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Fiche sanitaire de liaison
1. FICHE SANITAIRE DE LIAISON
Saison 2019-2020
LE LICENCIE :
NOM : __________________________________ PRENOM : ______________________
Date de Naissance : ___ / ___ / ______
N° de sécurité social : __________________________ CPAM MSA AUTRE : ____________
MUTUELLE : __________________________________ N° de contrat : ________________________
LE(S) RESPONSABLE(S) LEGAL(AUX) :
PARENT 1 : NOM : _____________________________ PRENOM : ____________________
PARENT 2 : NOM : _____________________________ PRENOM : ____________________
AUTRE : NOM : _____________________________ PRENOM : ____________________
INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES :
Allergies : non oui
Si oui quelles sont-elles ? _______________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Antécédents médicaux (opérations …) : __________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
2. COORDONNEES TELEPHONIQUES EN CAS D’URGENCE :
Parent 1 : Portable : _______________ Travail : _______________
Parent 2 : Portable : _______________ Travail : _______________
Domicile(s) familiale : _______________ et/ou _______________
Autre personne : ___________________________ Téléphone : _______________
Lien avec le licencié : _________________________________________________________________
J’autorise l’encadrement à prendre les dispositions nécessaire en cas d’hospitalisation ou de
prise en charge pour des problèmes de santé.
Le : / /
A : ________________________________________
Signature :
L’encadrement essaiera de prendre contact avant toutes interventions pour validation de la prise
en charge.