Le document aborde l'état de mal épileptique, en détaillant son épidémiologie, sa définition, et les approches thérapeutiques, y compris les recommandations de première et deuxième ligne. Il souligne l'importance de la reconnaissance rapide du diagnostic et du respect des algorithmes de prise en charge pour les cas réfractaires. Enfin, il discute du pronostic et des complications potentielles associées à l'état de mal épileptique, en insistant sur la nécessité d'une surveillance attentive.

1. ETAT DE MAL
ÉPILEPTIQUE
DR ABGRALL -
2023

2. ²

3. EPIDÉMIOLOGIE
 Incidence 10–16 /100 000 individus (Europe)
 > 50 % de novo
 RR récidive comitiale X 3,3 / 1ère crise spontanément résolutive
 Mortalité étiologie dépendante

4. DÉFINITIONS
 La plupart des crises cèdent spontanément en 1 à 2 min
 La pharmacorésistance (++BZD) augmente avec le temps de crise
 30 min: temps estimé pour voir apparaître des lesions neuronales
Définition opérationnelle

5. PHYSIOPATHOLOGIE
 Crise : Survenue de signes et symptômes liés à une activité neuronale
cérébrale excessive ou synchrone (ILAE 2017)

6. PHYSIOPHATOLOGIE
 Crise : Survenue de signes et symptomes liés à une activité neuronale
cérébrale excessive ou synchrone (ILAE 2017)
 Post-ictal : Passage à un état d’hypoexitabilité neuronale
(modifications ioniques, acidobasiques, ↓ en NT, en ATP, ↑ GABA inhibiteur)

7. Etat de mal épileptique
=
Pérennisation d’un déséquilibre
entre mécanismes excitateurs et
inhibiteurs du système nerveux
empêchant le passage/maintien en
phase post-ictale

10. THERAPEUTIQUES

12. 1ÈRE LIGNE = BENZODIAZEPINES
 CLONAZEPAM IVD 0,015 mg.kg-1 (soit 1 mg pour 70 kg ; maximum 1,5 mg)
ou MIDAZOLAM IM 0,15 mg.kg-1 (soit 10 mg pour 70 kg)
 Répéter CLONAZEPAM à +5 min si persistance des convulsions

14. 2ND LIGNE = APRÈS ECHEC BZD

15. LEVETIRACETAM
<10% liaison à l’Alb
Faible métabolisme hépatique
60 mg.kg-1 en 10 minutes (4g max.)
Tolérance : Bonne
Interactions & CI: pas/peu
ES : Agitation, somnolence (SIADH),
(Adapter la dose d’entretien à la fonction rénale)
VALPROATE de SODIUM
>90% liaison à l’Alb
Métabolisme hépatique
Inhibiteur CP450
40 mg.kg-1 en 10 minutes (3g max.)
Tolérance : Bonne
CI: femme en âge de procréer, hépatite aigue ou chronique
mitochondriopathie, anomalie du cycle de l’urée ou
pathologies à risque d’hyperamoniémie
Interactions: Carbapénèmes, Amikacine & PHENYTOINE
diminuent sa C°, Inhibe le métabolisme du LAMOTIGRINE
ES : Tératogène++ , Encéphalopathie (dans les heures à
jours suivants: arrêter!), hyperamoniémie, hépatite,
pancréatite, thrombopénie (1/3), SJS, DRESS, SIADH,
somnolence
FOSPHENYTOINE
>90% liaison à l’Alb
Inducteur CP450
20 mg.kg-1 en dose EP en 15min (1.5g
max.)
Tolérance: HD médiocre
CI : bradycardie, BAV II&III, BSA, éviter chez la femme
enceinte (moins térato/DEPAKINE)
Interactions: ACICLOVIR diminue le taux circulant de 70% !!
VALPROATE augmente sa C°
ES: TDC et hypotension débit dépendant (à risque = >50ans,

17.  Après échec de la 2ème ligne: IOT- AG
( Recours à un autre AE de 2nd ligne également possible dans certaines
situations)
Objectif:
-chercher à obtenir sur l’EEG une suppression des crises
voire un tracé de « burst-suppression »
- ≥ 24 heures, puis ↓ progressive de l’AG sur 6 heures sous contrôle
EEG
3ÈME LIGNE = RÉFRACTAIRE

18. EEG continu & Crises électriques
/ AG :
↑ risque de récidive de crise, d’EME
et d’un moins bon pronostic
A réduire via l’adapations des ttt AE
 ne doivent pas faire prolonger l’AG
per se (Bénéfice/Risque de l’IOT
prolongée)

19. 3ÈME LIGNE = RÉFRACTAIRE
Tout malade intubé en contexte de convulsions ne l’a pas nécessairement été pour un
EME réfractaire !
Anamnèse peu évocatrice, IOT/ troubles de conscience persistants sans mouvements convulsifs,
2ème ligne non respectée… Envisager la levée des sédations dès l’admission
dans le service

20. POST-ICTAL OU EME LARVÉ?
= Expression clinique tardive d’un EMETCG non ou insuffisamment traité
 Diagnostic EEG
 Coma persistant ou état stuporeux +/- manifestations motrices discrètes :
clonies des extrémités (pouces, orteils), myoclonies faciales (palpébrales),
ouverture des yeux sans reprise de conscience avec brefs épisodes de
révulsion oculaire, nystagmus
Traiter comme un EMETCG

21. ECHEC AG 24H = ETAT DE MAL SUPER-
RÉFRACTAIRE
 Reprise AG : KETAMINE (bolus de 1 à 3 mg.kg-1 puis 0,5 à 5 mg.kg-1.h-1)
couplée à une PROPOFOL/MIDAZOLAM
Echec:
 Cycles d’AG plus profonds (THIOPENTAL), plus prolongés (24, 48, 72h,…),
décroissance plus progressive
 Sevrage prolongé (sous couvert de PHENOBARBITAL/LORAZEPAM,
y compris en sortie de service)
Association de plusieurs traitements AE (TOPIRAMATE, LACOSAMIDE…)

22. ECHEC AG 24H = ETAT DE MAL SUPER-
RÉFRACTAIRE
 Régime cétogène
(KETOCAL/SNG, glycémie>3mmol/l cétonurie ++/+++ contrôlée toutes les 3h, atteint en 2-3j)
 Corticothérapie ± immunothérapie (NORSE)
 Thérapeutiques d’exception (SMTC, chirurgie de foyer épileptogène, hypothermie,
gaz hallogénés, neurostéroïdes)
 Tolérer quelques crises / jour (non convulsives, focales, brèves)

23. …ET SUPER-RÉFRACTAIRE PROLONGÉ
(>7J )
 Complications de réanimation
Attention aux ES des traitements sédatifs:
THIOPENTAL: occlusion digestive, toxicté cardiaque,
immunosuppresseur..
PROPOFOL: PRIS (! Régime cétogène ctxt hyperlipidémie)
KETAMINE: toxicité hépatique

24. = 20% des EME Réfractaires
Evolue le plus souvent vers un EME super-
réfractaire

25. NORSE
“EME réfractaire de novo sans étiologie identifée après les 1ères investigations (IRMc, PL avec
HSV-1) ”
 Exclut les AVC, masses cérébrales, intoxications.. mais Inclut des EME avec une étiologie
reconnue mais non identifiée après ce premier bilan
Epidemiologie: Enfants, jeunes adultes ou > 60 ans, femme>homme (inverse chez l’enfant)
Evoqué classiquement dans les 72h après l’admission d’un EME réfractaire
Bilan et discuter immunothérapie au décours

26.  HDM
- Symptomatologie prodromale peu spécifique : gastro-intestinal ou état grippal (>2/3),
fièvre (1/3)
- Peuvent être asymptomatique dans l’interval.
- Crises brèves et peu fréquentes (focales+) puis augmentant en quelques heures ou jours
en fréquence (généralisées) jusqu’à l’EME
- FIRES : sous-groupe de NORSE précédé par une infection febrile dans les 1-14 jours
NORSE

27.  IRM:
anormale dans 50-70% des cas
(HS T2/FLAIR souvent niveau limbique, NGC,
neocortex, péri-insulair, bilatéral)
 PL:
50-70% des cas pléocytose modérée (<10
cellules/μl), hyperprot. modérée, aspécifique en
context comitial
NORSE

32. PRONOSTIC DES NORSE
 Durée hospitalization médiane 15 jours
 Mortalité 25% (moindre/ autres EMESR 40-50%),
Morbidité:
- 2/3 survivants : troubles cognitifs et impotence fonctionnellle sévères
- 1/3 survivants: séquelles fonctionnelles acceptables (mRankin 0-3) souvent après rééducation
longue
- Epilepsie sévère au décours
- Pronostic grevé par la durée de l’EME et la survenue de complications médicales per séjour

35. CONCLUSION
Respect des algorithmes de PEC à la phase initiale ++
EME intubé ≠ EME réfractaire
En cas d’EME réfractaire de novo: évoquer le NORSE
(bilan, IS)
Pronostic fonction de l’étiologie de l’EME