La réunion thématique du 22 février 2017 a abordé l'évolution du système de santé français vers une approche centrée sur le patient, renforcée par la loi de modernisation de 2016, qui exige une coordination accrue des acteurs de la santé, soutenue par des outils numériques. Les parcours de soins, de santé et de vie doivent être intégrés dans une approche globale pour renforcer la prévention et l'efficacité des soins. Malgré l'importance des technologies numériques, leur adoption par les professionnels reste insuffisante, et des défis persistent concernant la mise en œuvre et la gestion des parcours de santé.

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Compte rendu de la 6ième
réunion
thématique du 22 février 2017
« La révolution numérique et le
parcours de santé »
Invités
- Dr. Christophe Richard- Santéos
« Parcours de santé de quoi parle-t-on ? »
- Romain Finas, Care Pathway Director (chez Merck)
« Introduire la gestion de patients diabétiques en structures pluri-professionnelles »
- Dr. Vincent Leroux, Médecin des hôpitaux, Président de l'Institut de sante Urbaine
« Parcours de vie, parcours de santé, l’interface entre la personne et les professionnels »
- Didier Alain- Agence Nationale d’Appui à la Performance
« La révolution numérique pour le parcours de la personne : ce sont les professionnels de
terrain qui ont le pouvoir ! »
- Robert Picard- Conseil General de l’Economie, de l’Industrie et des Technologies
« Parcours, innovation organisationnelle et évaluation »
Les présentations sont en ligne sur le site de l’association pour les membres du groupe ou sur
Slideshare pour les autres participants.

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Introduction
La loi de modernisation du système de santé de janvier 2016 renforce le rôle du médecin
traitant pour mettre le patient au centre du système. Après un rappel sur les définitions
du parcours de soin, du parcours de santé et du parcours de vie nous montrons que le
système de santé évolue vers un décloisonnement des différents professionnels de la
santé. Mais ces parcours doivent être coordonnés et les outils numériques deviennent
indispensables.
Cette évolution implique une transformation importante des pratiques de tous les
intervenants et les évaluations des professionnels devraient de plus en plus être fondées
sur la performance pour assurer la santé de leur patientèle. A terme, les rémunérations
devraient être indexées sur le résultat plus que sur les actes médicaux pris
individuellement.
En fait les parcours de soins et de santé sont des évolutions organisationnelles avec le
patient au centre. Ils nécessitent d’avoir des moyens de mise au point, d’évaluation et
d’ajustement en continu. Les nouvelles technologies numériques devraient donc s’imposer
comme le DMP qui semble indispensable pour permettre le suivi du parcours de santé.
Cependant les technologies ne suffiront pas pour permettre à chaque acteur de trouver sa
place. Les living labs sont une réponse pour la mise au point de ces nouvelles organisations
multiculturelles.
Historique et définitions
Le concept de parcours existe depuis très longtemps. On peut considérer les dispositifs
antituberculeux, lancés en 1914, comme les premiers parcours de santé. La création de la
Sécurité Sociale a marqué la séparation entre la prévention et le soin et a été suivie par la
mise en place de réseaux institutionnels (alcool, cancer, toxicomanie …). De 1958 jusqu’à
la fin du siècle, l’hôpital, en particulier le CHU, était au centre du système de soins.
Les contraintes budgétaires, sanitaires et sociales ont nécessité l’évolution du système.
Les premiers réseaux de soins coordonnés expérimentaux apparaissent en 1983. La loi
hospitalière SROS introduit, en 1991, les réseaux ville-hôpital et, en 1996 l’ordonnance
Juppé, celle de réseaux et de filières de soins.
La notion de réseau de santé apparait dans la loi Kouchner de 2002. La loi de 2006 de
financement de la Sécurité Sociale pour 2007 crée un fonds d’intervention pour la qualité
et la coordination des soins (FIQCS) dont les missions seront étendues par la loi HPST de
2009.
La loi de modernisation de notre système de santé publiée le 26 janvier 2016 mets en
œuvre 3 grandes orientations :
- Le renforcement de la prévention
- La réorganisation autour des soins de proximité à partir du médecin généraliste
- Le développement des droits des patients.

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Cette loi renforce l’ambulatoire et crée les groupes hospitaliers de territoire (GHT). Elle
prévoit une approche globale de la prise en charge dans une logique de parcours de soins,
de santé et de vie. Elle induit une définition des parcours :
- Parcours de soin : autour de l’hôpital et de l’hospitalisation à domicile (HAD)
- Parcours de santé : prévention, médecine de ville et médicosocial
- Parcours de vie : environnement, éducation, emploi et justice.
Plus précisément le premier article de la loi défini l’objectif des parcours de santé :
Ces parcours visent, par la coordination des acteurs sanitaires, sociaux et médicosociaux,
en lien avec les usagers et les collectivités territoriales, à garantir la continuité,
l'accessibilité, la qualité, la sécurité et l'efficience de la prise en charge de la population,
en tenant compte des spécificités géographiques, démographiques et saisonnières de
chaque territoire, afin de concourir à l'équité territoriale.
Elle identifie l’enjeu majeur de l’évolution du système de santé : la coordination. Après
analyse, le mot « coordination » apparait 40 fois dans le texte de loi. Pour l’organiser et
appréhender le patient dans sa globalité, le numérique apporte des outils indispensables
dans les domaines suivants :
- Formation des professionnels
- Messagerie sécurisée
- Annuaires de ressources
- Coordination Territorial d’Appui
- Plans personnalisés de santé
- Education thérapeutique
Ainsi la question en suspens devient : Quelle sera la place de chacun des acteurs face à
cette révolution ?
Une révolution dans le système de soin français
Mettre le patient au centre du système de soin va impliquer, tant en France qu’à l’étranger,
de faire évoluer les pratiques de tous les acteurs de la santé. Aujourd’hui la pratique
traditionnelle est fondée sur les actes médicaux, demain la tendance sera de focaliser
l’attention sur le patient et sur le résultat des soins administrés.
Cette évolution impacte les industriels comme les laboratoires pharmaceutiques. Car
depuis toujours le rôle des laboratoires était de fournir le meilleur médicament et d’en
démontrer son efficacité en faisant des études cliniques. Désormais le laboratoire va devoir
démontrer la bonne adéquation du médicament pour l’amélioration de la vie du patient
avec sa maladie. Il doit accompagner l’amélioration des bonnes pratiques surtout si les
médecins de ville commencent à être rémunérés sur l’amélioration de la santé de leur
patientèle. Les laboratoires connaissent les pathologies et étudient la possibilité de fournir
des outils numériques pour aider le médecin à gérer le parcours de santé des patients.

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Par exemple, le diabète de type 2 touche 3,5 millions de personnes en France et les
traitements sont de plus en plus chers. Merck a mis en place des outils, pour le suivi des
patients diabétique de type 2, en structure pluri-professionnel. En utilisant la base de
données de connaissance de la pathologie couplée à un logiciel de gestion, Merck propose
un outil de gestion populationnel. Pendant la consultation, le médecin renseigne une page
du logiciel qui l’aide ensuite à planifier les rendez-vous prioritaires. Cette solution est
actuellement testée dans des living labs et dans cent maisons de santé
pluriprofessionnelles (MSP) et centres de santé (CDS).
En France, si le patient respecte le parcours défini par la HAS, le médecin a un bonus
financier qui peut monter, sur l’ensemble de sa patientèle, jusqu’à l’équivalent d’un
treizième mois. Cependant cette évolution de la rémunération est encore très loin d’une
rémunération à la performance.
L’institut de la santé urbaine a étudié les différences entre les parcours. Il constate que le
parcours de vie dure longtemps et que la personne suit une trajectoire de santé dans un
espace à trois dimensions : la maladie, la dépendance et le handicap. Elle organise sa
prévention dans son réseau intergénérationnel.
A l’opposé, le parcours de soins se caractérise par des évènements cours impliquant des
professionnels agissant dans un réseau territorial (sauf exception). Les systèmes
informatiques des professionnels sont complexes, atomisés et n’ont pas la connaissance
du passé. L’institut de la santé urbaine est arrivé à la conclusion que vouloir définir un
système général englobant le parcours de santé était illusoire. Le vrai besoin est une
interface universelle permettant à tous les professionnels d’avoir un accès rapide à toutes
les informations contenues dans les différentes bases de données. C’est la solution
proposée par la startup française Vieviewer.
Pourquoi l’adoption des technologies numériques
est essentielle ?
L’Agence Nationale d’Appui à la Performance (ANAP) accompagne les professionnels de
santé et du médico-social pour leurs performances dans la :
- Qualité des soins
- Qualité au travail
- Performance économique
Malgré une prise de conscience de l’importance du numérique par les pouvoirs publics, qui
se sont traduits par des investissements lourds, l’ANAP constate qu’il existe un écart
considérable entre le potentiel des technologies et l’usage qu’en font les professionnels.
Par exemple, les médecins n’utilisent que 15 à 20 % des fonctions de leur logiciel.
Le ciblage sectoriel des investissements depuis 2007, avec les différents « plans hôpital »
et la ROSP pour les médecins de ville, a renforcé le cloisonnement entre les acteurs. Seul
le programme territoire de soin numérique (TSN) échappe à cette critique, mais il a été
financé dans le cadre des projets d’investissement d’avenir (PIA) et non par le ministère
de la santé.

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De plus, le recours massif aux subventions a généré des effets d’aubaine et
d’accoutumance. Plus le nombre de projets augmente et plus l’usage est spécifique, plus
les dispositifs d’accompagnement et de contrôle sont coûteux.
Enfin les subventions se substituent aux politiques d’investissements des acteurs.
Or comme nous l’avons vu précédemment, l’évolution du système de santé va nécessiter
la coordination de tous les acteurs de l’hôpital aux professionnels médicosociaux. Cela
suppose de pouvoir travailler à distance en partageant des informations. Les technologies
numériques représentent alors des outils incontournables pour mettre en place des
processus efficients.
Compte tenu de la diversité des cibles d’usage, des types de structure, qui sont plusieurs
centaines de millier, et des millions de professionnel concernés, l’ANAP estime que
l’approche traditionnelle des systèmes d’information n’est plus applicable. Une approche
disruptive semble alors indispensable.
L’ANAP propose de remplacer les consultants par des pairs en créant des réseaux de
professionnels afin de favoriser l’usage du numérique en santé. Cette méthode devrait
permettre une mise en œuvre plus rapide et une appropriation des pratiques. Elle générera
un effet de levier en éduquant des formateurs qui, à leur tour formeront des animateurs.
Le partage des pratiques entre réseaux pourra même provoquer un effet de levier
systémique.
Aujourd’hui 110 professionnels ont déjà signé un contrat avec l’ANAP. Le but est d’en
mobiliser 250 dans les hôpitaux, dans les maisons de santé et auprès des médecins de
ville. Les professionnels sont regroupés en cinq groupes thématiques qui commencent par
identifier les problèmes et sont autoporté. L’ANAP n’est plus porteur du projet mais devient
un facilitateur du changement.
Le discours disruptif de l’ANAP n’est pas nécessairement partagé par les grandes agences.
L’exemple du DMP en est la preuve. Or le DMP semble un élément clef pour la mise en
œuvre du parcours de santé.
Techniquement le DMP est une réussite. Il est possible d’y déposer toute sorte de
documents. Malheureusement, le DMP est un désastre économique et un fiasco sur
l’appropriation par les professionnels.
Suite au décret n° 2016-914 du 4 juillet 2016, la CNAMTS a repris le projet à l’ASIP. Le
décret transforme le dossier médical personnel en dossier médical partagé dont la CNAM
doit faire la promotion. Elle a défini dix départements pilotes pendant un an. Une
modification notable est que les patients peuvent ouvrir leur DMP. La difficulté sera d’ancrer
ces pilotes sur des usages précis (diabète, …) et de convaincre les médecins de l’utiliser.
Pour cela il faudra résoudre le problème du codage qui fait perdre beaucoup de temps aux
médecins, à une époque où l’intelligence artificielle permet d’extraire des documents Word
et PDF des informations pertinentes.
Une évaluation des parcours de santé
indispensable
La mise en place des parcours de santé représente une innovation organisationnelle à deux
dimensions comme définit dans le Manuel d’Oslo de l’OCDE :

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- Dimension statique, par l’agencement des ressources physiques, humaines
(professionnels, aidants, patients) et symboliques (protocoles, procédés,
informations et connaissances)
- Dimension dynamique avec l’articulation opérationnelle (comment les choses
s’enchaînent), de trajectoire (parcours) et structurante (règles et protocoles).
Moderniser le système en le centrant sur le parcours de santé oblige à agir autrement :
d’autres acteurs avec de nouveaux rôles, d’autres façons d’articuler les actions et d’autres
priorités : « l’articulation de trajectoire » comme point de vigilance (les articulations
opérationnelles et structurantes ayant historiquement dominé).
Faire autrement ne crée pas nécessairement de la valeur. Une « vraie » nouveauté, en
rupture avec les pratiques antérieures, à une probabilité très élevée de n’apporter que du
bruit, si l’on en croit les théoriciens. Une évaluation semble donc indispensable. Cette
évaluation est compliquée en l’absence de modèle issu de solutions voisines. Ce qui fera
la valeur n’est pas connu, encore moins la façon de la mesurer. Robert Picard suggère donc
d’appliquer la méthode d’évaluation de développement proposée par Warwick, K. & A.
Nolan (2014) dans “Evaluation of Industrial Policy”.
Par rapport à des projets industriels, beaucoup d’argent a été investi dans la santé par les
ARS sur un grand nombre d’expérimentations. Mais très peu de projets sont passés à
l’échelle supérieure. Les projets régionaux sont lancés pour répondre au problème
spécifique d’un acteur qui a une vision limitée à son silo. Personne ne possède la vue
d’ensemble nécessaire (médicale, technique, juridique, organisationnelle, …) et à son
lancement le projet est rarement réfléchi comme une solution globale pouvant être
déployée et exploitée au niveau national.
En ce qui concerne l’introduction du parcours de santé, nous sommes dans une situation
similaire. Le ministère n’a pas nommé de leader, garant de la cohérence du projet pour
aboutir à un déploiement opérationnel. Le réseau de santé est très complexe et le ministère
laisse les différentes structures négocier entre elles.
Les living labs pourraient être la solution à ce problème car ils traitent sur un territoire une
problématique de façon pluridisciplinaire, incluant les usages et l’acceptabilité par les
patients.
Conclusion
La loi de modernisation du système de santé de janvier 2016 ouvre la porte à une véritable
révolution en proposant de rebâtir tout le système autour du parcours de santé afin de
mettre le patient au centre du dispositif et de favoriser la prévention.
Pour être mise en œuvre, cette nouvelle approche nécessite une évolution des pratiques
et une coordination à distance de tous les professionnels de la santé. L’utilisation des
technologies numériques représente alors une solution car elles permettent une
coordination efficace. Le dossier médical partagé est absolument nécessaire et son
appropriation par les professionnels est vital.
L’introduction du parcours de santé représente pour le monde médical une innovation
organisationnelle comme le vivent de nombreux autres domaines du monde économique
confrontés à la transformation digitale. On peut alors s’étonner que les projets gérés par
les ARS soient lancés uniquement pour répondre à un problème identifié localement sans

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prendre en compte le passage à l’échelle nationale. On peut aussi s’étonner de l’absence
de structure et d’un chef de projet responsables de la mise en place du parcours de santé.
Plusieurs questions restent en suspens : est-il raisonnable de faire reposer l’innovation
organisationnelle sur les médecins de ville qui sont de moins en moins nombreux et n’ont
pas suffisamment de temps pour suivre leur patientèle ? Comment vont être gérés les
parcours de santé dans les zones de désertification médicale ? Quel va être le rôle des
hôpitaux et en particulier des CHU qui sont les creusets de la recherche et de l’innovation
médicale en France ? Dans le parcours de santé, des pratiques non curatives comme le
sport et l’hygiène de vie, peuvent- avoir autant d’importante que le soin et le médicament.
Les médecins généralistes sont-ils formés pour les prescrire et les règles à suivre dans ces
domaines sont-elles définies ?