Dossier de candidature de l'Appel à projets IDEM 2014. Plus d'informations : www.idem-normandie.fr

1. DEVELOPPEMENT NUMERIQUE DU TERRITOIREDEVELOPPEMENT NUMERIQUE DU TERRITOIRE
Dossier de demande et de suivi de
subvention IDEM – Session 2014
l
Raison sociale
du demandeur
Adresse du
demandeur
Intitulé du projet
Aide sollicitée
Montant en Euro
Aide Régionale DDNT :
Présentation du demandeur
Réception de la demande : Complet le :
Décision du : Soldé le :
Convention du : / /
/
Montant : €
/ /
Date de début de
l’opération :
. . / . . / . .
Cadre réservé
DDNT
/ /
/ // /

2. Présentation du demandeur
RAISON SOCIALE
Nom ou raison sociale : ..............................................................................................................................................
N° Siret |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| (14 chiffres) Date de création : …../……/…………
Forme juridique :
 Association  EPCI  Syndicat mixte  GIP
 Collectivité territoriale  Autres (précisez) :
Adresse du demandeur :
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Tél. : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Site WEB : ..................................................................................................
ACTIVITES
N° Naf : ………………… Assujetti à la TVA : oui  non 
Déclaration d’activité (organisme de formation, association) : … / … / ….
Objet social : ...............................................................................................................................................................
Description de l’activité : .............................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
REPRESENTANT LEGAL/PROJET
Nom, prénom : .............................................................. Qualité/fonction : .............................................................
Adresse : ....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Tél. : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Fax : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Mel : ...........................................................................................................................................................................
Responsable du projet : ..............................................................................................................................................
Nom, prénom : .............................................................. Tel : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Fonction : ....................................................................................................................................................................
Mel : .......................................................@.............................................. Fax : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
ASSISTANCE AU MONTAGE DE DOSSIER [ex : AMO, Prestataire conseil…]
Organisme : ................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Correspondant Nom : ................................................... Prénom : .........................................................................
Tél. : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Mel : ...........................................................................................................
Description de la mission d’assistance :
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
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3. Présentation du projet
CONTEXTE GENERAL ET DESCRIPTION DU PROJET
 Type 1 : Réflexion, Sensibilisation
 Type 2 : Etude – Conseil
 Type 3 : Expérimentation
 Type 4 : Déploiement
Genèse [de l’idée au projet]
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Présentation générale du projet : (description)
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Intérêt du projet dans son contexte territorial
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Lieu de réalisation ou territoire(s) concerné(s)
 Pour ce projet :
....................................................................................................................................................................................
 Extensions prévisionnelles :
....................................................................................................................................................................................
Objectifs poursuivis
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Principaux résultats attendus par le porteur après la réalisation de ce projet
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Impact sur l’économie régionale [attractivité, développement durable…]
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
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4. ....................................................................................................................................................................................
Principal bénéfice attendu des aides publiques
 Conditionne la réalisation   Permet de redimensionner l’économie du projet 
 Accélère la réalisation du projet   Autres bénéfices attendus 
GESTION ET PILOTAGE PREVU
Composition du Comité de pilotage
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Rôle, missions et fonctionnement
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
MISE EN ŒUVRE DU PROJET
 Actions et moyens mobilisés pour la mise en œuvre du ou des projets [équipe interne, partenaires
externes, associés au programme, sous-traitance, fournisseurs, consultants…]
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
 Modalités de mise en œuvre financière [marchés publics, achats direct…..]
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
 Nature des dépenses [prestations, études, fournitures, équipements, investissements…]
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
 Calendrier prévisionnel de réalisation de l’opération [indiquer les différentes phases, leurs durées et
leurs articulations] :
Date début exécution : …../ …../…… Date fin exécution : …../…../…..
(Dernier paiement effectif)
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5. PARTENAIRES DU PROJET
Nom Adresse
Nature du
partenariat (1)
Fait l’objet d’une
convention




(1) technologique, financière, ressources humaines…
LIVRABLES DU PROJET
Intitulé et type de livrable
Mutualisable
pour les acteurs
IDEM




POINTS D’ATTENTION LIES AU TYPE DE PROJET (cf. 2.5)
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
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6. Plan de financement prévisionnel
Dépenses et recettes
Natures des dépenses (1) Montant HT
Montant réel supporté
 TTC
 FC T V A
TOTAL 0,00 € 0,00 €
I - Dépenses d'investissement
II - Dépenses de fonctionnement
III - Autres dépenses
Le projet génère t-il des recettes ?  oui
 non
Si oui, remplir le tableau des recettes suivant :
RECETTES
TOTAL 0,00 € 0,00 €
(1)
les dépenses sont à détailler et à présenter par poste de dépenses, « sous-projets », « lots » pour un appel d’offre, …
(2)
indiquer les modes de calcul: salaires bruts et charges (x par mois) X (y personnes) X (z mois) (cf. état des frais de personnel)
Préciser le statut du personnel (contractuel, ingénieur, vacataire, et)
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7. Plan de financement prévisionnel
Ressources
RESSOURCES Montant %du montant
total
Obtenue
Aides publiques (1)
Conseil Régional (montant sollicité) le xx / xx / xxxx
Etat (3) le xx / xx / xxxx
le xx / xx / xxxx
le xx / xx / xxxx
Autres collectivités térritoriales
et leurs groupements
(Communauté de Communes,
d'Agglomération, Communauté
Urbaine) (3) le xx / xx / xxxx
Autre (préciser) : le xx / xx / xxxx
TOTAL AIDES PUBLIQUES
Aides, y compris aides
privées (préciser)
Autofinancement
Fonds propres
Emprunts (2) le xx / xx / xxxx
Crédit-Bail le xx / xx / xxxx
Autre (3) (preciser) le xx / xx / xxxx
TOTAL AIDES PRIVEES
TOTAL
(1)
Désigner les structures : ministères, nom des collectivités et établissements publics dont organismes consulaires, …
(2)
Ne concerne que les emprunts directement liés à l'action envisagée
(3)
A détailler
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8. Monsieur Laurent BEAUVAIS
Président
Région Basse-Normandie
Abbaye-aux-Dames
Place Reine Mathilde - CS 50523
14035 CAEN CEDEX 1
Affaire suivie : DDNT
Objet : Fiche d’engagement
Lettre de demande de subvention
Attestation sur l’honneur
Je soussigné(e) (Nom – Prénom
en qualité de représentant(e) légal(e)
sollicite une subvention pour un montant de €.
Pour l’opération : (Nom du projet) :
J’atteste sur l’honneur :
- la régularité de la situation fiscale, sociale et environnementale de l’organisme que je représente,
- l’exactitude des renseignements indiqués dans le présent dossier,
- avoir sollicité les aides publiques indiquées dans le plan de financement du projet détaillé ci-après.
Je m’engage à réaliser le projet sous réserve de l’octroi de l’aide qui me sera notifiée.
Je certifie que l’opération pour laquelle je sollicite une subvention n’est pas commencée.
J’ai pris connaissance des informations et m’engage à respecter les obligations du porteur de projet bénéficiaire si
l’aide m’est attribuée.
Cachet Date Nom et signature du représentant légal
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9. DEPOT DU DOSSIER ET PIECES A JOINDRE
Les pièces justificatives suivantes sont demandées à l’appui du financement de votre projet :
Preuve de l’existence légale :
 extrait Kbis, inscription au registre ou répertoire concerné ;
 pour les associations : copie de la publication au JO ou du récépissé de déclaration à la préfecture, statuts si
subvention supérieure à 50 000 €
▪ pour les GIP : copie de la publication de l’arrêté d’approbation de la convention constitutive, et convention
constitutive si subventions supérieures à 50 000 €.
Pour les associations et les GIP :
▪ dernier bilan et compte de résultats approuvés par l’assemblée et le rapport du commissaire aux
comptes s’il y en a un.
▪ extrait de délibération de l’organe compétent relative à la mise en œuvre du projet, à son financement
et portant délégation.
Pour les collectivités : la délibération précisant la demande de subvention.
Crédit-bail : projet de contrat.
Un RIB (relevé d’identité bancaire ou postal)
Devis détaillés, projets de contrats ou tout autre document,
datés et comportant l’indication de l’organisme qui les a établis, permettant d’apprécier le montant de la
dépense.
Actes juridiques d’engagement des aides publiques déjà obtenues
▪ conventions, arrêtés. A défaut, attestation d’engagement ou lettre d’intention pour chacun des
cofinancements publics sollicités, sur la base du modèle qui suit :
« Je soussigné ………., en qualité de représentant de …………, atteste qu’une aide financière sera
apportée à ………… pour le projet correspondant aux critères suivants :
- intitulé de l’opération
- période d’exécution couverte par le cofinancement
- coût total subventionné
- montant total de la subvention
- montant de la subvention mobilisée en contrepartie (si différente de la subvention totale)
- assiette des dépenses correspondantes (si différente du coût total subventionné)
- date prévisionnelle de la décision d’attribution de la subvention
J’atteste également que cette aide financière ne comporte pas de crédits communautaires, de quelque
fonds ou programme que ce soit, qu’elle n’est pas mobilisée, ni mobilisable en contrepartie d’aides
communautaires autres que celle relative à la présente opération. »
Pour les demandes de subvention supérieures à 100 000 €
Une note relative au projet indiquant de façon précise :
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10. - Son objet, les objectifs poursuivis et les résultats attendus (sauf s'ils sont suffisamment détaillés dans la
demande),
- Sa durée et son calendrier prévisionnel (sauf s'ils sont suffisamment détaillés dans la demande),
- Pour les entreprises, l'insertion du projet dans la stratégie économique et financière,
- Dans le cas d'un investissement physique, l'estimation de son coût de fonctionnement éventuel après
sa mise en service,
- S'il y a lieu, ses conditions particulières de réalisation et la justification de son caractère fonctionnel. S'il
s'agit d'une tranche ou d'une phase, leur intégration, dans le projet dans son ensemble avec indication
du déroulement de celui-ci.
NB : Le service instructeur pourra demander les pièces complémentaires qu’il juge nécessaires à l’étude du
dossier.
L’ensemble du dossier est à retourner par courriel à : info@idem-normandie.fr
ET par voie postale à :
REGION BASSE-NORMANDIE
Monsieur Laurent BEAUVAIS
Président du Conseil régional
Direction du Développement Numérique du Territoire
Abbaye aux Dames – Place Reine Matilde
CS 50523 – 14035 CAEN CEDEX 1
Tel . : 02 31 06 79 01 - Fax. : 02 31 06 79 09
02-aapidem-dossierdecandidaturev05-140514104430-phpapp02.doc 10/10