Présentation au Forum 2018 de la SFSHP à Paris. Savez-vous que l'empereur Auguste était atopique? Savez-vous que la pensée hippocratique a longtemps perduré en médecine? Connaissez-vous le prurigo de Besnier? Co-auteur, avec Alain Taïeb et Gérard Tilles, d'un ouvrage de référence sur l'histoire de la dermatite atopique, Daniel Wallach vous en livre ici (presque) tous les secrets Visitez le site de la Société Francaise des Sciences Humaines sur la Peau (SFSHP) https://sfshp.wordpress.com

1. Daniel Wallach
dr.danielwallach@gmail.com
Société française d’Histoire de la Dermatologie
/
Réunion conjointe
SFSHP-SFHD
Paris, 21 Septembre 2018
Dermatite atopique : Histoire des idées,
de l’Antiquité à nos jours

2. La dermatite atopique
est une maladie-vedette
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1970-1973 1980-1983 1990-1993 2000-2003 2009-2012
Nombre de citations Medline
par périodes de quatre ans.
Actuellement : 1200 /an

3. La « dermatite atopique » a été reconnue
dès l’Antiquité
 Suétone (c.70 – c.130) Vies des
douze Césars.
 L’empereur Auguste :
 LXXX : Son corps était, dit-on,
couvert de taches ………mais aussi
de callosités formant en plusieurs
droits des plaques dartreuses,
provoquées par ses démangeaisons et
par son habitude de se frotter
vigoureusement avec un strigile……..
 LXXXI : …. au début du printemps, il
était pris d’une inflammation
intestinale, et le vent du midi lui
donnait des rhumes de cerveau, …
 (Folio Classique, page 147)

4. Cinq périodes, de l’Antiquité à nos jours
 De Suétone à Alibert
 Médecine ancienne
 De Willan à Besnier
 Dermatologie clinique
 1933 : Wise et Sulzberger définissent la dermatite atopique à
partir des tests cutanés
 La dermatite atopique comme maladie allergique
 Au carrefour des humeurs, de l’alimentation et de l’allergie
 La dermatite atopique, maladie digestive
 Les questionnements actuels
 Une perception globale de la dermatite atopique, « maladie-peau »

5. Première période : avant 1800.
Médecine ancienne, dominée par la théorie des humeurs

7. La doctrine hippocratique inspire la médecine occidentale
jusqu’à la fin du dix-huitième siècle, et au-delà
Bonne santé : les quatre humeurs (sang, phlegme, bile noire,
bile jaune) sont en équilibre.
Maladie : une humeur se déplace, s’isole.
Guérison : la crise aboutit à une fixation des humeurs
morbides à la surface du corps ou près d'une voie naturelle
d'évacuation (rhinorrhée, expectoration, vomissement,
miction, défécation, suppuration d'abcès , ... ).
L’évacuation permet la guérison
Un défaut d'évacuation des humeurs empêche la guérison

8. Dans la médecine ancienne, la peau est un émonctoire
Girolamo Mercuriali (1530-1606), auteur du
premier livre « dermatologique » :
De morbis cutaneis et omnibus corporis humani
excrementis (1572)
Traduit en français en 2008, grâce à Jacques
Chevallier (SFHD) et à Bioderma

9. Peau
Urines
Fèces
Autres

10. De morbis cutaneis et omnibus corporis humani excrementis (1572)
Livre I : Dermatoses de la tête
Ch 1 : introduction, généralités
Ch 2 : classification des maladies de la peau de la tête
Ch 3 : chutes de cheveux
Ch 4 : alopécies
Ch 5 : calvitie
Ch 6 : canitie
Ch 7 : pédiculose
Ch 8 : porrigo (pityriasis)
Ch 9 : achore et favus
Ch 10 : teigne
Ch 11 : vésiculo-pustules, ulcères superficiels, sycosis, exanthèmes
Livre II : Dermatoses du corps
Ch 1 : généralités sur la classification
Ch 2 : dépigmentations, troubles pigmentaires
Ch 3 : prurit
Ch 4 : gale
Ch 5 : lèpre
Ch 6 : lichens

11. De morbis cutaneis et omnibus corporis humani excrementis (1572)
Livre I : Dermatoses de la tête
Ch 1 : introduction, généralités
Ch 2 : classification des maladies de la peau de la tête
Ch 3 : chutes de cheveux
Ch 4 : alopécies
Ch 5 : calvitie
Ch 6 : canitie
Ch 7 : pédiculose
Ch 8 : porrigo (pityriasis)
Ch 9 : achore et favus
Ch 10 : teigne
Ch 11 : vésiculo-pustules, ulcères superficiels, sycosis, exanthèmes
Livre II : Dermatoses du corps
Ch 1 : généralités sur la classification
Ch 2 : dépigmentations, troubles pigmentaires
Ch 3 : prurit
Ch 4 : gale
Ch 5 : lèpre
Ch 6 : lichens

12. Les achores selon Mercuriali
 Achores : lésions liquidiennes du cuir chevelu (de
l’extrémité céphalique), d’où s’écoulent les humeurs
 Ulcère de la tête
 Teigne humide, teigne muqueuse
 Terrain :
 les enfants (accumulation d’excrétions in utero)
 Etiologie : le lait « infectieux » de la mère / nourrice
 Diagnostic :
 Prurit, puis lésions et suintement
 Couleur et goût caractéristiques
 Traitement
 Le régime de la nourrice
 Très peu de médicaments
Galien

13. La « dermatite atopique » chez les auteurs du XVIIIème siècle
 Daniel Turner (1667?-1741)
 1714 : A treatise of diseases incident to the skin
 Croûtes et éruptions cutanées des enfants
 Jean Astruc (1684-1766)
 1759 : Traité des tumeurs et des ulcères
 Tumeurs / Erysipèles / Dartres
 Croûtes de lait
 François Boissier de Sauvages (1707-1767)
 Vices / Efflorescences / Dartres
 Teignes/Teigne lactée
 Anne-Charles Lorry (1726-1783)
 1777 : Tractatus de morbis cutaneis
 Croûtes de lait
 Jean-Louis Alibert (1768-1837)
 Teigne muqueuse des nourrissons, dartre
squameuse humide, prurigo)
Jean-Louis Alibert (1768-1837)

14. D’Hippocrate au XXème siècle : conséquences thérapeutiques de la
conception humoraliste des suintements cutanés (eczémas)
 L’écoulement des humeurs est bénéfique
 Il ne faut donc pas l’interrompre, mais au
contraire le favoriser
 Saignées, sangsues, lavements, …..
 Sinon
 Maladies internes
 Liées à l’eczéma (asthme, …)
 Autres
 Néphropathie (Hippocrate)
 ….
 Mort

15. Méthodes d’épuration
appliquées aux eczémas (1800-1940)
 Les voies traditionnelles d’élimination des toxines
 Saignées (Alibert, Cazenave, Devergie, Gibert)
 Sangsues (Rayer)
 Laxatifs (Alibert, Gibert, Bazin)
 Diurétiques
 Diète lactée (Lorry, Brocq)
 Diète hydrique et lavements (Marfan, Variot)
 La voie percutanée : la saignée séreuse (1860 - 1930)

16. Augmenter le suintement pour « soigner » l’eczéma :
la saignée séreuse (Colson, 1856)
« J’ai expérimenté (…) l’application de la toile vulcanisée (….)
Je l’emploie en simples compresses (…) ou bien je lui donne la
forme de la partie, celle d’une calotte à la tête, d’un masque à la
figure, d’un gant à la main,(…), à la surface interne d’une
camisole ou d’un caleçon. (…)
Dès que la partie commence à être baignée par la transpiration,
la chaleur, la tension de la peau et la démangeaison
disparaissent. (…)
Combien de fois n’ai-je pas vu les malades interrompre d’eux-
mêmes les autres moyens pour reprendre à mon insu l’usage de
la toile qui les soulageait toujours, (…) rien ne peut lui être
comparé, surtout dans le traitement de l’eczéma. »
Alfred Hardy
1869

17. Humorisme et médecine expectante chez Gaucher (1890)
« Je crois, comme le vulgaire, qu’il est souvent dangereux de
guérir l’eczéma, surtout chez les enfants, et je le crois
scientifiquement parce que mon opinion s’appuie sur des faits.
(…) La dermatose est en quelque sorte une sauvegarde ; si on la
fait disparaître, c’est l’élimination cutanée qu’on supprime en
même temps et c’est autant de matière toxique qui peut
s’accumuler dans les organes internes et déterminer des accidents
plus ou moins rapides et plus moins graves selon le siège de la
métastase ».
« Des affections peuvent remplacer l’eczéma et qui sont de la plus
haute gravité (…) des cancers viscéraux (…) succédant à la
guérison de l’eczéma »

18. La théorie des alternances, une raison de plus pour
ne pas réveiller la diathèse endormie
 Gougerot, 1939 :
 L’eczéma est une une « voie de dérivation
indispensable chez les néphritiques, les
hypertendus, les artérioscléreux (…) chez les
emphysémateux, les asthmatiques et
bronchitiques chroniques (…) chez les
goutteux avérés »
Conclusion : l’eczéma est salutaire

19. La persistance d’une conception humoraliste de l’eczéma
est une des explications de la corticophobie actuelle
Avec le soutien de la fondation
de la dermatite atopique et du
GET

20. Seconde période : à partir de 1800
Médecine clinique

21. Willan-Bateman :
« Naissance de la clinique » en dermatologie
 Robert Willan (1757-1812) :
 Médecin de dispensaire public
 « On cutaneous diseases » (1798-1808)
 Thomas Bateman (1778-1821)
 Fidèle et talentueux ami, élève, continuateur
 « A practical synopsis …. »
 Le willanisme
 une technique d’examen clinique,
 et une doctrine nosologique,
basées sur les lésions élémentaires
Robert Willan

22. Willan-Bateman :
après Plenck, une classification « séméiologique »
Ordre I : Papules
Strophulus
Lichen
Prurigo
Ordre II : Squames
Lèpre
Psoriasis
Pityriasis
Ichtyose
Ordre III : Exanthèmes
Rubéole
Scarlatine
Urticaire
Roséole
Purpura
Erythème
Erysipèle
Ordre VII : Tubercules
Phyma
Verrues
Molluscum
Vitiligo
Acné
Sycosis
Lupus
Elephantiasis
Framboesia
Ordre VIII : Macules
Ephelis
Naevus
Ordre IV : Bulles
Pemphigus
Pompholyx
Ordre V : Pustules
Impetigo
Porrigo
Ecthyma
Variole
Gale
Ordre VI : Vésicules
Varicelle
Vaccine
Herpès
Rupia
Miliaire
Eczéma
Aphtes

23. La dermatite atopique chez Willan/Bateman
 Peut-on identifier chez Willan-Bateman des descriptions
compatibles avec le diagnostic de DA?
 Dans quels chapitres? Sous quelles dénominations?
 La DA a-t-elle été décrite par Willan-Bateman comme
une entité autonome?

24. Willan-Bateman :
des descriptions et des illustrations évocatrices de DA
Ordre I : Papules
Strophulus
Lichen
Prurigo
Ordre II : Squames
Lèpre
Psoriasis
Pityriasis
Ichtyose
Ordre III : Exanthèmes
Rubéole
Scarlatine
Urticaire
Roséole
Purpura
Erythème
Erysipèle
Ordre VII : Tubercules
Phyma
Verrues
Molluscum
Vitiligo
Acné
Sycosis
Lupus
Elephantiasis
Framboesia
Ordre VIII : Macules
Ephelis
Naevus
Ordre IV : Bulles
Pemphigus
Pompholyx
Ordre V : Pustules
Impetigo
Porrigo
Ecthyma
Variole
Gale
Ordre VI : Vésicules
Varicelle
Vaccine
Herpès
Rupia
Miliaire
Eczéma
Aphtes

25. Le recours innovant à
l’illustration permet un
diagnostic rétrospectif
de dermatite atopique
pour :
- strophulus confertus
- lichen agrius
- porrigo larvalis
(Willan – Bateman)
- eczema rubrum (Rayer,
mais pas Willan-
Bateman)

30. Pourquoi Willan / Bateman n’ont-ils pas
individualisé la dermatite atopique?
 Parce qu’elle n’a pas de lésion
élémentaire unique
 A un moment donné
 Au cours de son évolution
 Non individualisée par Willan-
Bateman, la dermatite atopique
restera longtemps « a-topique »

31. Les progrès post-Willan-Bateman :
eczéma … chronique … du cuir chevelu … infantile
 Rayer (1826 ; 1835)
 Eczémas chroniques
 Eczémas du cuir chevelu,
fréquents chez les enfants (croûte
laiteuse)
 Papuloses prurigineuses
 Wilson (1863) :
 L’eczéma infantile
 Successeur de Tinea mucosa,
porrigo larvalis, …
 Avec une clinique polymorphe (défi
au « plenckio-willanisme »), et un
prurit « terrible »
 Constituera une référence
Eczema rubrum
Eczéma impétiginisé

32. Les prurigos

33. Le prurigo de Hebra
 « Dans tous les cas, le premier phénomène
qui se manifeste consiste en la présence de
papules sous-épidermiques … »

34. Prurigo de Hebra et qualité de vie

35. Besnier, 1892 : description du prurigo diathésique,
actuellement reconnu comme la première description de la
dermatite atopique

36. 1892 : Ernest Besnier
« s’affranchit de la tyrannie du système willanique »
 Besnier Ernest. Première note et observations
préliminaires pour servir d’introduction à l’étude des
prurigos diathésiques (dermatites multiformes prurigineuses
chroniques exacerbantes et paroxystiques, du type du prurigo de
Hebra). Ann Dermatol Syphil. 3ème série, tome III, 1892 : 634-648.
 « Leur symptôme premier et leur premier symptôme
est le prurit »
 « Dans beaucoup de cas le processus abandonne
momentanément ou décidément la peau, pour avoir des
localisations viscérales dont l’emphysème, l’asthme
bronchique, le catarrhe des foins, et plus rarement des
troubles gastro-intestinaux ».

37. Louis Brocq (1856-1928) :
le sommet de la clinique de Saint-Louis

38. La nosologie de Brocq (1907) situe le prurigo de
Besnier comme précurseur de la dermatite atopique
Les eczémas
Les prurigos
dont le prurigo « type »
de Hebra
Entre les deux,
Le prurigo « avec eczématisation »,
prurigo diathésique, de Besnier

39. Troisième période :
l’apport de l’immunologie

40. Parallèlement aux discussions cliniques, les
découvertes de l’hypersensibilité immunologique
 1902 : Richet et Portier : l’anaphylaxie,
concept expérimental
 1906 : von Pirquet : l’allergie, modification
de la réactivité clinique
 1906 (Wolff-Eisner) – 1910 (Meltzer) : la
nature allergique du rhume des foins et de
l’asthme
 1916 (Blackfan) : eczéma infantile et
allergie aux protéines alimentaires

41. Classification des états d’hypersensibilité,
Coca et Cooke, 1923
 Hypersensibilité
 Normale (fréquente)
 Dermatitis venenata (eczéma de contact)
 Maladie sérique
 Anormale
 Anaphylaxie
 Hypersensibilité des infections (tuberculose, autres)
 Atopie : hypersensibilité héréditaire à des antigènes
d’environnement.

42. Wise et Sulzberger, 1933 :
« This is probably best called atopic dermatitis »
 Parmi les dénominations anciennes,
 Eczématoïde exsudative, eczéma infantile,
asthme-eczéma, asthme-prurigo, eczéma des
plis, prurigo de Besnier, névrodermite,
lichénifications, prurit généralisé avec
lichénification, …,
 Wise et Sulzberger isolent un groupe
d’eczémas chroniques avec tests
cutanés positifs,
 qu’il vaut mieux appeler « dermatite
atopique »,
 et qui répondent à un certain nombre
de « critères »
Marion B Sulzberger
1895-1983

43. Définition de la dermatite atopique
(Wise F, Sulzberger MB. 1933 Year Book of Dermatology and Syphilology ; 38-39.)
1 – une histoire familiale d’atopie
2 - des antécédents d’eczéma infantile
3 - des localisations particulières :
plis des coudes et creux poplités, cou, thorax, visage et surtout paupières
4 - une coloration grisâtre ou brunâtre de la peau
5 - l’absence de vraies vésicules, à la fois cliniquement et histologiquement
6 - une instabilité ou irritabilité vasomotrice
7 - la négativité des patch tests aux irritants de contact
8 - les nombreuses réactions positives de type immédiat, urticarien, à des tests
intradermiques ou par scarification
9 - la présence de réagines dans le sérum.

44. La synthèse conceptuelle à l’origine de la dermatite atopique :
relier l’eczéma infantile et les prurigos chroniques
Par la clinique (Hutchinson)et les tests (Wise et Sulzberger)
Deux illustrations de la
Nouvelle Pratique
Dermatologique (1936)
Prurigo agria de
Hebra chez une
fillette de cinq ans
Eczéma
constitutionnel
du nourrisson

45. La doctrine immuno-allergologique de la DA
et ses conséquences
 Test positif = intolérance
 Tests microbiens à lecture retardée (Candida albicans, streptocoques, staphylocoques, …)
 Eradications de foyers infectieux (avulsions dentaires) (eczémas de l’adulte)
 Tests alimentaires/aéro-allergéniques à lecture immédiate et IgE circulantes (DA infantile)
 Evictions alimentaires
 Désensibilisations
 Médicaments à visée allergologique
 Dans la dermatite atopique, cette approche n’a donné que des
échecs (non consensuel)

47. 2015 : Révolution en allergologie
Allergie à l’arachide : l’éviction est nocive

49. DA et allergie alimentaire:
absence totale de consensus

50. A.B. Marfan (1858-1942)

51. Les raisons de soupçonner le lait
 La DA s’observe à l’âge de l’allaitement
(croûte de lait, …), et s’améliore au moment
du sevrage
 Les composantes du lait
 Santé, moral, de la mère ou de la nourrice
 Composition biochimique du lait (lipides)
 Composition allergénique du lait (protides)
 Composition microbiologique du lait (probiotiques)

52. Lait et eczéma infantile, 1900-1930.
Les propositions thérapeutiques
 Allaitement mixte : lait maternel et lait de vache;
 Adjonction au biberon d’eau d’orge, d’eau de riz, de pulpe de pomme de
terre ;
 Laits modifiés : babeurre, poudres de lait pauvres en graisse et riches en
caséine.
 Lait chauffé et homogénéisé additionné de pomme de terre, d’eau associée à du
citrate de soude et à un laxatif ;
 Lait d’ânesse, lait de chèvre
 Sevrage du lait : «il faudra commencer le sevrage le plus tôt possible. (…) la
coïncidence entre la cessation de l’alimentation lactée exclusive et l’amélioration
progressive de cet eczéma est frappante »

53. Régimes préconisés pour enfants eczémateux sevrés
Mesures diététiques excluant des aliments inattendus à cet âge : l’alcool, le thé, le café,
les viandes rouges, les gibiers, les crustacés.
Régimes pour eczémateux :
- régimes de farines maltées, responsables de carences protidiques
- régime sans lait remplacé par des protéines animales : pudding de Moll ; régime
d’Epstein ; régime de Hamburger, régime de Bulkley
- Soupe pour eczémateux de Finkelstein, responsable de déshydratations massives
- Lait à l’acide chlorhydrique de Scheer
- Restriction hydrique pour assécher le suintement
- Régimes désodés, déchlorurés, …
Une constante : la manipulation alimentaire basée sur une physiopathologie
assimilant l’eczéma à une maladie digestive, systémique, en tout cas non cutanée

54. Avatars modernes des régimes pour
eczémateux
 Acide linoléique (Azerad,
Grupper, 1949)
 Lard frais (Duperrat, 1959)
 Régime lacté intégral (Degos,
1959) suggestion timide car il
enseignait qu’aucun régime
n’est bénéfique
 Œuf de caille (Saurat, 1980)
 Huile d’onagre (Burton, 1982)
 Probiotiques (Isolauri, 2001)
 Laits protéolysés (peptides,
acides aminés)
Babonneix, 1930 : « en pratique les
modifications de régime quelles qu’elles
soient échouent presque toujours »
There is little evidence to support …

55. L’histoire de la dermatite atopique
n’est pas terminée

56. 2018 : les multiples questionnements sur la DA
 Terminologie
 Définition
 Critères
 Unicité?Pluralité?
 Rôle de l’épiderme?
 Rôle du système immunologique?

57. Une terminologie problématique

58. Une définition non consensuelle

59. Critères de diagnostic
 Hanifin et Rajka, 1979
 Williams, 1994

60. De nombreuses variétés (phénotypes)
Variantes selon
l’origine ethnique

61. Une, ou plusieurs maladies?

62. Scores de gravité

63. Définition, gravité : un consensus difficile à atteindre

64. Une pathogénie d’une surprenante complexité
 A complex genetic background
 The involvement of six key players
 Epidermal barrier dysfunction
 Deficiency of innate immunity
 Imbalance in T-cell activation
 TH2 predominance
 IgE-mediated sensitization
 Dysbiosis in the skin microbiome
 Pruritus
 Biochemical abnormalities
Epidermis
Immune system
Nervous system
Skin microbiome
Genes
Cellular metabolism

65. 2006 : Découverte du rôle des
variants génétiques de la filaggrine

66. 2018 : le rôle des anomalies épidermiques
(couche cornée) est confirmé, mais :
 La diminution de la filaggrine peut être génétique ou acquise (inflammation)
 Son importance est discutée
 Les protéases (KLK, …) et anti-protéases (LEKTI, …) interviennent aussi
 Ainsi que des anomalies lipidiques de l’épiderme (céramides, autres)
 Et des anomalies, génétiques et autres, du système immunologique inné et
acquis

67. Théorie « outside-in » de la DA :
les anomalies épidermiques initient l’inflammation
immunologique, cutanée et respiratoire

68. • Le traitement émollient, visant au maintien de la fonction barrière, est à la base
du traitement quotidien de la DA
• Les anti-inflammatoires topiques sont utilisés pour maîtriser les poussées

69. Mais les anomalies immunologiques restent
au premier plan

70. D’autant qu’elles sont soutenues par
des innovations thérapeutiques

71. Pour terminer,
une réflexion personnelle

72. La dermatite atopique implique toutes les structures et
toutes les fonctions de la peau

73. De même que le Moi possède autour
du psychisme toutes les fonctions de
la peau, on peut considérer la
dermatite atopique comme une
expression de
tout ce qui est anormal dans
la structure de la peau,
tout ce qui l’agresse de
l’extérieur,
tout ce qui la perturbe de
l’intérieur

74. Daniel Wallach
dr.danielwallach@gmail.com
Société française d’Histoire de la Dermatologie
/
Réunion conjointe
SFSHP-SFHD
Paris, 21 Septembre 2018
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de vos questions, de vos commentaires