Récapitulatif des engagements de l'UNOCAM sur la lisibilité des garanties

1. Questions Réponses
Toutes les offres de complémentaire santé doivent-elles être adaptées au même
moment à l'engagement sur la lisibilité des garanties ?
Non. L'engagement pris par l'UNOCAM pour la lisibilité des garanties prévoit une date de mise en œuvre
différente pour les contrats responsables et pour les contrats non responsables.
Quand doivent être adaptées les offres "responsables" ? Les contrats responsables incluant le nouveau 100% santé doivent être adaptés à la lisibilité des garanties en vue
de l'entrée en vigueur de la réforme.
En principe, les offres de complémentaire santé responsables mise en œuvre à partir du 1er janvier 2020 doivent
donc être conformes à la lisibilité des garanties.
Quand doivent être adaptées les offres "non responsables ? Les contrats non responsables doivent être adaptés à la lisibilité des garanties au plus tard au 1er janvier 2022.
Attention : pour les offres non responsables, la seule obligation des organismes complémentaires d'assurance
maladie est d'adapter les libellés des principaux postes de remboursements à l'occasion de la conception de leurs
nouvelles offres.
L'application de la lisibilité des garanties sera-t-elle surveillée ? Oui. L'UNOCAM et les Fédérations qui la composent feront un bilan en 2020 et 2021 de l'application de
l'engagement sur la lisibilité des garanties par les organismes de complémentaire santé.
Combien d'intitulés de garanties principales doivent être harmonisés ? 5 intitulés de garanties principales doivent être harmonisés. Ce sont l'Hospitalisation, le Dentaire, les Soins
courants, l'Optique et les Aides auditives.
Combien d'intitulés de sous-garanties doivent être harmonisés ? 12 intitulés de sous-garanties doivent être harmonisés.
Dans l'Hospitalisation : le Forfait journalier hospitalier, les Honoraires.
Dans le Dentaire : les Soins et prothèses 100% santé, les Soins, les Prothèses.
Dans les Soins courants : les Honoraires paramédicaux, les Honoraires médicaux, les Analyses et examens de
laboratoire, les Médicaments, le Matériel médical.
Dans l'Optique : les Equipements 100% santé.
Dans les Aides auditives : les Equipements 100% santé.
Combien d'exemples de remboursements doivent être proposés aux assurés ? 15 exemples de remboursement au minimum doivent être proposés dans le cadre de l'engagement sur la lisibilité
des garanties.
Pour quels types de prise en charge faut-il proposer un exemple de
remboursement ?
Les exemple de remboursements doivent être proposés :
- En Hospitalisation : pour le forfait journalier hospitalier, les honoraires de chirurgien adhérent ou non à un
DPTAM.
- En Optique : pour les équipements 100% santé, pour les équipements non 100% santé.
- En Dentaire : pour le détartrage, la prothèse 100% santé, la prothèse hors 100% santé (couronne céramo-
métallique sur deuxièmes pré-molaires, couronne céramo-métallique sur molaires).
- En Aides auditives : pour l'aide auditive 100% santé, l'aide auditive hors 100% santé.
- En Soins courants : pour la consultation du généraliste sans dépassement d'honoraires, la consultation d'un
spécialiste sans dépassement d'honoraires, la consultation d'un spécialiste avec dépassement d'honoraires
maîtrisés adhérent à un DPTAM, la consultation d'un spécialiste avec dépassement d'honoraires non adhérent à
un DPTAM.
Sur quelle base doivent être calculés les exemples de remboursement ? L'engagement sur la lisibilité des garanties prévoit que les exemple de remboursement sont calculés soit sur la
base :
- Du tarif réglementaire notamment pour le forfait journalier hospitalier.
- Du tarif conventionnel notamment pour le détartrage.
- Du prix moyen national de l'acte notamment pour les honoraires de chirurgien.
- Du prix limite de vente ou de l'honoraire limite de facturation pour les équipements 100% santé.
Comment les exemples de remboursements doivent-ils être proposés aux
prospects, adhérents et assurés ?
L'engagement sur la lisibilité des garanties demande à ce que les exemples de remboursements soient intégrés
dans les documents commerciaux. Ils peuvent aussi être proposés à l'appui des garanties.
Faut-il développer un simulateur de reste à charge en ligne ? Oui. L'engagement sur la lisibilité des garanties pris par l'UNOCAM demande à chaque organisme de
complémentaire santé de développer un simulateur qui doit permettre aux prospects, adhérents et assurés de
connaître leur reste à charge ou d'avoir une idée de l'ordre de grandeur du reste à charge.
B) Les exemples de remboursement
I] La mise en œuvre de l'engagement la lisibilité des garanties
II] Le contenu de l'engagement sur la lisibilité des garanties
A) L'intitulé des garanties
Lisibilité des garanties : le récapitulatif à avoir en tête