Appel à projets IDEM 2016 - Dossier d'appui

1. Dossier d’appui - Session 2016
l
Raison sociale
du demandeur
Adresse du
demandeur
Intitulé du projet
Aide sollicitée
Montant en Euro
Aide Régionale DDNT :
Présentation du demandeur
Réception de la demande : Complet le :
Décision du : Soldé le :
Convention du : Montant :
/ /
Date de début de
l’opération :
. . / . . / . .
Cadre réservé
DDNT
/ /
/ // /

2. AaP IDEM 2016 - Dossier Appui Session 2016.docx 2/7
Présentation du demandeur
RAISON SOCIALE
Nom ou raison sociale : ................................................................................................................................................
N° Siret |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| (14 chiffres) Date de création : …../……/…………
Forme juridique :
q Association q EPCI q Syndicat mixte q GIP
q Collectivité territoriale q Autres (précisez) :
Adresse du demandeur :
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Tél. : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Site WEB : ...................................................................................................
ACTIVITES
N° Naf : ………………… Assujetti à la TVA : oui q non q
Déclaration d’activité (organisme de formation, association) : … / … / ….
Objet social : .................................................................................................................................................................
Description de l’activité : ...............................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
REPRESENTANT LEGAL/PROJET
Nom, prénom : ............................................................... Qualité/fonction : ..............................................................
Adresse : ......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Tél. : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Fax : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Mel : ..............................................................................................................................................................................
Responsable du projet : ...............................................................................................................................................
Nom, prénom : ............................................................... Tel : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Fonction : ......................................................................................................................................................................
Mel : ....................................................... @.............................................. Fax : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
ASSISTANCE AU MONTAGE DE DOSSIER [ex : AMO, Prestataire conseil…]
Organisme : ..................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Correspondant Nom : .................................................... Prénom : ..........................................................................
Tél. : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Mel : .............................................................................................................
Description de la mission d’assistance :
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................

3. AaP IDEM 2016 - Dossier Appui Session 2016.docx 3/7
Présentation du projet
CONTEXTE GENERAL ET DESCRIPTION DU PROJET
r Type 1 : Réflexion, Sensibilisation
r Type 2 : Etude – Conseil
r Type 3 : Expérimentation
r Type 4 : Déploiement
Genèse [de l’idée au projet]
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Présentation générale du projet : (description)
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Intérêt du projet dans son contexte territorial
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Lieu de réalisation ou territoire(s) concerné(s)
ð Pour ce projet :
.......................................................................................................................................................................................
ð Extensions prévisionnelles :
.......................................................................................................................................................................................
Objectifs poursuivis
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Principaux résultats attendus par le porteur après la réalisation de ce projet
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
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Impact sur l’économie régionale [attractivité, développement durable…]
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................

4. AaP IDEM 2016 - Dossier Appui Session 2016.docx 4/7
Principal bénéfice attendu des aides publiques
ð Conditionne la réalisation q ð Permet de redimensionner l’économie du projet q
ð Accélère la réalisation du projet q ð Autres bénéfices attendus q
GESTION ET PILOTAGE PREVU
Composition du Comité de pilotage
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Rôle, missions et fonctionnement
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
PLAN D’ACTIONS & MISE EN ŒUVRE DU PROJET
ü Actions et moyens mobilisés pour la mise en œuvre du ou des projets [équipe interne, partenaires
externes, associés au programme, sous-traitance, fournisseurs, consultants…]
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
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ü Modalités de mise en œuvre financière [marchés publics, achats direct…..]
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
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ü Nature des dépenses [prestations, études, fournitures, équipements, investissements…]
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
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ü Calendrier prévisionnel de réalisation de l’opération [indiquer les différentes phases, leurs durées et
leurs articulations] :
Date début exécution : …../ …../…… Date fin exécution : …../…../…..
(Dernier paiement effectif)
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.......................................................................................................................................................................................
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5. AaP IDEM 2016 - Dossier Appui Session 2016.docx 5/7
PARTENAIRES DU PROJET
Nom Adresse
Nature du
partenariat (1)
Fait l’objet d’une
convention
q
q
q
q
(1) technologique, financière, ressources humaines…
LIVRABLES DU PROJET
Intitulé et type de livrable
Mutualisable
pour les acteurs
IDEM
q
q
q
q
POINTS D’ATTENTION LIES AU TYPE DE PROJET (cf. 2.5)
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
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6. AaP IDEM 2016 - Dossier Appui Session 2016.docx 6/7
Plan de financement prévisionnel
Dépenses et recettes
Natures des dépenses (1) Montant HT
Montant réel supporté
¨ TTC
¨ FCT V A
TOTAL 0,00 € 0,00 €
I - Dépenses d'investissement
II - Dépenses de fonctionnement
Le projet génère t-il des recettes ? ¨ oui
¨ non
Si oui, remplir le tableau des recettes suivant :
RECETTES
TOTAL 0,00 € 0,00 €
(1)
les dépenses sont à détailler et à présenter par poste de dépenses, « sous-projets », « lots » pour un appel d’offre, …
(2)
indiquer les modes de calcul: salaires bruts et charges (x par mois) X (y personnes) X (z mois) (cf. état des frais de personnel)
Préciser le statut du personnel (contractuel, ingénieur, vacataire, et)

7. AaP IDEM 2016 - Dossier Appui Session 2016.docx 7/7
Plan de financement prévisionnel
Ressources
RESSOURCES Montant %du montant
total
Obtenue
Aides publiques (1)
Conseil Régional (montant sollicité) le xx / xx / xxxx
Etat (3) le xx / xx / xxxx
le xx / xx / xxxx
le xx / xx / xxxx
Autres collectivités térritoriales
et leurs groupements
(Communauté de Communes,
d'Agglomération, Communauté
Urbaine) (3) le xx / xx / xxxx
Autre (préciser) : le xx / xx / xxxx
TOTAL AIDES PUBLIQUES
Aides, y compris aides
privées (préciser)
Autofinancement
Fonds propres
Emprunts (2) le xx / xx / xxxx
Crédit-Bail le xx / xx / xxxx
Autre (3) (preciser) le xx / xx / xxxx
TOTAL AIDES PRIVEES
TOTAL
(1)
Désigner les structures : ministères, nom des collectivités et établissements publics dont organismes consulaires, …
(2)
Ne concerne que les emprunts directement liés à l'action envisagée
(3)
A détailler
Contact équipe projet IDEM : info@idem-normandie.fr