précise de qui fait partie du collectif mis en jeu pour cette ressource : ce sont les membres
appropriateurs-contributeurs*.
2. Adaptation des règles aux conditions locales, et lien direct entre les investissements consentis et les
bénéfices reçus par les membres appropriateurs-contributeurs du collectif.
3. Règles du jeu décidées par choix du collectif : les membres appropriateurs-contributeurs du collectif sont
inclus dans l'élaboration et les changements éventuels apportés aux règles communes.
4. Suivi des résultats par les membres : les personnes dont le rôle est de vérifier l'application des principes
décidés en commun, et leur impact réel, reçoivent leur mandat des membres, ou sont les membres eux-mêmes

52. Huit piliers de gouvernance pour un commun (2/2)
5.. Conséquences graduées : les membres qui ne respecteraient pas des règles décidées par le collectif
peuvent recevoir des sanctions (qui dépendent de la gravité et du contexte de l'écart constaté), soit des autres
membres, soit des officiels mandatés par le collectif, soit par les deux.
6. Résolution des conflits : les membres, et les officiels qu'ils ont mandatés, ont accès à un mécanisme
rapide et peu coûteux de résolution de conflits entre membres ou entre des membres et des officiels mandatés.
7. Reconnaissance officielle du droit à s'auto-organiser : la possibilité pour les membres de se doter de
leurs propres règles communes n'est pas remise en cause par les institutions, et l'accès à la ressource
commune reste garanti dans la durée par le droit applicable.
8. Couches imbriquées : l'appropriation, la contribution, la surveillance et le suivi des résultats et de
l'application des règles communes, et la gouvernance (décision à propos des règles communes) sont des

53. Elinor Ostrom : bibliographie
1. Governing the Commons: The Evolution of Institutions for Collective Action. 2015
2. Antona, M., & Bousquet, F. "Une troisième voie entre l’État et le marché: Échanges avec
Elinor Ostrom [archive]". Editions Quae, 2017
3. Understanding institutional diversity. 2005. http://www.wtf.tw/ref/ostrom_2005.pdf

54. Buurtzorg aux Pays-Bas
54

55. • Buurtzorg est une organisation non lucrative créée en Hollande en
2006 : redonner aux infirmiers la pleine capacité à vivre leur métier
dans toute sa richesse
55
Jos de Blok, Fondateur de Buurtzorg

56. Rôles et responsabilités pour des équipes auto-déterminées
Equipes Siège
- Diagnostiquer, Soigner, Facturer
- Accueillir les patients
- Plannings
- Formations
- Recrutements
- Local
- Etc.
- Vision, Mission, Valeurs
- Employeur
- Relations financeurs et tutelles
- Paie et administratif
- Informatique
- Coaching des équipes
Des rôles bien définis, et qui tournent
régulièrement.
Des cadres de délégation précis, et capacitants.

57. • Quels résultats?
1e ou 2e
Meilleur
Employeur de
l’année chaque
année 2010
Meilleur score de
satisfaction clients : 9/10
Réduction de
30% des
coûts de prise
en charge

58. Question #1 : quels résultats?
• Les patients qui font appel à Buurtzorg, par rapport aux autres structures :
• Ont une durée de traitements plus courte
• Nécessitent 30% d’actes en moins
• Ont un taux d’admission aux urgences 30% plus faible
• Ont une durée moyenne de séjour plus courte en cas d’hospitalisation
• Retardent de façon significative leur entrée en Ehpad
Selon études menées par KPMG et Ernst&Young.

59. Question #2 : pour quoi?
• Le but de Buurtzorg est de permettre à ses patients de vivre la vie la plus
riche* et la plus autonome possible à leur domicile
Nb : nous avons traduit le terme « meaningful » par riche : on pourrait aussi dire « qui fait du sens », qui « vaut la peine » etc.

60. Question #3 : comment ?
Approche
Centrée Patient
Relations
de qualité
Autonomie
du Patient
Pluri professionnel
Applis
et technologies
Vision Globale
de la personne humaine
et de son environnement
Avec le patient, dans l’équipe,
avec les professionnels
de santé du territoire
Au sein de l’équipe
et entre équipes
Mobilisation des capacités
Individuelles du patient,
et de son réseau informel ;
Education thérapeutique
Transmissions avec le médecin
pharmaciens etc.
Visites à 3 avec ergo et kiné
Plan de soin,
Dossier patient partagé,
Plannings,
Kpis activité

61. Et pour la France?

62. Les défis
⮚ Pour les patients (et leurs proches) :
• Manque de disponibilité des soignants, contraintes sur les horaires d’intervention
• Difficulté à coordonner les interventions, à dégager une vision d’ensemble et partagée
• Dans certains territoires, difficulté à trouver des professionnels
⮚ Pour les infirmières libérales :
• Un exercice souvent isolé ou en équipe de petite taille
• Ou bien un manque de temps
• Ou bien une baisse d’activité (et de rémunération) sous l’effet de la densité de confrères
⮚ Pour le système de santé et la prise en charge « en ville » :
• Une répartition des libérales très inégale sur le territoire (soit trop, soit trop peu)
• Des pathologies ou des hospitalisations en urgence causées par le déficit de coordination entre professionnels de santé
• Les établissements de soins rencontrent des difficultés récurrentes dans leur collaboration avec les infirmiers de ville :
SSIAD et HAD, sorties d’hospitalisation
• Une nécessaire réorganisation vers un exercice plus collectif et pluri-professionnel pour être capable de répondre aux défis
du virage ambulatoire : Maisons de santé et Communautés professionnelles territoriales de santé

63. L’urgence d’évoluer vers plus de collectif
⮚ Le métier d’infirmier est entré cette année dans le top 10 des « 10 pires métiers »
⮚ Un niveau d’épuisement professionnel très élevé : Pr Truchot, étude menée auprès de 1700 infirmiers libéraux au 1er semestre 2017,
publiée dans Infirmière Libérale Magazine, et présentée au congrès SNIIL de septembre 2017 :
⮚ « Le burn-out menace davantage les infirmières et infirmiers libéraux isolés, l'exercice en cabinet de groupe est donc à privilégier.
⮚ La coordination entre professionnels de santé libéraux mais aussi entre ville et hôpital sont encore plus bénéfiques. Facilitant les conditions de prises en
charge des patients, la coordination améliore en effet les conditions de travail des professionnels de santé ». https://www.sniil.fr/communication/communiques-de-
presse/623-44e-congres-du-sniil-le-burn-out-un-sujet-eminemment-politique
Le schéma Buurtzorg peut fournir une boîte à
outil éprouvée pour une pratique en équipe
satisfaisante et durable, indépendamment du
statut libéral ou salarié

64. Soignons Humain = formations et accompagnement
Aide au fonctionnement en équipe autonome = principes
d’organisation, formations sur des outils de communication,
de prises de décisions, de gestions de conflits
Un collectif apprenant =
- Apprentissages de pair à pair
- Évaluations croisées
- Coaching d’équipe par une IDE extérieure quand
nécessaire
+

65. Les infirmières :
- Un métier qui fait plus de sens : qualité du soin, relations avec les clients, les
confrères, les autres professionnels
- Travail en équipe => sérénité, formations, projets d’innovations, solidarité
Pour quels bénéfices ?
Les patients :
- Des soins de meilleure qualité, 24/7, adaptés au contexte global de la personne,
mieux coordonnés, avec un meilleur suivi quotidien
- Moins d’isolement relationnel
- Départs en établissements retardés (maintien domicile)
La collectivité :
- Moins de chutes, d’hospitalisation en urgences, de pathologies « évitables »