TRT-5 - Rapport consultation communautaire PrEP (final)

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Engagé dans l'élaboration d'un essai de traitement antirétroviral donné en prophylaxie pré-exposition (PrEP), le groupe interassociatif de lutte contre le sida TRT-5 (www.trt-5.org) a coordonné une consultation communautaire sur l'essai.

Les données issues de ce processus mené au printemps 2010 figurent dans ce rapport.

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TRT-5 - Rapport consultation communautaire PrEP (final)

  1. 1. PROJET D'ESSAI DE TRAITEMENT ANTIRÉTROVIRAL EN PROPHYLAXIE PRE-EXPOSITION CHEZ DES HOMOSEXUELS MASCULINS rapport de consultation communautaire décembre 2010 5 5 GROUPE INTERASSOCIATIF TRAITEMENTS & RECHERCHE THÉRAPEUTIQUE GROUPE INTERASSOCIATIF TRAITEMENTS & RECHERCHE THÉRAPEUTIQUE
  2. 2. 2 Résumé 4 Introduction 7 Contexte de la consultation communautaire 7 « Prophylaxie Pré-Exposition » (PrEP) : de quoi parle-t-on ? 7 Vers un essai franco-québécois de PrEP ? Résumé du projet, étapes de l'élaboration, acteurs impliqués 8 Le groupe interassociatif TRT-5 et ce projet 9 Pourquoi consulter la communauté gay sur ce projet d'essai de PrEP ? sommaire 11 Processus de mise en place de la consultation communautaire 13 Déroulement de la consultation communautaire 15 Le public 15 L'organisation et la mobilisation autour du projet 16 L'appréciation de la participation aux échanges 17 Synthèse des rencontres de consultation 17 Prévention en milieu gay et prophylaxie pré-exposition 19 La consultation communautaire et le rôle des associations 20 Perception et représentations de la PrEP 20 Sur le principe de la PrEP 21 Les risques pour la prévention 21 Questions et incertitudes 22 A qui s'adresse la PrEP ? 22 Quel accès et à quel coût ? 22 A qui profite la PrEP ? 22 Le projet d'essai 22 Le coût et le financement 23 Le design général de l'essai 25 La participation à l'essai 28 Les associations et le projet d'essai 31 Analyse, discussion et propositions 31 Le processus de consultation communautaire 33 Les participants à la consultation et la recherche en prévention biomédicale 35 Mener un essai de PrEP en France : dans quelles conditions ? 36 Perception de la PrEP comme outil : des représentations contradictoires 38 Information et communication sur la PrEP dans le contexte de l'essai 39 Annexes 39 Affiche d'annonce des réunions de consultation 40 Remerciements et déclaration d'intérêts 41 Élaboration du rapport : le matériau recueilli et son traitement 43 Lettre d'invitation à la réunion nationale du 13 février 2010 46 Consultation communautaire sur le projet d’essai de prophylaxie pré-exposition 49 Guide de la consultation communautaire 52 Questionnaire d'évaluation des rencontres de consultation par les participants
  3. 3. PROJET D'ESSAI DE TRAITEMENT ANTIRÉTROVIRAL EN PROPHYLAXIE PRE-EXPOSITION CHEZ DES HOMOSEXUELS MASCULINS rapport de consultation communautaire décembre 2010
  4. 4. Contexte données a été mis en place, afin de pouvoir rendre compte le plus fidèlement possible des En France, la dynamique de l'infection par le échanges tenus. VIH chez les gays/HSH1 est forte, avec une inci- dence annuelle de 1 %. Un essai de traitement Résultats antirétroviral en prophylaxie pré-exposition (PrEP) est en préparation en France et au Entre février et juillet 2010, plus de 400 Québec depuis le printemps 2009 ; sa phase personnes ont participé à cette consultation pilote sera lancée en 2011. Il a pour objectif communautaire qui a été organisée, à titre d'évaluer l'efficacité d'une stratégie de préven- principal, autour de 14 rencontres d'informa- tion comprenant une combinaison médica- tion et de débat mises en place dans 10 villes ; menteuse prise « à la demande » pour réduire en outre, des échanges se sont tenus via le risque d'acquisition du VIH chez des homo- Internet. La moitié des participants est identi- sexuels masculins. Le groupe interassociatif fiée comme issue « de la communauté TRT-5 participe à l'élaboration de ce projet de VIH/sida », l'autre « des communautés gays/ recherche, position inédite pour lui. Pour LGBT ». 20 % des participants n'ont pas mener à bien sa mission de représentation des déclaré d'affiliation associative (ou, du moins, intérêts des sujets de la recherche, il a proposé collective). La plupart des réunions de consul- résumé la mise en place d'une consultation commu- tations a été mise sur pied par des collectifs nautaire. Cette première étude menée en interassociatifs, le plus souvent composés France sur une stratégie de prévention basée d'associations oeuvrant dans le champ du sur le traitement antirétroviral soulève de nom- VIH/sida et de la santé sexuelle. La difficulté à breuses questions quant à sa pertinence, son faire participer les associations identitaires opportunité, sa mise en place ou sa faisabilité. LGBT a été rapportée dans la plupart des régions. Plusieurs organisateurs font égale- Objectifs ment part de la difficulté à mobiliser les gays non affiliés à une structure associative. Une Les essais sur des outils biomédicaux de pré- difficulté à s'exprimer sur ce sujet nouveau vention doivent être élaborés dans un dans le cadre de relations interassociatives ou contexte d'information et de concertation interprofessionnelles est rapportée, de même avec les communautés concernées. Le pro- que la crainte des organisateurs d'être identi- cessus de consultation communautaire avait fiés, en tant qu'acteurs de la mobilisation pour objectifs d'informer sur le projet, de autour de l'essai, comme des acteurs de permettre l'appropriation des enjeux, de faire recrutement pour l'essai. Les échanges tenus émerger une parole collective, enfin de ont abordé les enjeux de la prévention du recueillir les avis de personnes directement VIH/sida chez les hommes homosexuels, la concernées et ceux d'organisations de lutte recherche sur des outils biomédicaux de pré- contre le VIH/sida et gays/LGBT2. L'objectif vention, la place de la PrEP dans les stratégies était de transmettre ces avis au groupe de prévention, enfin le projet d'essai (design, d'élaboration de l'essai et au Directeur de conditions de mise en place, information, l'ANRS3, organisme promoteur du projet, et communication, protection des participants…). d'en fournir une restitution publique. Conclusions Méthode Le public qui a répondu présent à notre invita- Une trentaine d'acteurs associatifs de lutte tion, très majoritairement composé d'acteurs contre le sida et gays/LGBT, plus éloignés du associatifs de la lutte contre le sida ou identi- monde de la recherche que le sont les asso- taires gays/LGBT, ne correspond pas tout à fait ciations de TRT-5, et identifiés comme des à celui que nous visions initialement. L'objectif « leaders » locaux, ont été invités à s'engager que nous nous étions fixé (recueillir principa- dans le processus. L'organisation de la consul- lement les paroles de personnes directement tation a bénéficié de l'appui scientifique, concernées par le projet d'essai) n'a ainsi pas technique, logistique du collectif TRT-5 et de été entièrement atteint, faisant de cet exercice 1. HSH : « hommes son groupe ad hoc PrEP, et du soutien finan- une consultation « associative » plus que ayant des relations sex- uelles avec d'autres cier de l'ANRS. Des outils destinés à faciliter la « communautaire ». Les données recueillies hommes ». conception et le déroulement des rencontres traduisent ainsi davantage les points de vue de 2. Lesbiennes, gays, de consultation ont été élaborés et proposés la communauté associative que ceux des bi-e-s et trans. aux acteurs (guide méthodologique et matériel gays/HSH séronégatifs qui s'exposent à des 3. Agence Nationale de Recherches sur le sida d'information et de communication notam- risques d'acquisition du VIH ou ceux des parti- et les hépatites virales. ment). Un dispositif harmonisé de recueil de cipants potentiels à l'essai. Cependant, la 2
  5. 5. consultation a permis d'ouvrir des espaces gays/LGBT sur des questions de prévention du d'information et d'appropriation des enjeux VIH/sida, et encore davantage des individus ainsi que d'échange et de débat entre acteurs sans affiliation associative. associatifs, dans un contexte où ces espaces sont jugés insuffisamment nombreux. Prochaines étapes On ne peut déduire de ces remontées de posi- Dans la perspective de la mise en place de tion majoritaire sur le projet d'essai de PrEP l'essai, on retiendra, notamment, les éléments qui sera mené en France et au Québec, tant suivants : sur son opportunité, sa pertinence ou son adéquation aux besoins. En revanche, les Q information et communication sur l'essai : réflexions des acteurs associatifs sont riches focaliser sur l'état de la recherche en matière et apportent des éclairages essentiels sur leur d'outils biomédicaux de prévention, sur les perception de la situation de la prévention chez résultats actuels des recherches sur la PrEP, les gays et les HSH, l'usage d'antirétroviraux mais aussi sur les enjeux individuels de la dans la prévention, l'articulation de la PrEP participation à l'essai ; distinguer une commu- avec d'autres moyens de protection, l'éventuel nication d'information et une communication impact de la PrEP sur les comportements de de recrutement ; créer les conditions les plus prévention, la protection des futurs partici- favorables à une décision la plus éclairée pos- pants à l'essai, la place des associations par sible quant à la participation à l'essai ; mettre rapport à l'essai ou la participation des en place un dispositif fondé sur la pédagogie communautés en matière de recherche en quant aux choix faits par les investigateurs sur prévention. C'est pourquoi ce rapport nous son design, qui seront à expliciter et à justifier ; semble dire beaucoup du contexte dans lequel Q assurer la transparence, à chaque étape du cet essai est préparé et va être mené, et donc processus de mise en place de l'essai, sur les des conditions auxquelles il peut être mené en intérêts et les stratégies des parties prenantes France, de sa faisabilité et de son acceptabilité au projet (ANRS, chercheurs, associations…) ; par les organisations qui défendent les inté- Q impliquer davantage de représentants asso- rêts de la population cible. ciatifs, en particulier d'associations gays/ LGBT, dans le pilotage, l'élaboration, l'accom- Leçons tirées pagnement ou la mise en œuvre du projet d'es- Il est possible de faire participer des associa- sai (participation au Comité de pilotage, à une tions oeuvrant dans le champ de la prévention instance de participation associative à créer, au du VIH/sida à une réflexion sur des enjeux de groupe de travail sur la communication, au recherche, a fortiori quand ceux-ci ont un lien Comité indépendant…) ; prendre appui sur le étroit avec des stratégies et politiques de pré- réseau des organisations mobilisées dans la vention. Les acteurs rencontrés ont exprimé consultation communautaire pour construire un fort intérêt pour la recherche menée en la participation associative à l'essai PrEP. matière de prévention, en particulier sur les outils biomédicaux de prévention. Ils manifes- Au-delà de cet essai, on peut retenir les quel- tent également un fort besoin d'information ques éléments suivants : dans ce domaine, notamment à travers Q information sur les enjeux de la recherche en l'inscription dans un réseau d'appropriation de prévention : faire connaître aux associations de ces sujets et d'échanges sur les stratégies. lutte contre le sida et des groupes les plus Dans un contexte français marqué par une exposés les outils d'information existants ; forte polarisation et une certaine conflictualité, mettre en place des dispositifs d'information ce besoin est renforcé par la conscience d'une et de formation de ces acteurs ; imaginer des reconfiguration des enjeux de prévention du espaces d'appropriation des résultats de ce VIH que peuvent apporter ces nouveaux outils type de recherche ; créer des réseaux de dia- potentiels. Les résultats de cette consultation logue et d'échanges ; communautaire confirment l'opportunité, la pertinence et l'intérêt de telles démarches. La Q participation des groupes les plus exposés à disponibilité de temps et de moyens pour la recherche aux politiques publiques en mener un tel processus, la qualité de l'infor- matière de prévention : capitaliser sur le mation dispensée et la transparence de processus mené pour envisager de le mettre à positionnement des acteurs impliqués sont profit d'autres projets et imaginer d'autres des conditions nécessaires. Cette consultation démarches de ce type ; impliquer des confirme cependant la difficulté qui peut représentants dans la définition des priorités exister à mobiliser des acteurs associatifs de la recherche en prévention. G 3
  6. 6. « La prévention est en constante évolution : capote, réduction des risques, responsabilité, dépistage, traitements. Nous sommes à un tournant au niveau de nos approches de la prévention. » « Il n'y a jamais eu autant de débat autour d'un outil de prévention dans la communauté, donc parler de la prévention grâce à cette consultation sur le projet d'essai PrEP, c'est bien. Cela permet de recréer un espace de discussion, et c'est tant mieux. » « Il y a un an que j'ai entendu parler de cet essai. Au début, j'ai pensé “ils sont fous !” et je me suis dit “ce sont 50 % des gens qui vont se contaminer”. Puis, j'ai appris que des essais de ce type avaient déjà été menés en Afrique. L'idée a fait son chemin. Si le counseling des participants à l'essai est bon, je me dis que, finalement, ces 1800 personnes seront peut-être moins exposées qu'elles le seraient “dans la vraie vie”. » « Les présentations ont soulevé une question complexe et intéressante : comment sera prise en compte la communication autour du projet et sa mise en place, pour éviter une “vague d'inconscience” autour de l'idée qu'un traitement protège de la contamination et autorise à prendre plus de risques qu'à l'heure actuelle, notamment chez les générations “post années 80” ? » L a mise en exergue de ces citations tra- ce chantier de recherche en prévention introduction duit quelques-uns des enseignements biomédicale, surtout au sein du Comité majeurs de la consultation commu- de pilotage de l'essai, position inédite pour lui nautaire menée au printemps 2010 sur un à ce jour. En effet, l'implication de TRT-5 projet d'essai de traitement antirétroviral dans la recherche est habituellement de administré en prophylaxie pré-exposition deux ordres : une participation à l'animation orale (PrEP)1 « à la demande » chez des de la recherche, qui vise à promouvoir les homosexuels masculins, consultation dont besoins des séropositifs dans le cadre des le groupe interassociatif TRT-5 a coordonné projets de recherche, mais ne passe pas par la mise en place.2 la participation directe à leur élaboration ; une veille éthique, qui a pour objectif de s'assurer Conscience que la prévention du VIH/sida est de la protection des intérêts et des droits des en train de se reconfigurer et que cela participants aux recherches. Pourtant, l'im- suppose de la réflexion et un engagement portance de l'enjeu et le caractère innovant du renouvelé. Appréciation positive de la tenue de projet ont justifié l'engagement collectif des débats publics sur la prévention, ses nouveaux associations formant le groupe TRT-5 dans enjeux et les outils potentiels en cours d'éva- ce projet.3 Pour être en capacité de faire luation. Difficile appréhension des enjeux de valoir les besoins et les intérêts des person- la recherche sur des outils biomédicaux de nes concernées, TRT-5 a proposé de mettre prévention, lesquels soulèvent des questions en place un dispositif d'information et de complexes. Nécessité d'un dispositif d'infor- consultation de la communauté gay, dans le mation et de communication sur l'essai à but de recueillir les avis, les remarques et les destination des participants potentiels, mais commentaires des personnes concernées, aussi de l'ensemble des gays. mais aussi issues d'organisations gays/LGBT. Quand le groupe interassociatif TRT-5 a Consulter « la communauté gay » ou « les accepté la proposition faite par des chercheurs communautés gays » au sujet d'un projet de s'engager dans le travail sur le projet de recherche en prévention était un projet d'essai, son champ d'action était encore ambitieux. A notre connaissance, une telle limité aux traitements, à la recherche théra- démarche n'avait pas auparavant été entre- peutique et à la prise en charge médicale du prise en France, la représentation des intérêts VIH. Il n'était pas évident qu'un collectif des « sujets » de la recherche – en particulier interassociatif de défense des intérêts des clinique – étant habituellement assurée par personnes vivant avec le VIH s'engage dans des associations, réunies au sein du groupe 4
  7. 7. interassociatif TRT-5. Face au caractère L'objectif que nous nous étions fixé (recueillir innovant du projet d'essai élaboré en France et principalement les paroles de personnes au Québec, il nous semblait important d'élar- directement concernées par le projet d'essai) gir le cercle des acteurs impliqués, aux n'a pas été entièrement atteint, faisant de participants potentiels d'abord, à des associa- cet exercice une consultation « associative » tions moins proches de la recherche, qu'elles plus que « communautaire ». Cet objectif soient de lutte contre le VIH/sida ou identitai- était peut-être trop ambitieux. Ce rapport res gays/LGBT ensuite. Cette démarche s'est ne dit ainsi pas tout des questions, besoins, inscrite dans la continuité de la posture de envies, avis, attentes ou réticences des gays TRT-5 en matière de recherche clinique, mais et HSH, ou même des associations de lutte s'est déployée selon des modalités nouvelles, contre le VIH/sida ou gays/LGBT vis-à-vis de en l'occurrence d'appel directement lancé à la conduite d'un essai de prophylaxie pré- la population cible du projet d'essai à parta- exposition en France. En revanche, les ger ses réflexions et donner son avis. réflexions des acteurs associatifs sont riches et apportent des éclairages essen- Au-delà des objectifs initialement fixés de tiels sur leur perception des enjeux de la consultation sur le projet d'essai de PrEP, prévention chez les gays et les HSH, de cette démarche a permis de mobiliser des l'usage d'antirétroviraux dans la prévention associations françaises de lutte contre le ou les enjeux d'information et de participa- VIH/sida et des associations gays/LGBT autour tion des communautés en matière de d'un travail commun. Ce projet d'essai de recherche en prévention. C'est pourquoi ce 1. L'acronyme « PrEP » est fondé sur PrEP et la consultation proposée par TRT-5 ont rapport nous semble dire beaucoup des le vocabulaire anglais été perçus par bon nombre d'acteurs conditions auxquelles un tel essai peut être « Pre Exposure rencontrés comme une opportunité pour mené dans notre pays, c'est-à-dire de son Prophylaxis », qui se traduit en français par informer sur les recherches menées en acceptabilité par les organisations qui « Prophylaxie Pré- prévention biomédicale et les potentiels nou- défendent les intérêts de la population Exposition ». Bien qu'un acronyme fran- veaux outils, mobiliser ou re-mobiliser des cible, et ainsi de sa faisabilité. Nous deman- cophone (« PPrE ») organisations gays/LGBT et des hommes dons que ces paroles et réflexions soient soit proposé, notam- ment par les acteurs gays autour de la prévention du VIH. mis au service de l'élaboration du projet en canadiens de la lutte cours, tant dans sa forme que dans sa mise contre le VIH/sida, L'exercice de « consultation communautaire » en œuvre. nous conservons l'acronyme anglo- auquel nous nous sommes livrés a des limi- phone dans l'ensemble tes. Liées, d'abord, aux conditions de son Alors que chercheurs et agences souhaitent du rapport, car c'est celui-ci qui est désor- déroulement : ce travail a été mené en paral- poursuivre et accroître leur engagement mais identifié par les lèle au travail du Comité de pilotage de dans la recherche sur des outils biomédi- acteurs français. L'expression « la l'essai dans un échéancier mouvant, propre à caux de prévention, nous ne pouvons que PrEP » désignera les un projet de recherche en gestation. Il a fallu rappeler avec force la nécessité d'associa- antirétroviraux aller vite, pour suivre le rythme assez rapide tion et de participation des communautés donnés en PrEP orale. du travail de ce groupe : la consultation concernées par ces outils à l'ensemble du 2. Au moment de la tenue de cette consul- s'est ainsi déroulée sur quelques mois processus de construction et de mise en tation communautaire, seulement, dans des délais serrés. Il a par œuvre des recherches. Les communautés l'essai était à l'état de projet. Depuis, l’ANRS ailleurs fallu « apprendre en faisant », sans en question sont différentes de celles habi- a décidé du lancement référence directe à un ou des modèle(s) tuellement impliquées dans la recherche de sa phase pilote en 2011. Voir encadré pré-existant(s), même s'il existe une large clinique (ici des hommes gays séronégatifs « Evolution du palette de formats possibles pour mener à au VIH). Un chantier est à ouvrir afin que les contexte depuis la bien ce genre de démarche.4 L'exercice a recherches à venir soient menées dans l'in- consultation commu- nautaire », page 10. également été rendu difficile du fait que térêt des personnes concernées et au plus 3. Voir « Contexte de la l'objectif était, au sein de rencontres d'une près de leurs besoins. G consultation commu- durée limitée, de transmettre des informa- nautaire », page 5, et l'encadré « TRT-5 et la tions complexes, tout en recueillant des avis recherche en préven- « informés ». Une autre limite importante tion biomédicale », page 7. que l'on peut identifier concerne le public 4. Voir La prophylaxie qui a répondu présent à notre invitation, pré-exposition (PPrE). très majoritairement composé d'acteurs Trousse de mobilisa- tion communautaire. associatifs de la lutte contre le VIH/sida ou Société canadienne du identitaires gays/LGBT. sida, avril 2010. 5
  8. 8. TRT-5 et la recherche en prévention biomédicale Le domaine de « treatment as preven- dans le cadre de la prévention dite « posi- tion » faisait partie, avant même qu'il soit tive ». Le rapport de recommandations qualifié ainsi, du champ de travail de publié à l'issue de cette mission a recom- TRT-5, à travers son implication sur la mandé l'élargissement du mandat de prévention de la transmission mère- TRT-5 à la recherche en prévention, pour enfant notamment. En l'espace de deux deux raisons : « les enjeux du traitement ans, cependant, TRT-5 a plus directe- et de la prévention se rejoignent dans la ment investi le champ de la recherche en recherche comme dans la prévention et le prévention biomédicale. La première soin ; cet élargissement est indispensable incursion du collectif sur ce terrain a con- à la construction et à la réalisation des sisté en l'organisation, en mars 2009, du futurs essais de prévention notamment 1er Forum interassociatif sur la transmis- dans la PrEP ». Les deux experts ont con- sion sexuelle du VIH. Le contexte des sidéré que le groupe interassociatif était dernières années est marqué par un lieu pertinent de travail collectif sur les l'inscription croissante des enjeux de la enjeux de la recherche. lutte contre le VIH/sida dans un continuum « prévention-dépistage-traitement- Au cours de l'année 2010, les associations soins-prise en charge globale », ce qui membres de TRT-5 ont décidé de l'élar- n'autorise plus à penser la lutte de gissement du mandat du collectif à la manière compartimentée. Eu égard au recherche en prévention biomédicale, foisonnement de données scientifiques domaine qui recouvre notamment la issues des recherches en prévention, il dimension préventive de la recherche était ainsi apparu pertinent à TRT-5 de clinique (entendue comme la prise en mettre son expérience de travail sur les compte de la prévention dans la données de recherche au service de la recherche), la recherche en prévention communauté associative afin de lui offrir biomédicale (entendue comme la un cadre collectif de compréhension et recherche sur les outils et méthodes bio- de réflexion permettant le renforcement médicaux qui visent à réduire ou à éviter de ses capacités dans le domaine de la la transmission) enfin, la « prévention recherche en prévention. positive » (la dimension préventive du travail sur la réussite thérapeutique et la Quelques semaines après la tenue du qualité de vie, domaine dans lequel TRT-5 Forum, TRT-5 acceptait la sollicitation de est impliqué depuis longtemps, éventuel- Jean-Michel Molina de participer au lement sans avoir qualifié ainsi son Comité de pilotage du projet d'essai de engagement). Cet élargissement exclut, a PrEP et constituait un groupe de travail priori, la participation directe à l'élabora- spécifique à l'essai (groupe ad hoc), dont tion de projets de recherche – l'expérience la composition dépasse le cadre de ses de l'essai de PrEP sera donc peut-être associations membres. réellement inédite. Quand France Lert et Gilles Pialoux ont souhaité entendre TRT-5 dans le cadre de la mission sur la prévention et la réduction des risques liés au VIH qui leur avait été confiée par le Directeur Général de la Santé, le groupe a également répondu positivement, notamment pour faire valoir les enjeux de qualité des soins 6
  9. 9. CONTEXTE DE LA CONSULTATION COMMUNAUTAIRE Le parti pris des rédacteurs a été de présenter ici le contexte de la consulta- tion à travers la reproduction des documents de présentation qui ont été adressés en guise d'invitation à la première rencontre nationale sur l'essai PrEP, le 13 février 2010. Ils constituent ainsi l'essentiel du texte de ce chapitre. Ils ont par la suite été publiés en ligne (www.trt-5.org/article257.html). « Prophylaxie pré-exposition » (PrEP) : de expérience a déjà été menée avec succès quoi parle-t-on ? chez des macaques. L'efficacité de cette stratégie reste à démontrer chez l'homme.5 Le concept de prendre un médicament avant une exposition à un agent infectieux pour s'en Des recherches sont menées dans ce but protéger n'est pas une nouveauté. L'idée est depuis 2002, dans des contextes où le nombre que le principe actif du médicament soit déjà de personnes touchées par le VIH est élevé ou en circulation dans l'organisme si l'on y est dans des populations à haut risque d'infection exposé. Les traitements contre le paludisme par le VIH (usagers de drogues par voie intra- (antipaludéens), par exemple, relèvent de veineuse, hommes ayant des rapports 1. Médicaments utilisés cette logique d'action. sexuels avec d'autres hommes et travailleur- pour traiter l'infection à VIH. Le terme est se-s du sexe). Trois de ces essais concernent abrégé en « ARV ». Les antirétroviraux1 sont efficacement utilisés des gays/HSH aux Etats-Unis, en Afrique du 2. www.saez.ch/pdf_f/ dans la réduction de la transmission du VIH de Sud, au Brésil, en Equateur et au Pérou.6 2008/2008-05/2008-05- 089.pdf la mère à l'enfant depuis 1994. Ils permettent 3. L'intérêt du traitement également de réduire le risque de contamina- Actuellement, il n'y a pas d'essai de PrEP comme outil novateur tion par le VIH chez des personnes qui ont été conduit en Europe. dans la lutte cotre l'épidémie d'infections à accidentellement exposées au virus, sous la VIH, 9 avril 2009 : forme d'une prophylaxie orale « post-exposi- Vers un essai franco-québécois de « PrEP » ? www.cns.sante.fr/IMG/ pdf/Avis_sur_l_interet_ tion », également appelée PPE, traitement Résumé du projet, étapes de l'élaboration, du_traitement.pdf post-exposition, TPE ou « traitement d'urgen- acteurs impliqués 4. Lert F., Pialoux G. et ce ». Plus récemment, l'analyse d'un nombre al., Rapport au Directeur Général de la Santé sur important de données scientifiques portant Au printemps 2009, Jean-Michel Molina, la prévention et la réduc- sur le rôle du traitement des personnes séro- Chef du service des malades infectieuses et tion des risques dans les positives en matière de réduction des risques tropicales de l'hôpital Saint-Louis à Paris et groupes à haut risque vis-à-vis du VIH et des de transmission du VIH a fait émerger la Président de l'Action coordonnée 5 « Essais IST, 2009 : www.vih.org/ notion de « treatment as prevention », et clinique dans le VIH » de l'ANRS, a réuni un documents/rdrs_rap- port_VL.pdf l'intégration du traitement antirétroviral dans groupe de travail composé de médecins et de 5. Depuis la tenue de la la gamme des moyens de prévention qu'il est chercheurs français et québécois, ainsi que consultation commu- envisagé de « combiner » pour agir sur la de représentants de collectifs d'associations nautaire, les résultats d'essais menés sur des dynamique de l'épidémie. La manifestation de lutte contre le VIH/sida : le Groupe inter- ARV en PrEP ont été publique la plus marquante de ce phénomène associatif TRT-5 et la Coalition des organis- publiés, qui montrent que cet outil, utilisé a été la publication, en janvier 2008, du « Swiss mes communautaires québécois de lutte localement ou par voie statement », avis de la Commission fédérale contre le VIH/sida7. Ce Comité de pilotage a orale, peut être efficace. suisse sur les problèmes liés au VIH/sida sur alors commencé à travailler à l'élaboration Voir encadré « Evolution du contexte depuis la le rôle préventif du traitement antirétroviral2. d'un protocole d'essai de PrEP. consultation commu- La réflexion sur cet enjeu a trouvé une traduc- nautaire » page 10. tion en France, à travers notamment un avis Ce projet d'essai a pour objectif d'évaluer 6. Pour plus d'informa- tions, consultez le site de suivi de recommandations du Conseil national l'effet protecteur qu'aurait l'administration AVAC-Global Advocacy du sida3 ou le rapport dit « Lert/Pialoux »4. d'un traitement antirétroviral à des homo- for HIV Prevention (AIDS Vaccine Advocacy sexuels masculins séronégatifs exposés Coalition) : Il reste à démontrer que donner des antiré- sexuellement à un risque d'acquisition du VIH. www.avac.org/ht/a/Get troviraux à des séronégatifs avant un risque DocumentAction/i/3113 7. En abrégé, COCQ-Sida : d'exposition au VIH puisse permettre de Par rapport aux essais déjà en cours dans le www.cocqsida.com réduire le risque de contamination. C'est le monde, qui évaluent un traitement de pro- 8. Ce que l'on appelle concept de prophylaxie pré-exposition. Cette phylaxie en prise quotidienne8, la stratégie une PrEP « continue ». 7
  10. 10. testée dans le projet d'essai franco-québécois Le projet commencerait par une phase de fai- est spécifique, puisqu'il évaluerait la prise d'une sabilité dans quelques villes qui restent à PrEP « intermittente à la demande », c'est-à- déterminer. dire avant et après la période d'activité sexuelle. L'ANRS devrait être l'organisme promoteur Aux yeux de l'investigateur et du Comité de de cet essai, qui sera mené en France et au pilotage de l'essai, cette stratégie alternative Québec à partir de 2011. Depuis septembre aurait plusieurs intérêts. Quelques études9 2009, plusieurs versions successives du pro- montrent en effet que l'activité sexuelle chez tocole ont été déposées auprès des instances les homosexuels masculins est souvent plani- d'évaluation scientifique de l'agence. fiée sur quelques jours dans la semaine, d'une part. D'autre part, les données scientifiques Le groupe interassociatif TRT-5 et ce projet issues des essais chez des macaques 9. a. Wimonsate W. et al., montrent que des prises intermittentes Le domaine d'action de TRT-5 est principa- Successful start of a preparatory HIV cohort « encadrant » l'exposition au VIH pourraient lement construit à partir d'une expérience study among men who être efficaces. Enfin, la stratégie de PrEP conti- centrée sur les essais cliniques qui concer- have sex with men (MSM) in Bangkok, nue implique un certain nombre de contraintes nent des séropositifs. Notre collectif est, Thailand : preliminary ou d'inconvénients, comme la tolérance du dans ce cadre, le principal interlocuteur baseline, follow-up and HIV incidence data, XVII traitement, l'observance ou encore le coût, sus- associatif de l'ANRS. C'est vers lui que Jean- International AIDS ceptibles de la rendre inutilisable en pratique. Michel Molina s'est tourné pour travailler sur Conference, 3-8 août ce projet d'essai, du fait de : 2008, Mexico City abstract MOACO 105 Le protocole de cette recherche prévoit de Q sa compétence en matière d'utilisation des b. F. Van Griensen, Sex s'adresser à des hommes homosexuels adul- traitements antirétroviraux et d'élaboration predictability, sex spac- ing and the feasibility of tes, séronégatifs pour le VIH-1, exposés au de projets de recherche ; intermittent pre-expo- risque d'infection du fait de pratiques sexuelles, Q l'intérêt de certaines de ses associations sure chemoprophylaxie (iPrEP) to prevent HIV et ayant une activité sexuelle planifiée concen- membres pour la prévention. infection among men trée sur quelques jours de la semaine. who have sex with men TRT-5 a accepté la proposition de faire partie (MSM) in Bangkok, Thailand, XVII Pour montrer l'efficacité de la stratégie, l'essai du Comité de pilotage de l'essai, ce qui International AIDS devrait recruter au moins 1 500 participants.10 constitue une expérience inédite. Conference, 3-8 août 2008, Mexico City, abstract LPPE 1164 c. Enquête menée en 2009 par l'Inserm et AIDES auprès d'un échantillon de 462 HSH séronégatifs : plus de la Prévention de la transmission sexuelle du VIH chez les gays : où en est-on ? moitié des personnes interrogées planifiaient plusieurs heures à l'avance leurs rapports En France, alors que le nombre de nouvelles L'étude de nouvelles approches visant à sexuels, qui étaient le contaminations par le VIH a globalement prévenir la transmission de l'infection par le plus souvent les samedis diminué sur la période 2003 à 2008, il est VIH semble nécessaire tout en intégrant les et dimanches ; de même, plus de 40% étaient resté stable, voire a plutôt augmenté chez stratégies actuelles et leurs limites. intéressées par la partici- les homosexuels masculins.11 En 2008, ils L'objectif est de renverser la tendance pation à un essai de PrEP. représentaient presque la moitié (48 %) des de l'épidémie parmi les gays et HSH et de 10. Plusieurs chiffres nouvelles contaminations. Sur la même donner à chacun plus de moyens pour évi- seront cités dans ce rap- période, une augmentation du nombre des ter d'être infecté ou de transmettre le virus. port selon les contextes autres Infections Sexuellement Transmis- de leur énonciation. A ce jour, la taille de l'échantil- sibles (IST) chez les homosexuels témoi- De nouvelles stratégies et de nouveaux lon n'est pas déterminée. gne de la persistance de comportements outils de prévention, dans une logique 11. Ce qu'on appelle sexuels à risque vis-à-vis du VIH. dite « combinée », existent ou sont actuel- « l'incidence ». Voir l'esti- L'enquête Prévagay12, menée en 2009 à lement à l'étude : vaccins préventifs, mation de l'incidence du VIH en France en 2008 Paris, a montré que près d'un gay/HSH sur microbicides, traitement des personnes par l'Institut de Veille cinq qui fréquentent les lieux communau- séropositives, traitement antirétroviral en Sanitaire : taires de convivialité est séropositif au VIH. prophylaxie pré-exposition, stratégies www.invs.sante.fr/presse /2009/communiques/inci Ces contaminations surviennent alors que comportementales, en lien avec le préser- dence_vih191109/inci- le niveau de connaissance des modes de vatif et l'incitation à la connaissance de dence_vih.pdf transmission du VIH et de la protection son statut sérologique à travers un dépis- 12. www.invs.sante.fr/ presse/2009/commu- conférée par le préservatif est haut . tage régulier. niques/resultats_enquete _prevagay_171109/resul- tats_prevagay.pdf Présentation du contexte de la prévention du VIH chez les gays, telle qu'adressée aux participant-e-s à la réunion du 13 février 2010. 8
  11. 11. Sur ce projet, comme sur les projets d'essais Pourquoi consulter la communauté gay sur cliniques sur lesquels il travaille habituelle- ce projet d'essai « PrEP » ? ment, TRT-5 cherche toujours à faire en sorte que les recherches menées correspondent L'expérience des essais de prévention a mon- aux besoins des personnes concernées et tré que l'information et la consultation était que les intérêts et les droits des participants indispensable à leur élaboration et que sans soient respectés. l'adhésion des communautés concernées et des associations issues de ces communautés, Afin de mener à bien son travail sur ce projet ce type de projet n'était pas réalisable et n'avait d'essai de prévention, le TRT-5 a souhaité que peu de sens16. Ce projet d'essai, et plus enrichir son expertise et a mis en place un largement la recherche de nouvelles stratégies groupe ad hoc « Projet d'essai PrEP » en son préventives, posent nombre de questions sur sein14, en lançant un appel au volontariat leur pertinence et leur opportunité, leur faisabil- parmi les participants au 1er Forum interasso- ité, leur éventuelle mise en place ou les modal- ciatif sur la transmission sexuelle du VIH15. Il ités de communication pour en expliquer les rassemble des associations de lutte contre le enjeux et limites aux participants potentiels. VIH/sida impliquées dans la prévention, L'intérêt de tels projets doit être discuté dans la au-delà des associations membres de TRT-5 communauté gay pour savoir leurs objectifs et (Action Santé Alternative, Coalition Plus, leur design répondent aux besoins des person- Keep Smiling, Sidaction, SNEG). nes, tout en étant respectueux de leurs droits. Ce groupe ad hoc s'est mis en place en juillet Afin que les besoins et intérêts des gays con- 2009 dans le but de poursuivre deux objectifs : cernés par ce projet d'essai soient représentés Q faire valoir les intérêts, et les besoins et au mieux au sein de son Comité de pilotage, défendre les droits des personnes concernées TRT-5 a élargi la composition de son groupe ad par ce projet d'essai auprès des chercheurs ; hoc PrEP à des organisations gays et LGBT17. Q organiser une consultation de la commu- C'est au sein de ce groupe ad hoc qu'est née nauté gay sur le projet, sans a priori sur la l'idée de proposer l'organisation d'une consul- pertinence de celui-ci. tation communautaire sur l'essai. G Le travail du TRT-5 sur la recherche thérapeutique Cinq associations (Act Up-Paris, Actions Le rôle des associations dans la recherche Traitements, AIDES, ARCAT Sida, Vaincre clinique consiste ainsi en un travail de relais 14. Pour plus d'informa- tions sur les groupes ad le Sida) ont créé le groupe interassociatif vis-à-vis des personnes atteintes et en hoc ou thématiques de TRT-5 en 1992 pour travailler en commun l'exercice d'une vigilance éthique perma- TRT-5, voir www.trt- sur la recherche thérapeutique, dans un nente, sur le design des essais et les docu- 5.org/article125.html contexte d'urgence médicale faute de trai- ments d'information et de consentement. 15. Voir l'encadré page 11. tements suffisamment efficaces. 16. a. Considérations Qu'attendons-nous de la recherche clini- éthiques relatives aux essais de méthodes bio- Pourquoi travailler sur la recherche ? Pour que ? Des avancées scientifiquement médicales de prévention répondre aux questions des personnes validées qui aboutissent à une meilleure biomédicale. Documen- vivant avec le VIH, pour y intégrer leurs tation d'orientation prise en charge, mais pas à d'importe quel ONUSIDA/OMS, ONUSI- préoccupations et leurs besoins, et pour prix. Ainsi, la recherche doit être respec- DA/OMS, avril 2008 ; favoriser une décision plus éclairée sur tueuse de l'éthique, c'est-à-dire qu'elle doit b. Guide des bonnes pra- leur participation aux essais cliniques. tiques de participation protéger les droits et l'intérêt des person- aux essais de méthodes nes ; pour ce faire, la transparence est un biomédicales de préven- Les essais cliniques ont été initialement, principe incontournable. La recherche doit tion du VIH. dans le VIH/sida, le seul moyen d'accès aux avoir pour but ultime la mise en œuvre ONUSIDA/AVAC, juin 2008 (nouvelle édition à innovations thérapeutiques, dans un contexte d'une prise en charge optimale ; ce qui ne paraître prochainement). où la distinction entre recherche et soin ne remet pas en cause la nécessité et l'auto- 17. La Fédération LGBT pouvait pas être tranchée. Aujourd'hui, ces nomie de la recherche fondamentale. a effectivement été essais demeurent le moyen de bénéficier représentée, là où la par- ticipation du Centre LGBT d'une prise en charge médicale innovante. Paris Île-de-France et de l'Inter-LGBT n'a pas pu se concrétiser. 9
  12. 12. Schéma du processus de consultation com- munautaire élaboré, partant du promoteur de l'essai et allant jusqu'aux personnes composant la communauté des hommes ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes. Ce schéma prévoyait d'élargir pro- gressivement le cercle des personnes impliquées dans la consultation jusqu'aux personnes concernées par le projet de recherche. Évolution du contexte depuis la tenue de la consultation communautaire Données scientifiques sur les PrEP18 sexuels des participants. Par ailleurs, ont été également rapportés les résultats Depuis l'été 2010, les résultats de deux d'une étude sponsorisée par les Centers essais d'efficacité de PrEP ont été publiés. for Disease Control and Prevention (CDC) L'essai CAPRISA 00419, qui évaluait en aux Etats-Unis qui a inclus 400 homo- Afrique du Sud l'efficacité et la tolérance sexuels masculins23. Cette étude randomi- d'un gel vaginal de tenofovir, a apporté pour sée contre placebo avait principalement la première fois la démonstration de l'effica- pour but d'évaluer la tolérance d'une PrEP cité de cette stratégie de PrEP. En effet, par tenofovir pris chaque jour. Au cours des 18. Pour plus de l'utilisation du gel de tenofovir appliqué dans deux années de cette étude, la tolérance références, voir le numéro spécial de la les 12 heures avant les rapports sexuels clinique et biologique du médicament s'est revue Transcriptases avec une seconde dose appliquée dans les révélée tout à fait identique à celle du pla- consacrée à la con- 12 heures après les rapports, a permis de cebo, en particulier en ce qui concerne la férence internationale sur le VIH/sida de Vienne : réduire de 39 % l'incidence de l'infection fonction rénale et hépatique. www.vih.org/2010 par le VIH dans le groupe tenofovir par 1206/prophylaxie-pre- exposition-vers-essais- rapport au groupe placebo. L'efficacité du L'essai de PrEP au sein de l'ANRS grande-ampleur-19871 gel de ténofovir était d'autant meilleure que 19. Abdool Karim Q, l'observance était élevée. Au cours de cette Le projet d'essai a été évalué par les instan- Abdool Karim SS, étude, il a été observé une diminution du ces scientifiques de l'Agence, qui ont Forhlich J, et al. Effectiveness and safety nombre de rapports sexuels et une aug- approuvé son financement par l'ANRS. Le of tenofovir gel, an anti- mentation de l'utilisation du préservatif 23 novembre 2010, jour de la publication retroviral microbicide, for dans les deux bras. L'essai iPrEx20, quant à des premiers résultats de l'essai iPrEx, le the prevention of HIV- infection in women. lui, a montré une réduction de 43.8 % du Directeur de l'ANRS a annoncé que la Science 2010, 329:1168- risque d'acquisition du VIH chez des HSH phase pilote de l'essai débutera en 2011. 74. qui prenaient chaque jour par voie orale la Elle visera à recruter 500 personnes dans 20. Voir www.globali combinaison tenofovir-emtricitabine21 ou un trois villes (Paris, Lyon, Montréal) et aura prex.com et www.nejm.org/doi/full/10. placebo. Sponsorisée par le NIAID22, la Bill pour objectif de vérifier la faisabilité de 1056/NEJMoa1011205 et Melinda Gates Foundation et l'Université l'essai. Actuellement, l'ANRS ne dispose 21. Commercialisée de Californie, l'étude a été menée auprès pas des ressources financières nécessaires sous le nom de Truvada®. de 2499 hommes dans six pays (Brésil, au financement de la phase définitive de 22. National Institute of Equateur, Pérou, Afrique du Sud, l'essai. Celui-ci pourrait également être Allergy and Infectious Thaïlande et Etats-Unis). Il a également mené en Suisse. L'Agence va engager dès Diseases, équivalent été mis en évidence que la prise quotidien- le début de l'année 2011 un processus états-unien de l'ANRS. ne de la PrEP ne s'était pas accompagnée d'information des acteurs potentiellement 23. Voir www.cdc.gov/hiv/ prep/resources/fact- d'une modification des comportements concernés par l'essai. sheets/extended_PrEB- safety-trial.htm 10
  13. 13. PROCESSUS DE MISE EN PLACE DE LA CONSULTATION COMMUNAUTAIRE Plusieurs espaces d'information et d'échan- Elle s'est déroulée en trois temps : ges sur le projet d’essai ont été ouverts, dans Q un temps de présentation de TRT-5 et du un but d'appropriation des enjeux de la groupe ad hoc PrEP, d'information sur la recherche en prévention, en particulier celle recherche PrEP et le projet d'essai, de menée sur la prophylaxie pré-exposition. Il présentation du projet de consultation com- s'agissait de faire émerger une parole com- munautaire2 ; munautaire sur ce projet d'essai, dans le but Q un temps d'appropriation et d'échange sur la de la faire remonter auprès de l'investigateur recherche PrEP et le projet français, organisé de l'essai, de son Comité de pilotage et de en quatre groupes assurant une répartition l'ANRS, son promoteur. homogène des différents représentants entre les groupes (association d'appartenance, La première étape du processus a consisté régions géographiques) ; en l'organisation d'une rencontre nationale Q un temps de restitution des groupes et de réunissant des représentants d'associations discussion sur la consultation communautaire. de lutte contre le VIH/sida ainsi que d'associa- tions et de médias gays/LGBT. La liste des Si l'objectif était d'informer et d'échanger organisations invitées avait été élaborée par le sur le projet et les enjeux de la recherche en groupe ad hoc PrEP, afin d'inclure un repré- prévention, il s'agissait également de propo- sentant de chacun des groupes d'acteurs ser aux associations d'être les organisatrices potentiellement intéressés (associations de de réunions locales de consultation sur lutte contre le VIH/sida, associations gays/ l'essai, qui se dérouleraient dans quelques LGBT, médias gays) issus des principales grandes villes françaises dans les mois villes de France. Ces acteurs ont été identifiés suivants. Ces réunions devaient permettre sur la base de la connaissance du tissu asso- de rassembler les premiers concernés par ciatif local des membres du groupe ad hoc. La l'essai (des gays/HSH séronégatifs) afin de rencontre s'est tenue le 13 février 2010 à recueillir leur parole. Paris, et a réuni 37 représentants issus de 14 régions1 de France, dont la moitié investis A la suite de cette rencontre, un guide dans la lutte contre le VIH/sida et deux tiers méthodologique3 a été élaboré par le groupe extérieurs à l'Île-de-France. ad hoc PrEP de TRT-5, afin de soutenir les Forum sur la transmission du VIH : 1ère information sur le projet d’essai Les 27 et 28 mars 2009, TRT-5 a organisé, à liées à la prévention. L'événement a Paris, le 1er Forum interassociatif sur la rassemblé près d'une centaine de partici- transmission sexuelle du VIH, rencontre pants issus de 24 villes de France métro- 1. Alsace, Aquitaine, d'information et de formation destinée à politaine et de deux départements Bourgogne, Bretagne, des acteurs associatifs de la lutte contre le d'Outre-mer, représentant 38 associa- Centre, Île-de-France, Languedoc-Roussillon, VIH/sida, avec le soutien de la Direction tions. Le Forum a été l'occasion pour Lorraine, Midi-Pyrénées, Générale de la Santé et de l'ANRS. Jean-Michel Molina de présenter la Nord Pas-de-Calais, L'objectif était de proposer un cadre réflexion qui venait de débuter sur l’essai Normandie, Provence Alpes Côte d'azur, Pays d'appropriation des enjeux de la recherche et les premiers éléments du projet. A cette de la Loire, Rhône-Alpes. en prévention, dans le but de soutenir le date, TRT-5 n'avait pas été sollicité pour 2. L'ensemble des renforcement de leurs capacités et de leur participer au Comité de pilotage de l'essai, documents présentés lors de la réunion est connaissance dans le domaine des ques- mais a proposé un premier recueil de disponible à l'adresse : tions scientifiques et méthodologiques questions sur le projet. www.trt-5.org/arti- cle257.html 3. Voir annexe 5, page 49. 11
  14. 14. représentants associatifs qui avaient sou- leur apporter conseil et appui technique. Un haité engager un processus de consultation ou plusieurs membres du groupe ont parti- dans leurs territoires d'action respectifs. cipé à chacune des rencontres locales. Cet outil avait pour objectif de proposer aux organisations impliquées un cadre de Le groupe s'est en particulier attaché à : déroulement des réunions de la consulta- Q définir et garantir la mise en œuvre du tion et de les guider dans la planification, cadre de déroulement des rencontres (pro- l'animation ainsi que le recueil et la capita- duction d'un guide méthodologique, fourni- lisation des échanges. Il était important, ture de supports visuels et de références pour la qualité de l'analyse du processus et bibliographiques, conseil en matière de du contenu de la consultation, que le cadre stratégie de communication, élaboration de de déroulement des rencontres locales soit la méthodologie de recueil de données) ; relativement homogène. Q mobiliser les responsables associatifs et communautaires, à travers un lien avec le Néanmoins, une part importante a été lais- tissu associatif local et/ou les commu- sée à l'appréciation des organisateurs nautés gays/LGBT en région ; locaux quant aux lieux, à la durée et à la Q assurer la présence aux réunions locales forme des réunions de consultation, ainsi du plus grand nombre possible de ses qu'en matière de diffusion de l'information membres ; sur leur tenue, de mise en place d'espace Q collecter les données, les analyser, les de convivialité ou de temps de préparation. synthétiser et en restituer le contenu. A la demande d'acteurs locaux qui souhai- Le groupe interassociatif TRT-5 a assuré le taient disposer d'un outil de communication pilotage global du processus. La coordination destinée à faire connaître l'organisation de TRT-5 a, quant à elle, assuré l'animation d'une réunion sur l'essai, un visuel a été et la coordination du groupe ad hoc, et fourni réalisé par TRT-5 ; il a servi de support à la un soutien logistique et matériel aux organi- réalisation d'une affiche et de flyers4. sateurs locaux. L'ANRS a attribué à TRT-5, à sa demande, une enveloppe budgétaire Le groupe ad hoc PrEP de TRT-5 s'est tenu à spécifique, qui lui a permis de coordonner 4. Voir en annexe. la disposition des organisateurs locaux, pour la mise en place de cette consultation. G 12
  15. 15. DÉROULEMENT DE LA CONSULTATION COMMUNAUTAIRE Des associations de lutte contre le VIH/sida la PrEP. Trois espaces de consultation par et identitaires gays/LGBT ont pris en main ce média ont été intégrés à l'analyse quali- l'organisation de rencontres locales, qui ont tative : eu lieu dans les villes de Bordeaux, Lille, Q les échanges, anonymisés, tenus sur une Lyon, Marseille, Montpellier, Nantes, Nice, liste électronique d'échange interne à une Paris, Strasbourg et Toulouse. organisation membre du groupe ad hoc ; Q un temps de discussion en direct (dit 18 espaces de consultation communautaire « chat ») via le site web d'information mis en place1. gay/LGBT Yagg.com, au cours duquel deux Du 24 avril au 20 juillet 2010, 12 rencontres représentants de TRT-5 ont répondu aux de consultation décentralisées se sont questions des internautes durant une déroulées dans ces villes. Lors de chacune heure, et dont l'annonce a fait l'objet de très d'entre elles, 1 à 3 membres du groupe ad nombreux commentaires ; hoc PrEP étaient présents pour diffuser de Q un forum du site du magazine gay Têtu, l'information sur la recherche menée sur la ouvert autour de l'annonce de la consulta- PrEP et le projet d'essai et participer à tion communautaire. l'animation des échanges. Contrairement aux participants des réunions 10 rencontres se sont déroulées sous une de consultation communautaires, les inter- forme « plénière », dans laquelle la présenta- nautes des sites publics (Yagg et Têtu) n'ont tion principale était suivie d'un temps d'échan- pas disposé de la même information ge unique avec l'ensemble des participants. concernant la PrEP et le projet d'essai, celle 5 ont pris la forme d'une session plénière sui- dispensée en première partie des réunions. vie d'ateliers d'appropriation des enjeux, dans Cependant, ils ont bénéficié des informations lesquels les participants étaient repartis en dispensées par les sites eux-mêmes ou des groupe de 10 à 15 personnes, pour permettre réponses à leurs questions dans le cas du de faciliter la prise de parole individuelle chat. L'analyse des interventions dans les (11 groupes d'appropriation ont eu lieu). espaces de libre commentaire des internau- tes laisse apparaître la place prépondérante A l'occasion d'une rencontre de ses délégués prise dans les échanges par certains protago- régionaux, l'Association SIS a organisé, le 30 nistes – 3 internautes représentent la moitié mars, une réunion sur le principe de la des échanges – ce qui n'est pas le cas du chat consultation communautaire. Elle s'est puisqu'il s'agit d'un système de questions- déroulée en présence de deux membres du réponses modérées par un animateur. Cette groupe ad hoc PrEP, qui ont assuré la pré- analyse fait aussi apparaître le glissement du sentation des informations sur la PrEP et sur sujet de la discussion quand celle-ci n'est pas le projet en discussion, ainsi que le recueil modérée (Têtu) tandis que le rappel du sujet des interventions des participants. recadre les interventions (Yagg). Comparati- vement, les échanges du chat, plus formels et En marge de la consultation communautaire ne permettant pas la discussion, sont plus coordonnée par TRT-5, d'autres initiatives de informatifs que de discussion. présentation publique et de discussion du projet ont été prises. A titre d'exemple, on Le recueil de la parole des personnes était 1. Les données présen- peut citer la Réunion Publique d'Information l'un des objectifs centraux des consulta- tées, tant quantitatives que dans la synthèse (RéPI) consacrée à la présentation de l'essai, tions communautaires et la capitalisation a des échanges, compren- organisée par Act Up-Paris le 16 décembre donc été pensée et organisée en amont des nent celles portant sur la 2009 à Paris. rencontres. Chacune des rencontres a fait rencontre du 13 février, dans la mesure où elle a l'objet d'une prise de note rigoureuse sur le donné lieu à de premiers En outre, environ 70 personnes se sont expri- temps d'échanges et de discussion. Dans échanges sur l'essai, de la même nature que mées par le biais d'Internet, notamment à certains cas, les échanges ont pu être enre- ceux tenus lors des l'occasion de temps de discussion dédiés à gistrés, avec l'accord des participants ; ils réunions de consultation. 13
  16. 16. Ville Durée Débat/ Date Organisateurs Lieu groupe Nbre Local 3h00 13 fév. Paris TRT-5 5h30 4x1h30 37 associatif Association SIS Local 30 mars Paris 1h35 0h50 10 (réunion interne) associatif Commission Santé de la Domicile parti- 0h45 32 24 avril Lyon 4h00 (asso- Lesbian and Gay Pride culier (jardin) 3x1h30 ciatifs) Local 18 mai Lille AIDES 2h30 1h30 17 associatif Local 28 31 mai Toulouse AIDES, SNEG, AJMS 3h00 2h00 (asso- associatif ciatifs) Commission Santé de la Salle 22 11 juin Lyon 3h00 2h00 (assoc. Lesbian and Gay Pride municipale ou pas) Salle 26 12 juin Toulouse AIDES, SNEG, AJMS 3h00 2h00 (assoc. municipale ou pas) AIDES, Association SIS, SNEG, Médiathèque 14 juin Nantes 3h00 1h15 25 Centre LGBT Association SIS, Sidaction, 16 juin Paris Centre LGBT 3h00 1h25 20 SNEG, TRT-5 Action Santé Alternative, AIDES, Salle 19 juin Nice 3h30 2h00 20 SNEG, Association SIS municipale Montpellier AIDES, SNEG Local 0h45 23 juin 3h30 33 associatif 2x0h45 23 juin Bordeaux AIDES Centre LGBT 2h30 1h30 12 4 juillet Strasbourg Association SIS, SNEG, Hôpital 4h00 1h30 27 COREVIH Alsace 2x1h00 Universités d’Été 20 juillet Marseille Keep Smiling, AIDES Euroméd. des 2h15 1h30 19 Homosexualités Tableau 1. Caractéristiques des réunions de la consultation communautaire. Date Media Internautes Messages Concentration des messages Yagg.com 7 mai - 12 mai 20 157 50% / 3 pers. annonce du chat Yagg.com 12 mai 30* 82 75% / 10 pers. chat 15 juin - 17 juin Tetu.com 18 68 46% / 3 pers. * 5 pseudonymes sont identiques à ceux des commentaires de l'annonce du chat. Tableau 2. Caractéristiques des actions menées sur le web. 14
  17. 17. n'ont pas été retranscrits à ce jour et n'ont aux consultations. 20 personnes3 ont échangé pas servi à la rédaction de ce rapport. Un des messages suite à l'annonce du chat de compte-rendu a également été systématique- yagg.com, 30 personnes4 sont identifiées ment rédigé par les membres du groupe ad comme ayant participé à celui-ci, dont 5 hoc qui avaient participé aux réunions. avaient déjà commenté l'annonce (leurs L'objectif de ce document était davantage identifiants – « pseudos » – sont identiques). d'apporter des précisions sur les conditions 18 personnes sont intervenues sur le forum d'organisations de la consultation (organisa- de Têtu et 14 personnes sur la liste de diffusion tions impliquées, travail en collaboration interne déjà mentionnée. entre les structures, stratégies de mobilisa- tion…), le profil des participants et leur Le public présent lors des rencontres de ressenti des échanges. Pour croiser l'infor- consultation est composé pour moitié de mation et les points de vue, un compte-rendu personnes directement impliquées dans la aux objectifs similaires, mais élaboré du point lutte contre le VIH/sida (associations, insti- de vue des organisateurs, a été produit suite à tutionnels, soignants et journalistes) et un entretien téléphonique avec le principal pour moitié de personnes plutôt issues des organisateur de la consultation sur la base communautés gays/LGBT (associations d'une grille à questions ouvertes2. identitaires gays/LGBT, personnes se défi- nissant comme gays et journalistes). Pour chacune des rencontres, ces trois types de documents ont servi de base à une analyse Parmi les participants dont l'appartenance est thématique de contenu dont les résultats connue ou identifiable (n=215), 47 % déclarent sont proposés dans le présent rapport. De participer aux réunions en tant que membre plus, quelques informations sur le profil des d'une association issue de la lutte contre le participants aux consultations ont systémati- VIH/sida, 21 % en tant que membre d'une asso- quement été recueillies au début des consul- ciation identitaire gay/LGBT, 19 % des commu- tations (appartenance à une organisation de nautés gays/LGBT5 elles-mêmes. 4 % sont des lutte contre le VIH/sida ou gay/LGBT, façon journalistes issus de médias gays/LGBT ou de dont l'information sur la consultation com- santé, 4 % sont des soignants, 3 % des institu- munautaire a été obtenue). tionnels. 4 % ne se déclarent pas comme appartenant à l'une de ces catégories. Ces Le public chiffres fournissent quelques informations, mais échouent à rendre compte de la multi- Bien que tous les organisateurs aient mis en appartenance de nombreux participants (à la place un système de recueil d'informations, fois engagés dans la lutte contre le VIH/sida, les données collectées sur le profil des parti- membres d'associations gays/LGBT mais cipants aux réunions proviennent de sources s'exprimant aussi lors des consultations par- variables (retour direct des organisateurs, fois à titre simplement individuel sur leurs questionnaires de satisfaction, listes d'émar- propres besoins de prévention). 2. Les sujets abordés gement…). Ces différences ne permettent pas lors de cet entretien téléphonique sont men- d'estimer le nombre de personnes qui se L'affiliation des 63 personnes ayant exprimé tionnés dans le guide de seraient déplacées plusieurs fois dans les un avis par le biais du forum internet et du la consultation commu- nautaire (annexe 5, deux villes où deux réunions ont eu lieu, ni de chat n'est que très rarement déclarée : 2 se page 49). savoir dans quelle mesure les personnes disent non membres d'une association, 1 3. Dont deux animateurs impliquées dans l'animation des débats (et ne membre d'une association de lutte contre le de yagg.com et les deux membres de TRT-5 par- devant théoriquement pas exprimer un avis) VIH/sida, 2 se déclarent séropositives. ticipant au chat. ont été comptabilisées. Au-delà de données 4. Dont un modérateur quantitatives sur les participants, le groupe ad L'organisation et la mobilisation autour du de yagg.com et les deux membres de TRT-5 hoc a collecté auprès de chaque organisation, projet participant au chat. en marge et après les réunions, des éléments 5. Sont comptés comme relatifs à l'organisation et à la mobilisation La majeure partie (8) des réunions de consul- issus des communautés les participants lors du processus de consultation, ainsi qu'à tation a eu lieu dans des locaux associatifs et déclarant être « venu à la satisfaction des participants et à l'apprécia- une proportion plus grande (11) a été précé- titre personnel », les tion des organisateurs. dée et/ou suivie d'un moment de convivialité. représentants d'établis- sements commerciaux gays et ceux qui Les contributions de 410 participants sont inté- Les consultations communautaires étaient se définissent comme communautaires non- grées à l'analyse. 328 personnes sont réperto- organisées en deux étapes : un temps affiliés à une structure riées comme ayant participé physiquement d'information sur le projet, suivi d'un temps associative. 15
  18. 18. d'échanges et de discussion permettant de L'appréciation de la participation aux recueillir les avis et les questionnements échanges des participants sur le projet et la stratégie de PrEP de manière plus globale. En fonc- Les commentaires recueillis par les organi- tion des lieux, un temps d'appropriation du sateurs qui avaient proposé aux participants projet et de discussion en petits groupes a de remplir un questionnaire d'évaluation6 pu être organisé. expriment majoritairement que ces rencon- tres ont été des espaces de discussion et La plupart (9) des réunions de consultations d'échanges libres et qu'elles constituent une a été mise sur pied par des collectifs inter- action novatrice. Ils encouragent à la pour- associatifs, le plus souvent composés suite et au renouvellement de ce type de d'associations oeuvrant dans le champ du démarche. VIH/sida et de la santé sexuelle. Les présentations des intervenants de TRT-5 La difficulté à faire participer les associa- et des organisateurs sont jugées claires, un tions identitaires gays/LGBT a été rapportée peu longues par certains ou trop précises dans la plupart des régions ; elle semble pour d'autres, mais globalement appréciées. principalement corrélée au peu de temps Elles permettent une nécessaire « mise à disponible pour mobiliser ces derniers au niveau des connaissances », qui permet sujet de questions relatives à la lutte contre d'engager le dialogue par la suite. le VIH/sida et à la santé sexuelle et/ou à une insuffisance de diffusion de l'information sur Les groupes d'appropriation sont particulière- la mise en place des réunions de consulta- ment appréciés comme favorisant l'expression tion. On peut également faire l'hypothèse de tous. De même que le système de questions que cette difficulté soit liée à l'intérêt sou- « post it » mis en place à certains endroits, qui vent relatif que peuvent manifester ces permet aux participants de poser leurs ques- associations pour les sujets de prévention tions sur des morceaux de papier sans devoir du VIH/sida. prendre la parole en public. Des difficultés dans le travail interassociatif Cependant, une difficulté à s'exprimer, dans sont rapportées dans le récit de l'organisa- le cadre de relations interassociatives ou tion de près d'un tiers des rencontres. Cette interprofessionnelles, sur ce sujet nouveau situation semble avoir eu un impact sur la est rapportée, de même que la crainte des participation d'acteurs du champ de la organisateurs d'être identifiés, en tant santé à certaines rencontres, et ainsi sur la qu'acteurs de la mobilisation autour de diversité des opinions et avis exprimés. l'essai, comme des acteurs de recrutement pour l'essai. Il semble qu'une part assez Plusieurs organisateurs font également importante des participants potentiels, qui part de la difficulté à mobiliser les gays non avaient un avis plutôt défavorable sur les affiliés à une structure associative, alors stratégies de réduction des risques sexuels même que des campagnes d'affichage ont se soit abstenue de participer à ces échan- été menées dans la communauté. Ils ges, ou de s'y exprimer. Cela soulève la rapportent une difficulté à comprendre le question de la difficulté ressentie par une message de l'affiche et/ou à l'interpréter, proportion importante des acteurs associa- qui a pu participer à une moindre motivation tifs français de la lutte contre le VIH/sida à du public des gays/HSH à se déplacer, adopter une posture de discussion sur des l'accroche ayant pu être jugée trop « médi- stratégies de prévention partielle. G calisée ». Il est également rapporté, par les organisateurs des réunions de plusieurs sites, que la distribution des invitations dans des lieux de communautaires de convivialité a été accueillie froidement par des personnes se déclarant défavorables au projet, et qui disaient ne pas souhaiter par- ticiper à la consultation, tandis que l'accueil 6. Ce ne fut le cas que pour deux des était plus favorable de la part de ceux qui se rencontres. disaient intéressés par l'idée. 16
  19. 19. SYNTHÈSE DES RENCONTRES DE CONSULTATION Prévention en milieu gay et prophylaxie un autre suppose que la banalisation serait pré-exposition utile « à l'entourage ») : on « vit avec » le VIH, et le nombre de décès est perçu Quelques points d'ordre généraux peuvent comme faible. Mais la peur reste associée être retenus : un participant énonce que « le à la maladie, sinon à l'infection. A ce sujet, sida est toujours là », qu'on « en a toujours un participant souligne que l'absence de peur », un autre que « le sida ne se guérit vigilance quant aux modes de communica- toujours pas ». Mais on entend aussi que tion sur la prévalence et l'incidence du VIH « le sida est devenu une maladie chro- en population gay peut se révéler très dis- nique », que l'on peut « vivre avec ». En criminante ou stigmatisante. matière de prévention, la disponibilité des préservatifs, notamment dans les lieux de Parallèlement, la vie sexuelle est perçue rencontres sexuelles, est un élément comme plus intense et les prises de risque souligné : elle relève, dit un participant, de fait plus nombreuses : une « demande d'un important travail, elle est considérée de liberté », une faible acceptation des comme un progrès considérable. Cela dit, interdictions, mais aussi un problème de un autre exprime cette réserve : « la perception des risques sont associés à prévention classique ne fonctionne plus » l'augmentation des comportements non – deux citent des études françaises ou protégés. La situation est décrite de américaines concluant sur l'augmentation manière contrastée selon un axe Île-de- des rapports anaux sans préservatifs ou sur France / province : à Paris, la sexualité est le moindre usage de préservatifs, et perçue comme très « accessible » quand en plusieurs s'accordent sur l'augmentation province, elle est décrite comme relevant des prises de risque. Au-delà de ce senti- d'une planification plus établie, du fait d'une ment d'échec, deux types d'idées sont moindre densité de population. Quoi qu'il en exprimées : celle de « relancer la préven- soit, le refus du préservatif est souligné tion », y compris par un engagement comme un élément présent dans les con- financier plus important, et celle d'un « tour- textes sexuels : un participant parle du nant de la prévention », ou, à tout le moins, « blocage » de certains gays par rapport au d'une évolution de cette dernière : « La préservatif, un autre dit que « on peut se capote ne suffit plus, il faut d'autres faire jeter, dans certaines soirées, quand on moyens » ; « La prévention est en constante propose un préservatif ». évolution » ; « Il est important d'élargir l'assiette des possibles en matière de réduc- Deux hypothèses pour l'avenir de la tion des risques sexuels ». Plusieurs fois prévention sont ainsi avancées : l'utilité de citée, la réduction des risques n'est jamais la relancer à travers la promotion et étayée, ses composantes ou stratégies l'accroissement de la disponibilité des jamais citées. Elle est associée à la person- préservatifs, ou la reconnaissance d'un nalisation des stratégies, au « calcul du échec de ce mode exclusif de prévention et risque », plus qu'à son élimination. la nécessité d'envisager « autre chose » et d'investir dans la recherche pour élaborer Le changement de perception du VIH/sida, des stratégies plus efficaces. Entendue de du « danger », dit l'un des participants, asso- manière moins clivée, la prévention est cié à l'infection, est entendu comme l'origine aussi déclinée selon différents outils : d'un moindre usage des préservatifs. A ce préservatifs, dépistage, traitement. Un sujet, des propos parfois contradictoires peu- participant précise qu'il entend la PrEP vent être tenus. Entendu comme maladie comme « outil complémentaire à ce qui chronique, le « sida » apparaît comme existe déjà », un autre souligne la complé- « dédramatisé », mais non « banalisé » (l'un mentarité de l'outil au regard de l'existant, dit : « la seule banalisation à faire est celle du un autre le présente comme « solution préservatif, pas celle de la maladie », quand alternative » pour les « gays qui prennent 17

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