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Synthèse de la conférence du 22 Juin
2017
Les objets connectés :
Gadgets ou technologie indispensable à
l’excellence en médecine 4P ?
Intervenants
Alexis Normand, Nokia
Les avancées technologiques et l’évolution du marché
Catherine Touvrey, Directrice générale, Harmonie Mutuelle
Les nouvelles technologies vont-elles conduire à une disruption des acteurs traditionnels du système
d’assurance santé ?
Philippe CIRRE, Délégué, DSSIS
La labellisation pour garantir la confiance
Laurent Bouskela, Connected Health & IoT product manager, Orange
"L’interopérabilité, socle pour le développement à grande échelle du télésuivi médical à distance"
Pierre Demarais, Avocat à la Cour, Correspondant Informatique et Libertés
Les évolutions de l’environnement réglementaire
Intervenants autour de la table ronde « Gadgets ou technologie indispensable à l’excellence en
médecine 4P ? »
Laurent Levasseur, Président du Directoire, Bluelinea
Sébastien David, Senior sales manager, Oracle
Dr Marie-Dominique Lussier, Gériatre, Responsable Programme Parcours, ANAP
Dr Arnaud Depil Duval, Urgentiste, Centre hospitalier Eure Seine
Les présentations sont en ligne sur le site de l’association pour les membres du groupe et sur
Slideshare ou sur le site de Télécom Evolution pour les autres participants.
Alain TASSY – 08/07/2016 Page 2
Introduction
En 2015, nous avons fait un état des lieux sur les objets connectés de santé et la
segmentation entre préventif et curatif. Depuis un an nous réfléchissons aux évolutions
de la médecine vers une médecine 4P (Préventive, Participative, Personnalisée et
Prédictive), à l’évolution des parcours de santé et aux conséquences que cela aura sur le
système de santé.
Après un aperçu sur les évolutions du marché des objets connectés et sur l’appropriation
de cette technologie par le corps médical, nous évoquons la nécessité de labélisation et
de standardisation.
Les objets connectés ne sont qu’un élément de la médecine numérique de demain. Son
évolution va impacter tous les acteurs du système de santé. Parmi eux, les
complémentaires santé voient leur métier se modifier profondément et elles deviennent
des acteurs du marché des objets connectés de santé.
Enfin nous verrons comment d’autres acteurs, hors du corps médical mais impactant sur
la santé, se sont appropriés très tôt ces objets connectés et les ont intégrés dans leurs
protocoles dans un objectif d’excellence.
Du grand public aux usages professionnels
Il y a deux ans nous avions constaté que la segmentation préventif vs curatif n’était pas
adaptée pour le marché des objets connectés de santé (IoMT, Internet of Medical
Things). Nous avions conclu que les bénéfices offerts par ces objets connectés étaient de
deux ordres : le mieux vivre avec ou sans pathologie et des économies substantielles à
moyen terme pour le système de santé. Ces économies seront effectives à condition que
le système sache s’adapter aux innovations générées par la e-santé au sens large.
Aujourd’hui le marché des IoMT est en forte croissance à l’étranger. Certaines
estimations prévoient un marché de plus de 158 milliards d’US$ en 2022 avec une
croissance annuelle de plus de 30%. D’autres cabinets tablent sur un marché de plus de
400 milliards de US$ en 2022.
Parmi les évolutions récentes ont peut noter le rachat de Withings par Nokia qui
démontre un intérêt des gros industriels, et le développement de deux technologies : le
Big Data et l’Intelligence Artificielle (IA). Le big data permet de traiter de très grandes
quantités de données générées par les IoMT. L’IA offre à chacun des analyses en temps
réel de ses données sur son smartphone.
Avec du recul, nous assistons sur le marché de la santé à un phénomène bien connu
dans la révolution numérique : ce n’est plus le marché professionnel qui tire l’innovation
mais ce sont les applications grand public qui disruptent le marché professionnel. Ce fut
le cas dans l’électronique avec l’avènement du mobile et de l’internet. C’est le cas
aujourd’hui dans l’hôtellerie avec Booking.com et Airbnb.
Alain TASSY – 08/07/2016 Page 3
Le premier marché des objets connectés de santé a été le bien-être avec ce qu’on
appelait le Quantified Self. Il est intéressant de noter que les premières applications
ayant fait du volume concernaient des personnes faisant du sport en amateur et qui se
motivaient en échangeant leurs résultats avec une communauté. Il est aujourd’hui
reconnu que si l’on veut changer les comportements dans un souci de prévention, les
meilleurs outils sont les jeux sérieux qui produisent une addiction positive1
.
Le positionnement des industriels sur le bien-être leur a permis de développer le marché
en s’affranchissant des contraintes réglementaires du monde médical et de la CNIL.
Aujourd’hui, Nokia constate que le corps médical achète ses IoMT grand public pour des
usages que l’industriel n’envisageait pas. D’une part ces objets connectés permettent de
combler l’espace vide entre deux consultations et d’offrir des services de santé hors du
monde médical (par exemple en entreprise ou pour le coaching des personnes atteintes
d‘une maladie chronique). D’autres part, cela permet de générer un très grand nombre
de données pour des mesures rarement faites dans le monde médical comme la mesure
de la vitesse d’onde de pouls que Nokia a intégré dans ses balances.
Le rôle de médecin est traditionnellement la consultation médicale. Nous avons vu dans
notre dernière réunion que la loi de janvier 2016 fait du médecin traitant le chef
d’orchestre de la coordination des parcours de santé 2
. Son rôle va nécessairement
évoluer avec les IoMT et le big data. Comme le dit le docteur Arnaud Depil Duval : « Les
médecins vont devoir s’adapter ou disparaitre comme les dinosaures ».
Mais les médecins ne s’approprieront ces objets connectés grand public qu’a deux
conditions : avoir confiance dans les mesures faites par les très nombreux IoMT et
disposer des outils informatiques leur permettant de s’affranchir des problèmes
techniques d’interopérabilité.
Labélisation et normalisation
Dès 2014 pour renforcer la confiance, la CNIL s’est intéressée aux risques et dangers des
objets connectés pour les patients mais n’a pas souhaité se lancer dans la définition d’un
label. A la demande des intervenants du secteur, la Délégation à la Stratégie des
Systèmes d’Information de Santé du ministère a repris le flambeau.
Pendant un an, dans le cadre du CSF santé, la très grande majorité des acteurs du
domaine, public et privé, industriels et professionnels de la santé, ont travaillé pour créer
les conditions d’un développement vertueux des objets connectés et des applications
mobiles en santé. Il ressort du bilan publié en octobre 2016 :
- Les DM (dispositifs médicaux) sont identifiés par un marquage CE et il y a un
nouveau règlement européen qui intègre les évolutions en particulier le RGPD. Ces
DM n’entrent pas dans le champ des travaux du CSF.
1
« Etat des lieux sur les objets connectés pour la santé. La segmentation entre préventifs et curatifs. », Revue
Telecom N°178, novembre 2015.
2
Synthèse de la réunion du 22 février 2017 : « La révolution numérique et le parcours de santé »,
https://www.slideshare.net/ALAIN_TASSY
Alain TASSY – 08/07/2016 Page 4
- La labélisation facultative semble la meilleure façon de donner confiance aux
professionnels de santé pour qu’ils recommandent des produits pour lesquels le
fabricant ne sollicite pas le marquage CE et qui sont donc dans une zone grise.
- Cette labélisation devra être défini dans une logique de co-construction et en
collaboration avec les travaux qui ont lieu au niveau européen.
- Les travaux devront prendre en compte trois critères : la qualité des mesures, la
protection des données et la cyber sécurité.
Pour arriver à un label il faudra rechercher une trajectoire permettant d’avancer dans la
démarche équilibrée de définition du label français, tout en étant en mesure d’orienter les
travaux de normalisation.
En effet, la confiance du corps médical ne suffit pas. Encore faut-il assurer une mise en
œuvre rapide et permettre aux médecins de récupérer facilement les données collectées
par les IoMT. Aux USA, où les donneurs d’ordre sont les assurances, certains hôpitaux se
trouvent confrontés aux nombres importants de produits hétérogènes vendus par
plusieurs fabricants différents. Il est donc important de définir des normes.
Sur le format des données, les standards américains se sont imposés (ex. HL7 et EHR).
Pour permettre de gérer l’inscription et affecter les données à la bonne personne mais
aussi garantir la transmission de ces données, les américains ont créé le standard
Continua. Continua se développe beaucoup en Europe et a été retenu par les pays
nordiques, la Suisse et l’Autriche ainsi que par l’ONC (Office national de la coordination
de la santé) aux USA.
En France, le SNITEM s’intéresse au standard. En effet les fabricants sont conscients que
les IoMT devront pouvoir communiquer facilement et s’intégrer rapidement à moindre
coût dans les programmes de suivi. En plus de la connexion aux plateformes de
télémédecine, Continua a vocation à fluidifier les échanges de données avec tous les
intervenants du parcours de soin (infirmiers, agents sociaux…). Mais pour que la
standardisation soit efficace et sécurise les échanges de données, il faut que le standard
soit adopté par tous les acteurs de l’écosystème, y compris par le ministère de la santé,
et soit intégré dans les Systèmes d’Information (SI).
Vers une médecine 4P
Les applications connexes à la médecine traditionnelle vont se multiplier avec le
développement des affections de longue durée et la nécessité du maintien à domicile, en
particulier des personnes âgées.
Quand le docteur Lussier a débuté sa carrière comme gériatre, elle voyait en consultation
des personnes de 65 ans. Ce n’est plus le cas aujourd’hui. Avec l’augmentation de
l’espérance de vie de plus de 18 mois tous les 5 ans, les sexagénaires sont devenus une
des franges de la population des plus actives qui voyage beaucoup. A 50 ans on refait sa
vie. Quand on a mis en place la retraite à 65 ans dans les années 40, nous n’avions que
18 mois d’espérance de vie, aujourd’hui on part pour 35 à 40 ans. Les jeunes retraités se
voient avec 12 ans de moins qu’à l’époque.
Alain TASSY – 08/07/2016 Page 5
Mais, Laurent Levasseur de constater qu’en France l’espérance de vie en bonne santé ne
progresse que de 6 mois tous les 5 ans. Sa société Bluelinea, créée il y a 5 ans,
accompagne aujourd’hui 25 000 personnes âgées et est partenaire de plus de 750
établissements. Elle s’intéresse à comment bien vieillir et a utilisé dès sa création les
objets connectés de Withings pour faire du suivi à domicile de ses clients. Elle a constaté
deux choses. D’une part, les objets connectés seuls ne servent à rien. Ils ne sont que des
outils de mesure et d’alerte. Le service et la valeur ajoutée sont apportés par la
plateforme H24 de suivi mise en place par Bluelinéa. D’autre part, après 80 ans, la
majorité des personnes vivent avec des maladies chroniques et aucun protocole
médicamenteux ne permet de les suivre. Les points importants sont la prévention, la
prévenance et l’éducation thérapeutique qui entrent dans 3 composantes de la médecine
4P.
Force est de constater qu’il n’y a pas de médecin sur la plateforme de Bluelinea mais des
infirmières et des psychologues. En effet, les mesures des facteurs de risques physiques
faites avec les objets connectés (qualité du sommeil, nombre de pas par jour …) doivent
être croisées avec des facteurs de risques psychiques. Pour mieux vivre vieux, il faut
avoir envie de vieillir plus longtemps. Le docteur Lussier confirme ce point en insistant
sur le fait que la personne âgée doit avoir des projets, des désirs, pour continuer à vivre.
C’est cette envie de vivre qui pousse des personnes de plus de 90 ans à suivre leur
maladie de Parkinson avec une tablette. Le vrai problème est l’adaptation des objets
connectés aux usages. La SFTAG (société française des technologies adaptées à
l’autonomie et à la gériatrie) s’intéresse à l’adaptation des objets connectés de santé au
grand âge, à leurs usages et aux problématiques éthiques de l’utilisation des données.
Beaucoup de progrès restent à faire dans ces domaines.
Une autre composante faisant partie intégrante de la médecine 4P est la nutrition. On
mange moins bien qu’avant ou on mange mal, souvent pour des raisons culturelles. Le
slogan manger 5 fruits et légumes par jour n’a pas prouvé son efficacité. Il faut contrôler
tous les apports nutritionnels et en particulier les protéiniques chez les personnes âgées.
Des applications mobiles permettent aujourd’hui de contrôler l’apport protéinique et
d’aider à adopter un comportement vertueux. Les technologies numériques peuvent
jouer un grand rôle dans le suivi et le changement de comportement.
Il est intéressant de constater qu’il y a convergence entre la gériatre, Bluelinéa et Oracle
sur le fait que les données physiologiques ne suffisent pas. Ainsi, Des capteurs dans
l’habitat permettent de suivre le comportement de la personne isolée, en particulier la
personne âgée. Une simulation 3D peut conduire à modifier le logement pour diminuer
les risques et permettre à la personne de rester plus longtemps à domicile. Enfin chez
Oracle les mesures physiologiques sur les marins de la Coupe de l’America s’ajoutent à la
très grande quantité de données collectées sur le bateau et permettent d’améliorer la
performance globale de l’équipage.
L’évolution des services de santé
Le numérique crée de nouveaux territoires de santé. Si le corps médical ne s’approprie
pas la technologie, c’est l’assureur qui risque de prendre le leadership, comme aux USA
où il est devenu le chef d’orchestre du parcours de santé.
Alain TASSY – 08/07/2016 Page 6
Harmonie Mutuelle est le premier acteur français de l’assurance santé avec 4,3 millions
de personnes suivies. Regroupé avec la MGEN en septembre, le nouveau groupe
protègera 10 millions de personnes, soit 18% du marché en France. Le chiffre d’affaire
devrait avoisiner les 10 Milliards d’Euros dans l’assurance santé, la prévoyance et les
offres de soins et de service.
Contrairement aux assureurs classiques, Harmonie Mutuelle est un opérateur de soins et
de services dans une quinzaine de métiers, des crèches aux hôpitaux en passant par les
EHPAD et les soins à domicile. Harmonie Mutuelle emploie plus de 500 médecins
hospitaliers.
Le métier d’Harmonie Mutuelle est en pleine transformation. D’après Catherine Touvrey,
le terme qui caractérise le mieux cette évolution est disruption, dans le sens utilisé en
psychologie : « Accélération de la société qui génère une perte de repères chez
l’individu »3
. Pour la première fois, on peut se demander qui sera l’opérateur final de
demain. Qui sera le dernier à avoir le client en face à face et qui sera relégué à un rôle
de fournisseur ou sous-traitants ?
Harmonie Mutuelle est optimiste et a décidé d’ouvrir un panel d’options stratégiques
assez large. Ainsi, elle a fait un partenariat avec Orange pour créer un fond
d’investissement. Elle met des moyens pour accompagner l’innovation dans les IoMT à
Anger et accueille des start-ups dans ses locaux à Nantes. Mais pourquoi Harmonie
Mutuelle est-elle devenue un e-commerçant dans les objets connectés de santé ? La
mutuelle a une activité de vente de matériel médical au départ pour le handicap et la
dépendance. Par exemple, elle est le premier revendeur de fauteuils roulants en France
avec 70 magasins et continue à en ouvrir. Elle est aussi le premier réseau ambulancier
en France. Sur les objets connectés de santé, « Les adhérents et les clients ont exprimés
un besoin et c’est naturellement que nous avons répondu à la demande » précise
Catherine Touvrey. Le premier besoin identifié était l’évaluation de ces nouveaux objets.
Harmonie Mutuelle a donc mis en place un guide qui note des IoMT sur des appréciations
des médecins, ainsi que sur des critères couvrant la protection des données, le juridique
et l’éthique.
De fait la complémentaire santé est de moins en moins un assureur dont le rôle est de
couvrir un risque. La question des parcours, telle que mise en avant par la loi de janvier
2016, avec ce que cela comporte de prédictif, oblige les complémentaires à s’occuper de
ce qui se passe avant et après l’acte médical en tant que tel. Ainsi, Harmonie Mutuelle,
accompagnée par deux Agences Régionales de Santé (ARS), a choisi de faire des études
sur les parcours pour deux pathologies : l’obésité avec la pose d’un anneau gastrique et
la prothèse de hanche.
On comprend mieux pourquoi le développement de la médecine 4P, si elle diminue le
risque par l’amélioration de la prévention, ne va pas faire disparaitre les complémentaires
santé, ni faire nécessairement baisser leur chiffre d’affaire. Le métier et la structure des
coûts vont cependant fortement évoluer. La couverture du risque pourrait diminuer mais
elle sera compensée par une augmentation des services. Ce repositionnement
stratégique va demander des moyens et il est fort probable que le phénomène de
concentration du nombre d’acteurs auquel on assiste déjà sur ce marché va s’amplifier
comme cela s’est produit dans les télécom.
3
https://fr.wiktionary.org/wiki/disruption
Alain TASSY – 08/07/2016 Page 7
En France depuis le mois de mai, l’assurance maladie prend en charge des équipements
et des prestations associées dans des expérimentations de télésurveillance. Cela
concerne 4 pathologies : insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, insuffisance
respiratoire et diabète. Cela permet d’envisager un nouveau business model viable si ces
expérimentations sont pérennisées.
L’excellence en médecine
La disruption va-t-elle toucher les médecins comme elle touche les complémentaires
santé ? Sans aucun doute, le développement de la médecine prédictive et participative
pourrait laisser à penser que l’on aurait moins besoin de médecin. Le Dr. Depil Duval,
urgentiste et médecin militaire se rassure, il ne risque pas d’être au chômage car il y
aura toujours des accidents et des conflits armés.
Sur le participatif, le Dr Depil Duval met en garde sur les plateformes de conseils
médicaux où ce sont les patients qui échangent entre eux et où il n’y a pas de médecins.
Sur le prédictif et le préventif, les médecins vont devoir s’adapter. Sur l’infarctus, les
systèmes de prévention ont permis de réduire à moins de 1,5% le taux de décès. Dans
ce domaine, les objets connectés et l’intelligence artificielle vont jouer un rôle majeur.
Mais ni l’un ni l’autre ne remplacera le médecin car il est très difficile de modéliser la
relation médecin/ patient dont une composante essentielle est la confiance.
Pour progresser, la conception des objets connectés devra être un travail collectif entre le
corps médical, les industriels et les patients. Elle devra aussi prendre en compte les
nouvelles contraintes européennes en matière de sécurité des données : privacy by
design. C’est pour cela que dans son service d’urgence le docteur Depil Duval développe
un village de start-ups. Ce n’est pas la quantité de données qui est important, mais bien
l’objectif médical des mesures. Si l’on surveille en permanence la pression artérielle, on
va trouver des pics. Mais ces pics sont-ils physiologiques ou pathologiques ? A l’ICM, une
startup développe avec des éminents PUPH des casques et des gilets permettant de faire
le diagnostic de l’épilepsie. Et ces objets pourraient sauver des vies en permettant de
donner l’alerte pour un épileptique dormant seul chez lui. De même, l’armée britannique
a présenté un gilet de combat permettant de connaitre l’état du soldat et de savoir si une
balle est entrée dans le corps et à quelle vitesse. Mais le premier usage de cette
innovation est de savoir si le soldat est mort, car dans ce cas, il n’est pas nécessaire de
déclencher une opération de secours qui met en péril un hélicoptère et son équipage.
Cette notion d’objectif est clef et vient s’ajouter à la nécessité de croiser les mesures
physiologiques aux données environnementales. Pour la Coupe de l’América, Oracle a
utilisé plus de 500 capteurs sur le bateau et les hommes. L’objectif des mesures faites
sur les marins était d’orienter leur entrainement pour augmenter la puissance
développée. Le résultat est que les performances sont passées de 200W à 300W
développés pendant 20 minutes et que les membres d’équipage pouvaient tenir plus de
8 minutes avec des fréquences cardiaques supérieures à 160 et atteindre 215, tout en
gardant la lucidité nécessaire aux manœuvres.
Le mouvement sportif utilise les objets connectés de santé pour obtenir l’excellence dans
la condition physique. Des protocoles ont été développés ces dernières années pour, par
exemple, optimiser les performances d’une équipe cycliste. Ces protocoles restent à
Alain TASSY – 08/07/2016 Page 8
définir dans beaucoup de domaine du monde médical en particulier dans le suivi post-
opératoire pour diminuer les durées d’hospitalisation.
L’analogie avec le sport est de plus en plus fréquente. Dans les maladies chroniques, on
ne parle plus de lutter contre la maladie mais de vaincre la maladie pour retrouver une
« vie normale ». Les difficultés des médecins à prescrire l’usage des objets connectés
s’apparente beaucoup aux difficultés rencontrées pour prescrire du sport sur ordonnance.
La loi de janvier 2016 était dans ce domaine pleine de bonnes intentions. Mais sur ce
sujet, le décret paru en décembre est vide de sens et bloque plus les prescriptions qu’il
ne les encourage.
Cela rappelle bizarrement les conclusions que nous faisions déjà en septembre 2015 avec
Maitre Desmarais : « La démarche législative n’a d’intérêt que si les textes d’applications
sortent rapidement » et qu’il y a « une volonté de faire appliquer la loi »4
. Force est donc
de constater que le monde de la santé évolue mais que le système de santé français a
bien du mal à suivre ces évolutions.
Conclusion
Comme dans beaucoup de cas dans la révolution numérique, les objets connectés de
santé grands publics semblent vouloir s’imposer pour des usages professionnels. Limitée
dans un premier temps à des applications de bien être par les constructeurs pour
échapper aux contraintes sur les dispositifs médicaux, l’utilisation des objets connectés
sont en train de s’imposer dans les protocoles médicaux, essentiellement à l’étranger.
Mais les objets connectés ne sont que des outils. Ils entrent dans un mouvement disruptif
des systèmes de santé traditionnels qui verra le rôle de tous les intervenants du monde
médical changer à terme. Ainsi, les médecins devront s’adapter à ces nouvelles
technologies et endosser le rôle de coordinateur du parcours de soin, bien au-delà de la
simple prescription de médicaments ou d’actes curatifs. Le métier des complémentaires
santé est déjà en train d’évoluer en basculant de l’assurance vers la vente de produits et
de services de santé. Enfin avec le vieillissement de la population et l’augmentation des
affections de longue durée, la prévention, la prédiction, la participation du patient et la
personnalisation du suivi de la santé deviennent les éléments clefs de la médecine de
demain.
D’autres acteurs entrent alors en jeux pour permettre le suivi à distance hors des
établissements de soin, le développement du maintien à domicile des personnes âgées et
l’incitation à une pratique sportive adaptée. Ces acteurs ont bien compris l’importance et
les limites des objets connectés de santé. Seuls, les objets ne servent à rien. Intégrés
dans un ensemble de données gérant l’environnement et utilisés avec des objectifs
précis, ils deviendront vite indispensables.
Mais pour que ces objets soient utilisés par le corps médical encore faut-il que le système
de santé le permette. Des standards sont en cours de définition pour faciliter
4
Compte rendu de la deuxième réunion thématique du 23 septembre 2015: « Sécurité Numérique en Santé,
freins ou booster? », https://www.slideshare.net/ALAIN_TASSY
Alain TASSY – 08/07/2016 Page 9
l’interopérabilité des objets avec les systèmes informatiques en santé. Pour être efficace,
le standard doit être adopté par tous et en particulier les services publics comme cela est
le cas dans les pays nordiques. Mais la France ne va pas s’abaisser à se comparer à ces
pays. Ne sommes-nous pas les champions de la longévité avec une augmentation de plus
de 18 mois tous les 5 ans ? Il semble en effet qu’en France nous en sommes encore à
financer par les ARS des projets d’une durée de 18 mois. Dans la pratique et la réalité
quotidienne, rien n’a réellement évolué depuis deux ans. Cela vient peut-être d’un
blocage des systèmes d’information avec le fiasco du Dossier Médical Personnalisé. Cela
vient certainement des objectifs fixés pour notre système de santé. Si la France est
médaille d’or de la longévité, la durée de vie en bonne santé y est plus courte que dans
beaucoup de pays européens, en particulier les pays nordiques. C’est un choix de
société !

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  • 1. Alain TASSY – 08/07/2016 Page 1 Synthèse de la conférence du 22 Juin 2017 Les objets connectés : Gadgets ou technologie indispensable à l’excellence en médecine 4P ? Intervenants Alexis Normand, Nokia Les avancées technologiques et l’évolution du marché Catherine Touvrey, Directrice générale, Harmonie Mutuelle Les nouvelles technologies vont-elles conduire à une disruption des acteurs traditionnels du système d’assurance santé ? Philippe CIRRE, Délégué, DSSIS La labellisation pour garantir la confiance Laurent Bouskela, Connected Health & IoT product manager, Orange "L’interopérabilité, socle pour le développement à grande échelle du télésuivi médical à distance" Pierre Demarais, Avocat à la Cour, Correspondant Informatique et Libertés Les évolutions de l’environnement réglementaire Intervenants autour de la table ronde « Gadgets ou technologie indispensable à l’excellence en médecine 4P ? » Laurent Levasseur, Président du Directoire, Bluelinea Sébastien David, Senior sales manager, Oracle Dr Marie-Dominique Lussier, Gériatre, Responsable Programme Parcours, ANAP Dr Arnaud Depil Duval, Urgentiste, Centre hospitalier Eure Seine Les présentations sont en ligne sur le site de l’association pour les membres du groupe et sur Slideshare ou sur le site de Télécom Evolution pour les autres participants.
  • 2. Alain TASSY – 08/07/2016 Page 2 Introduction En 2015, nous avons fait un état des lieux sur les objets connectés de santé et la segmentation entre préventif et curatif. Depuis un an nous réfléchissons aux évolutions de la médecine vers une médecine 4P (Préventive, Participative, Personnalisée et Prédictive), à l’évolution des parcours de santé et aux conséquences que cela aura sur le système de santé. Après un aperçu sur les évolutions du marché des objets connectés et sur l’appropriation de cette technologie par le corps médical, nous évoquons la nécessité de labélisation et de standardisation. Les objets connectés ne sont qu’un élément de la médecine numérique de demain. Son évolution va impacter tous les acteurs du système de santé. Parmi eux, les complémentaires santé voient leur métier se modifier profondément et elles deviennent des acteurs du marché des objets connectés de santé. Enfin nous verrons comment d’autres acteurs, hors du corps médical mais impactant sur la santé, se sont appropriés très tôt ces objets connectés et les ont intégrés dans leurs protocoles dans un objectif d’excellence. Du grand public aux usages professionnels Il y a deux ans nous avions constaté que la segmentation préventif vs curatif n’était pas adaptée pour le marché des objets connectés de santé (IoMT, Internet of Medical Things). Nous avions conclu que les bénéfices offerts par ces objets connectés étaient de deux ordres : le mieux vivre avec ou sans pathologie et des économies substantielles à moyen terme pour le système de santé. Ces économies seront effectives à condition que le système sache s’adapter aux innovations générées par la e-santé au sens large. Aujourd’hui le marché des IoMT est en forte croissance à l’étranger. Certaines estimations prévoient un marché de plus de 158 milliards d’US$ en 2022 avec une croissance annuelle de plus de 30%. D’autres cabinets tablent sur un marché de plus de 400 milliards de US$ en 2022. Parmi les évolutions récentes ont peut noter le rachat de Withings par Nokia qui démontre un intérêt des gros industriels, et le développement de deux technologies : le Big Data et l’Intelligence Artificielle (IA). Le big data permet de traiter de très grandes quantités de données générées par les IoMT. L’IA offre à chacun des analyses en temps réel de ses données sur son smartphone. Avec du recul, nous assistons sur le marché de la santé à un phénomène bien connu dans la révolution numérique : ce n’est plus le marché professionnel qui tire l’innovation mais ce sont les applications grand public qui disruptent le marché professionnel. Ce fut le cas dans l’électronique avec l’avènement du mobile et de l’internet. C’est le cas aujourd’hui dans l’hôtellerie avec Booking.com et Airbnb.
  • 3. Alain TASSY – 08/07/2016 Page 3 Le premier marché des objets connectés de santé a été le bien-être avec ce qu’on appelait le Quantified Self. Il est intéressant de noter que les premières applications ayant fait du volume concernaient des personnes faisant du sport en amateur et qui se motivaient en échangeant leurs résultats avec une communauté. Il est aujourd’hui reconnu que si l’on veut changer les comportements dans un souci de prévention, les meilleurs outils sont les jeux sérieux qui produisent une addiction positive1 . Le positionnement des industriels sur le bien-être leur a permis de développer le marché en s’affranchissant des contraintes réglementaires du monde médical et de la CNIL. Aujourd’hui, Nokia constate que le corps médical achète ses IoMT grand public pour des usages que l’industriel n’envisageait pas. D’une part ces objets connectés permettent de combler l’espace vide entre deux consultations et d’offrir des services de santé hors du monde médical (par exemple en entreprise ou pour le coaching des personnes atteintes d‘une maladie chronique). D’autres part, cela permet de générer un très grand nombre de données pour des mesures rarement faites dans le monde médical comme la mesure de la vitesse d’onde de pouls que Nokia a intégré dans ses balances. Le rôle de médecin est traditionnellement la consultation médicale. Nous avons vu dans notre dernière réunion que la loi de janvier 2016 fait du médecin traitant le chef d’orchestre de la coordination des parcours de santé 2 . Son rôle va nécessairement évoluer avec les IoMT et le big data. Comme le dit le docteur Arnaud Depil Duval : « Les médecins vont devoir s’adapter ou disparaitre comme les dinosaures ». Mais les médecins ne s’approprieront ces objets connectés grand public qu’a deux conditions : avoir confiance dans les mesures faites par les très nombreux IoMT et disposer des outils informatiques leur permettant de s’affranchir des problèmes techniques d’interopérabilité. Labélisation et normalisation Dès 2014 pour renforcer la confiance, la CNIL s’est intéressée aux risques et dangers des objets connectés pour les patients mais n’a pas souhaité se lancer dans la définition d’un label. A la demande des intervenants du secteur, la Délégation à la Stratégie des Systèmes d’Information de Santé du ministère a repris le flambeau. Pendant un an, dans le cadre du CSF santé, la très grande majorité des acteurs du domaine, public et privé, industriels et professionnels de la santé, ont travaillé pour créer les conditions d’un développement vertueux des objets connectés et des applications mobiles en santé. Il ressort du bilan publié en octobre 2016 : - Les DM (dispositifs médicaux) sont identifiés par un marquage CE et il y a un nouveau règlement européen qui intègre les évolutions en particulier le RGPD. Ces DM n’entrent pas dans le champ des travaux du CSF. 1 « Etat des lieux sur les objets connectés pour la santé. La segmentation entre préventifs et curatifs. », Revue Telecom N°178, novembre 2015. 2 Synthèse de la réunion du 22 février 2017 : « La révolution numérique et le parcours de santé », https://www.slideshare.net/ALAIN_TASSY
  • 4. Alain TASSY – 08/07/2016 Page 4 - La labélisation facultative semble la meilleure façon de donner confiance aux professionnels de santé pour qu’ils recommandent des produits pour lesquels le fabricant ne sollicite pas le marquage CE et qui sont donc dans une zone grise. - Cette labélisation devra être défini dans une logique de co-construction et en collaboration avec les travaux qui ont lieu au niveau européen. - Les travaux devront prendre en compte trois critères : la qualité des mesures, la protection des données et la cyber sécurité. Pour arriver à un label il faudra rechercher une trajectoire permettant d’avancer dans la démarche équilibrée de définition du label français, tout en étant en mesure d’orienter les travaux de normalisation. En effet, la confiance du corps médical ne suffit pas. Encore faut-il assurer une mise en œuvre rapide et permettre aux médecins de récupérer facilement les données collectées par les IoMT. Aux USA, où les donneurs d’ordre sont les assurances, certains hôpitaux se trouvent confrontés aux nombres importants de produits hétérogènes vendus par plusieurs fabricants différents. Il est donc important de définir des normes. Sur le format des données, les standards américains se sont imposés (ex. HL7 et EHR). Pour permettre de gérer l’inscription et affecter les données à la bonne personne mais aussi garantir la transmission de ces données, les américains ont créé le standard Continua. Continua se développe beaucoup en Europe et a été retenu par les pays nordiques, la Suisse et l’Autriche ainsi que par l’ONC (Office national de la coordination de la santé) aux USA. En France, le SNITEM s’intéresse au standard. En effet les fabricants sont conscients que les IoMT devront pouvoir communiquer facilement et s’intégrer rapidement à moindre coût dans les programmes de suivi. En plus de la connexion aux plateformes de télémédecine, Continua a vocation à fluidifier les échanges de données avec tous les intervenants du parcours de soin (infirmiers, agents sociaux…). Mais pour que la standardisation soit efficace et sécurise les échanges de données, il faut que le standard soit adopté par tous les acteurs de l’écosystème, y compris par le ministère de la santé, et soit intégré dans les Systèmes d’Information (SI). Vers une médecine 4P Les applications connexes à la médecine traditionnelle vont se multiplier avec le développement des affections de longue durée et la nécessité du maintien à domicile, en particulier des personnes âgées. Quand le docteur Lussier a débuté sa carrière comme gériatre, elle voyait en consultation des personnes de 65 ans. Ce n’est plus le cas aujourd’hui. Avec l’augmentation de l’espérance de vie de plus de 18 mois tous les 5 ans, les sexagénaires sont devenus une des franges de la population des plus actives qui voyage beaucoup. A 50 ans on refait sa vie. Quand on a mis en place la retraite à 65 ans dans les années 40, nous n’avions que 18 mois d’espérance de vie, aujourd’hui on part pour 35 à 40 ans. Les jeunes retraités se voient avec 12 ans de moins qu’à l’époque.
  • 5. Alain TASSY – 08/07/2016 Page 5 Mais, Laurent Levasseur de constater qu’en France l’espérance de vie en bonne santé ne progresse que de 6 mois tous les 5 ans. Sa société Bluelinea, créée il y a 5 ans, accompagne aujourd’hui 25 000 personnes âgées et est partenaire de plus de 750 établissements. Elle s’intéresse à comment bien vieillir et a utilisé dès sa création les objets connectés de Withings pour faire du suivi à domicile de ses clients. Elle a constaté deux choses. D’une part, les objets connectés seuls ne servent à rien. Ils ne sont que des outils de mesure et d’alerte. Le service et la valeur ajoutée sont apportés par la plateforme H24 de suivi mise en place par Bluelinéa. D’autre part, après 80 ans, la majorité des personnes vivent avec des maladies chroniques et aucun protocole médicamenteux ne permet de les suivre. Les points importants sont la prévention, la prévenance et l’éducation thérapeutique qui entrent dans 3 composantes de la médecine 4P. Force est de constater qu’il n’y a pas de médecin sur la plateforme de Bluelinea mais des infirmières et des psychologues. En effet, les mesures des facteurs de risques physiques faites avec les objets connectés (qualité du sommeil, nombre de pas par jour …) doivent être croisées avec des facteurs de risques psychiques. Pour mieux vivre vieux, il faut avoir envie de vieillir plus longtemps. Le docteur Lussier confirme ce point en insistant sur le fait que la personne âgée doit avoir des projets, des désirs, pour continuer à vivre. C’est cette envie de vivre qui pousse des personnes de plus de 90 ans à suivre leur maladie de Parkinson avec une tablette. Le vrai problème est l’adaptation des objets connectés aux usages. La SFTAG (société française des technologies adaptées à l’autonomie et à la gériatrie) s’intéresse à l’adaptation des objets connectés de santé au grand âge, à leurs usages et aux problématiques éthiques de l’utilisation des données. Beaucoup de progrès restent à faire dans ces domaines. Une autre composante faisant partie intégrante de la médecine 4P est la nutrition. On mange moins bien qu’avant ou on mange mal, souvent pour des raisons culturelles. Le slogan manger 5 fruits et légumes par jour n’a pas prouvé son efficacité. Il faut contrôler tous les apports nutritionnels et en particulier les protéiniques chez les personnes âgées. Des applications mobiles permettent aujourd’hui de contrôler l’apport protéinique et d’aider à adopter un comportement vertueux. Les technologies numériques peuvent jouer un grand rôle dans le suivi et le changement de comportement. Il est intéressant de constater qu’il y a convergence entre la gériatre, Bluelinéa et Oracle sur le fait que les données physiologiques ne suffisent pas. Ainsi, Des capteurs dans l’habitat permettent de suivre le comportement de la personne isolée, en particulier la personne âgée. Une simulation 3D peut conduire à modifier le logement pour diminuer les risques et permettre à la personne de rester plus longtemps à domicile. Enfin chez Oracle les mesures physiologiques sur les marins de la Coupe de l’America s’ajoutent à la très grande quantité de données collectées sur le bateau et permettent d’améliorer la performance globale de l’équipage. L’évolution des services de santé Le numérique crée de nouveaux territoires de santé. Si le corps médical ne s’approprie pas la technologie, c’est l’assureur qui risque de prendre le leadership, comme aux USA où il est devenu le chef d’orchestre du parcours de santé.
  • 6. Alain TASSY – 08/07/2016 Page 6 Harmonie Mutuelle est le premier acteur français de l’assurance santé avec 4,3 millions de personnes suivies. Regroupé avec la MGEN en septembre, le nouveau groupe protègera 10 millions de personnes, soit 18% du marché en France. Le chiffre d’affaire devrait avoisiner les 10 Milliards d’Euros dans l’assurance santé, la prévoyance et les offres de soins et de service. Contrairement aux assureurs classiques, Harmonie Mutuelle est un opérateur de soins et de services dans une quinzaine de métiers, des crèches aux hôpitaux en passant par les EHPAD et les soins à domicile. Harmonie Mutuelle emploie plus de 500 médecins hospitaliers. Le métier d’Harmonie Mutuelle est en pleine transformation. D’après Catherine Touvrey, le terme qui caractérise le mieux cette évolution est disruption, dans le sens utilisé en psychologie : « Accélération de la société qui génère une perte de repères chez l’individu »3 . Pour la première fois, on peut se demander qui sera l’opérateur final de demain. Qui sera le dernier à avoir le client en face à face et qui sera relégué à un rôle de fournisseur ou sous-traitants ? Harmonie Mutuelle est optimiste et a décidé d’ouvrir un panel d’options stratégiques assez large. Ainsi, elle a fait un partenariat avec Orange pour créer un fond d’investissement. Elle met des moyens pour accompagner l’innovation dans les IoMT à Anger et accueille des start-ups dans ses locaux à Nantes. Mais pourquoi Harmonie Mutuelle est-elle devenue un e-commerçant dans les objets connectés de santé ? La mutuelle a une activité de vente de matériel médical au départ pour le handicap et la dépendance. Par exemple, elle est le premier revendeur de fauteuils roulants en France avec 70 magasins et continue à en ouvrir. Elle est aussi le premier réseau ambulancier en France. Sur les objets connectés de santé, « Les adhérents et les clients ont exprimés un besoin et c’est naturellement que nous avons répondu à la demande » précise Catherine Touvrey. Le premier besoin identifié était l’évaluation de ces nouveaux objets. Harmonie Mutuelle a donc mis en place un guide qui note des IoMT sur des appréciations des médecins, ainsi que sur des critères couvrant la protection des données, le juridique et l’éthique. De fait la complémentaire santé est de moins en moins un assureur dont le rôle est de couvrir un risque. La question des parcours, telle que mise en avant par la loi de janvier 2016, avec ce que cela comporte de prédictif, oblige les complémentaires à s’occuper de ce qui se passe avant et après l’acte médical en tant que tel. Ainsi, Harmonie Mutuelle, accompagnée par deux Agences Régionales de Santé (ARS), a choisi de faire des études sur les parcours pour deux pathologies : l’obésité avec la pose d’un anneau gastrique et la prothèse de hanche. On comprend mieux pourquoi le développement de la médecine 4P, si elle diminue le risque par l’amélioration de la prévention, ne va pas faire disparaitre les complémentaires santé, ni faire nécessairement baisser leur chiffre d’affaire. Le métier et la structure des coûts vont cependant fortement évoluer. La couverture du risque pourrait diminuer mais elle sera compensée par une augmentation des services. Ce repositionnement stratégique va demander des moyens et il est fort probable que le phénomène de concentration du nombre d’acteurs auquel on assiste déjà sur ce marché va s’amplifier comme cela s’est produit dans les télécom. 3 https://fr.wiktionary.org/wiki/disruption
  • 7. Alain TASSY – 08/07/2016 Page 7 En France depuis le mois de mai, l’assurance maladie prend en charge des équipements et des prestations associées dans des expérimentations de télésurveillance. Cela concerne 4 pathologies : insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, insuffisance respiratoire et diabète. Cela permet d’envisager un nouveau business model viable si ces expérimentations sont pérennisées. L’excellence en médecine La disruption va-t-elle toucher les médecins comme elle touche les complémentaires santé ? Sans aucun doute, le développement de la médecine prédictive et participative pourrait laisser à penser que l’on aurait moins besoin de médecin. Le Dr. Depil Duval, urgentiste et médecin militaire se rassure, il ne risque pas d’être au chômage car il y aura toujours des accidents et des conflits armés. Sur le participatif, le Dr Depil Duval met en garde sur les plateformes de conseils médicaux où ce sont les patients qui échangent entre eux et où il n’y a pas de médecins. Sur le prédictif et le préventif, les médecins vont devoir s’adapter. Sur l’infarctus, les systèmes de prévention ont permis de réduire à moins de 1,5% le taux de décès. Dans ce domaine, les objets connectés et l’intelligence artificielle vont jouer un rôle majeur. Mais ni l’un ni l’autre ne remplacera le médecin car il est très difficile de modéliser la relation médecin/ patient dont une composante essentielle est la confiance. Pour progresser, la conception des objets connectés devra être un travail collectif entre le corps médical, les industriels et les patients. Elle devra aussi prendre en compte les nouvelles contraintes européennes en matière de sécurité des données : privacy by design. C’est pour cela que dans son service d’urgence le docteur Depil Duval développe un village de start-ups. Ce n’est pas la quantité de données qui est important, mais bien l’objectif médical des mesures. Si l’on surveille en permanence la pression artérielle, on va trouver des pics. Mais ces pics sont-ils physiologiques ou pathologiques ? A l’ICM, une startup développe avec des éminents PUPH des casques et des gilets permettant de faire le diagnostic de l’épilepsie. Et ces objets pourraient sauver des vies en permettant de donner l’alerte pour un épileptique dormant seul chez lui. De même, l’armée britannique a présenté un gilet de combat permettant de connaitre l’état du soldat et de savoir si une balle est entrée dans le corps et à quelle vitesse. Mais le premier usage de cette innovation est de savoir si le soldat est mort, car dans ce cas, il n’est pas nécessaire de déclencher une opération de secours qui met en péril un hélicoptère et son équipage. Cette notion d’objectif est clef et vient s’ajouter à la nécessité de croiser les mesures physiologiques aux données environnementales. Pour la Coupe de l’América, Oracle a utilisé plus de 500 capteurs sur le bateau et les hommes. L’objectif des mesures faites sur les marins était d’orienter leur entrainement pour augmenter la puissance développée. Le résultat est que les performances sont passées de 200W à 300W développés pendant 20 minutes et que les membres d’équipage pouvaient tenir plus de 8 minutes avec des fréquences cardiaques supérieures à 160 et atteindre 215, tout en gardant la lucidité nécessaire aux manœuvres. Le mouvement sportif utilise les objets connectés de santé pour obtenir l’excellence dans la condition physique. Des protocoles ont été développés ces dernières années pour, par exemple, optimiser les performances d’une équipe cycliste. Ces protocoles restent à
  • 8. Alain TASSY – 08/07/2016 Page 8 définir dans beaucoup de domaine du monde médical en particulier dans le suivi post- opératoire pour diminuer les durées d’hospitalisation. L’analogie avec le sport est de plus en plus fréquente. Dans les maladies chroniques, on ne parle plus de lutter contre la maladie mais de vaincre la maladie pour retrouver une « vie normale ». Les difficultés des médecins à prescrire l’usage des objets connectés s’apparente beaucoup aux difficultés rencontrées pour prescrire du sport sur ordonnance. La loi de janvier 2016 était dans ce domaine pleine de bonnes intentions. Mais sur ce sujet, le décret paru en décembre est vide de sens et bloque plus les prescriptions qu’il ne les encourage. Cela rappelle bizarrement les conclusions que nous faisions déjà en septembre 2015 avec Maitre Desmarais : « La démarche législative n’a d’intérêt que si les textes d’applications sortent rapidement » et qu’il y a « une volonté de faire appliquer la loi »4 . Force est donc de constater que le monde de la santé évolue mais que le système de santé français a bien du mal à suivre ces évolutions. Conclusion Comme dans beaucoup de cas dans la révolution numérique, les objets connectés de santé grands publics semblent vouloir s’imposer pour des usages professionnels. Limitée dans un premier temps à des applications de bien être par les constructeurs pour échapper aux contraintes sur les dispositifs médicaux, l’utilisation des objets connectés sont en train de s’imposer dans les protocoles médicaux, essentiellement à l’étranger. Mais les objets connectés ne sont que des outils. Ils entrent dans un mouvement disruptif des systèmes de santé traditionnels qui verra le rôle de tous les intervenants du monde médical changer à terme. Ainsi, les médecins devront s’adapter à ces nouvelles technologies et endosser le rôle de coordinateur du parcours de soin, bien au-delà de la simple prescription de médicaments ou d’actes curatifs. Le métier des complémentaires santé est déjà en train d’évoluer en basculant de l’assurance vers la vente de produits et de services de santé. Enfin avec le vieillissement de la population et l’augmentation des affections de longue durée, la prévention, la prédiction, la participation du patient et la personnalisation du suivi de la santé deviennent les éléments clefs de la médecine de demain. D’autres acteurs entrent alors en jeux pour permettre le suivi à distance hors des établissements de soin, le développement du maintien à domicile des personnes âgées et l’incitation à une pratique sportive adaptée. Ces acteurs ont bien compris l’importance et les limites des objets connectés de santé. Seuls, les objets ne servent à rien. Intégrés dans un ensemble de données gérant l’environnement et utilisés avec des objectifs précis, ils deviendront vite indispensables. Mais pour que ces objets soient utilisés par le corps médical encore faut-il que le système de santé le permette. Des standards sont en cours de définition pour faciliter 4 Compte rendu de la deuxième réunion thématique du 23 septembre 2015: « Sécurité Numérique en Santé, freins ou booster? », https://www.slideshare.net/ALAIN_TASSY
  • 9. Alain TASSY – 08/07/2016 Page 9 l’interopérabilité des objets avec les systèmes informatiques en santé. Pour être efficace, le standard doit être adopté par tous et en particulier les services publics comme cela est le cas dans les pays nordiques. Mais la France ne va pas s’abaisser à se comparer à ces pays. Ne sommes-nous pas les champions de la longévité avec une augmentation de plus de 18 mois tous les 5 ans ? Il semble en effet qu’en France nous en sommes encore à financer par les ARS des projets d’une durée de 18 mois. Dans la pratique et la réalité quotidienne, rien n’a réellement évolué depuis deux ans. Cela vient peut-être d’un blocage des systèmes d’information avec le fiasco du Dossier Médical Personnalisé. Cela vient certainement des objectifs fixés pour notre système de santé. Si la France est médaille d’or de la longévité, la durée de vie en bonne santé y est plus courte que dans beaucoup de pays européens, en particulier les pays nordiques. C’est un choix de société !