Le document aborde la relation entre l'asthme et l'exercice, notamment l'asthme induit par l'effort (AIE), en discutant des mécanismes physiopathologiques, des symptômes et des stratégies de gestion. Il détaille les facteurs de risque associés à différents sports et les traitements non pharmacologiques et médicamenteux disponibles. Plusieurs études de cas illustrent les symptômes et l'importance de documenter les troubles respiratoires chez les athlètes.

1. Patrick MARIAGEASTHME D ’ EXERCICE 2éme Journée de Médecine et Kiné du Sport en Artois- Bruaysis 20 Mars 2010

2. Pré-TESTL’effort induit une Broncho-Dilatation physiologique vrai faux2 . Le B.S.I.E survient toujours en cours d’effort vrai faux3. Le B.S.I.E est toujours d’origine allergique vrai faux4 . Le B.S.I.E est plus fréquent lors d’inhalation d’airchaud et humide vrai faux5 . Le B.S.I.E peut survenir en dehors de tout atcd d’asthme vrai faux6 . Le B.S.I.E peut être l’unique manifestation d’ un asthme vrai faux7 . Les Leucotriènes sont plus incriminés que les Prostaglandines vrai faux8 . L ’ échauffement peut induire une période réfractaire vrai faux9. La natation est sans risque de B.S.I.E vrai faux 10 . Le B.S.I.E peut être mortel vrai faux

3. RELATION ASTHME ET EXERCICEL’ ASTHME INFLUE SUR L’APTITUDE à L’ EXERCICE- Aigüe : Bronchospasme induit par l’effortChronique : Remodelage Bronchique -> Obstruction Bronchique Fixée -> Dyspnée chronique -> Sédentarisation -> Déconditionnement L’EXERCICE INFLUE SUR LE COURS de L’ASTHME↑ de la Broncho dilatation φ ↓ du B.S.I.E en↓ l’ hyperventilation ↓ des ∑ d ’ Asthme et ↓recours aux urgences Lutte contre l’ Obésité , source d’incontrôleCréation d’une Hyper réactivité Bronchique Création d’une inflammation Bronchique Remodelage de l’Epithélium Bronchique Déséquilibre Pg (BD) et Lc (BC) ↑ de la fréquence de l’allergie−

4. DEFINITIONASTHME INDUIT PAR l’ EXERCICE ( AIE)Symptomatologie RespiratoireLiée à une Obstruction Bronchique ( Bronchospasme et Œdème) HyperSécretion Transitoire ( Quelques minutes)Evolution Spontanément Favorable ( 15-45 Min) ou sous l’effet d’un Béta 2 mimétique.Dans les suites d’un effort ( 5 – 10 ; jusqu’à 30 min.)FORMES ATYPIQUES : - Survenue en Cours d’effort ( Exercices d’intensité variable et/ou très intense ) - Symptomatologie - Gravité))

5. TERMINOLOGIE et CONCEPTChez l’Asthmatique connu : ASTHME INDUIT PAR L’EXERCICE ( A.I.E)Réactioninflammatoire à EosinophilesEn l’Absence d’Asthme connu ( Athlète) BRONCHOSPASME INDUIT PAR L’EFFORTouHYPER REACTIVITE BRONCHIQUE A L’ EFFORTRéaction inflammatoire à Neutrophiles ou PolymorphePROBABLEMENT 2 ENTITES DIFFERENTES

6. PHYSIOPATHOLOGIELes Déterminants ???ASTHMEHYPER REACTIVITEBRONCHIQUERéaction Inflammatoire à Eosinophile HyperventilationAir Froid et SecBC Œdème et SpasmeDéshydratationEchanges Eau et T°Polluants ; IrritantsNOx ( NO2)COC.O.VSO2PM10O3Afflux et Activationde cellules de l’inflammationALLERGIELibération de MédiateursDéséquilibre Pg -LeucotriènesIg EComposés Halogénés Volatils ( Chloramines)Pollens ; LatexMilieu équestre… Hyper Cholinergie

7. PHYSIOPATHOLOGIEFacteurs FavorisantsINTENSITE de L’EFFORT Endurance > Natation > VitessePlus VE Plus le risque de BSIENOMBRE et TAILLE des BRONCHES DESHYDRATEESAu-delà de la 10-12éme génération: BSIE dans les 5-10 min. même chez le sujet non asthmatiqueDUREE de L’EXERCICEMoins de 2 min : faible risque même à haut VE ( Sprint)RESPIRATION BUCCALECourt-circuit du Réchauffeur-humidificateur PhysiologiqueCARACTERISTIQUES de L’AIR INSPIRERisque accru chez les Sportifs « du froid »DEGRE d’INFLAMMATION BRONCHIQUE sous jacentAsthme sous jacent non contrôléInfection récente (VRS)Effet pro-inflammatoire du Sport intensif Perte de l’effet protecteur du NO endogèneActivités sportives en milieu pollué ou irritant

8. PREVALENCEChez l’ENFANT :10 % des élèves de 6éme ( D.E.P)5 à 20 % Dans la POPULATION GENERALE :Interrogatoire: atcd ;∑ D.E.P Epreuve d’effort Tapis ou Vélo Intensité Air sec ou humide Degré d’Obstruction ( -10 ou -15 % VEMS)33 à 50 %Chez l’ASTHMATIQUE :Chez l’ENFANT ASTHMATIQUE :80 à 100 %11 % JO été 198417 % JO été 199622 % JO hiver1998Chez l’ATHLETE :> 20 h / Sem Fréquence X 2Jusqu’à 50 – 60 % dans certaines disciplines: Natation Ski de Fond Hockey sur Glace

9. PREVALENCEXV de France 2000 ; 21 sélectionnés Bilan Pneumo-Allergique Exhaustif38 % ont une RHINITE23 % ont un ASTHME62 % sont ATOPIQUES

10. B.S.I.E : La réalité cliniqueSurvenue au décours de l’EFFORT d’ une Symptomatologie :Se Sp17 % 82%61% 69%2O% 83%Respiration Sifflante Toux Oppression Thoracique Essoufflement non proportionnel à l’effort Hypersécrétion Bronchique Douleurs Thoraciques Douleurs Abdominales Manque de forme Fatigue inhabituelle Céphalées Vertiges Difficultés de sommeil Crampes ; Jambes Lourdes Fluctuations Saisonnière de l’état de formeMANQUE deSENSIBILITE etde SPECIFICITEVARIEE

11. CAS CLINIQUE 1M elle A… ; 17 ans ; Lycéenne ; Patinage Artistique SynchroniséAsthme Léger Allergique ( Acariens – Graminées )Pas de traitement de FondAu dossier Pneumo : T.V.Obstructif léger réversible sous β 2Symptomatologie survenant 10 -15 minutes après entrainement intensifSensible au β2Quels Arguments orientent vers un A.I.E ?1 . Atcd d’ Asthme Documenté50 à 90 % , voir 100 % selon intensité du test diagnostic2 . Survenue en Post-effort3 . Activité à « risque asthmogène »Air froid et sec4 . Sensibilité au Béta 2

12. Y a-t-il intérêt à documenter dans ce cas ?Y a-t-il intérêt à pratiquer une Epreuve d’effort ?ou Test de terrain : D.E.PNONmais : 1 . Refaire le point sur le contrôle global de l’Asthme- Fréquence des épisode de crise ou de gène- Fréquence des épisodes d’exacerbation- Score Clinique

13. 70 % des Asthmes ont un contrôle insuffisant ou inacceptable

14. Y a-t-il intérêt à documenter dans ce cas ?Y a-t-il intérêt à pratiquer une Epreuve d’effort ?NONmais : 1 . Refaire le point sur le contrôle global de l’Asthme- Fréquence des épisode de crise ou de gène- Fréquence des épisodes d’exacerbation- Score Clinique- EFR de repos : T.V.Obstructif inter critique2 . Traiter - Moyens non pharmacologiques- Moyens médicamenteux

15. LES MOYENS NON PHARMACOLOGIQUES1 . Amélioration de la forme Physique ++++ Diminuer et Retarder l’Hyperventilation : - Décalage du seuil Ventilatoire et ↙ de la réponse Ventilatoire ↗ de la Broncho Dilatation physiologique Pas de DispenseAucun sport Contre-Indiqué Sauf la plongée bouteille .

16. ASTHME et PLONGEE SOUS MARINE avec BOUTEILLES > 10 mRisque : Crise en plongée ( hyperV – Froid) Remontée rapide sans respect des paliers Risque d’embolie gazeuseFormellement Contre- Indiquée si : > 6 crises légères / an A.I.E Asthme au Froid Nécessité d’un traitement de fond Atcd de crise grave ( hospitalisation) Courbe Débit-Volume Normale VEMS normal Tiffeneau Normal DEMM Normal Test au ß2 négatif sur EFR normales

17. LES MOYENS NON PHARMACOLOGIQUES1 . Amélioration de la forme Physique ++++2 . ECHAUFFEMENTUtilisation de la période réfractaire (≈ 2- 3h ; inconstante; partiellement efficace)À 50-60 % FMC ; respiration Buccale- exercices fractionnés : alternance course-marche par séquence 1à2min alternance course rapide 30 ’’ et 1’ récup - 15 ‘ à intensité modéréeIllusoire en Sport Scolaire 3 . RECUPERATION -15 ‘ à intensité modérée .

18. 4 . MODULER les ACTIVITES selon l’ENVIRONNEMENTÉviter les activités extérieures :lors de pic pollinique / pollution par temps froid et secPort de masque ou passe- montagne5. MODULER Les ACTIVITES selon l’ETAT CLINIQUEConseils éducatifs pour: - éviter le sport en période : d’exacerbation : de virose - traiter les épisodes de rhinite6 . ROLE DU KINERelais éducatif ; Gestion de la crise ; Technique des sprays….7 . « PETITS MOYENS »Huiles de Poisson8. CHOIX D’UNE ACTIVITE MOINS ASTHMOGENE

19. FREQUENCE DE A.I.E SELON LE SPORT PRATIQUE+SKI de FONDCYCLISMENATATIONAVIRONPATINAGEATHLETISMEBOXE – LUTTE – JUDOHOCKEY sur GLACETIR à l’ARCEQUITATIONGYMNASTIQUE HALTEROPHILIEBASKET BALL ; FOOTBALL ;HANDBALL;VOLLEYBALLTENNISLUGE ; BOBSLEIGH;SAUT à SKI61 %5O % 30 %25 %20 %Asthme chez Athlètes Olympiques10 %3 %-

20. LES MOYENS MEDICAMENTEUX1 . LES BRONCHODILATATEURS- β 2 C.D.A : Salbutamol- (Terbutaline)15 ‘ avant exercice 80 % efficacité Protection <2h- β2 L.D.A : (Formoterol 12 μg) ; Salmeterol 50μg30 ‘ avant exercice ; 90 ‘ pour Salmeterol 80-90 % efficacité Protection 9 à 12 h↓ efficacité et de durée d’efficacité lors de prises régulièresPlutôt en association si prises régulières2 . LES CROMONESCROMOGLYCATE ; NEDOCROMIL1 h avant exercice Protection de 2 h En l’absence de T.V.O préalable D’autant + efficace que l’ A.I.E est sévère

21. LES MOYENS MEDICAMENTEUX3 . LES ANTI-LEUCOTRIENESLeucotriènes ( LTC4 – LTD4 – LTD4) : puissants médiateurs de l’inflammationGénérés par les mastocytes et éosinophiles activésAgissent par le biais d’un récepteur (Cys LT1) – muscle lisse Br et Va - endothéliumGénèrent Bronchospasme- Hypersécrétion- Perméabilité capillaireMontelukast : anti Cys LT1 ; 5 à 10 mg Zafirlukast ; ZileutonEfficacité comparable ou > aux Béta 2 Avantage de la voie orale et de la mono prise Pas d’épuisement efficacité à la longue4 . LES CORTICOIDES INHALESBéclométasone - Budésonide – Fluticasone Dose minimale efficace Traitement anti-inflammatoire de référence de l’asthme persistant Plus efficace dans A.I.E en association avec montelukast

22. Y a-t-il intérêt à documenter dans ce cas ?Y a-t-il intérêt à pratiquer une Epreuve d’effort ?NONmais : 1 . Refaire le point sur le contrôle global de l’AsthmeASTHME CONTROLE 2 . TraiterOUINONMONTELUKAST 10 mg/jCSI selon sévérité de l’incontrôleMONTELUKAST 10 mg /jβ 2 CDA au c/cβ 2 CDA au c/c-β 2 LDA 30’ avant activitéCSI à faible dose 200 μg /j--EPREUVE d’EFFORT

23. 3 . EVALUER LA REPONSE +++CAS CLINIQUE 2Mme D… ; 42 ans ; Asthme Léger; Allergie Pollens Graminées et BouleauEn Hypo sensibilisation sublinguale depuis 18 moisConsulte en juin pour ↑symptômes au repos et à l’effort ( natation- marche- gym) Score clinique à 12 ; EFR : discret TVO ( - 18 % VEMS) réversible sous β 2Rx thorax : RASProposition Thérapeutique : Budésonide 400 μg /j -Montelukast 10 mg/j- Cetirizine 1/j Salbutamol au c/c Reconsulte en Novembre pour les mêmes motifs Score Clinique à 8 ; EFR : idem ; Rx Thorax : RAS EPREUVE d’EFFORT25 % VO2 max ; Absence de B.S.I.E

24. Pas de facteur limitant Ventilatoire ni Cardio-Circulatoire

25. Altération des échanges gazeux à l’effort TDM : Σ Interstiel péri- BronchiolaireLBA : Hyper Lymphocytose CD4 ; Biopsie : Granulomes Epithélioides

26. SARCOIDOSE

27. QUELS DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS ?TOUT CE QUI SIFFLE N’EST PAS DE L’ ASTHMETOUT CE QUI SIFFLE à L’EFFORT N’EST PAS DE L’ A.I.EStricto Sensu : Toute la Pathologie Cardio –Respiratoire ( voir Neuro – Musculaire )VIGILENCE DEVANT LES FORMES ATYPIQUES ou ECHECS THERAPEUTIQUES Plus Spécifiquement :- « Dé » Conditionnement / Absence d’Apprentissage de l’exercice- Sur motivation / Sur Estimation Causes Laryngées : Stridor + gène Ф en cours d ’effort ↕ dans les 5’ post-effort ;> Femme Jeune Dysfonction de CV Prolapsus Laryngé ( Aryténoïde) Laryngomalacie- RGO d’exercice +/- associé à Dysfonction de CV

28. QUELS DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS ?TOUT CE QUI SIFFLE N’EST PAS DE L’ASTHMETOUT CE QUI SIFFLE à L’EFFORT N’EST PAS DE L’ A.I.EStricto Sensu : Toute la Pathologie Cardio -RespiratoireLe Plus Fréquemment :- « Dé » Conditionnement- Sur motivationCauses Laryngées- RGO d’Exercice- Anaphylaxie induite par l’effortBronchospasme Sévère + Prurit Palmo-Plantaire Urticaire / AngioOedéme Evolution vers Choc Anaphylactique Au Décours d’ un effort intense Favorisé par : air froid ; AspirineParfois associé à :une allergie Alimentaire ( Céleri; Farine de Blé; Fruits de mer …): au simple fait d’avoir manger

29. CAS CLINIQUE 3Mr S.. ; 21 ans ; aucun atcd ; Athlétisme en compétition ; 5 à 6 h /sem ;1500m Consulte pour la survenue en cours de séances d’entrainement intense « Blocage Respiratoire » ; Toux ; ± Sifflements ; Hypersécrétion ; IrritationΦPeut on affirmer le B.S.I.E ?NONFaut il documenter ?OUIPourquoi Documenter ?- Description Atypique -> Risque de diagnostic ≠- B.S.I.E peut altérer la Performance

30. ATHLETES MEDAILLES OLYMPIQUESJO étéJO Hiver18 %29 %SANS ASTHMEASTHMATIQUESASTHME « ACTIF »30 %33 %11 %9 %

31. CAS CLINIQUE 3Mr S.. ; 21 ans ; aucun atcd ; Athlétisme en compétition ; 5 à 6 h /sem ;1500m Consulte pour la survenue en cours de séances d’entrainement intense « Blocage Respiratoire » ; Toux ; ± Sifflements ; Hypersécrétion ; IrritationΦPeut on affirmer le B.S.I.E ?NONFaut il documenter ?OUIPourquoi Documenter ?- Description Atypique -> Risque de diagnostic ≠- B.S.I.E peut altérer la Performance- Risque de Crise Fatale !!!

32. LE B.S.I.E PEUT IL ETRE FATAL ?Etude Rétrospective ; USA ; 1993- 2000 Interrogation d’une base de données informatique sur les causes de Décès-> 263 cas potentiels -> analyse des données autopsiques -> enquête auprès de l’entourage : circonstances du Décès antécédents thérapeutiques-> 61 cas retenus ( 0,23 Décès/million de Sportifs/an)Histoire clinique compatible

33. Aucune autre cause à l’autopsie

34. Patient normal avant l’exercice

35. Décès survenant < 1 h après l’ effort1OOO DC /an/ terrain de Sport/USA75 % entre 10 et 20 ansBasket 21 %Athlétisme 12 %Gymnastique 10 %Football Américain 8 %

36. CAS CLINIQUE 3Mr S.. ; 21 ans ; aucun atcd ; Athlétisme en compétition ; 5 à 6 h /sem ;1500m Consulte pour la survenue en cours de séances d’entrainement intense « Blocage Respiratoire » ; Toux ; ± Sifflements ; Hypersécrétion ; IrritationΦPeut on affirmer le B.S.I.E ?NONFaut il documenter ?OUIPourquoi Documenter ?- Description Atypique -> Risque de diagnostic ≠- B.S.I.E peut altérer la Performance- Risque de Crise Fatale Validation de la Prise de Produits « illicites »

37. ASTHME – REGLEMENTATION - DOPAGE- Produits DopantsSont considérés comme :- Corticoïdes par voie GénéraleA .U.T- Corticoïdes par voie inhalée- Ephédrine- Détournés de leurs usages habituels- Tous les β 2 mimétiques sauf le SALBUTAMOL inh.; C. Ur < 1000 ng /ml soit < 1600 γg/j le SALMETEROLRemarques :.Il faut 40 à 60 bouffées de Salbutamol pour obtenir un effet ergogénique ( ↑ endurance ; effets Anabolisants ; bruleur de graisses). Salbutamol et Salmeterol à dose habituelle-> plus d’AUT-> formulaire de déclaration d’usage A.M.A ; Janvier 2010 ; avis Pneumo et EFR conseillés . Terbutaline – Formoterol ne sont pas mentionnés au J.Off du 10/02/2010

38. CAS CLINIQUE 3Mr S.. ; 21 ans ; aucun atcd ; Athlétisme en compétition ; 5 à 6 h /sem ;1500m Consulte pour la survenue en cours de séances d’entrainement intense « Blocage Respiratoire » ; Toux ; ± Sifflements ; Hypersécrétion ; IrritationΦPeut on affirmer le B.S.I.E ?NONFaut il documenter ?OUIPourquoi Documenter ?Comment Documenter ?

39. COMMENT DOCUMENTER ?1 . Moyens INDIRECTS-Tests Cutanés aux Pneumallergènes-E.F.R de repos : mise en évidence d’un Trouble Ventilatoire Obstructif ( T.V.O)réversible sous β 2 mimétiqueIntéressant si + Globalement Faibles prédicteurs de B.S.I.E2 . Recherche d’une H.R.B.N.S :Hyper Réactivité Bronchique Non SpécifiqueInhalation de : Mannitol Sérum Salé Hypertonique Histamine Air Froid Métacholine

40. 1oooγChute de 42 % du VEMSManque de Sensibilité et de SpécificitéIntéressant si Asthme connu : 80 – 90 % des sujets Métacholine + ont un A.I.EInsuffisant chez l’Athlète : 9 Métacholine + / 42 B.S.I.E

41. COMMENT DOCUMENTER ?3 . EPREUVES d’EFFORT :But : Reproduction de la Symptomatologie Mesure répétées du VEMS 1-3-5-10-15-20 -30 min. post « challenge » Rechercher une chute de VEMS >10 % ( 15 %) /pré test. En Laboratoire 1 .Test d’Hyperventilation Isocapnique : Respiration pendant 6 min. à 30 VEMS ( ≈ 80 % VMM) Air Sec , enrichi de 5 % en CO2Plus Sensible que l’épreuve d’exercice chez Athlète de Haut Niveau ( en particulier les athlètes du froid)2 . Epreuve d’ExerciceTapis Roulant > Vélo pour la recherche du B.S.I.E Choix d’un protocole permettant d’atteindre Rapidement ( 3 min.) une Ventilation de 40 à 60 % de la VMM et maintenir durant 6 à 8 min