SlideShare une entreprise Scribd logo
1  sur  2
Télécharger pour lire hors ligne
Déclaration d'un local hébergeant des mineurs
Annexe
Arrêté du 25 septembre 2006
relatif à la déclaration préalable des locaux hébergeant des mineurs
prévue à l'article R. 227-2 du code de l'action sociale et des familles
N° 12751*01
Cette déclaration est à renvoyer à la direction (régionale et) départementale de la jeunesse et des sports du lieu d'implantation
Cadre réservé à l'administration
Date de dépôt de la déclaration : ____/____/_______ N° d'enregistrement du local : ........................................
Déclaration complète Plan des locaux joint Plan d'accès joint
Local
Nature
Centre de vacances Hôtel Gîte
Etablissement scolaire Ferme Autre (préciser) : ..........................................
Implantation
Adresse : ....................................................................................................... Téléphone : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _
........................................................................................................................ Télécopie : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _
Commune : .................................................................................................... Code postal : _ _ _ _ _
Adresse électronique : ...........................................................................................................................................................
Nombre de bâtiments : ..........
Nombre de structures mobiles assimilées : ..............
Nombre de lits ou capacité de couchage : ................
Chambre d'isolement pour malade : Oui Non
Date de l'autorisation pour l'accueil des enfants de moins de 6 ans : ____/____/_______
Date de l'avis de la direction des services vétérinaires (si restauration) : ____/____/_______
Alimentation en eau potable : réseau public ressources privées
Mode d'assainissement : assainissement collectif dispositif spécifique
Equipements sanitaires : nombre de douches : .......... nombre de W.C. : ...........
Mode de production chauffage et eau chaude sanitaire (préciser) : ........................................................................................
Piscine : date de la déclaration en mairie : ____/____/_______ couverte en plein air
Caractéristiques E.R.P. (établissement recevant du public)
Type : ...... Extension type R
Catégorie : .........
Commission de sécurité et d'accessibilité
Date de la dernière visite : ____/____/_______ Avis : favorable défavorable
Remarques éventuelles :................................................................................................................................................
Date de l'arrêté municipal d'ouverture : ____/____/_______
Assurance
Compagnie d’assurance :.......................................................................................................................................................
N° du contrat en responsabilité civile de l'exploitant :............................................................................................................
Personne à joindre sur place en cas d'urgence
Nom : .............................................................................. Prénom : .....................................................................................
Téléphone : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _ Portable : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _ Télécopie : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _
Adresse électronique : ...........................................................................................................................................................
Cerfa
N.B. : le plan des locaux et le plan d'accès sont à joindre à la présente déclaration, et les pièces suivantes doivent pouvoir être présentées lors d'une inspection :
- le récépissé de déclaration initiale et, le cas échéant, les récépissés des modifications
- le contrat d'assurance
- l'autorisation municipale d'ouverture de l'établissement
- la copie du procès-verbal de la dernière visite de la commission de sécurité contre l’incendie compétente
- l'avis de la direction des services vétérinaires (si restauration)
- l'avis du service de PMI (protection maternelle et infantile) si hébergement de mineurs âgés de moins de 6 ans
- le dossier technique "'amiante"
Les déclarations mensongères sont passibles de sanctions pénales (article 441-6 du code pénal).
Les informations données peuvent faire l'objet d'un traitement informatisé ; les droits d'accès et le droit de rectification doivent être effectués auprès de
la direction départementale de la jeunesse et des sports du lieu de déclaration.
Exploitant
Personne morale :
Type : Association Comité d'entreprise Autre (préciser) : ....................................................
Société commerciale Collectivité territoriale (préciser) : ........................................................................
Dénomination sociale : ..........................................................................................................................................................
Adresse du siège : ......................................................................................... Téléphone : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _
........................................................................................................................ Portable : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _
Commune : .................................................................................................... Code postal : _ _ _ _ _
Adresse électronique : ................................................................................... Télécopie : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _
Représentant légal : (facultatif pour les collectités territoriales)
Mme
Mlle
M Fonction : .....................................................
Nom de naissance : ....................................................................................... Prénom : ......................................................
Nom d'usage : .......................................................................................................................................................................
Lieu de naissance : ....................................................................................... Date de naissance : ____/____/_______
Personne physique
Mme
Mlle
M
Nom de naissance : ....................................................................................... Prénom : ......................................................
Nom d'usage : .......................................................................................................................................................................
Lieu de naissance : ....................................................................................... Date de naissance : ____/____/_______
Adresse : ....................................................................................................... Téléphone : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _
........................................................................................................................ Portable : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _
Commune : .................................................................................................... Code postal : _ _ _ _ _
Adresse électronique : ................................................................................... Télécopie : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _
Nature des droits sur les locaux
Propriétaire Locataire Utilisation à titre gratuit Autre (préciser) : ...............................................
Je soussigné(e) ....................................................................................................................... déclare sur l'honneur :
- la sincérité des renseignements portés sur ce formulaire,
- avoir pris connaissance de la réglementation concernant la protection des mineurs accueillis hors du domicile parental et
notamment des articles L. 227-4 à L. 227-12 et R. 227-1 à R. 227-30 du code de l'action sociale et des familles (C.A.S.F.), et
des articles L. 2324-1 à L. 2324-4 et R. 2324-10 à R. 2324-15 du code de la santé publique,
- m'engager à signaler toute modification des éléments de cette déclaration,
- avoir vérifié que les personnes appelées, à quelque titre que ce soit, à prendre part à l'exploitation de ces locaux n'ont pas fait
l'objet d'une mesure administrative prise en application des articles L. 227-10 et L. 227-11 du C.A.S.F.,
- avoir vérifié que les personnes exerçant, à quelque titre que ce soit, des fonctions dans ces locaux ne sont pas incapables en
application de l'article L. 133-6 du C.A.S.F..
Cachet
(personne morale)
Fait le ____/____/_______ à .................................................
Signature (précédée de la mention manuscrite "certifié exact")

Contenu connexe

Tendances

4 1 reglement projet approuve septembre 2018
4 1 reglement  projet approuve septembre 20184 1 reglement  projet approuve septembre 2018
4 1 reglement projet approuve septembre 2018Orgerus Mairie
 
Guide des primes_2017 LA GAZETTE des COMMUNES
Guide des primes_2017 LA GAZETTE des COMMUNES Guide des primes_2017 LA GAZETTE des COMMUNES
Guide des primes_2017 LA GAZETTE des COMMUNES Dominique Gayraud
 
Lettreslitiges
LettreslitigesLettreslitiges
Lettreslitigesmasperez
 
Guide pratqiue de recolte Fonds
Guide pratqiue de recolte FondsGuide pratqiue de recolte Fonds
Guide pratqiue de recolte FondsREALIZ
 
1 rp projet approuve septembre 2018
1 rp   projet approuve septembre 20181 rp   projet approuve septembre 2018
1 rp projet approuve septembre 2018Orgerus Mairie
 
Exercice pro-et-deontologie-20132
Exercice pro-et-deontologie-20132Exercice pro-et-deontologie-20132
Exercice pro-et-deontologie-20132Med Bijou
 
Budget
BudgetBudget
BudgetZhen Z
 
Statec lux en_chiffres_2021_fr
Statec lux en_chiffres_2021_frStatec lux en_chiffres_2021_fr
Statec lux en_chiffres_2021_frNicolasLonard3
 
Rapport d’information déposé par la Commission des affaires sociales en concl...
Rapport d’information déposé par la Commission des affaires sociales en concl...Rapport d’information déposé par la Commission des affaires sociales en concl...
Rapport d’information déposé par la Commission des affaires sociales en concl...Nathalie SALLES
 
Guide contractuels, ministère de la Fonction publique, oct. 2016
Guide contractuels, ministère de la Fonction publique, oct. 2016Guide contractuels, ministère de la Fonction publique, oct. 2016
Guide contractuels, ministère de la Fonction publique, oct. 2016EmploiPublic
 
Brochure noel 2016 handi loisirs
Brochure noel 2016 handi loisirsBrochure noel 2016 handi loisirs
Brochure noel 2016 handi loisirsDjamel Saidi
 
Dépenses courantes par ministère
Dépenses courantes par ministèreDépenses courantes par ministère
Dépenses courantes par ministèrePaperjam_redaction
 
Idcc 3236 nouvelle convention collective
Idcc 3236 nouvelle convention collectiveIdcc 3236 nouvelle convention collective
Idcc 3236 nouvelle convention collectiveLéo Guittet
 
Rapport Armée Ecologie De Ganay
Rapport Armée Ecologie De GanayRapport Armée Ecologie De Ganay
Rapport Armée Ecologie De GanaySociété Tripalio
 
Plan d'action contre la fraude fiscale et sociale
Plan d'action contre la fraude fiscale et socialePlan d'action contre la fraude fiscale et sociale
Plan d'action contre la fraude fiscale et socialelesoirbe
 

Tendances (20)

4 1 reglement projet approuve septembre 2018
4 1 reglement  projet approuve septembre 20184 1 reglement  projet approuve septembre 2018
4 1 reglement projet approuve septembre 2018
 
Guide des primes_2017 LA GAZETTE des COMMUNES
Guide des primes_2017 LA GAZETTE des COMMUNES Guide des primes_2017 LA GAZETTE des COMMUNES
Guide des primes_2017 LA GAZETTE des COMMUNES
 
Wcms 154234
Wcms 154234Wcms 154234
Wcms 154234
 
Lettreslitiges
LettreslitigesLettreslitiges
Lettreslitiges
 
Guide pratqiue de recolte Fonds
Guide pratqiue de recolte FondsGuide pratqiue de recolte Fonds
Guide pratqiue de recolte Fonds
 
1 rp projet approuve septembre 2018
1 rp   projet approuve septembre 20181 rp   projet approuve septembre 2018
1 rp projet approuve septembre 2018
 
Rapport stage pact13
Rapport stage pact13Rapport stage pact13
Rapport stage pact13
 
Exercice pro-et-deontologie-20132
Exercice pro-et-deontologie-20132Exercice pro-et-deontologie-20132
Exercice pro-et-deontologie-20132
 
Budget
BudgetBudget
Budget
 
Statec lux en_chiffres_2021_fr
Statec lux en_chiffres_2021_frStatec lux en_chiffres_2021_fr
Statec lux en_chiffres_2021_fr
 
Rapport d’information déposé par la Commission des affaires sociales en concl...
Rapport d’information déposé par la Commission des affaires sociales en concl...Rapport d’information déposé par la Commission des affaires sociales en concl...
Rapport d’information déposé par la Commission des affaires sociales en concl...
 
Guide contractuels, ministère de la Fonction publique, oct. 2016
Guide contractuels, ministère de la Fonction publique, oct. 2016Guide contractuels, ministère de la Fonction publique, oct. 2016
Guide contractuels, ministère de la Fonction publique, oct. 2016
 
Brochure noel 2016 handi loisirs
Brochure noel 2016 handi loisirsBrochure noel 2016 handi loisirs
Brochure noel 2016 handi loisirs
 
Elfakiri
ElfakiriElfakiri
Elfakiri
 
Dépenses courantes par ministère
Dépenses courantes par ministèreDépenses courantes par ministère
Dépenses courantes par ministère
 
Impôts
ImpôtsImpôts
Impôts
 
Idcc 3236 nouvelle convention collective
Idcc 3236 nouvelle convention collectiveIdcc 3236 nouvelle convention collective
Idcc 3236 nouvelle convention collective
 
Rapport Armée Ecologie De Ganay
Rapport Armée Ecologie De GanayRapport Armée Ecologie De Ganay
Rapport Armée Ecologie De Ganay
 
MODULE C BTS SP 3S
MODULE C BTS SP 3SMODULE C BTS SP 3S
MODULE C BTS SP 3S
 
Plan d'action contre la fraude fiscale et sociale
Plan d'action contre la fraude fiscale et socialePlan d'action contre la fraude fiscale et sociale
Plan d'action contre la fraude fiscale et sociale
 

Similaire à Declaration local avec_herbegement

Thong bao-tai-nan-va-yeu-cau-boi-thuong
Thong bao-tai-nan-va-yeu-cau-boi-thuongThong bao-tai-nan-va-yeu-cau-boi-thuong
Thong bao-tai-nan-va-yeu-cau-boi-thuongCong Nguyen
 
Thong bao-tai-nan-va-yeu-cau-boi-thuong
Thong bao-tai-nan-va-yeu-cau-boi-thuongThong bao-tai-nan-va-yeu-cau-boi-thuong
Thong bao-tai-nan-va-yeu-cau-boi-thuongCong Nguyen
 
Declaration local
Declaration local Declaration local
Declaration local Marine Bac
 
Declaration local sans_hebergement
Declaration local sans_hebergementDeclaration local sans_hebergement
Declaration local sans_hebergementMarine Bac
 
Formation convention collective btp juris paye
Formation convention collective btp   juris payeFormation convention collective btp   juris paye
Formation convention collective btp juris payeJURIS PAYE
 
Formation structurer salaire secteur public et collectivités
Formation structurer salaire secteur public et collectivitésFormation structurer salaire secteur public et collectivités
Formation structurer salaire secteur public et collectivitésJURIS PAYE
 
21020 formulaire internet_v1.8
21020 formulaire internet_v1.821020 formulaire internet_v1.8
21020 formulaire internet_v1.8bbostock
 
Formation rupture du contrat de travail juris paye
Formation rupture du contrat de travail   juris payeFormation rupture du contrat de travail   juris paye
Formation rupture du contrat de travail juris payeJURIS PAYE
 
Formulaire prise de licence 2014 2015 ff ba-d
Formulaire prise de licence 2014 2015 ff ba-dFormulaire prise de licence 2014 2015 ff ba-d
Formulaire prise de licence 2014 2015 ff ba-dnicolastireur
 
Appel à projets IDEM 2014 - Dossier de candidature
Appel à projets IDEM 2014 - Dossier de candidatureAppel à projets IDEM 2014 - Dossier de candidature
Appel à projets IDEM 2014 - Dossier de candidatureIDEM-Normandie
 
Sécurité et Cohabitation de l'espace
Sécurité et Cohabitation de l'espaceSécurité et Cohabitation de l'espace
Sécurité et Cohabitation de l'espaceCdos Ardèche
 
Formation le solde de tout compte juris paye
Formation le solde de tout compte   juris payeFormation le solde de tout compte   juris paye
Formation le solde de tout compte juris payeJURIS PAYE
 
Formation pour les membres du chsct juris paye
Formation pour les membres du chsct   juris payeFormation pour les membres du chsct   juris paye
Formation pour les membres du chsct juris payeJURIS PAYE
 
Formation les fondamentaux de la paye pour drh et rrh juris paye
Formation les fondamentaux de la paye pour drh et rrh   juris payeFormation les fondamentaux de la paye pour drh et rrh   juris paye
Formation les fondamentaux de la paye pour drh et rrh juris payeJURIS PAYE
 
Formation les institutions représentatives du personnel juris paye
Formation les institutions représentatives du personnel   juris payeFormation les institutions représentatives du personnel   juris paye
Formation les institutions représentatives du personnel juris payeJURIS PAYE
 

Similaire à Declaration local avec_herbegement (20)

Thong bao-tai-nan-va-yeu-cau-boi-thuong
Thong bao-tai-nan-va-yeu-cau-boi-thuongThong bao-tai-nan-va-yeu-cau-boi-thuong
Thong bao-tai-nan-va-yeu-cau-boi-thuong
 
Thong bao-tai-nan-va-yeu-cau-boi-thuong
Thong bao-tai-nan-va-yeu-cau-boi-thuongThong bao-tai-nan-va-yeu-cau-boi-thuong
Thong bao-tai-nan-va-yeu-cau-boi-thuong
 
Declaration local
Declaration local Declaration local
Declaration local
 
Declaration local sans_hebergement
Declaration local sans_hebergementDeclaration local sans_hebergement
Declaration local sans_hebergement
 
Formation convention collective btp juris paye
Formation convention collective btp   juris payeFormation convention collective btp   juris paye
Formation convention collective btp juris paye
 
Déclaration droit de bail 2010
Déclaration droit de bail 2010Déclaration droit de bail 2010
Déclaration droit de bail 2010
 
Formation structurer salaire secteur public et collectivités
Formation structurer salaire secteur public et collectivitésFormation structurer salaire secteur public et collectivités
Formation structurer salaire secteur public et collectivités
 
fggbhh fghtujh
fggbhh fghtujhfggbhh fghtujh
fggbhh fghtujh
 
21020 formulaire internet_v1.8
21020 formulaire internet_v1.821020 formulaire internet_v1.8
21020 formulaire internet_v1.8
 
Formation rupture du contrat de travail juris paye
Formation rupture du contrat de travail   juris payeFormation rupture du contrat de travail   juris paye
Formation rupture du contrat de travail juris paye
 
Formulaire prise de licence 2014 2015 ff ba-d
Formulaire prise de licence 2014 2015 ff ba-dFormulaire prise de licence 2014 2015 ff ba-d
Formulaire prise de licence 2014 2015 ff ba-d
 
Appel à projets IDEM 2014 - Dossier de candidature
Appel à projets IDEM 2014 - Dossier de candidatureAppel à projets IDEM 2014 - Dossier de candidature
Appel à projets IDEM 2014 - Dossier de candidature
 
Sécurité et Cohabitation de l'espace
Sécurité et Cohabitation de l'espaceSécurité et Cohabitation de l'espace
Sécurité et Cohabitation de l'espace
 
Fiche
Fiche Fiche
Fiche
 
OFFRE FINANCIERE.pdf
OFFRE FINANCIERE.pdfOFFRE FINANCIERE.pdf
OFFRE FINANCIERE.pdf
 
contrat travail
contrat travailcontrat travail
contrat travail
 
Formation le solde de tout compte juris paye
Formation le solde de tout compte   juris payeFormation le solde de tout compte   juris paye
Formation le solde de tout compte juris paye
 
Formation pour les membres du chsct juris paye
Formation pour les membres du chsct   juris payeFormation pour les membres du chsct   juris paye
Formation pour les membres du chsct juris paye
 
Formation les fondamentaux de la paye pour drh et rrh juris paye
Formation les fondamentaux de la paye pour drh et rrh   juris payeFormation les fondamentaux de la paye pour drh et rrh   juris paye
Formation les fondamentaux de la paye pour drh et rrh juris paye
 
Formation les institutions représentatives du personnel juris paye
Formation les institutions représentatives du personnel   juris payeFormation les institutions représentatives du personnel   juris paye
Formation les institutions représentatives du personnel juris paye
 

Declaration local avec_herbegement

  • 1. Déclaration d'un local hébergeant des mineurs Annexe Arrêté du 25 septembre 2006 relatif à la déclaration préalable des locaux hébergeant des mineurs prévue à l'article R. 227-2 du code de l'action sociale et des familles N° 12751*01 Cette déclaration est à renvoyer à la direction (régionale et) départementale de la jeunesse et des sports du lieu d'implantation Cadre réservé à l'administration Date de dépôt de la déclaration : ____/____/_______ N° d'enregistrement du local : ........................................ Déclaration complète Plan des locaux joint Plan d'accès joint Local Nature Centre de vacances Hôtel Gîte Etablissement scolaire Ferme Autre (préciser) : .......................................... Implantation Adresse : ....................................................................................................... Téléphone : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _ ........................................................................................................................ Télécopie : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _ Commune : .................................................................................................... Code postal : _ _ _ _ _ Adresse électronique : ........................................................................................................................................................... Nombre de bâtiments : .......... Nombre de structures mobiles assimilées : .............. Nombre de lits ou capacité de couchage : ................ Chambre d'isolement pour malade : Oui Non Date de l'autorisation pour l'accueil des enfants de moins de 6 ans : ____/____/_______ Date de l'avis de la direction des services vétérinaires (si restauration) : ____/____/_______ Alimentation en eau potable : réseau public ressources privées Mode d'assainissement : assainissement collectif dispositif spécifique Equipements sanitaires : nombre de douches : .......... nombre de W.C. : ........... Mode de production chauffage et eau chaude sanitaire (préciser) : ........................................................................................ Piscine : date de la déclaration en mairie : ____/____/_______ couverte en plein air Caractéristiques E.R.P. (établissement recevant du public) Type : ...... Extension type R Catégorie : ......... Commission de sécurité et d'accessibilité Date de la dernière visite : ____/____/_______ Avis : favorable défavorable Remarques éventuelles :................................................................................................................................................ Date de l'arrêté municipal d'ouverture : ____/____/_______ Assurance Compagnie d’assurance :....................................................................................................................................................... N° du contrat en responsabilité civile de l'exploitant :............................................................................................................ Personne à joindre sur place en cas d'urgence Nom : .............................................................................. Prénom : ..................................................................................... Téléphone : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _ Portable : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _ Télécopie : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _ Adresse électronique : ........................................................................................................................................................... Cerfa
  • 2. N.B. : le plan des locaux et le plan d'accès sont à joindre à la présente déclaration, et les pièces suivantes doivent pouvoir être présentées lors d'une inspection : - le récépissé de déclaration initiale et, le cas échéant, les récépissés des modifications - le contrat d'assurance - l'autorisation municipale d'ouverture de l'établissement - la copie du procès-verbal de la dernière visite de la commission de sécurité contre l’incendie compétente - l'avis de la direction des services vétérinaires (si restauration) - l'avis du service de PMI (protection maternelle et infantile) si hébergement de mineurs âgés de moins de 6 ans - le dossier technique "'amiante" Les déclarations mensongères sont passibles de sanctions pénales (article 441-6 du code pénal). Les informations données peuvent faire l'objet d'un traitement informatisé ; les droits d'accès et le droit de rectification doivent être effectués auprès de la direction départementale de la jeunesse et des sports du lieu de déclaration. Exploitant Personne morale : Type : Association Comité d'entreprise Autre (préciser) : .................................................... Société commerciale Collectivité territoriale (préciser) : ........................................................................ Dénomination sociale : .......................................................................................................................................................... Adresse du siège : ......................................................................................... Téléphone : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _ ........................................................................................................................ Portable : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _ Commune : .................................................................................................... Code postal : _ _ _ _ _ Adresse électronique : ................................................................................... Télécopie : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _ Représentant légal : (facultatif pour les collectités territoriales) Mme Mlle M Fonction : ..................................................... Nom de naissance : ....................................................................................... Prénom : ...................................................... Nom d'usage : ....................................................................................................................................................................... Lieu de naissance : ....................................................................................... Date de naissance : ____/____/_______ Personne physique Mme Mlle M Nom de naissance : ....................................................................................... Prénom : ...................................................... Nom d'usage : ....................................................................................................................................................................... Lieu de naissance : ....................................................................................... Date de naissance : ____/____/_______ Adresse : ....................................................................................................... Téléphone : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _ ........................................................................................................................ Portable : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _ Commune : .................................................................................................... Code postal : _ _ _ _ _ Adresse électronique : ................................................................................... Télécopie : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _ Nature des droits sur les locaux Propriétaire Locataire Utilisation à titre gratuit Autre (préciser) : ............................................... Je soussigné(e) ....................................................................................................................... déclare sur l'honneur : - la sincérité des renseignements portés sur ce formulaire, - avoir pris connaissance de la réglementation concernant la protection des mineurs accueillis hors du domicile parental et notamment des articles L. 227-4 à L. 227-12 et R. 227-1 à R. 227-30 du code de l'action sociale et des familles (C.A.S.F.), et des articles L. 2324-1 à L. 2324-4 et R. 2324-10 à R. 2324-15 du code de la santé publique, - m'engager à signaler toute modification des éléments de cette déclaration, - avoir vérifié que les personnes appelées, à quelque titre que ce soit, à prendre part à l'exploitation de ces locaux n'ont pas fait l'objet d'une mesure administrative prise en application des articles L. 227-10 et L. 227-11 du C.A.S.F., - avoir vérifié que les personnes exerçant, à quelque titre que ce soit, des fonctions dans ces locaux ne sont pas incapables en application de l'article L. 133-6 du C.A.S.F.. Cachet (personne morale) Fait le ____/____/_______ à ................................................. Signature (précédée de la mention manuscrite "certifié exact")