Notice humanis

Régime Frais de santé
Cette notice présente les garanties Frais de santé dont vous bénéficiez en
tant que salarié de l’AFPA.
Dispositions générales
Santé
Régime AFPA
Edition novembre 2014

Régime AFPA
2 Notice d’information santé

Sommaire
Objet�� 4
Prise d’effet des garanties�� 4
Bénéficiaire(s)�� 4
Parcours de soins coordonnés et contrats responsables�� 4
Tableau des prestations contractuelles à partir du 1er janvier 2014�� 6
Maintien des garanties en cas d’incapacité ou d’invalidité Contrat de travail rompu ��10
Cessation des garanties��11
Maintien de garanties Santé au titre de la « portabilité des droits »��11
Autres situations : adhésion facultative et individuelle��11
Congés sans solde��12
Non-paiement des cotisations relatives aux adhésions facultatives et individuelles��12
Exclusions des garanties��12
Votre affiliation��12
Procédure Noémie (Norme Ouverte d’Échange entre la Maladie et les Intervenants Externes)��12
Carte Tiers payant : iSanté et Santéclair��13
Devis ��14
Demande de prises en charge��14
Versement des prestations��14
Déchéance et prescription��15
Autorité de Contrôle��15
Réclamations��15
3

Objet
Le présent régime Frais de santé a pour objet de servir aux salariés de
la société AFPA (ci-après dénommés participants) et à leurs ayants droit,
des prestations complémentaires s’ajoutant aux prestations en nature
de la Sécurité sociale. Il intervient également pour certains actes non
pris en charge par la Sécurité sociale exclusivement lorsque ceux-ci sont
nommément définis dans le tableau des prestations.
Les prestations servies par le régime sont définies dans les tableaux pages
6 à 9, et s’entendent sous déduction des prestations versées par la Sécurité
sociale ou le cas échéant, par tout autre organisme.
Toutefois, les prestations versées par Humanis Prévoyance à un
participant, pour lui-même ou pour ses ayants droit, sont dans tous les
cas limitées pour chaque acte aux frais réels engagés.
Pour les prestations exprimées en pourcentage du PMSS (Plafond Mensuel
de la Sécurité sociale), le montant du plafond retenu est celui en vigueur au
1er janvier de l’année de l’événement.
Humanis Prévoyance ne prend en considération pour le calcul de ses
prestations, que les frais réels qui figurent sur le décompte de la Sécurité
sociale. Les honoraires non déclarés à la Sécurité sociale ne sont pas
remboursés par Humanis Prévoyance.
Les prestations ne sont versées que pour les soins survenus
postérieurement à la date de l’affiliation, pendant la durée de l’affiliation et
sur présentation des justificatifs nécessaires.
Les présentes dispositions sont établies en considération de la législation
de la Sécurité sociale en vigueur au 1er janvier 2014.
Prise d’effet des garanties
Ces garanties sont applicables dès votre affiliation.
Bénéficiaire(s)
Le régime Frais de santé garantit les personnes suivantes :
Vous-même et s’il y a lieu selon votre situation familiale :
■■ Votre conjoint non séparé de corps judiciairement, à défaut votre parte-
naire au titre d’un pacte civil de solidarité au sens des articles 515-1 et
suivants du Code civil, à défaut votre concubin au sens de l’article 515-8
du Code civil, assuré social ou non.
■■ Vos enfants à charge. Sont réputés à la charge du salarié ses enfants,
légitimes, reconnus, adoptés ou recueillis dont il a la garde ou pour les-
quels il verse une pension alimentaire et ceux de son conjoint non séparé
de corps judiciairement (ou à défaut de conjoint, ceux de son partenaire,
ou à défaut de partenaire, ceux de son concubin) dont celui-ci a la garde :
–– jusqu’à leur 18e anniversaire : sans condition ;
–– jusqu’à leur 26e anniversaire pendant la durée :
-- de l’apprentissage ou des études ;
-- de l’inscription au Pôle emploi comme demandeur d’emploi ou au
titre d’un stage, immédiatement à l’issue de leurs études ;
–– sans limite d’âge s’ils sont reconnus avant l’âge de 26 ans, handicapés
ou en état d’incapacité de travail. L’état d’incapacité est celui qui
entraîne une impossibilité physique temporaire ou permanente et
consécutive à une maladie ou à un accident, de se procurer des revenus
par l’exercice d’une profession quelconque.
Les enfants sont considérés comme étant à charge :
–– jusqu’à la fin du trimestre civil suivant celui de la fin des études ou de
l’état d’incapacité de travail ;
–– jusqu’à la fin du trimestre civil au cours duquel ils atteignent leur 18e
ou 26e anniversaire ou, s’ils sont étudiants, jusqu’à la fin de l’année
scolaire au cours de laquelle ils atteignent leur 26e anniversaire.
■■ Tout ascendant direct du participant ou du conjoint à la charge du parti-
cipant et remplissant les conditions suivantes :
–– être âgé d’au moins 60 ans ;
–– ne pas être assujetti à l’impôt sur le revenu du fait de ses ressources
personnelles ;
–– être inscrit sous le numéro de Sécurité sociale du participant.
Le nombre d’ascendants à charge pris en considération est limité à deux.
Parcours de soins coordonnés et contrats
responsables
Définition du parcours de soins coordonnés
Le parcours de soins coordonnés consiste pour le participant (âgé de plus
de 16 ans) à choisir et désigner à sa Caisse Primaire d’Assurance Maladie
un médecin traitant qu’il consulte en premier lieu en cas de problème de
santé. Si cela s’avère nécessaire, c’est le médecin traitant qui orientera le
participant vers un autre praticien spécialiste (médecin correspondant).
Si le participant respecte cette procédure de consultations, il est considéré
« dans le parcours de soins », sinon, notamment s’il consulte un autre
praticien sans passer par son médecin traitant, il est considéré « hors
parcours de soins ».
Situations particulières
Le participant ou son ayant droit n’est pas considéré « hors parcours de
soins » s’il consulte un médecin autre que son médecin traitant dans les
cas suivants :
■■ lorsqu’il est éloigné de son lieu de résidence habituelle ;
■■ en cas d’urgence ;
■■ lorsque les actes et consultations sont assurés par le médecin rempla-
çant du médecin traitant ;
■■ lorsqu’il consulte directement un médecin généraliste installé depuis
moins de 5 ans ;
■■ pour les actes et consultations effectués par un médecin en consulta-
tion hospitalière de tabacologie, d’alcoologie, ou de lutte contre les
toxicomanies.
Certains spécialistes peuvent être consultés directement sans que le
patient ne soit considéré « hors parcours de soins » :
■■ les psychiatres et neuropsychiatres (uniquement pour les participants
âgés de moins de 26 ans) ;
■■ les chirurgiens dentistes et les auxiliaires médicaux.
Régime AFPA

C’est également le cas pour un certain nombre d’actes effectués par les
gynécologues médicaux et obstétriciens et les ophtalmologues.
Dispositions dites “Contrats Responsables” : conséquences du respect
ou du non respect du parcours de soins
Si le participant est considéré « dans le parcours de soins », l’institution
respecte l’obligation légale qui lui est faite de rembourser au minimum :
■■ 100 % du ticket modérateur pour les consultations ;
■■ 30 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour la phar-
macie remboursée à 65 % prescrite par le médecin traitant ou par le
médecin correspondant ;
■■ 35 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour les actes
d’analyse et de laboratoire prescrits par le médecin traitant ou par le
médecin correspondant.
Ces taux de prise en charge minimale peuvent être réduits afin que la
prise en charge de la participation du participant ou de ses ayants droit
n’excède pas le montant des frais exposés.
Si le participant est considéré « hors parcours de soins », l’institution
respecte l’obligation légale qui lui est faite de ne pas rembourser :
■■ la majoration du ticket modérateur qu’applique la Sécurité sociale
sur le remboursement des actes et consultations pratiqués « hors
parcours de soins » ;
■■ les dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins spé-
cialistes dans la limite de 8 €, 12 €, ou 12,70 € selon les actes (cas
général, dépassement autorisé au regard des tarifs en vigueur dans
la convention médicale).
Actes de prévention
Humanis Prévoyance prend en charge à hauteur de 100 % du ticket
modérateur les sept actes de prévention suivants :
■■ le scellement prophylactique des puits, sillons et fissures sur les pre-
mières et deuxièmes molaires permanentes des enfants avant leur 14e
anniversaire, à raison d’une fois par dent ;
■■ un détartrage annuel complet sus et sous-gingival, effectué en deux
séances maximum ;
■■ un bilan du langage oral et/ou un bilan d’aptitudes à l’acquisition du
langage écrit pour les enfants de moins de 14 ans, à condition qu’il
s’agisse d’un premier bilan ;
■■ le dépistage de l’hépatite B ;
■■ le dépistage, une fois tous les cinq ans, des troubles de l’audition chez
les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants :
audiométrie tonale ou vocale, audiométrie tonale avec tympanométrie,
audiométrie vocale dans le bruit, audiométrie tonale et vocale, audiomé-
trie tonale et vocale avec tympanométrie ;
■■ l’acte d’ostéodensitométrie pour les femmes de plus de 50 ans, une
fois tous les six ans ;
■■ les vaccins suivants : diphtérie, tétanos et poliomyélite (à tous âges) ;
coqueluche (avant 14 ans) ; hépatite B (avant 14 ans) ; BCG (avant 6
ans) ; rubéole pour les adolescentes qui n’ont pas été vaccinées et
pour les femmes non immunisées désirant un enfant ; haemophilus
influenzae B ; vaccination contre les infections invasives à pneumo-
coques pour les enfants de moins de 18 mois.
Contribution forfaitaire et franchises à la charge des participants
La contribution forfaitaire, à la charge des participants instaurée par la
réforme de l’Assurance maladie pour tout acte ou consultation réalisé
par un médecin et pour tout acte de biologie médicale est fixée à 1 €.
Cette contribution est limitée à 4 € par jour lorsque les actes ou
consultations sont réalisés par un même professionnel de santé.
Cette contribution ainsi que les franchises médicales, mises en
place par la loi de financement de la Sécurité sociale de 2008, sur le
remboursement des boîtes de médicaments, actes paramédicaux
et transports sanitaires ne sont pas prises en charge par Humanis
Prévoyance.
5

Tableau des prestations contractuelles à partir du 1er janvier 2014
Frais médicaux
Garanties
Remboursement maximum de l'institution dans la limite de 100 % des frais réels
après intervention de la Sécurité sociale et, le cas échéant, de tout autre organisme
Consultations – Visites (généralistes – spécialistes)
conventionnées (1)
150 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale
Consultations – Visites (généralistes – spécialistes)
non conventionnées (1)
100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale reconstituée
Pharmacie acceptée par la Sécurité sociale
(dont vaccins) (1)
Analyses remboursées (1)
Soins par auxiliaires médicaux
Actes de spécialistes (1) (actes médicaux techniques) 200 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale
Radiologie (1) 150 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale
Analyses non remboursées par la Sécurité sociale 150 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale reconstituée
(1) Ces garanties sont impactées par les dispositions concernant le respect du parcours de soins coordonnés et les dispositions dites “contrats responsables” (obligations de prise en charge minimale et
exclusions de prise en charge minimale), voir paragraphe “votre contrat répond aux obligations définies par la loi du 13 août 2004 pour être “responsable”.
Exemples de remboursement :
Consultation d’un généraliste dans le parcours de soins
Sans dépassement d’honoraires Avec dépassement d’honoraires
Dépense engagée 23,00 € 30,00 €
Remboursement Sécurité sociale
(70 % de la BR -1 €*)
15,10 € (16,10 € -1 €) 15,10 € (16,10 € -1 €)
Remboursement Humanis Prévoyance 6,90 € 13,90 €
Reste à charge
(Base de remboursement : 23 €)
1 € 1 €
Consultation d’un spécialiste conventionné dans le parcours de soins
Sans dépassement d’honoraires Avec dépassement d’honoraires
(70 % de la BR -1 €*)
15,10 € (16,10 € -1 €) 15,10 € (16,10 € -1 €)
Reste à charge
(Base de remboursement : 23 €)
1 € 16,50 €
* Contribution forfaitaire à la charge des participants.
Régime AFPA

Frais dentaires
Garanties
Soins dentaires 150 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale
Prothèses dentaires
(prises en charge par la Sécurité sociale)
Orthodontie
(prise en charge par la Sécurité sociale)
Dents Inlay-Onlay
(prises en charge par la Sécurité sociale)
Parodontologie
(prise en charge par la Sécurité sociale)
Prothèses dentaires
(non prises en charge par la Sécurité sociale)
100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale reconstituée
Orthodontie
(non prise en charge par la Sécurité sociale)
100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale reconstituée par période de 6 mois
Frais d’optique
Garanties (*P1)
Montures et verres
Un forfait annuel dans la limite de 11 % du plafond mensuel de la Sécurité sociale
par an et par personne, soit 344,19 € en 2014 (*P2)
Lentilles acceptées
Un forfait annuel dans la limite de 11 % du plafond mensuel de la Sécurité sociale
par an et par personne, soit 344,19 € en 2014
Lentilles refusées
Un forfait annuel dans la limite de 3,50 % du plafond mensuel de la Sécurité sociale
par an et par personne, soit 109,51 € en 2014
(*P1) Possibilité de cumuler un forfait lentilles et un forfait lunettes par an et par personne.
(*P2) Par dérogation pour les adultes, en cas de bris, il est accordé une paire de lunettes supplémentaire par an et par adulte, sur présentation de la facture acquittée mentionnant qu’il s’agit d’une casse
et sur présentation du décompte Sécurité sociale correspondant à cette casse. Il n’est pas appliqué de limite par an pour les enfants de moins de 16 ans.
Exemple de remboursement :
Prothèse dentaire
Dépense engagée pour une couronne SPR 50 550,00 €
Remboursement Sécurité sociale (70 % de la BR) 75,25 €
Remboursement Humanis Prévoyance 247,25 €
Reste à charge 227,50 €
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Frais d’hospitalisation chirurgicale
Garanties
Hospitalisation chirurgicale
100 % des frais réels déclarés à la Sécurité sociale
Chirurgie ambulatoire
Cobaltothérapie
Chimiothérapie
Corticothérapie
Séjours en établissement de convalescence, de
rééducation faisant immédiatement suite à une
hospitalisation chirurgicale ou en maison de repos
Forfait hospitalier 100 % des frais réels
Chambre particulière 3 % du plafond mensuel de la Sécurité sociale, soit 93,87 € en 2014
Personne accompagnant un enfant de moins de 16 ans 1,50 % du plafond mensuel de la Sécurité sociale, soit 46,93 € en 2014
Frais d’hospitalisation médicale
Garanties
Hospitalisation médicale 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale
Forfait hospitalier (hospitalisation médicale) 100 % des frais réels
Chambre particulière (hospitalisation médicale) 1,50 % du plafond mensuel de la Sécurité sociale, soit 46,93 € en 2014
Séjours en maison de repos, de convalescence
ou à caractère sanitaire
Hospitalisation psychiatrique
Forfait hospitalier en maison de repos
ou à caractère sanitaire
Séjour en établissement de convalescence
100 % des frais réels
Maximum : 60 jours/an et par bénéficiaire (*P3)
Chambre particulière en maison de repos,
de convalescence ou à caractère sanitaire
1,50 % du plafond mensuel de la Sécurité sociale, soit 46,93 € en 2014
Maximum : 60 jours par an et par bénéficiaire (*P3)
Personne accompagnant un enfant de moins de 16 ans 1,50 % du plafond mensuel de la Sécurité sociale, soit 46,93 € en 2014
(*P3) Cette limite n’est pas applicable aux enfants de moins de 18 ans.
Autres frais d’hospitalisation
Garanties
Frais de salle d’opération hors hospitalisation
(remboursés par la Sécurité sociale)
Régime AFPA

Frais de maternité
Garanties
Hospitalisation 100 % des frais réels déclarés à la Sécurité sociale
Indemnisation frais d’hospitalisation en maternité Remboursement des frais restant à charge dans la limite de 600 €
Frais particuliers
Garanties
Frais de transport terrestre
Orthopédie / Autres prothèses
Acoustique 200 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale
Cure thermale remboursée par la Sécurité sociale,
honoraires médicaux, thermes, hébergement
(hors frais de voyage et hors thalassothérapie)
Un forfait annuel
dans la limite de 10 % du plafond mensuel de la Sécurité sociale, soit 312,90 €
par an et par personne en 2014
Participation forfaitaire sur les actes médicaux affectés
d’un coefficient supérieur ou égal à 60 ou
d’un tarif supérieur ou égal à 120 €
18 €
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Maintien des garanties en cas d’incapacité ou d’invalidité Contrat de travail rompu
Les garanties suivantes sont maintenues à titre gratuit à tout salarié de l’AFPA en incapacité de travail ou invalidité reconnue par la Sécurité sociale et dont
le contrat de travail est rompu y compris ceux d’entre eux qui n’auraient pas été couverts en tant que salariés actifs du fait d’une dérogation.
Frais médicaux
Garanties
Consultations – Visites (généralistes – spécialistes) (1)
30 % de la base de remboursement de la Sécurité socialePharmacie à 65 %
(dont vaccins remboursés par la Sécurité sociale) (1)
Pharmacie à 35 % : néant
Analyses (1) 35 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale
Actes de spécialistes (1)
Radiologie (1)
(1) Ces garanties sont impactées par les dispositions concernant le respect du parcours de soins coordonnés et les dispositions dites “contrats responsables” (obligations de prise en charge minimale et
exclusions de prise en charge minimale), voir paragraphe “votre contrat répond aux obligations définies par la loi du 13 août 2004 pour être “responsable”.
Frais d’hospitalisation chirurgicale
Garanties
Chirurgie ambulatoire
Cobaltothérapie
Chimiothérapie
Corticothérapie
Séjour en établissement de convalescence, de rééducation
faisant immédiatement suite à une hospitalisation
chirurgicale ou en maison de repos
Personne accompagnant un enfant de moins de 12 ans 2 % du plafond mensuel de la Sécurité sociale, soit 62,58 € en 2014
Régime AFPA

Frais de maternité
Garanties
Hospitalisation médicale
Frais particuliers
Garanties
Participation forfaitaire sur les actes médicaux affectés
d’un coefficient supérieur ou égal à 60 ou
d’un tarif supérieur ou égal à 120 €
18 €
Cessation des garanties
Sous réserve des dispositions prévues au chapitre “Maintien des garanties
en cas d’incapacité et d’invalidité”, les garanties cessent :
■■ à la date de rupture de votre contrat de travail ;
■■ à la date de résiliation du contrat de l’entreprise ;
■■ à la date à laquelle vous n’appartenez plus à l’une des catégories
couvertes par le régime de votre entreprise.
Seuls les actes réalisés jusqu’à la date de cessation de vos garanties
sont pris en charge.
Maintien de garanties Santé au titre
de la « portabilité des droits »
Conditions du maintien de l’affiliation
Le dispositif de maintien de couverture dit de « portabilité des droits » au
profit des anciens salariés, étendu à l’ensemble des entreprises, résulte
des dispositions de l’article L911-8 du Code de la Sécurité sociale.
En l’état, sous réserve pour le participant d’être éligible à ce dispositif,
l’affiliation et par conséquent les garanties dont profitaient effectivement
les bénéficiaires sont maintenues en cas de cessation du contrat de travail
du participant à condition que la cessation résulte d’un motif autre qu’un
licenciement pour faute lourde et qu’elle ouvre droit à la prise en charge
par le régime d’assurance chômage.
Notre organisme tient à la disposition de l’entreprise un formulaire
« Déclaration de portabilité » qu’il devra lui retourner dûment renseigné
et signé pour permettre le maintien de la couverture. A défaut, l’affiliation
du participant cessera de plein droit à la date de cessation du contrat de
travail.
Il incombe à l’entreprise d’informer le participant du principe et de
l’étendue du droit au maintien des garanties.
Effet et durée du maintien de l’affiliation
L’affiliation du participant est maintenue à compter du lendemain de
la cessation du contrat de travail pour une durée égale à la période
d’indemnisation du chômage, dans la limite de celle de son dernier contrat
de travail ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu’ils
sont consécutifs chez un même employeur. Cette durée est appréciée en
mois, le cas échéant arrondie au mois supérieur, sans pouvoir excéder
douze mois.
En tout état de cause, l’affiliation du participant cesse de plein droit :
■■ à la date à laquelle il cesse définitivement et totalement de bénéficier
des allocations du régime d’assurance chômage pendant la période de
maintien de couverture (notamment en cas de reprise d’une activité
professionnelle, de retraite, de radiation des listes du Pôle Emploi, de
décès),
■■ en cas de manquement à son obligation de fourniture des justificatifs
prévus.
En cas de résiliation du contrat, quelle qu’en soit la cause, l’affiliation du
participant se poursuit jusqu’au terme du maintien de couverture au titre
de la portabilité, excepté en cas de reprise des engagements de maintien
par un nouvel assureur à la demande de l’entreprise.
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Obligations déclaratives
Le participant s’engage à fournir à notre organisme :
• à l’ouverture de la période de maintien des garanties, le justificatif initial
de sa prise en charge par le régime d’assurance chômage,
• mensuellement, l’attestation de paiement des allocations Chômage.
Garanties
Le participant bénéficie des garanties au titre desquelles il était affilié lors
de la cessation de son contrat de travail.
Le cas échéant, le maintien des garanties est accordé aux ayants droit
définis au contrat.
En tout état de cause, les évolutions des garanties du contrat intervenant
durant la période de portabilité sont opposables au participant.
Financement
Ce maintien est financé par un système de mutualisation intégré aux
cotisations du contrat des salariés en activité. Ainsi, les anciens salariés
bénéficiaires du dispositif de maintien de garanties sont couverts sans
paiement de cotisations après la cessation de leur contrat de travail.
Autres situations : adhésion facultative et individuelle
Pour les différentes couvertures présentées ci-dessous, les cotisations sont
appelées par mois entier, les garanties prennent effet le lendemain de la
rupture du contrat de travail.
Salariés en congé parental d’éducation
Les salariés ont la possibilité d’adhérer, à titre individuel, aux conditions des
salariés actifs pendant toute la durée du congé parental.
Salariés en invalidité ou en incapacité dont le contrat de travail est
rompu
Outre les garanties prévues en pages précédentes au titre de l’exonération
des cotisations, les salariés qui le souhaitent peuvent adhérer au régime
dédié aux anciens salariés de l’AFPA à un tarif spécifique.
Salariés licenciés et percevant des allocations de Pôle emploi
Ces personnes pourront souscrire à nos gammes individuelles ou elles
pourront adhérer au régime dédié aux anciens salariés de l’AFPA au tarif
des retraités à l’issue de la période de portabilité.
Salariés retraités
des retraites.
Salariés visés par le dispositif de cessation anticipée d’activité en
faveur des travailleurs et anciens travailleurs de l’amiante
spécifique.
Salariés dont le contrat de travail a été rompu pour tout autre motif que
ceux précités
Ces personnes pourront adhérer au régime dédié aux anciens salariés de
l’AFPA au tarif des retraités.
Veufs, veuves ou ayants droit d’actifs
Ces personnes pourront souscrire dès le lendemain du décès, un contrat à
travers nos gammes individuelles ou elles pourront adhérer au régime dédié
aux anciens salariés de l’AFPA au tarif des retraités.
Si le décès intervient le 1er du mois ou le 2 (s’il s’agit d’un dimanche ou d’un
jour férié) la cotisation ne sera pas prélevée sur le bulletin de salaire du
salarié décédé, les ayants droit seront basculés automatiquement vers le
régime individuel à la date du décès et la cotisation individuelle sera due sur
le mois complet. Les ayants droit pourront résilier le régime individuel dès
le 1er jour du mois suivant.
Si le décès intervient au-delà du 1er jour du mois, la cotisation proratisée
sera prélevée sur le bulletin de salaire du salarié décédé, les ayants droit
basculeront automatiquement sur le régime individuel à la date du décès,
mais la cotisation individuelle ne sera due qu’à compter du 1er du mois
suivant (sauf refus d’adhérer auprès de Humanis Prévoyance).
Veufs, veuves ou ayants droit de retraités
Ces personnes pourront souscrire dès le lendemain du décès, un contrat à
travers nos gammes individuelles ou elles pourront adhérer au régime dédié
aux anciens salariés de l’AFPA au tarif des retraités.
Divorcés(es)
Ces personnes pourront souscrire un contrat à travers nos gammes
individuelles ou elles pourront adhérer au régime dédié aux anciens salariés
de l’AFPA au tarif des retraités.
Enfants des salariés AFPA, âgés de moins de 28 ans s’ils ne sont pas
primo demandeurs d’emploi et sont inscrits au Pôle emploi et se livrent
en alternance à des activités rémunératrices de durée déterminée ou
des stages de formation - Enfants des salariés AFPA, ayant entre 26 ans
révolus et moins de 28 ans, s’ils sont étudiants
Ces personnes peuvent adhérer au régime des actifs. La couverture se
termine à la fin du trimestre au cours duquel l’enfant du salarié atteint son
28e anniversaire.
Congés sans solde
Lorsque votre contrat de travail est suspendu en cas de congé non
rémunéré, entraînant l’absence de versement des cotisations, les garanties
sont suspendues.
Le salarié en suspension de contrat de travail non rémunéré peut continuer
à bénéficier du régime des actifs moyennant une adhésion facultative et
individuelle en s’acquittant du montant global de la cotisation des actifs,
part patronale et part salariale.
Non-paiement des cotisations relatives aux
adhésions facultatives et individuelles
L’adhérent qui ne paie pas sa cotisation dans les 10 jours de son échéance
peut être exclu du bénéfice des garanties.
L’exclusion ne peut intervenir qu’au terme d’un délai de 40 jours à compter
de l’envoi d’une lettre recommandée de mise en demeure. Cette lettre est
Régime AFPA

envoyée 10 jours au plus tôt après la date à laquelle les sommes dues
doivent être payées.
Lors de la mise en demeure, le participant est informé qu’à l’expiration du
délai prévu à l’alinéa précédent, le défaut de paiement de la cotisation est
susceptible d’entraîner la résiliation de son adhésion au maintien de garantie.
Exclusions des garanties
Sont exclues du présent contrat :
■■ les interventions de chirurgie esthétique et de rajeunissement.
Ne sont pas visées par cette exclusion les interventions de chirurgie
plastique liées à une maladie ou un accident sous réserve qu’elles
soient prises en charge par la Sécurité sociale et pour lesquelles le
médecin conseil de l’institution a rendu un avis favorable ;
■■ les interventions de chirurgie liées à une transformation sexuelle ;
■■ les interventions chirurgicales résultant de blessures ou de lésions
provenant de faits de guerre ou de bombardements, dans la mesure
où ces risques sont exclus par la législation en vigueur.
Ces exclusions ne s’appliquent pas aux actes visés par les obligations
de prise en charge minimales fixées aux articles R.871-1 et R. 871-2 du
code de la Sécurité sociale.
Votre affiliation
Adhésion pour les salariés actifs
Vous devez remplir et remettre à votre employeur votre bulletin
d’affiliation conformément à votre situation familiale, accompagné de la
copie des attestations Vitale (la vôtre et celle de vos ayants droit), ainsi
qu’un RIB.
Adhésion facultative et individuelle
Vous devez remplir votre bulletin d’affiliation et le retourner à l’adresse
indiquée, accompagné de la copie des attestations Vitale (la vôtre et celle
de vos ayants droit), ainsi qu’une autorisation de prélèvement.
Pour plus d’informations vous pouvez contacter le service VAD Individuels
au 01 58 82 62 06.
Procédure Noémie (Norme Ouverte d’Échange entre
la Maladie et les Intervenants Externes)
Cette procédure consiste, sur demande, en la télétransmission directe et
automatique à l’institution par la Sécurité sociale de l’image informatique
de son décompte papier le jour même du traitement, d’où une réduction des
délais de remboursement : il n’est plus nécessaire d’attendre de recevoir
le décompte papier de la Sécurité sociale pour le transmettre ensuite
à l’institution. L’institution se réserve la possibilité de demander tout
justificatif qu’elle jugerait nécessaire.
Cette procédure est ouverte au participant et à ses ayants droit remboursés
par le régime général de la Sécurité sociale qui n’ont pas de régime
complémentaire personnel (si tel est le cas, le dossier à rembourser doit
être envoyé en priorité à leur organisme propre).
La demande doit être effectuée sur le bulletin d’affiliation.
Les échanges Noémie ne concernent pas les assurés inscrits au régime de
la Sécurité sociale des étudiants, des indépendants et du régime spécial de
Sécurité sociale (agricole, SNCF...), à l’exception des régimes suivants pour
lesquels l’institution a passé une convention :
Régimes étudiants :
■■ MEP (PACA, Languedoc Roussillon) ;
■■ MGEL (Champagne-Ardenne, Lorraine et Alsace) ;
■■ SMENO (Nord Pas-de-Calais, Normandie, Picardie) ;
■■ SMEBA (Bretagne, Pays de Loire) ;
■■ LMDE (Régime étudiant national) ;
■■ SMEREP (Paris, Ile de France) ;
■■ SMERRA (Rhône Alpes et Auvergne) ;
■■ SMEREB (Bourgognes et Franche-Comté) ;
■■ SMECO (Centre Ouest).
Régimes spéciaux :
■■ MFP (Mutuelle de la Fonction Publique (SLI)) ;
■■ RAM GAMEX (Indépendant / artisan) ;
■■ MGEN (Éducation) ;
■■ MAGE (Éducation).
Pour bénéficier de ce système, lors de votre inscription au régime, vous
devez remettre à votre employeur une copie de l’attestation qui est jointe
à votre carte Vitale ainsi que celle de votre conjoint salarié (ou concubin,
ou partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité - PACS) n’adhérant pas à
une autre mutuelle. Ce document nous sera transmis avec votre demande
d’affiliation.
Si votre situation de famille évolue, vous devez nous transmettre la copie
de l’attestation jointe à votre nouvelle carte Vitale.
Si, après votre inscription, vous souhaitez renoncer à ce système, il vous
suffira de nous en informer par courrier.
Carte Tiers payant : iSanté et Santéclair
Une carte de Tiers payant vous est délivrée. Grâce à iSanté, vous bénéficiez
du Tiers payant, ce qui évite l’avance du paiement de certains frais pour
vous et vos ayants droit.
■■ En pharmacie. Pour être dispensé du paiement lors de l’achat des médi-
caments prescrits par votre médecin traitant, il vous suffit de présenter
vos cartes Vitale (délivrée par la Sécurité sociale) et votre carte de Tiers
payant à votre pharmacien.
■■ En soins externes hospitaliers. Il vous suffit de présenter vos cartes
Vitale et votre carte de Tiers payant au professionnel de santé qui
enregistre votre dossier.
■■ En frais de laboratoires d’analyse, de radiologie et de masseurs
13

kinésithérapeutes. La démarche reste identique.
Important : Pour les hospitalisations médicales en maison de repos, de
convalescence ou à caractère sanitaire le tiers payant ne s’applique pas.
Grâce à Santéclair, vous bénéficiez du Tiers payant* :
■■ En optique, dentaire et audioprothèse. Humanis Prévoyance, en
association avec le prestataire de services Santéclair, vous permet de
bénéficier du tiers payant pour ces trois postes en consultant l’un des
opticiens, dentistes ou audioprothésistes appartenant au réseau Santé-
clair.
* hormis les adhérents bénéficiant du régime dédié aux anciens salariés et enfants
de salariés AFPA.
Exemples de remboursement :
OPTIQUE
Hors réseau
Santéclair
Dans réseau
Santéclair
(60 % de la BR)
14,14 € 14,14 €
Reste à charge 543,40 € 205,80 €
Pour connaître la liste de ces professionnels de santé, contactez le
09 69 39 01 12 (appel non surtaxé) en indiquant le numéro adhérent
qui figure sur votre carte de tiers payant ou connectez vous sur
www.humanis.com - rubrique « Espace client ».
Devis *
Des imprimés spécifiques d’analyse de devis dentaire et optique sont à
votre disposition en appelant le : 09 69 39 01 12 (appel non surtaxé) ou
en vous connectant sur : www.humanis.com – rubrique « Espace client ».
Il suffit au praticien de compléter le document, puis de nous le retourner :
■■ par courrier à : Santéclair - 78 boulevard de la République
92514 Boulogne Billancourt
■■ ou par mail : devis@santeclair.fr
■■ ou par fax : 01 47 61 20 92.
Un conseiller vous donnera son avis par courrier sous 72 heures (hors délai
de poste).
* hormis les adhérents bénéficiant du régime dédié aux anciens salariés et enfants
de salariés AFPA.
Demande de prises en charge
En cas d’intervention chirurgicale ou d’hospitalisation médicale dans un
établissement conventionné, le Tiers payant s’applique également.
Dans la limite des garanties du contrat, vous n’avez pas à régler les frais
correspondants.
Pour ce faire, il vous suffit de contacter Humanis Prévoyance pour obtenir
une demande de prise en charge en précisant si des dépassements
d’honoraires sont prévus.
Téléphone : 0 977 401 000N° Cristal
appel non surtaxé
ou : humanis.com
ou Fax : 01 58 82 40 39
Si vous n’avez pas eu recours au Tiers payant, pour obtenir le remboursement
des Frais de santé, vous devez suivre l’une ou l’autre de ces procédures :
■■ vous bénéficiez de NOÉMIE : dans ce cas, la mention “décompte
transmis à…” figure sur le bordereau de la Sécurité sociale et le
dossier est traité directement sans que vous n’ayez à intervenir ;
■■ autres cas : si aucune mention de transmission n’est portée sur le
bordereau de la Sécurité sociale, vous devez nous adresser :
–– le Document d’Identification (D.I.) figurant sur vos décomptes Frais de
santé ;
–– les originaux des volets de remboursement de la Sécurité sociale qui
reflètent les dépenses engagées. Le cas échéant, de tout organisme
complémentaire, fournir le bordereau individuel de règlement celui-ci
étant le reflet des volets de remboursement de la Sécurité sociale. Ces
documents ne sont pas restitués ;
–– Humanis Prévoyance se réserve le droit de réclamer une facture
acquittée pour toute dépense supérieure à 450 €.
■■ pour l’hospitalisation, fournir l’original de la facture acquittée (note
d’honoraire) délivrée par le praticien qui devra préciser le montant
du dépassement d’honoraires ainsi que la codification de l’acte. Nous
adresser également les factures acquittées se rapportant aux frais
liés à l’hospitalisation (chambre particulière, forfait journalier…).
Dans le cadre d’une hospitalisation en établissement privé, fournir,
en complément des documents mentionnés ci-dessus, le bordereau
de facturation destiné à l’assuré.
Ces documents sont à adresser à :
Humanis - Service Prestations Santé
45953 Orléans Cedex 09
appel non surtaxé
Coordonnées internet : humanis.com
Un accès à l’information 24h/24h et 7j/7
Grâce à un abonnement gratuit, vous accédez à un site sécurisé qui vous
permet de consulter en ligne vos remboursements santé.
Versement des prestations
Le montant des remboursements Frais de santé est viré directement
et exclusivement sur le compte bancaire du participant et le décompte
correspondant adressé à son domicile. Vous devez impérativement signaler
à l’institution vos changements d’adresse, de Caisse Primaire d’Assurance
maladie et/ou compte bancaire.
Régime AFPA

Lorsque les garanties « Frais de santé » sont souscrites auprès de plusieurs
organismes, vous pouvez vous adresser à l’organisme de votre choix pour
obtenir l’indemnisation dans la limite de chaque garantie.
Déchéance et prescription
Déchéance
Les demandes de remboursement de Frais de santé doivent être
présentées (sauf cas de force majeure dont la preuve doit être apportée
par le demandeur de la prestation) dans les douze mois suivant la date
des soins.
Prescription
Toutes les actions en justice dérivant de la couverture complémentaire
santé sont prescrites deux ans après l’événement qui y donne naissance.
Toutefois, ce délai ne court :
■■ en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le
risque couru que du jour où Humanis Prévoyance en a eu connaissance ;
■■ en cas de frais médicaux ou chirurgicaux, que du jour où le participant en
eu connaissance, s’il prouve qu’il les a ignorés jusque-là.
Autorité de Contrôle
L’Institution est contrôlée par l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de
Résolution (ACPR), régie par le code monétaire et financier, dont le siège
social est situé 61 rue Taitbout – 75436 Paris cedex 09.
Réclamations
Les éventuelles réclamations doivent être adressées à :
Humanis - Service Satisfaction Client
303 rue Gabriel Debacq - 45777 Saran Cedex
15

Humanis Prévoyance - Institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale siège social : 7 rue de Magdebourg - 75116 Paris.
JUR1230-02HUMANIS09-14
humanis.com
@
Site internet :
Votre interlocuteur Humanis
Pour plus d’information sur votre régime
appel non surtaxé
(du lundi au vendredi de 8h à 18h)
Courrier :
Humanis
Service Prestation Santé
45953 Orléans cedex 09

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