Le document est un modèle de fiche descriptive pour un projet de manifestation d'intention, incluant des informations sur le demandeur, le projet, et des détails administratifs. Il décrit les étapes de la présentation du projet, les objectifs, la mise en œuvre et les partenaires impliqués. Les tout doivent être envoyés par courrier électronique et postal à la région Normandie pour traitement.

1. DDDEEEVVVEEELLLOOOPPPPPPEEEMMMEEENNNTTT NNNUUUMMMEEERRRIIIQQQUUUEEE DDDUUU TTTEEERRRRRRIIITTTOOOIIIRRREEE
Fiche descriptive de projet
Manifestation d’intention IDEM
l
Raison sociale
du demandeur
Adresse du
demandeur
Intitulé du projet
Présentation du demandeur
Réception de la fiche : / /
/
Date de début de
l’opération :
. . / . . / . .
Cadre réservé
DDNT

2. AaP IDEM 2016 - Fiche projet Manifestation d'intention.doc 2/5
Présentation du demandeur
RAISON SOCIALE
Nom ou raison sociale : ................................................................................................................................................
N° Siret |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| (14 chiffres) Date de création : …../……/…………
Forme juridique :
q Association q EPCI q Syndicat mixte q GIP
q Collectivité territoriale q Autres (précisez) :
Adresse du demandeur :
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Tél. : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Site WEB : ...................................................................................................
ACTIVITES
N° Naf : ………………… Assujetti à la TVA : oui q non q
Déclaration d’activité (organisme de formation, association) : … / … / ….
Objet social : .................................................................................................................................................................
Description de l’activité : ...............................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
REPRESENTANT LEGAL/PROJET
Nom, prénom : ............................................................... Qualité/fonction : ..............................................................
Adresse : ......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Tél. : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Fax : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Mel : ..............................................................................................................................................................................
Responsable du projet : ...............................................................................................................................................
Nom, prénom : ............................................................... Tel : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Fonction : ......................................................................................................................................................................
Mel : ....................................................... @.............................................. Fax : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
ASSISTANCE AU MONTAGE DE DOSSIER [ex : AMO, Prestataire conseil…]
Organisme : ..................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Correspondant Nom : .................................................... Prénom : ..........................................................................
Tél. : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Mel : .............................................................................................................
Description de la mission d’assistance :
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................

3. AaP IDEM 2016 - Fiche projet Manifestation d'intention.doc 3/5
Présentation du projet
dans le cadre d’une manifestation d’intention
CONTEXTE GENERAL ET DESCRIPTION DU PROJET
r Type 1 : Réflexion, Sensibilisation
r Type 2 : Etude – Conseil
r Type 3 : Expérimentation
r Type 4 : Déploiement
Genèse [de l’idée au projet]
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Présentation générale du projet : (description)
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Intérêt du projet dans son contexte territorial
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Lieu de réalisation ou territoire(s) concerné(s)
ð Pour ce projet :
.......................................................................................................................................................................................
ð Extensions prévisionnelles :
.......................................................................................................................................................................................
Objectifs poursuivis
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Principaux résultats attendus par le porteur après la réalisation de ce projet
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Impact sur l’économie régionale [attractivité, développement durable…]
.......................................................................................................................................................................................

4. AaP IDEM 2016 - Fiche projet Manifestation d'intention.doc 4/5
GESTION ET PILOTAGE PREVU
Composition du Comité de pilotage
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Rôle, missions et fonctionnement
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
MISE EN ŒUVRE DU PROJET
ü Actions et moyens mobilisés pour la mise en œuvre du ou des projets [équipe interne, partenaires
externes, associés au programme, sous-traitance, fournisseurs, consultants…]
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
ü Modalités de mise en œuvre financière [marchés publics, achats direct…]
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
ü Nature des dépenses [prestations, études, fournitures, équipements, investissements…]
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
ü Calendrier prévisionnel de réalisation de l’opération [indiquer les différentes phases, leurs durées et
leurs articulations] :
Date début exécution : …../ …../…… Date fin exécution : …../…../…..
(Dernier paiement effectif)
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................

5. AaP IDEM 2016 - Fiche projet Manifestation d'intention.doc 5/5
PARTENAIRES DU PROJET
Nom Adresse
Nature du
partenariat (1)
Fait l’objet d’une
convention
q
q
q
q
(1) technologique, financière, ressources humaines…
LIVRABLES DU PROJET
Intitulé et type de livrable
Mutualisable
pour les acteurs
IDEM
q
q
q
q
POINTS D’ATTENTION LIES AU TYPE DE PROJET (cf. 2.5)
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
L’ensemble du dossier est à retourner par courriel à : info@idem-normandie.fr
ET par voie postale à :
REGION NORMANDIE, Site de Caen
Monsieur Hervé MORIN
Président du Conseil régional
Direction du Développement Numérique du Territoire
Abbaye aux Dames – Place Reine Matilde
CS 50523 – 14035 CAEN CEDEX 1
Tel . : 02 31 06 79 01 - Fax. : 02 31 06 79 09